4 cập nhật điều trị toàn diện và dự phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có bệnh đồng mắc

RUNG NHĨ: RỐI LỌAN NHỊP THƯỜNG GẶP NHẤT2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612 www.escardio.

Trang 1

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN

Trang 2

 This presentation is suppported by Boehringer Ingelheim

 Information provided in this presentation may contain recommendations outside the approved labeling of the related product It is intended to provide healthcare professionals with pertinent scientific data to form their own conclusions and make their own decisions This information is not intended to be promoting or recommending any indication, dosage or other claim not

covered in the licensed product information.

 Boehringer Ingelheim does not support the promotion of its products in a manner inconsistent with its approved labeling.

Trang 3

RUNG NHĨ: RỐI LỌAN NHỊP THƯỜNG GẶP NHẤT

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation

(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)

www.escardio.org/guidelines

www.escardio.org/guidelines 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation (European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)

600-900/100000 dân

Trang 5

RUNG NHĨ: KHUYẾN CÁO ESC 2020

➢ B: BETTER SYMPTOM CONTROL: KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

➢ C: COMORBIDITIES/ RISK FACTORS MANAGEMENT: QUẢN LÝ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC

Trang 6

CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ: CC CONFIRM & CHARACTERISE

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : điện tâm

đồ 12 chuyển đạo cho thấy rung nhĩ

kéo dài ≥ 30 giây.

CHẨN ĐOÁN ĐẶC ĐIỂM RUNG

NHĨ: 4S-AF:

• Nguy cơ đột quỵ: CHA2DS2-VASc

score

• Triệu chứng: EHRA score

• Gánh nặng rung nhĩ: thời gian kéo

dài, tự hết

• Gánh nặng cơ chất rung nhĩ: tuổi,

bệnh đồng mắc, lớn nhĩ trái/ xơ

hóa nhĩ trái

Trang 7

ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ: ABC

1 Nhận diện BN nguy cơ đột quỵ thấp:

CHA 2 DS 2 -VASc = 0(nam), 1(nữ)

2 Điều trị ngừa đột quỵ nếu

Đánh giá nguy cơ xuất huyết

3 Chọn kháng đông (NOAC hoặc VKA

đạt mục tiêu TTR)

Trang 8

AF Guidelines: J Am Col Cardiol 2006;48:149-246

CHA 2 DS 2 -VASc Risk Score

AF Guidelines: Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Trang 9

HASBLED SCORE

Lọc thận, ghép, Creatinin > 200mcmol/l, xơ gan, bilirubin > x 2 lần ULN, AST/ALT/ALP > x 3 ULN

1đ cho mỗi

bất thường

Sử dụng đồng thời thuốc kháng tiểu cầu, thuốc kháng viêm non steroid, uống > 14 đơn vị cồn / tuần

1đ

Trang 10

NGUY CƠ ĐỘT QUỴ TRONG RUNG NHĨ

Trang 11

PHÂN TẦNG NGUY CƠ VÀ

PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI

1 Có van cơ học/ hẹp hai

Trang 12

B: Kiểm soát triệu chứng

1 Đánh giá triệu chứng, chất lượng

cuộc sống và lựa chọn của BN

2 Tối ưu hóa kiểm soát tần số

3 Cân nhắc chiến lược kiểm soát

nhịp:

• sốc điện

• thuốc chống loạn nhịp

• triệt đốt

Trang 13

THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRIỆU CHỨNG EHRA CHO RUNG NHĨ

1 Không Rung nhĩ không gây triệu chứng gì

2A Nhẹ Rung nhĩ không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

2B Vừa Rung nhĩ không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày,

nhưng bệnh nhân bị rối loạn bởi triệu chứng rung nhĩ

3 Nặng Rung nhĩ ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

4 Nghiêm trọng Rung nhĩ làm gián đoạn sinh hoạt hàng ngày

Trang 14

KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT

Figure 13 Outline of rate control therapy

➢ Thuốc: ức chế bêta, verapamil, diltiazem,

digoxin Amiodarone là lựa chọn cứu vãn

sau cùng.

➢ Cân nhắc kiểm soát nhịp hoặc đốt nút nhĩ

thất nếu:

• Còn triệu chứng

• Suy giảm chức năng thất trái

• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh dai dẳng

• Không đạt được mức độ BiV pacing /

CRT

Trang 15

consider 2nd line &, if necessary, 3rd line treatment options bCareful institution of beta-blocker and

NDCC, 24-hour Holter to check for

bradycardia

3 bước chọn thuốc kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ

Bước 1

Bước 2

Bước 3

Trang 16

B: Kiểm soát triệu chứng

1 Đánh giá triệu chứng, chất lượng

cuộc sống và lựa chọn của BN

2 Tối ưu hóa kiểm soát tần số

3 Chiến lược kiểm soát nhịp:

• sốc điện

• thuốc chống loạn nhịp

• triệt đốt

Trang 17

KHI NÀO CẦN KIỂM SOÁT NHỊP CHO BN RUNG NHĨ?

• Làm giảm triệu chứng (EHRA ≥ 2), cải thiện chất lượng cuộc sống

• Khi nghi ngờ trong đánh giá rung nhĩ có triệu chứng: thử tái lập nhịp xoang để đánh giá đáp ứng của BN.

Recommendations for rhythm control

Rhythm control therapy is recommended for symptom and QoL

improvement in symptomatic patients with AF I A

Trang 18

CHIẾN LƯỢC KIỂM SOÁT NHỊP

©ESC

Các yếu tố ưu tiên kiểm soát nhịp:

• Tuổi trẻ

• Cơn rung nhĩ đầu tiên ngắn

• Bệnh cơ tim do nhịp nhanh

• Nhĩ trái bình thường / dãn nhẹ (tái cấu

trúc nhẹ nhĩ trái)

• Không hoặc ít có bệnh đồng mắc

• Khó đạt mục tiêu kiểm soát tần số

• Rung nhĩ khởi phát do một yếu tố tức

thời (bệnh cấp tính)

• Lựa chọn của BN

Trang 19

CÁC PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT NHỊP (PHỤC HỒI VÀ DUY TRÌ NHỊP XOANG)

➢ Sốc điện chuyển nhịp

➢ Chuyển nhịp bằng thuốc

bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn Tỉ lệ thành công 59 – 78%.

➢ Triệt đốt điện sinh lý

Trang 20

Recommendations for cardioversion (1)

For pharmacological cardioversion of new-onset AF, i.v vernakalant (excluding

patients with recent ACS or severe HF) or flecainide or propafenone (excluding

patients with severe structural heart disease) is recommended

Intravenous amiodarone is recommended for cardioversion of AF in patients

with HF or structural heart disease, if delayed cardioversion is consistent with

clinical situation.

Cardioversion of AF (either electrical or pharmacological) is recommended in

symptomatic patients with persistent AF as part of rhythm control therapy I B

Pharmacological cardioversion of AF is indicated only in a haemodynamically

stable patient, after consideration of the thromboembolic risk I B

Note: For cardioversion in various specific conditions and AF populations see section 11.

Trang 21

©ESC

Bước 1: Kháng đông

Bước 2: Thời gian rung nhĩ Bước 3: Kháng đông sau chuyển nhịp rung nhĩ

• 4 TUẦN sau chuyển nhịp rung nhĩ nếu

CHA2DS2-VASc = 0m hay 1f

• Lâu dài nếu CHA2DS2-VASc ≥ 1m hay ≥ 2f

Trang 22

TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ BẰNG CATHETER

• Là phương pháp giúp cải

thiện triệu chứng cho BN rung nhĩ

(IIA), hiệu quả hơn thuốc chống

loạn nhịp

• Cải thiện tiên lượng (giảm tỉ lệ

tử vong) trong nhóm BN suy tim

(bệnh cơ tim do rối loạn nhịp) (IA)

Trang 23

aSignificantly enlarged LA volume, advanced age, long AF duration, renal dysfunction, and other cardiovascular risk factors bIn rare individual circumstances,

catheter ablation may be carefully considered as first-line therapy cRecommended to reverse LV dysfunction when tachycardiomyopathy is highly probable.dTo

improve survival and reduce hospitalization

Figure 17 Indications for catheter ablation of symptomatic AF

©ESC

Trang 25

KHÁNG ĐÔNG QUANH THỦ THUẬT TRIỆT ĐỐT RUNG NHĨ

• Kháng đông ít nhất 3 tuần trước đốt

• SATQTQ khảo sát huyết khối tiểu nhĩ trái (IIA) trước đốt.

• Có thể thực hiện thủ thuật triệt đốt rung nhĩ mà không cần ngừng kháng đông uống.

• Kháng đông ít nhất 2 tháng sau đốt

• Quyết định duy trì kháng đông sau 2 tháng phụ thuộc vào nguy cơ huyết khối của

BN chứ không phụ thuộc vào mức độ thành công của thủ thuật.

Trang 26

C: Kiểm soát bệnh đồng mắc

/YTNCTM

1 Đánh giá các bệnh đồng mắc và các

yếu tố nguy cơ tim mạch

2 Thay đổi lối sống:

• Giảm béo phì

• Hoạt động thể lực đều đặn

• Giảm bia rượu …

Trang 27

Middeldorp ME et al Heart 2020

Quản lý yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân rung nhĩ

Mục tiêu HĐTL

• 30 phút, 3-4 lần / tuần

• Tăng dần lên 200 phút /tuần

• BMI <27 kg/m²

•Tránh dao động

Mục tiêu OSA

• CPAP if AHI ≥30

• or ≥20/hr nếu buồn ngủ ban ngày

• Đánh giá tuân thủ CPAP

Mục tiêu ĐH

• Dietary changes

• Khởi trị Metformin: nếu HbA1c > 6.5% trong 3 tháng

BLOOD PRESSURE

ALCOHOL

Mục tiêu lipid

•Thay đổi chế độ ăn

•Sau 3 tháng: statins nếu LDL>100mg/dl

•Thêm fibrates nếu TG>200mg/dl

•Thêm fibrates nếuTG>500mg/dl

Đánh giá

•Hút thuốc lá

SMOKING

Trang 28

Rung nhĩ và bệnh đồng mắc

Trang 29

*Smoking, alcohol consumption, body mass index, BP, diabetes mellitus (type 1 or 2), and history of myocardial infarction or heart failure

Hindricks et al Eur Heart J 2021;42:373

Nguy cơ rung nhĩ tăng theo gánh nặng bệnh đồng mắc

Rung nhĩ làm tăng tỉ lệ bệnh mắc và tử vong, tăng gánh nặng kinh tế y tế và sức khỏe tinh thần

Optimal: all risk factors are negative or within the normal range Borderline: no elevated risk factors but >1 borderline risk factor Elevated: >1 elevated risk factor

Trang 30

GLORIA-AF was a prospective, international, multicenter, non-interventional registry program Patients aged ≥18 years with newly diagnosed AF and a CHA2DS2-VASc score ≥1 were enrolled and followed up for 3 years

Data do not equal 100% due to rounding Kozieł et al PLoS One 2021;16:e0249524

NC sổ bộ GLORIA-AF Registry trong thế giới thực cho thấy BN rung nhĩ

thường kèm theo nhiều bệnh đồng mắc

Phase III baseline data from consecutive patients (n=21 241) from 38 countries

enrolled from Jan 2014 to Dec 2016

<0.1 <0.1

Trang 31

*Data from patients with eGFR <60 mL/min in the Loire Valley Atrial Fibrillation Project CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate

1 Hindricks et al Eur Heart J 2021;42:373; 2 Kotecha et al Eur Heart J 2015;36:3250;; 3 Kreutz et al Eur Heart J Suppl 2020;22(Suppl O):O78; 4 Banerjee et al Chest 2014;145:1370; 5 McManus et al J Atr Fibrillation 2012;5:442; 6 Savelieva et al Ann Med 2007;39:371

Mối liên hệ giữa rung nhĩ với ĐTĐ, suy tim và bệnh thận mạn

Các yếu tố nguy cơ đối với AF gồm tiểu đường, suy tim, CKD1

Tăng gấp 3 lần nguy cơ suy tim với AF4

~30% bệnh nhân AF mắc bệnh đái tháo đường

~ 15% bệnh nhân đái tháo đường có AF3

~ 40% bệnh nhân AF có bệnh thận mạn 1-5 *

~ 20% bệnh nhân bệnh thận mạn có AF1 có triệu chứng

Trang 32

Rung nhĩ và suy tim

Trang 33

RAAS, renin–angiotensin–aldosterone system

Verhaert et al Europace 2021;23:ii40

RUNG NHĨ VÀ SUY TIM CÓ SINH LÝ BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN NHAU VÀ NGUY CƠ CHUNG,

BỆNH NHÂN MẮC 1 BỆNH NÀY LÀM TĂNG NGUY CƠ MẮC BỆNH CÒN LẠI

RUNG NHĨ

SUY TIM

Rung nhĩ thúc đẩy suy tim

Mất co bóp tâm nhĩ Nhịp thất không đều Nhịp nhanh

Hoạt hoá RAAS Tăng quá mức Adrenergic Thay đổi cấu trúc cơ tim và xơ hoá

Suy tim thúc đẩy rung nhĩ

Giãn nở nhĩ và giãn thành cơ học

Xơ hoá nhĩ

Tái cấu trúc điện học

Hở van 2 lá

Hoạt hoá RAAS

Tăng quá mức Adrenergic

Đa yếu tố

Tăng huyết áp ĐTĐ Béo phì Hút thuốc là Ngưng thở khi ngủ

Trang 34

Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), ≤39%; heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF), 40–49%; heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF), ≥50% Data from the nationwide Swedish Heart Failure Registry

LVEF, left ventricular ejection fraction; TIA, transient ischemic attack

Sartipy et al JACC Heart Fail 2017;5:565; Carlisle et al JACC Heart Fail 2019;7:447

RUNG NHĨ VÀ SUY TIM ĐỒNG THỜI LÀM TĂNG TỶ LỆ MẮC VÀ TỬ VONG

Rung nhĩ phổ biến trong các mức LVEF Tỷ lệ tử vong, nhập viện do suy tm và đột quỵ/TIA tương tự ở các loại suy tim

Rung nhĩ có thể gây suy tim mất bù hoặc là nguyên nhân chính gây suy tim

34

2222

37

24

0 10 20 30 40 50

All-cause mortality Heart failure

hospitalization or death

Trang 35

GLORIA-AF was a prospective, international, multicenter, non-interventional registry program Patients aged ≥18 years with newly diagnosed AF and a CHA2DS2-VASc score ≥1 were enrolled and followed up for 3 years *Prespecified analysis; †Standardized rates based on stroke (CHA2DS2-VASc) and bleeding (HAS-BLED) risk scores Only events occurring while the patient was on treatment were considered; in case of recurrent events for one patient, only the first event was considered Dubner et al ESC Heart Fail 2020;7:2679

GLORIA-AF: đột quỵ và biến cố xuất huyết nặng trên BN có hoặc không

kèm suy tim được điều trị Dabigatran trong 2 năm theo dõi

*

AF with prior heart failure (n=1169)

AF without prior heart failure (n=3658)

Trang 36

ICH, intracranial hemorrhage

Ferreira et al Eur J Heart Fail 2013;15:1053

Lợi ích của dabigatran so với warfarin là nhất quán ở những bệnh nhân có

hoặc không bị suy tim trong nghiên cứu RE-LY

0.96

Favors warfarin

Favors dabigatran

Favors warfarin

Previous heart failure

HR (95% CI)

Trang 37

Rung nhĩ kèm đái tháo đường

Trang 38

T2D, type 2 diabetes

Adapted from Wang et al J Am Coll Cardiol 2019;74:1107

TÁI CẤU TRÚC NHĨ LÀ CƠ CHẤT CHÍNH CỦA RUNG NHĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Biến động đường huyết, stress oxi hoá, viêm ở bệnh nhân đái tháo đường có thể dẫn đến tái cấu trúc, điện học,

điện cơ và hệ thần kinh tự động Những thay đổi này thúc đẩy phát triển rung nhĩ.

Biến động Đường huyết

Phản ứng Oxi hoá

Tình trạng viêm

Tái cấu trúc giải phẫu

Tái cấu trúc điện học – cơ

học

Tái cấu trúc điện học

Tái cấu trúc

hệ TK tự động

Trang 39

*Prespecified analysis D110, dabigatran 110 mg BID; D150, dabigatran 150 mg BID ICH, intracranial hemorrhage; ISTH, International Society on Thrombosis and HaemostasisBrambatti et al Int J Cardiol 2015;196:127

RE-LY: hiệu quả và an toàn của dabigatran vs warfarin

trên BN có kèm hay không đái tháo đường

ICH

Vascular death Stroke/SE

Favors warfarin

0 0,5 1 1,5 2 0 0,5 1 1,5 2

BN rung nhĩ kèm ĐTĐ có tỉ lệ tử vong tim mạch cao hơn BN rung nhĩ không kèm ĐTĐ

Trang 40

*strokes and systemic embolisms

M Brambatti et al; International Journal of Cardiology, 196 (2015): 127–131

Bệnh nhân AF và ĐTĐ giảm nhiều hơn nguy cơ tuyệt đối của các biến cố tắc

mạch mỗi năm khi điều trị bằng dabigatran so với warfarin

Patients with diabetes Patients without diabetes

Trang 41

Rung nhĩ và suy thận

Trang 42

CKD, chronic kidney disease 1 Watanabe et al Am Heart J 2009;158:629; 2 Savelieva et al Ann Med 2007;39:371; 3 Potpara et al Nat Rev Nephrol 2018;14:337; 4 Olesen

et al NEJM 2012;367:625; 5 Boriani et al Europace 2015;17:1169; 6 Hindricks et al Eur Heart J 2021;42:373

Rung nhĩ và suy thận có cùng yếu tố nguy cơ

và thường xuất hiện đồng thời

• Bệnh thận mạn được định nghĩa là GFR <60 mL/min/1.73 m2 kéo dài >3 tháng5

• BTM là yếu tố nguy cơ độc lập với rung nhĩ và có thể xuất hiện ~50%

BN rung nhĩ3,6

• BTM là 1 tình trạng tăng đông và tăng xuất huyết độc lập với rung nhĩ3,6

ngày càng tăng, một phần do dân

số cao tuổi và tăng tỉ lệ sống còn

ở cả hai nhóm bệnh này4

Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch: tuổi, nam giới, THA, ĐTĐ, béo phì, ngưng thở khi ngủ kiểu tắc nghẽn, làm tăng nguy cơ RN và BTM3

Tiêu đề	Cập nhật điều trị toàn diện và dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ có bệnh đồng mắc
Tác giả	ThS. BS.Trần Lê Uyên Phương
Trường học	Bệnh viện Chợ Rẫy
Chuyên ngành	Rối loạn nhịp tim and Cardiology
Thể loại	Báo cáo khoa học
Thành phố	Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	51
Dung lượng	3,64 MB