Thay đổi thể tích dịch ngoại bào: 1.1.. Giảm thể tích máu: - Nguyên nhân: + Giảm thể tích dịch ngoại bào: mất nước ra ngoài cơ thể.. VD: tiêu chảy, bỏng, nôn ói,… + Bình thường/Tăng thể
Trang 1RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
1 Thay đổi thể tích dịch ngoại bào:
1.1 Giảm thể tích máu:
- Nguyên nhân:
+ Giảm thể tích dịch ngoại bào: mất nước ra ngoài cơ thể VD: tiêu chảy, bỏng, nôn ói,…
+ Bình thường/Tăng thể tích dịch ngoại bào: các nguyên nhân gây thoát dịch ra ngoài mạch máu (thay đổi áp suất + thay đổi tính thấm mạch máu) VD: Suy tim, xơ gan, HCTH, nhiễm trùng…
- Lâm sàng:
+ Triệu chứng toàn thân, không điển hình: mệt mỏi, chóng mặt tư thế, chuột rút
+ Dấu hiệu giảm thể tích dịch ngoại bào:
● Dấu hiệu mất nước
● Da nhăn nheo
● Khô môi, khô niêm mạc
+ Dấu hiệu giảm thể tích lòng mạch (có thể do mất dịch ra
khoảng kẽ hoặc ra ngoài cơ thể):
● Tĩnh mạch cổ xẹp
● Hạ HA tư thế
● Nhịp tim nhanh
+ Diễn tiến mức độ nặng:
● Tụt HA
● Nhịp tim nhanh
● Co mạch ngoại vi (xanh tím, chi ẩm và lạnh)
● Giảm tưới máu (thiểu niệu, thay đổi tri giác)
- CLS:
+ Mất máu cấp có thay đổi huyết động có thay đổi CTM
+ Có khuynh hướng cô đặc máu (tăng Hct) trong trường hợp mất dịch ra ngoài cơ thể VD: nôn ói, tiêu chảy, bỏng
+ TPTNT:
● Áp lực thẩm thấu nước tiểu > 450 mOsmol/L
● Tỉ trọng nước tiểu > 1.015
● TH đái tháo nhạt: tỉ trọng giảm, ALTT nước tiểu giảm
- Điều trị:
+ Nhẹ:
● 4 – 8 g Natri
● 2 – 4 lít nước/ngày
+ Nặng hơn:
Trang 2● Bù nước: khởi đầu bằng NaCl 0.9%
● Hạ Natri máu trầm trọng: NaCl 3% (hoặc 513 mmol/L Na+)
● Tăng Natri máu: NaCl 0.45% (hoặc 77 mmol/L Na+),
Dextrose 5%
● Truyền máu nếu do mất máu
● Truyền Albumin nếu do giảm Protid máu
1.2 Tăng thể tích dịch ngoại bào:
- Nguyên nhân: Suy tim, xơ gan, suy thận, HCTH, cường
Aldosteron…
- Lâm sàng:
+ Tăng cân
+ Phù (phát hiện khi >2 – 4 kg nước)
+ Khó thở
+ Nhịp tim nhanh
+ Phồng TM cảnh, phản hồi gan TM cảnh (+)
+ Ran ẩm
+ Tiếng tim T3
- Điều trị: Bù dịch tạm thời theo nhu cầu + Điều trị nguyên nhân
2 Thay đổi Natri máu:
2.1 Hạ Natri máu: < 135 mmol/L
Hạ Natri máu tăng
ALTT
>290 Tăng G máu,
Mannitol
Hạ Natri máu ALTT
không đổi
Hạ Natri máu giả
275 – 290 Tăng Lipid, Protein
Hạ Natri máu ALTT
giảm
<275 Mất kèm với dịch
Do thuốc lợi tiểu Lợi tiểu thẩm thấm Bệnh thận, tim, gan
Tăng tiết AVP
- Lâm sàng: Buồn nôn, đau đầu, khó chịu Khi < 120 mmol/L, rối
loạn tri giác, động kinh, hôn mê
- Điều trị:
+ Nhẹ không triệu chứng không cần điều trị
+ Nhẹ kèm theo giảm thể tích dịch ngoại bào: NaCl 0.9%
+ Phù hợp độ nặng của bệnh lý cơ bản: Hạn chế nước, Na+ nhập vào, điều chỉnh rối loạn khác, lợi tiểu quai
+ Hạn chế nước trong Khát tiên phát, suy thận, SAIDH
+ Tốc độ điều chỉnh dựa vào triệu chứng TK
Trang 3● Không: <1 mmol/L/giờ và <12 mmol/l/24 giờ
● Có (thường hạ Natri trầm trọng, cấp tính < 110 – 115
mmol/L): 1-2 mmol/L/ giờ trong 3 – 4 giờ đầu
<12 mmol/l/24 giờ hoặc hết động kinh
+ Lượng cần dùng (mmol) = Nồng độ Na thiếu x Lượng nước cơ thể
● Na thiếu = (Na cần đạt – Na đo được)
● Lượng nước cơ thể = CN x 0.6 (nam) hoặc 0.5 ở nữ
Hoặc:
+ Trong 1 lít NaCl 0,9% có 154mmol Na, 1 lít NaCl 3% có
513mmol Na
2.2 Tăng Natri máu: > 145 mmol/L
- Nguyên nhân: Thiếu nước, mất nước VD: tiêu chảy, nôn ói, thuốc lợi tiểu, ĐTD… Do cung cấp quá nhiều NaCl ưu trương, NaHCO3…
- Lâm sàng:
+ Thay đổi tri giác, dễ kích thích, động kinh
+ Mệt mỏi, mất sức
+ Dấu hiệu mất nước
- Điều trị:
+ Điều trị bệnh nguyên nhân
+ Bồi hoàn nước:
● Nước cần bù = (Na+ - 140)/140 x Nước toàn cơ thể
● Nước toàn cơ thể = CN x 0.6 ở nam hoặc 0.5 ở nữ
● Điều chỉnh chậm từ 48 – 72 giờ, Na+ giảm < 0.5 mmol/L/
giờ đầu và < 12 mmol/L/24 giờ đầu
● Điều chỉnh giảm liều hoặc ngưng các thuốc gây tăng Na+
3 Thay đổi Kali máu:
3.1 Hạ Kali máu:
- Nguyên nhân:
+ Giảm cung cấp
+Tăng tái phân bố vào tế bào: dùng Insulin, kiềm chuyển hóa, chủ vận Beta2 (thuốc dãn phế quãn), chủ vận Alpha, B12, Folic acid…
+ Tăng mất Kali: tiêu chảy, nôn ói, mồ hôi, thuốc lợi tiểu, lợi tiểu thẩm thấu, bệnh thận, cường Aldosteron, ĐTD, toan ceton…
Trang 4- Lâm sàng:
+ Mệt mỏi, đau cơ, yếu cơ
+ Suy hô hấp do yếu cơ hô hấp
+ Liệt tứ chi đột ngột
+ Liệt ruột
+ Tiểu Myoglobin kịch phát
- CLS:
+ ECG: sóng T dẹt hoặc đảo ngược, sóng U lồi, đoạn ST lõm
Nặng: PR kéo dài, QRS rộng, giảm điện thế, loạn nhịp
+ K < 3.5 mmol/L
- Điều trị:
+ Đường uống > Đường tĩnh mạch
+ KCl giúp điều chỉnh nhanh, KHCO3 và Kali Citrate cho tiêu chãy mạn
+ KCl tĩnh mạch
● < 40 mmol/L qua TM ngoại biên
● < 60 mmol/L qua TM trung tâm
● Tốc độ < 20mmol/L, nên pha với dung dịch NS
3.2 Tăng Kali máu:
- Nguyên nhân:
+ Suy thận
+ Giảm tuần hoàn ngoại biên: Suy tim, sốc…
+ Giảm bài tiết Kali: suy VTT, thuốc (UCMC, NSAID, Heparin, lợi tiểu giữ K)…
- Lâm sàng: (thường xuất hiện khi > 6.4 mmol/L)
+ Mệt mỏi
+ Dị cảm: tê, đau, mất cảm giác
+ Mất phản xạ, liệt
+ Rối loạn nhịp tim
- CLS:
+ K+ > 5.5 mmol/L
+ ECG:
5.5 – 6 T cao nhọn, QT ngắn
6 – 7 PR kéo dài, QRS dãn rộng
7 – 7 P dẹt, QRS dãn rộng
> 8 Hình sin 2 pha do trộn lẫn QRS và sóng T, báo
hiệu ngưng thất
- Điều trị:
+ Cấp cứu tăng Kali:
Trang 5● Đối vận – Calcium:
Calcium gluconate 10% 10ml (1g) TTM 2 – 5 phút
Lặp lại sau 5 phút nếu không có tác dụng
Tiêm chậm ở bệnh nhân đang dùng Digoxin
Không cho cùng đường tiêm với HCO3
● Chuyển Kali vào nội bào:
NaHCO3 7.5% 1 ống (44 mmol/L HCO3) TTM lặp lại mỗi 10 – 15 phút Nếu có hạ Calci thì bù Calci trước
Insulin 10 UI + G5% 500ml TTM trong 60 phút hoặc
Insulin 10 UI + G 50% (25g) TMC trong 5 phút
Albuterol 10 – 20 mg hít (có hiệu quả ở người đang lọc máu, tăng hiệu quả của Insulin)
● Giảm Kali trong cơ thể - Resin:
Sodium polystyrene sulfate 15 – 30g + Sorbitol 15g/60mL uống lặp lại mỗi 3 – 4 giờ, 4 – 5 lần/ngày
Sodium polystyrene sulfate bột khô 50g + Dextrose 20% 20ml Bom giữ 30 – 60 phút, lặp lại mỗi 4 – 6 giờ, tối đa 4 lần/ngày
● Lọc máu ngoài thận
+ Điều trị lâu dài:
● Điều trị bệnh lý nguyên nhân
● Sodium polystyrene sulfate 5 – 10g, 2 – 3 lần/ngày
● Hạn chế Kali: 40 – 60 mmol/L ngày ở bệnh nhân có ClCr <
10ml/phút
● Ưu tiên dùng lợi tiểu quai
● NaHCO3 khi có toan chuyển hóa
● Fludrocortisone khi thiếu Aldosteron