Nghiên cứu tình trạng thăng bằng kiềm toan và điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị

T Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AG Anion gap Khoảng trống anion 2 BE Base excess Lượng kiềm dư 3 BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể 5 BTMT Bệnh thận mạn tính 8 HATT Huyết áp tâm t

NGUYỄN ĐỨC PHÁT

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN 4, 5 CHƯA ĐƯỢC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HỌC VIỆN QUÂN Y

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN ĐỨC PHÁT

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN 4, 5 CHƯA ĐƯỢC CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 9720107

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Trung Vinh

PGS.TS Phạm Văn Trân HỌC VIỆN QUÂN Y

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Đức Phát

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc!

Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại

học, Học viện Quân Y, Sở Y tế tỉnh Kiên Giang đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Khoa Thận – Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Kiên Giang, Bộ môn – Khoa Thận và lọc máu, Học viện Quân Y cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi thu thập số liệu nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Hoàng Trung Vinh, PGS.TS Phạm Văn Trân những người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, luôn tin

tưởng, khích lệ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập

và làm luận án.

Tôi xin được gửi lời biết ơn tới những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi, động viên và hỗ trợ cho tôi.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý và tạo điều kiện

cho tôi thu thập số liệu để thực hiện đề tài nghiên cứu.

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Nguyễn Đức Phát

LỜI CAM ĐOAN

toan 101.2.3 Cơ chế điều hòa thăng bằng kiềm – toan và các thể rối loạn

141.2.4 Rối loạn thăng bằng kiềm – toan và điện giải máu ở bệnh

nhân bệnh thận mạn tính 221.2.5 Rối loạn điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 27

BẰNG KIỀM – TOAN VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU TĨNH MẠCH Ở

BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP 34

2.2.1 Nội dung nghiên cứu 34

2.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại sử dụng trong nghiên cứu 39

2.2.3 Xử lý số liệu trong nghiên cứu 43

2.2.4 Đạo đức y học trong nghiên cứu 43

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, nguyên nhân, giai đoạn bệnh và chỉ số khối cơ thể 46

3.1.2 Một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 48

3.2 CHỈ SỐ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN 4, 5 51

3.2.1 Chỉ số khí máu động mạch 51

3.2.2 Điện giải máu tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 57

3.3 LIÊN QUAN GIỮA KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH, ĐIỆN GIẢI MÁU TĨNH MẠCH VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ 58

3.3.1 Liên quan giữa chỉ số khí máu động mạch với một số thông số .58

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 74

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 74

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, nguyên nhân, giai đoạn bệnh và chỉ số khối cơ thể 74

4.1.2 Một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 78

4.2 CHỈ SỐ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ ĐIỆN GIẢI MÁU TĨNH MẠCH 81

4.2.1 Chỉ số khí máu động mạch 81

4.2.2 Điện giải máu tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 94

4.3 LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH, ĐIỆN GIẢI MÁU TĨNH MẠCH VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ 97

4.3.1 Liên quan giữa chỉ số khí máu động mạch với một số thông số .97

4.3.2 Liên quan giữa chỉ số điện giải máu với một số thông số 105

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

T

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1 AG Anion gap (Khoảng trống anion)

2 BE Base excess (Lượng kiềm dư)

3 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

5 BTMT Bệnh thận mạn tính

8 HATT Huyết áp tâm thu

9 HATTr Huyết áp tâm trương

10 KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(Chương trình nâng cao chất lượng kết cục bệnh thận)

11 KDIGO Kidney disease improving global outcomes

(Tổ chức toàn cầu cải thiện kết cục bệnh thận)

13 MLCT Mức lọc cầu thận

14 MIA Malnutrition – Inflammation – Atherosclerosis

(Suy dinh dưỡng – Viêm – Vữa xơ)

15 NKCH Nhiễm kiềm chuyển hóa

16 NKHH Nhiễm kiềm hô hấp

17 NTCH Nhiễm toan chuyển hóa

18 NTHH Nhiễm toan hô hấp

19 NKF National Kidney Foundation

21 TNTCK Thận nhân tạo chu kỳ

22 PTH Parathyroid hormone (Hormon cận giáp)

23 RTA Renal Tubular Acidosis (Nhiễm toan ống thận)

24 RLCH Rối loạn chuyển hóa

25 RRF Renal residual function (Chức năng thận tồn dư)

26 SDD – NL Suy dinh dưỡng – năng lượng

29 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO – 2013 3

1.2 Các tác nhân điều chỉnh tái hấp thu HCO3– và H+ 14

1.3 Đặc điểm của rối loạn thăng bằng kiềm – toan 18

2.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO – 2013 33

2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VI ở người lớn  18 tuổi 40

2.3 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo Hiệp hội Đái tháo đường Châu Á – Thái Bình Dương 41

2.4 Phân chia mức độ thiếu máu theo WHO 41

2.5 Giá trị bình thường chỉ số khí máu động mạch 41

2.6 Phân loại rối loạn thăng bằng kiềm – toan 42

2.7 Phân loại mức độ nhiễm toan chuyển hóa 42

2.8 Phân loại nhiễm toan ống thận 43

3.1 Tình trạng bệnh nhân theo nhóm tuổi 46

3.2 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính 47

3.3 Tình trạng bệnh nhân theo giai đoạn bệnh thận mạn tính 47

3.4 Tình trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số khối cơ thể 48

3.5 Một số biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân 48

3.6 Tình trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số huyết áp theo phân loại JNC VI tại thời điểm nghiên cứu 49

3.7 Tình trạng bệnh nhân dựa vào lượng nước tiểu/ngày 49

3.8 Tình trạng bệnh nhân dựa vào biểu hiện và mức độ thiếu máu 50

3.9 Giá trị trung bình và trung vị chỉ số khí máu động mạch của bệnh nhân bệnh thận mạn tính 51

3.10 Tình trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số khí máu động mạch 52

trường hợp có rối loạn 53

3.12 So sánh giá trị trung bình khoảng trống anion giữa thể kiềm – toan .54

3.13 Liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa với khoảng trống anion 55

3.14 Liên quan giữa mức giảm HCO3– với khoảng trống anion 55

3.15 Giá trị trung bình và trung vị của chỉ số điện giải 56

3.16 Tình trạng bệnh nhân dựa vào nồng độ các chỉ số điện giải 57

3.17 Liên quan giữa mức giảm HCO3– với chỉ số điện giải máu 57

3.18 Liên quan giữa mức HCO3– với nhóm tuổi 58

3.19 Liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa đơn độc và phối hợp với nhóm tuổi 58

3.20 Liên quan giữa mức HCO3– với giới 59

3.21 Liên quan nhiễm toan chuyển hóa đơn độc và phối hợp với giới 60

3.22 Liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa với nguyên nhân 60

3.23 Liên quan giữa nhiễm toan chuyển hóa với nguyên nhân bệnh thận mạn tính 61

3.24 Liên quan giữa HCO3–, nhiễm toan chuyển hóa với đái tháo đường .60

3.25 Liên quan giữa HCO3–, nhiễm toan chuyển hóa với thiếu máu 61

3.26 Liên quan giữa HCO3–, nhiễm toan chuyển hóa với lượng nước tiểu/ngày 61

3.27 Liên quan giữa mức HCO3– với giai đoạn bệnh thận mạn tính 62

3.28 Liên quan giữa biểu hiện nhiễm toan chuyển hóa với giai đoạn bệnh thận mạn tính 62

3.29 Liên quan giữa AG với giai đoạn bệnh thận mạn tính 64

mạn tính 64

Bảng Tên bảng Trang 3.31 Tương quan giữa một số chỉ số khí máu động mạch với mức lọc cầu thận 65

3.32 Liên quan giữa pH khí máu động mạch và khoảng trống anion với số lượng nước tiểu/ ngày 67

3.33 Liên quan hồi quy đa biến giữa nhiễm toan chuyển hóa với một số thông số 67

3.34 Tương quan giữa điện giải máu tĩnh mạch với HCO3– 69

3.35 Tương quan giữa điện giải máu tĩnh mạch với pH 70

3.36 Liên quan giữa Na+, K+ máu với lượng nước tiểu 72

3.37 Liên quan giữa Cl–, Ca++ máu với lượng nước tiểu 72

3.38 So sánh giá trị trung bình các chỉ số điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 và 5 73

4.1 Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính của một số tác giả 86

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Tình trạng bệnh nhân theo giới 46

3.2 Tình trạng bệnh nhân dựa vào pH nước tiểu 50

3.3 Tình trạng bệnh nhân dựa vào biến đổi chỉ số lipid máu 51

3.4 Tình trạng bệnh nhân dựa vào thăng bằng kiềm toan 52

3.5 Kiểu rối loạn thăng bằng kiềm toan 52

3.6 Tình trạng bệnh nhân dựa vào mức HCO3– 53

3.7 Tình trạng bệnh nhân dựa vào mức khoảng trống anion 54

3.8 Tình trạng bệnh nhân dựa vào thể nhiễm toan ống thận 56

DANH MỤC ĐỒ THỊ Đồ thị Tên đồ thị Trang 3.1 Tương quan giữa pH khí máu động mạch với mức lọc cầu thận 65

3.2 Tương quan giữa HCO3– với mức lọc cầu thận 66

3.3 Tương quan giữa BE với mức lọc cầu thận 66

3.4 Tương quan giữa khoảng trống anion với mức lọc cầu thận 67

3.5 Giá trị cut - off của mức lọc cầu thận xác định có nhiễm toan chuyển hóa 68

3.6 Tương quan giữa nồng độ Na+ máu với HCO3– 69

3.7 Tương quan giữa K+ máu với HCO3– 70

3.8 Tương quan giữa nồng độ Ca+ máu với HCO3– 70

3.9 Tương quan giữa pH với K+ máu 71

DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 2.1 Máy phân tích khí máu GEM primer 3000 38

Thận là một cơ quan đóng vai trò rất quan trọng với chức năng bài tiết,nội tiết, tham gia vào nhiều quá trình đảm bảo duy trì cân bằng nội môi Khisuy giảm chức năng thận sẽ gây tăng urê máu dẫn đến rối loạn nhiều quá trìnhchuyển hóa trong cơ thể Cùng với cơ quan hô hấp thì thận là cơ quan rấtquan trọng duy trì cần bằng kiềm – toan và các chất điện giải trong cơ thể.Thận bài tiết hydrogen và tái hấp thu bicarbonat từ dịch lọc cầu thận Khi suythận, khả năng tái hấp thu bicarbonat và bài biết hydrogen sẽ giảm dẫn đến rốiloạn thăng bằng kiềm – toan mà biểu hiện chủ yếu là nhiễm toan chuyển hóa.

Đa số các tác giả cho rằng khi mức lọc cầu thận giảm < 25ml/phút sẽ xuấthiện nhiễm toan chuyển hóa [4], [5], [6] Tuy vậy sự xuất hiện rối loạn kiềm –toan còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố phối hợp ở người bệnh, mang tính cá thểhóa Với mức lọc cầu thận trong khoảng 30 – 40 ml/phút sẽ có khoảng 30 –50% trường hợp nhiễm toan chuyển hóa [7] Tương tự khi mức lọc cầu thậngiảm dẫn đến rối loạn tái hấp thu và bài tiết chất điện giải gây rối loạn các chỉ

số này Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính có giảm mức lọc cầu thận đặc biệtkhi bệnh thận giai đoạn cuối thường có biểu hiện rối loạn điện giải với nhiềutình trạng khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân và khả năng bù trừ, thíchnghi của người bệnh Mặc dù sinh bệnh học của rối loạn kiềm – toan đã đượcArrhenius đề cập và đưa ra cách đây gần 140 năm (năm 1880) song đến nay

sự hiểu biết về biểu hiện, tiến triển vẫn còn nhiều điều khó hiểu, chưa rõ, tiếptục được tranh luận Ngoài ra trước đây xét nghiệm khí máu động mạch được

thực hiện bằng phương pháp quang kế, song ngày nay được sử dụng bằngmáy điện cực chọn lọc nên có độ chính xác cao hơn [8].

Biểu hiện và mức độ rối loạn thăng bằng kiềm – toan, điện giải, liênquan với giai đoạn bệnh thận mạn tính, tuy vậy vì đều là biểu hiện mạn tính

và nhiều yếu tố ảnh hưởng nên ở từng bệnh nhân lại có những phản ứng thíchnghi, bù trừ rất khác nhau Các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệucho rối loạn kiềm – toan Thực tế có sự không tương xứng giữa biểu hiệncũng như mức độ rối loạn kiềm – toan, điện giải với giai đoạn bệnh thận mạntính, do đó chỉ dựa vào những xét nghiệm mới đánh giá chính xác để có biệnpháp can thiệp phù hợp, hiệu quả Bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạncuối có thể vẫn chưa biểu hiện nhiễm toan chuyển hóa, rối loạn điện giải songnhững trường hợp này nếu kiềm hóa máu sẽ dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóacũng rất nguy hiểm Hiện nay nhiều bệnh nhân bệnh thận mạn tính chỉ đượcphát hiện, chẩn đoán khi đã ở giai đoạn muộn, cần có biện pháp điều trị tíchcực Nếu nhiễm toan chuyển hóa được kiềm hóa máu phù hợp sẽ có tác dụngduy trì chức năng thận, làm chậm tiến triển ở giai đoạn 4 và kéo dài thời giantrì hoãn điều trị thay thế ở giai đoạn 5 [7] Nhiễm toan chuyển hóa không phải

là vấn đề mới song không bao giờ cũ theo nhiều khía cạnh Vì vậy nhận biếtbiểu hiện, mức độ rối loạn thăng bằng kiềm – toan, điện giải máu là rất cần

thiết cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh Đề tài “Nghiên cứu tình

trạng thăng bằng kiềm – toan và điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị” nhằm mục tiêu:

1 Xác định chỉ số khí máu động mạch và điện giải máu tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số khí máu động mạch, điện giải máu tĩnh mạch với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn 4, 5 chưa được can thiệp điều trị.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ HỌC, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1.1.1 Khái niệm, dịch tễ học bệnh thận mạn tính

Theo Tổ chức Thận học Quốc gia (NKF) thì bệnh thận mạn tính (BTMT)được xác định khi có ít nhất một biểu hiện tổn thương về cấu trúc và/hoặcchức năng thận, xuất hiện và tồn tại  3 tháng không phụ thuộc vào nguyênnhân gây ra Bệnh thận mạn tính cũng được xác định khi mức lọc cầu thận(MLCT) < 60ml/phút/1.73m2 có thể không kèm theo tổn thương cấu trúc thậnhoặc không xác định được thể tổn thương Bệnh thận mạn tính là quá trìnhtiến triển không đảo ngược, tuần tự theo các giai đoạn, diễn biến nhanh haychậm tùy thuộc vào nhiều yếu tố nội tại của bệnh nhân (BN) và hiệu quả củacác biện pháp điều trị Khái niệm và phân chia giai đoạn BTMT đã được

“Chương trình nâng cao kết cục bệnh thận – KDIGO” nêu ra năm 2013 đượcxem là cô đọng nhưng cũng đầy đủ và dễ hiểu nhất gồm 5 giai đoạn [9], [10].Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDIGO – 2013

Giai

MLCT (ml/phút/

Theo quan niệm “rộng” như đã nêu thì BTMT có tỷ lệ gia tăng nhanhchóng trong cộng đồng Hiện nay có nhiều loại BTMT khác không ngừng giatăng do nhiều nguyên nhân khác nhau, đôi khi không xác định được nguyênnhân gây bệnh cụ thể NKF dựa vào 33 nghiên cứu năm 2010 đã cho thấy tỷ

lệ BTMT giai đoạn 1 – 5 lứa tuổi > 20 ở nam là 10,4%; ở nữ là 11,8% [11].Cũng theo số liệu công bố của NKF năm 2016 thì ước lượng BTMT các giaiđoạn thuộc các lứa tuổi vào khoảng 13,4%, nếu chỉ tính riêng lứa tuổi > 70 thì

tỷ lệ đó là 35% [12] Nếu tính chung thì BTMT giai đoạn 3 là hay gặp nhất(35,5%) [13] Trong những năm gần đây, BTMT thứ phát tăng lên đáng kể,trong đó đứng hàng đầu là đái tháo đường (ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA).Năm 2015 tại khu vực Trung Đông nhận thấy BTMT do ĐTĐ chiếm 12,17%[14] Nếu tính chung hiện nay BTMT chiếm 5 – 10% dân số trên thế giới,tương ứng với khoảng 350 – 700 triệu người [15], [16], [17] Khảo sát tầnsuất BTMT giữa các vùng của Trung Quốc (2012) nhận thấy: Tỷ lệ chung daođộng từ 6,7% – 18,3% [18] Theo thống kê toàn quốc tại Hoa Kỳ (2008) có15,3% dân số bị BTMT các giai đoạn, trong đó giai đoạn 1: 3,1%, giai đoạn2: 4,1%, giai đoạn 3: 7,6%, giai đoạn 4 – 5: 0,5% [3] Nếu chỉ tính riêngBTMT giai đoạn cuối có khoảng 0,5 – 1,3% dân số nói chung và 5 – 12% BNBTMT nói riêng Năm 2000 có khoảng 2 triệu BN BTMT giai đoạn cuối đượcđiều trị bằng phương pháp thay thế và dự tính đến năm 2020 số lượng BN nàycũng chỉ tăng gấp đôi Tính chung hiện nay chỉ có khoảng 10% trong tổng số

BN BTMT giai đoạn cuối được áp dụng các biện pháp điều trị thay thế, sốcòn lại sẽ có thời gian sống rất ngắn dù được điều trị bảo tồn tích cực [3],[12], [17] Nếu bệnh được chẩn đoán mà phải điều trị thay thế trước 16 tuầnsau đó gọi là BTMT chẩn đoán muộn, mặc dù được điều trị thay thế song tỷ lệ

tử vong ở những trường hợp này sẽ tăng cao nên đến 37% trong năm đầu tiên

do nhiễm toan chuyển hóa (NTCH) đã xuất hiện và tồn tại lâu ngày [19] Gầnđây gia tăng tỷ lệ BTMT không rõ nguyên nhân liên quan đến thay đổi khí

hậu do ô nhiễm môi trường, nghề nghiệp, tình trạng nóng lên của trái đất, haygặp ở các nước Trung Mỹ, Tây và Nam Á được gọi chung dưới danh phápBTMT không rõ nguồn gốc (CKD of unknown origin) [20], [21], [22].

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị

1.1.2.1 Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh thận mạn tính

Bệnh thận mạn tính có biểu hiện tổn thương mang tính chất hệ thống,ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan, quá trình chuyển hóa trong cơ thể Khinồng độ các chất dư thừa của quá trình chuyển hóa đứng hàng đầu là nitơ thìprotein ứ đọng trong cơ thể sẽ tác động lên toàn bộ các cơ quan, quá trìnhchuyển hóa dẫn đến tình trạng nhiễm độc urê [23]

Thay đổi da và niêm mạc là những biểu hiện bên ngoài rất dễ nhận biết.Liên quan đến thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa làm cho daxanh, niêm mạc nhợt kèm theo rối loạn sắc tố gây sạm da, nhiều nốt thâm đen

do lắng đọng canxi và urê trên mặt da [24]

Biểu hiện tim mạch ở BN BTMT dưới các dạng khác nhau và đôi khithầm lặng, khó phát hiện Tăng huyết áp là biểu hiện của bệnh hay gặp nhất,gặp ở > 80% trường hợp Tăng huyết áp là quá trình mạn tính cho nên BN cókhả năng dung nạp, thích nghi cao, tuy vậy lại là nguyên nhân thường gặp gâybiến chứng cấp tính như đột quỵ não, suy tim trái cấp tính [25], [26] Suychức năng tim bao gồm cấp hoặc mạn tính rất thường gặp, xuất hiện do phốihợp nhiều nguyên nhân và có cơ chế khác nhau Suy tim cũng là nguyên nhânhàng đầu gây tử vong ở BN BTMT Rối loạn nhịp tim hay gặp liên quan đếnsuy tim hoặc tăng kali máu Tổn thương van tim thường do vôi hóa van, tổchức dưới van, biểu hiện chủ yếu là hở van [27] Mặc dù đã được điều trị thậnnhân tạo chu kỳ (TNTCK) song 57,3% BN biểu hiện thừa dịch ngoại bào xácđịnh bằng máy đo thành phần cơ thể và 52,4% ứ dịch phổi trên siêu âm.Trong số này không ít trường hợp có biểu hiện suy tim [28], [29] Bệnh ĐMVgặp ở > 50% trường hợp do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường biểu hiệnthầm lặng, không điển hình, khó chẩn đoán [30], [31] Quan sát của nhiều tác

giả cho thấy tăng homocystein là YTNC gây bệnh ĐMV ở BN BTMT giaiđoạn cuối gặp với tỷ lệ cao lên đến 96,4% [32], [33], [34].

Tổn thương hệ tiêu hóa với nhiều triệu chứng lâm sàng rầm rộ Cùngvới tình trạng nhiễm độc urê thì hệ tiêu hóa bị tổn thương với các triệu chứngviêm – loét niêm mạc gây chán ăn, buồn nôn, nôn, đau thượng vị, xuất huyếttiêu hóa với biểu hiện đi ngoài phân đen, song phân có thể vẫn thành khuôn.Tổn thương gan do urê huyết cao gây viêm gan nhiễm độc [35]

Khi urê máu cao dẫn đến rối loạn thăng bằng kiềm – toan chủ yếu làNTCH ảnh hưởng đến ý thức của BN, nặng nhất là hôn mê [36], [37] Tăngurê máu dẫn đến tổn thương thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân suy thận mạntính TNTCK [38] Do nhiễm độc urê mà chức năng của nhiều tuyến nội tiếtthay đổi gây ra những biểu hiện bất thường trong đó phải kể đến là ĐTĐ thứphát, suy chức năng tuyến giáp [39]

1.1.2.2 Biện pháp chủ yếu điều trị bệnh thận mạn tính

Bệnh nhân BTMT với rất nhiều biểu hiện tổn thương các cơ quan và quátrình chuyển hóa Nếu BTMT mà BN không còn khả năng thích nghi, bù trừthì cần áp dụng các biện pháp điều trị tích cực Bên cạnh những phác đồ điềutrị áp dụng chung cho mọi đối tượng BTMT thì một số biện pháp phải có tính

cá thể, chuyên biệt Tất cả BN BTMT đều áp dụng tiết chế ăn uống với chế độ

ăn giảm đạm Lượng đạm đưa vào cơ thể dao động trong khoảng 1,0 –0,4g/kg thể trọng/ngày, song vẫn phải đảm bảo năng lượng cần thiết bằng việctăng cường glucid Lượng muối đưa vào cơ thể < 2 g/ngày, tăng cường rauanh,một số hoa quả không chứa nhiều kali Nước uống vừa phải tùy thuộc vàolượng nước vào – ra của cơ thể [40], [41]

Nếu BN có biểu hiện nhiễm toan cần được kiềm hóa máu để duy trì nồng

độ HCO3– > 22 mmol/l [42] Sử dụng ketoacid như ketosteril vừa có tác dụnggiảm urê máu vừa để bồi phụ thiếu hụt acid amin thiết yếu cho BN Lợi tiểuquai nhóm furosemid sử dụng giúp cải thiện sự suy giảm chức năng bài tiếtcủa thận, giảm phù, phối hợp để kiểm soát huyết áp [43] THA và thiếu máu

mạn tính là những biểu hiện thường gặp, cần được áp dụng biện pháp điều trịtích cực Tăng huyết áp do nhiều nguyên nhân phối hợp, thường khó kiểmsoát, do vậy khi dùng thuốc cần kết hợp  2 loại ngay từ đầu, ưu tiên sử dụng

ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1, có thể phối hợp với lợi tiểu Mụctiêu kiểm soát huyết áp < 130/80 mmHg [44] Liều lượng thuốc thường sửdụng cao hơn so với BN THA không có BTMT Thiếu máu được điều trịbằng sử dụng erythropoietin tái tổ hợp (rHu–EPO) kết hợp với bổ sung một sốnguyên liệu tạo hồng cầu, đặc biệt là sắt Truyền khối hồng cầu nên hạn chế,chỉ áp dụng cho BN thiếu máu mức độ nặng có biểu hiện lâm sàng rầm rộ[45], [46]

Bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối đều có chỉ định áp dụng biện pháp điềutrị thay thế Nếu không áp dụng biện pháp điều trị thay thế thì BN sẽ có biểuhiện rối loạn chuyển hóa (RLCH) trầm trọng với NTCH và có thể dẫn đếnhôn mê do urê máu cao hoặc suy tim trái cấp thể phù phổi tổn thương [47].Các biện pháp điều trị thay thế thận suy bao gồm: Lọc màng bụng liêntục ngoại trú, TNTCK và ghép thận Tuy đều là biện pháp điều trị thay thếthận, song mỗi biện pháp lại có một số chỉ định và chống chỉ định riêng Vềmặt kết quả thì ghép thận có vẻ tối ưu hơn, còn lọc màng bụng liên tục ngoạitrú và TNTCK thì tương đương nhau Nhìn chung dù có áp dụng các biệnpháp điều trị thay thế thích hợp, tối ưu song cũng đều chỉ có tác dụng kéo dàicuộc sống của BN chứ không có tác dụng đảo ngược Đây là một thách thứccủa các nhà y học và nhiều ngành khoa học liên quan [48], [49], [50]

1.2 THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN TRONG BỆNH THẬN MẠN TÍNH

1.2.1 Các chỉ số chủ yếu xác định thăng bằng kiềm – toan

Để đánh giá trạng thái thăng bằng kiềm – toan, người ta dựa vào xétnghiệm khí máu động mạch (KMĐM) hoặc mao mạch đã được động mạchhóa Sau đây là một số chỉ số đánh giá trạng thái cân bằng kiềm toan [53]

 Các chỉ số chủ yếu đánh giá thăng bằng kiềm - toan

- pH: Tình trạng thăng bằng kiềm - toan được thể hiện ở pH pH là kếtquả của các cơ chế điều hòa thăng bằng kiềm - toan trong cơ thể.

pH máu động mạch bình thường dao động trong khoảng rất hẹp 7,38 –7,42 pH máu tĩnh mạch thấp hơn pH máu động mạch 0,02 do có nhiều CO2

từ tổ chức Nếu pH > 7,42 gọi là nhiễm base, pH < 7,38 gọi là nhiễm acid

pH là thông số được đo trực tiếp trên máy dùng điện cực chọn lọc

- PaCO2: Là áp suất riêng phần của CO2 ở máu động mạch (tính theommHg hoặc kilopascal; 1 kilopascal = 7,5 mmHg)

PaCO2 chỉ phụ thuộc vào hoạt động của hệ hô hấp tức là phụ thuộc vàomức độ thông khí phế nang

Bình thường PaCO2 khoảng 40 mmHg CO2 tăng gây NTHH do giảmthông khí phế nang CO2 giảm gây NKHH do tăng thông khí phế nang

PaCO2 cũng được đo bằng máy có điện cực chọn lọc

- Bicarcbonat thực (AB - actual bicarcbonat)

Bicarcbonat thực là nồng độ thực tế của Bicarcbonat trong máu lấy trongđiều kiện máu không tiếp xúc với không khí, nó tương ứng với pH và PaCO2

thực của mẫu máu định lượng Bình thường AB khoảng 25 mmol/l Thông sốnày phụ thuộc nhiều vào PaCO2 Khi PaCO2 tăng thì làm cho AB tăng

- Bicarcbonat chuẩn (SB - standard bicarcbonat)

Bicarcbonat chuẩn là nồng độ bicarcbonat của máu đã được đưa về điềukiện chuẩn, tức là với PaCO2 là 40 mmHg, PaO2 bình thường, nhiệt độ 370C

và hemoglobin đã bão hòa oxy Bình thường SB khoảng khoảng 25 mmol/l

SB thay đổi trong các trường hợp rối loạn do nguyên nhân chuyển hóa

- Base đệm (BB - buffer base)

Base đệm là nồng độ các anion đệm trong máu toàn phần (HCO3-,HPO42-, Hb-, Pro-…) Thông số này không phụ thuộc nhiều vào PaCO2, chịuảnh hưởng một phần vào nồng độ hemoglobin trong máu

Bình thường Base đệm khoảng 45 mmol/l Vì BB phụ thuộc nồng độ Hbcho nên mỗi một nồng độ Hb có một giá trị BB bình thường của máu đó gọi

là base đệm bình thường Base đệm bình thường có thể tính theo công thức:Base đệm bình thường (mmol/l) = 4,17+ 0,42 Hb (g%)

- Base dư (BE - base excess)

Base dư là giá trị chênh lệch giữa nồng độ hiện thời của BB của máutoàn phần với BB lẽ ra máu phải có base đệm bình thường Nói một cáchkhác, BE là lượng base thừa hay thiếu (bất thường) trong máu

Bình thường BE của mẫu máu có pH = 7,4; PaCO2 = 40 mm; Hg là = 0 ±1,5 BE có giá trị âm chỉ sự thiếu base (thừa acid) Ngược lại BE có giá trịdương là thừa base (thiếu acid) trong máu

- CO2 toàn phần (tCO2 – total CO2): Là giá trị biểu thị tổng các dạng CO2

có trong máu được lấy trong điều kiện không tiếp xúc với không khí, bao gồm

CO2 hòa tan, H2CO3 và HCO3-

Trong máu nồng độ H2CO3- cao gấp 20 lần nồng độ CO2 hòa tan cho nên

sự thay đổi tCO2 chủ yếu là do thay đổi HCO3- [9], [18]

- Khoảng trống anion – anion gap (AG) AG không được sử dụng nhưmột tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn toan – kiềm tuy vậy có giá trị định hướngcho chẩn đoán NTCH Trong công thức ước lượng AG với sự có mặt củaHCO3–, Na+, Cl– đã điều chỉnh được mối liên quan giữa 3 chỉ số trên trong đóquan trọng là HCO3– và albumin [8], [54], [55] Có thể tính AG sử dụng K+

theo công thức AG = Na+ + K+ – Cl– + HCO3– Trong trường hợp này giá trịtham chiếu của AG là 20 mmol/l Tuy vậy AG có thể tính theo công thức màkhông sử dụng K+ Đây là công thức thường được áp dụng trong thực hành

AG = Na+ – Cl– + HCO3– Theo công thức này thì giá trị tham chiếu của AGbằng 6 – 12 mmol/l [56] Khi giá trị của AG từ 20 – 30 mmol/l định hướngđến có biểu hiện rối loạn toan chuyển hóa Khi giá trị của AG ≥ 30 mmol/l thìchắc chắn có toan chuyển hóa trên lâm sàng Vì vậy trong khảo sát rối loạnkiềm – toan các tác giả thường sử dụng AG như một chỉ số mang tính định

hướng đến sự xuất hiện toan chuyển hóa [57], [58] Nếu chọn mức albuminmáu bình thường bằng 44g/l thì khi cứ giảm 1g/l albumin thì giá trị thực của

AG phải cộng thêm 2,5 mmol/l [55] Công thức tính AG được điều chỉnh vớialbumin máu AG điều chỉnh với albumin bằng AG xác định + 2,5 x [albuminbình thường] – [albumin xét nghiệm được], trong đó albumin bình thườngđược xác định là 44g/l [56] Tuy vậy NTCH thường kèm tăng AG song cũng

có nhiễm toan chuyền hóa với AG bình thường [58]

1.2.2 Vai trò của các cơ quan trong duy trì thăng bằng kiềm – toan

Trạng thái kiềm – toan được cân bằng nhờ có sự ổn định của nồng độ H+

(hay pH dịch thể) là trạng thái ở đó H+ thích hợp nhất cho các quá trìnhchuyển hóa trong cơ thể Trong dung dịch nước thì tích số của các ion H+ và

OH– là một hằng số Khi nồng độ H+ bằng OH– = 107 là có sự cân bằng, tức là

sự trung tính Các H+ là những cation còn được gọi là hydrogen hay proton.Theo lý thuyết của Bronsted – Low bản chất của H+ mang tính acid, cácchất nhận H+ mang tính kiềm, các acid mạnh được phân ly hoàn toàn thành

H+, ngược lại các acid yếu lại ít bị phân ly Do nồng độ của H+ trong máu tínhbằng nmol/1 rất thấp nên người ta dùng pH tức là cologth của H+ để biểu thị

Ví dụ nếu nồng độ của H+ là 10–7 thì pH hay cologth là 7 pH của máu độngmạch hơi kiềm, dao động trong khoảng 7,38 – 7,43 Lượng ion H+ đưa vào cơthể qua thức ăn hàng ngày là 50 – 80 mmol nhưng pH luôn luôn ổn định ởngười bình thường nhờ hệ thống đệm trong và ngoài tế bào với sự điều hòacủa phổi và thận [51]

Cơ thể điều hòa thăng bằng kiềm - toan thông qua 3 hệ chính gồm hệđệm trong máu, phổi và thận Các hệ đệm trong máu có phản ứng nhanh,

ổn định, phân loại máu trong thời gian ngắn, còn phổi và thận có tác dụngđiều hòa cơ bản và lâu dài

1.2.2.1 Vai trò của hệ đệm trong máu

Các phản ứng lý – hóa được thực hiện thông qua hệ thống đệm trong cơthể Hệ đệm là một cơ chất có thể “gắp” được ion H+ hay OH– trong một dung

dịch để hạn chế sự dao động của pH Trong cơ thể có nhiều hệ thống đệm Tạimôi trường ngoài tể bào (dung dịch kẽ, huyết thanh, máu) có các hệ thốngđệm sau:

– Hệ thống đệm của huyết cầu bao gồm hệ thống hemoglobin/hemoglobinat

và phosphat/monokalidi hydro phosphat

– Hệ thống đệm của huyết tương: Bao gồm protein/proteinat (HPr/Pr–)

và đệm phosphat Năng lực của hệ đệm này yếu vì nồng độ phosphat tronghuyết tương rất thấp (bình thường ≤ 2 mEq)

– Hệ thống đệm acid carbonic/ Na bicarbonat Đây là hệ thống đệm quantrọng nhất vì nó rất "mềm dẻo" do acid carbonic có thể dễ dàng phân ly thành

CO2 và H2O, sau đó CO2 được thải ra ngoài qua phổi

Trong các hệ thống đệm thì hệ hemoglobinat/hemoglobin có hiệunghiệm hơn hệ protein của huyết tương Hệ phosphat là hệ thống đệm cógiá trị tuyệt đối thấp chỉ bằng 1 mmol/1 nên ít quan trọng Hệ thống đệmbicarbonat/ acid carbonic quan trọng hơn cả vì nồng độ bicarbonat tronghuyết tương cao, tương đương 25 mmol/l và acid carbonic dễ bị phân lythành H2O và CO2, bất cứ lúc nào cũng có thể điều chỉnh được bởi sự cânbằng của thông khí phổi [51], [52]

1.2.2.2 Vai trò của phổi trong thăng bằng kiềm – toan

Phổi điều chỉnh lượng H2CO3 hay PaCO2 trong máu bằng cách tăng hoặcgiảm thông khí, do đó làm tăng hiệu quả đệm của hệ đệm bicarbonat Nếunồng độ CO2 được giữ ổn định nhờ thông khí ở phổi thì hiệu quả đệm sẽ tănglên 11 lần Hơn thế nữa nếu thông khí tăng làm giảm PaCO2 xuống còn20mmHg Thay đổi thông khí ở phổi đã làm tăng hiệu quả của hệ đệmbicarbonat Nếu H+ trong dịch ngoại bào tăng lên thì thông khí sẽ tăng làmgiảm lượng PaCO2 Ngược lại giảm H+ sẽ làm giảm thông khí và tăng lượngPaCO2 Đó là sự đáp ứng tự điều hòa mà hiệu quả thực là làm tăng tác dụngđệm của hệ thống bicarbonat [51]

1.2.2.3 Vai trò của thận trong thăng bằng kiềm – toan

* Thận bài tiết acid

Để duy trì thăng bằng kiềm – toan, thận phải bài xuất số lượng acidtương đương với số lượng acid không bay hơi được tạo ra do quá trình chuyểnhóa Thêm vào đó, thận phải đề phòng mất bicarbonat qua nước tiểu bằng táihấp thu HCO3– Tái hấp thu HCO3– rất quan trọng vì lượng HCO3– được cầuthận hấp thu xấp xỉ 4320 mmol/ngày (24 mmol/l lít x 80 lít/ ngày), so với chỉ

có 50 – 100 mmol các acid không bay hơi do chuyển hóa tạo ra trong mộtngày ở một người bình thường [36]

Để duy trì hằng định pH máu các nephron vừa tái hấp thu bicarbonat vừabài tiết hydrogen Một ngày cầu thận lọc 4320 mmol bicarbonat cũng tươngđương với số lượng bấy nhiêu acid không được trung hòa, cộng với 50 – 100mmol acid không bay hơi do chuyển hóa Vì vậy để duy trì pH hằng định thìđòi hỏi các nephron phải bài xuất xấp xỉ 4390 mmol ion hydrogen mỗi ngày.Tuy nhiên hầu hết ion hydrogen không được loại trừ khỏi cơ thể bằng thận,

mà quan trọng là thận tái hấp thu bicarbonat từ dịch lọc, chỉ có khoảng 50

-100 mmol ion hydrogen được bài xuất trong một ngày Kết quả quá trình bàitiết này tạo ra cho nước tiểu có pH bình thường là 5,5 – 6 [36], [59]

Thận có thể bài xuất các acid tự do dưới dạng muối, trong khi hydrogenđược bài xuất bằng các chất đệm khác trong nước tiểu Có hai chất đệm chínhtrong nước tiểu là amonium (NH3/ NH4+), và phosphat trong nước tiểu đượcgọi là acid chuẩn độ Khái niệm acid chuẩn độ xuất phát từ phương phápchuẩn độ các acid này trong phòng xét nghiệm Các chất kiềm (OH–) đượcthêm vào mẫu nước tiểu để độ pH của nước tiểu bằng pH của máu (7,4), sốlượng kiềm thêm vào bằng lượng hydrogen có trong nước tiểu, phương phápnày được gọi là phương pháp chuẩn độ acid [60]

* Tái hấp thu bicarbonat

Lượng bicarbonat được thận lọc hàng ngày khoảng 4320 mmol, nếulượng bicarbonat này được thận đào thải hoàn toàn thì cũng có nghĩa là tồn tại

một lượng acid trong cơ thể không được trung hòa là 4320 mmol/ ngày Cùngvới chuyển hóa của cơ thể sản sinh ra 50 – 100 mmol acid không bay hơi mỗingày làm cho lượng acid cần được đào thải mỗi ngày lên tới 4390 mmol Tuynhiên, không thể loại trừ hết lượng hydrogen này mà thận chỉ loại trừ khoảng

50 – 100 mmol hydrogen mỗi ngày, thận tái hấp thu hầu hết bicarbonat đượclọc để trung hòa acid và giữ cho pH máu ổn định Lượng bicarbonat được táihấp thu suốt dọc chiều dài của ống thận để giữ cho cơ thể không bị mấtbicarbonat Ống lượn gần tái hấp thu 80%, quai Henle tái hấp thu 15%, ốnggóp tái hấp thu 5% lượng bicarbonat Trong điều kiện bình thường toàn bộbicarbonat lọc tại cầu thận đều được ống thận tái hấp thu, không có bicarbonatxuất hiện trong nước tiểu [36]

Tái hấp thu bicarbonat ở ống lượn gần có sự tham gia của enzymcarbonic anhydrase Phản ứng CO2 + H2O  H2CO3 xảy ra trong tế bào ốnglượn gần dưới tác dụng của enzym carbonic anhydrase Sau đó H2CO3 phân lythành H+ và HCO3–, H+ được bài tiết vào lòng ống thận còn HCO3– được vậnchuyển qua màng tế bào vào dịch kẽ, rồi vào mạch máu quanh ống thận.HCO3– được vận chuyển vào dịch kẽ bằng cách cặp với natri, cứ 3 HCO3– cặpvới 1 Na+ Tái hấp thu bicarbonat ở quai Henle: Có 15% lượng bicarbonattrong dịch lọc cầu thận được tái hấp thu ở nhánh lên phần dày của quaiHenle Cơ chế tái hấp thu bicarbonat ở đoạn này tương tự như ở ống lượn gần

H+ được bài tiết vào dịch lọc trong lòng ống thận qua chất trao đổi Na+/H+ ởmàng tế bào phía lòng ống HCO3– từ trong tế bào qua màng vào dịch kẽ bằngcách cặp với natri qua chất vận chuyển Na+, HCO3– rồi trở về máu trong maomạch bao quanh ống thận [61] Vì vậy, khi thể tích dịch ngoại bào tăng, gây

ức chế tái hấp thu natri ở ống lượn gần, cũng làm giảm tái hấp thu bicarbonat.Trái lại khi dịch ngoại bào giảm làm tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần, kéotheo tăng tái hấp thu bicarbonat [59], [60]

Một số tác nhân khác ảnh hưởng tới vận chuyển H+/HCO3– liên quan tớicân bằng kiềm – toan Chẳng hạn parathyroid hormon (PTH) ức chế tái hấp

thu bicarbonat ở ống lượn gần PTH liên quan chủ yếu với cân bằng calci vàphosphat Tuy nhiên, PTH tác động lên tế bào ống lượn gần cũng ức chế chấtvận chuyển Na+/H+ ở màng tế bào của lòng ống Angiotensin II kích thích tếbào ống lượn gần tái hấp thu bicarbonat, hoạt động này liên quan với kíchthích chất vận chuyển Na+/H+ làm tăng tái hấp thu natri và trao đổi với H+

Cuối cùng, giảm kali máu có thể kích thích tế bào ống lượn gần tái hấp thubicarbonat, cơ chế có thể do giảm kali máu gây acid hóa dịch nội bào [62]

* Điều chỉnh tái hấp thu bicarbonat

Các cơ chế điều chỉnh tái hấp thu HCO3– và H+ được tóm tắt tại bảng sau:

Bảng 1.2 Các tác nhân điều chỉnh tái hấp thu HCO3– và H+

Tăng bài tiết H +

Tăng lượng HCO3– được lọc Ống lượn gần

Giảm thể tích dịch ngoại bào Ống lượn gần

Giảm nồng độ HCO3– máu Ống lượn gần, nhánh lên quai Henle, ống gópTăng PaCO2 máu Ống lượn gần, nhánh lên quai Henle, ống góp

Giảm bài tiết H +

Tăng thể tích dịch ngoại bào Ống lượn gần

Tăng nồng độ HCO3– trong máu Ống lượn gần, nhánh lên quai Henle, ống gópGiảm PaCO2 trong máu Ống lượn gần, nhánh lên quai Henle, ống góp

* Nguồn: Bailey J.L và cộng sự (2013) [63]

1.2.3 Cơ chế điều hòa thăng bằng kiềm – toan và các thể rối loạn

Cơ thể thường xuyên duy trì tình trạng cân bằng kiềm – toan ổn định dựavào 3 cơ chế:

+ Các chất đệm có trong dịch nội và ngoại bào

+ Điều chỉnh PaCO2 trong máu bằng hô hấp

+ Điều chỉnh bài tiết acid của thận

Trên thực tế khi có rối loạn kiềm – toan thì bao giờ các phản ứng thíchnghi, bù trừ cũng đều xảy ra, do vậy rất thường gặp biểu hiện rối loạn kiềm –toan hỗn hợp [64].

1.2.3.1 Điều chỉnh cân bằng kiềm – toan bằng hệ đệm ở dịch ngoại và nội bào

Các chất đệm có trong dịch nội và ngoại bào phát huy tác dụng sớm nhấtkhi có rối loạn thăng bằng kiềm – toan Các chất đệm ở dịch ngoại bào luôn

có sẵn, trong khi các chất đệm trong dịch nội bào phát huy tác dụng chậm hơnthường sau vài phút RLCH làm tăng các acid không bay hơi hoặc kiềm trongdịch cơ thể, các chất này được đệm bởi cả các chất đệm trong dịch ngoại bào

và dịch nội bào Hệ thống đệm CO2/HCO3– là hệ thống đệm ở dịch ngoại bào

Cơ chế đệm acid và đệm kiềm của hệ thống này biểu hiện ở phản ứng sau

H+ + HCO3–  H2CO3  H2O + CO2

Khi các acid không bay hơi thêm vào dịch cơ thể hoặc kiềm bị giảmtrong dịch cơ thể, thì phản ứng đi theo chiều từ trái sang phải HCO3– là chấtđệm khi quá tải acid và nồng độ HCO3– trong huyết thanh sẽ giảm Trái lại,khi tăng các chất kiềm không bay hơi, hoặc giảm acid trong dịch cơ thể thìphản ứng đi theo chiều từ phải sang trái H+ bị tiêu thụ, HCO3– được sản sinhnhiều hơn từ H2CO3, làm nồng độ HCO3– tăng trong huyết tương [60]

Phản ứng của một hệ thống đệm được biểu thị bằng phương trìnhHendersen – Hasselbalch:

Theo phương trình ta thấy: Nếu nồng độ HCO3- bằng nồng độ CO2, ta có:

pH = pK = 6,1, thì khả năng đệm của hệ thống là lớn nhất Khi nồng độ của

HCO3 tăng lên, pH sẽ tăng gọi là nhiễm kiềm và khi nồng độ của khí CO2 hòatan tăng lên, pH sẽ giảm gọi là nhiễm toan.

Xương cũng tham gia vào hệ đệm dịch ngoại bào (NaHCO3, KHCO3,CaCO3, CaHPO4) Khi nhiễm acid mạn tính, xương đệm bằng cách giảm nồng

độ các chất khoáng Ví dụ: Calci được giải phóng từ xương và calci có trongchất đệm gắn với H+ [52]

Khi NKHH thì PaCO2 giảm, quá trình đệm diễn ra ngược lại, nghĩa làphản ứng H2O + CO2  H2CO3 diễn ra theo chiều từ phải sang trái do PaCO2

giảm làm cho phản ứng H2CO3  H+ + HCO3– diễn ra theo chiều từ phải sangtrái, vì vậy dẫn đến tình trạng giảm nồng độ HCO3– trong huyết thanh [53]

1.2.3.2 Điều chỉnh rối loạn cân bằng kiềm – toan bằng hô hấp

Phổi là con đường thứ hai để điều hòa rối loạn thăng bằng kiềm – toantheo phương trình Hendersen – Hasselbalch:

pH=6,1 +log [ HCO 3

−

] 0,03 PaCO2

Sự thay đổi PaCO2 sẽ làm thay đổi pH máu Tần số thở phụ thuộc vàoPaCO2, tần số thở tăng làm giảm PaCO2, còn tăng PaCO2 do giảm tần số thở.PaCO2 và pH máu là tác nhân quan trọng trong việc điều hòa tần số thở Cáctác nhân hóa học ở não nằm trên bề mặt các nhân bụng và ngoại vi nằm ởxoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ nhạy cảm với sự thay đổi củaPaCO2 và nồng độ H+ làm thay đổi tần số thở Khi NTCH thì H+ tăng, pH máugiảm, làm tăng tần số thở Ngược lại, khi NKCH thì nồng độ H+ giảm, pHmáu tăng dẫn tới giảm tần số thở Đáp ứng của hô hấp với rối loạn kiềm –toan xuất hiện sau vài phút đến vài giờ [51], [60]

1.2.3.3 Điều chỉnh cân bằng kiềm – toan bởi thận.

Con đường thứ ba cũng là con đường sau cùng bảo vệ cơ thể khỏi rốiloạn thăng bằng kiềm – toan là thận Thận đáp ứng với sự thay đổi pH vàPaCO2 máu bằng cách thay đổi bài xuất H+ và HCO3– tương ứng Đáp ứng củathận thường chậm, phải mất vài ngày mới hoàn thành, nó phản ánh thời giancần thiết để thận tăng tổng hợp và hoạt hóa các enzym liên quan tới sản sinh

NH4+, nhưng đây là con đường điều chỉnh rối loạn cân bằng kiềm – toan hiệuquả và bền vững nhất của cơ thể

Trong trường hợp nhiễm acid (giảm pH máu, tăng nồng độ H+ hoặcPaCO2) sẽ kích thích các nephron tái hấp thu bicarbonat được cầu thận lọc,tăng sản sinh và bài xuất NH4+, vì vậy làm thận tăng bài xuất acid Các HCO3–

mới được tạo thành trong quá trình bài xuất acid được tái hấp thu trở lại cơthể làm tăng nồng độ HCO3– trong máu [65]

Vai trò của thận khi cơ thể nhiễm toan được điều chỉnh theo phươngtrình Hendersen - Hasselbalch:

1.2.3.4 Các thể rối loạn cân bằng kiềm – toan

Tùy thuộc vào nguyên nhân, biểu hiện mà xuất hiện thể rối loạn cânbằng kiềm – toan Mặc dù có thể tồn tại nguyên nhân song tùy thuộc vào cơchế, khả năng thích nghi, bù trừ của cơ thể sẽ xuất hiện rối loạn kiềm – toan.Trong các chỉ số quan trọng quyết định thể rối loạn kiềm – toan bao gồm pH,HCO3– và PaCO2

Trong rối loạn thăng bằng kiềm – toan, cơ chế bảo vệ của hô hấp và thận

là thích hợp, theo đó phổi bù đắp RLCH, thận bù đắp rối loạn hô hấp Cơ chếnày không hoàn toàn điều chỉnh được rối loạn mà chỉ điều chỉnh được mức độnào đó của biến đổi pH máu Để phục hồi hoàn toàn rối loạn cân bằng kiềm –toan đòi hỏi phải giải quyết được nguyên nhân [59]

Bảng 1.3 Đặc điểm của rối loạn thăng bằng kiềm – toan

chuyển hóa Giảm [HCO3

–] giảm Chất đệm trong dịch nội, ngoại bào;

tăng tần số thở (làm giảm PaCO2)Nhiễm kiềm

chuyển hóa Tăng [HCO3

–] tăng Chất đệm trong dịch nội và ngoại bào;

giảm tần số thở (làm tăng PaCO2)Nhiễm toan

hô hấp Giảm [PaCO2] tăng

Chất đệm trong dịch nội bào; thận tăngbài xuất acid và tăng tái hấp thu HCO3–

Nhiễm kiềm

hô hấp Tăng [PaCO2] giảm

Chất đệm trong dịch nội bào; thận giảmbài xuất acid và giảm tái hấp thu HCO3–

* Nguồn: Phan Hải Nam (2010) [59]

* Nhiễm toan chuyển hóa

Đặc trưng của NTCH là nồng độ HCO3– và pH máu đều thấp Nguyênnhân của NTCH thường do tăng các acid không bay hơi trong cơ thể, chẳnghạn ketoacid trong bệnh ĐTĐ hoặc mất các chất kiềm không bay hơi ví dụ do

ỉa chảy hoặc suy thận làm giảm bài tiết acid và tái hấp thu bicarbonat Khởiđầu quá trình đệm của H+ xảy ra ở cả dịch nội và ngoại bào khi pH máu giảm.Trung tâm hô hấp bị kích thích làm tần số thở tăng (bù đắp bằng hô hấp).Tăng tần số thở làm giảm PaCO2, do đó làm tăng pH máu Nói chung khinồng độ HCO3– trong máu giảm 1 mmol thì PaCO2 sẽ giảm tương ứng 1,2mmHg Vì vậy, nếu nồng độ HCO3– trong máu từ giá trị tham chiếu là 24mmol/1 giảm xuống 14 mmol/1 sẽ làm PaCO2 từ giá trị tham chiếu 40 mmHg

giảm xuống 12 mmHg (giảm 28 mmHg) Sau cùng bài tiết acid và tái hấp thubicarbonat ở thận tăng, tăng bài xuất NH4+ Nếu như nguyên nhân gây rối loạnkiềm – toan được loại trừ thì quá trình bài xuất acid và tái hấp thu bicarbonatcủa thận sẽ điều chỉnh được pH và nồng độ HCO3– trong máu trở về giá trịtham chiếu Cùng với điều chỉnh pH, tần số thở cũng trở lại bình thường [60].

* Nhiễm kiềm chuyển hóa

Đặc trưng của NKCH là tăng nồng độ HCO3– và tăng pH máu Nguyênnhân của NKCH là do tăng các chất kiềm không bay hơi trong cơ thể, chẳnghạn uống các thuốc trung hòa acid hoặc là hậu quả của giảm thể tích dịchngoại bào chẳng hạn mất máu, hoặc thường gặp hơn là do mất các acid khôngbay hơi chẳng hạn mất HCl trong dịch vị do nôn Khởi phát quá trình đệm xảy

ra ở dịch nội và ngoại bào Tăng pH máu gây ức chế trung khu hô hấp làmgiảm tần số thở, vì vậy làm tăng PaCO2 (bù đắp hô hấp) Cứ tăng 1 mmolHCO3– thì tăng tương ứng 0,7 mmHg PaCO2 Thận đáp ứng với NKCH bằngcách giảm tái hấp thu bicarbonat, do đó làm tăng bài xuất bicarbonat qua nướctiểu Bình thường quá trình này xảy ra nhanh và hiệu quả Tuy nhiên, khinhiễm kiềm xảy ra là do giảm thể tích dịch ngọai bào ví dụ nôn làm mất dịch

và H+ thì tăng bài tiết HCO3– sẽ không xảy ra Nhiễm kiềm chỉ được điềuchỉnh khi thể tích dịch ngoại bào trở về bình thường Bài xuất HCO3– của thận

có thể tăng trở lại khi pH và nồng độ HCO3– trở về bình thường Điều nàychứng tỏ nguyên nhân ban đầu gây ra rối loạn thăng bằng kiềm – toan đãđược loại trừ Khi pH máu được điều chỉnh, tần số thở cũng trở về bìnhthường [52], [60]

* Nhiễm toan hô hấp

Đặc trưng của nhiễm toan hô hấp (NTHH) là tăng PaCO2 và giảm pHmáu Nguyên nhân của NTHH là do giảm trao đổi khí qua thành phế nangmao mạch, hoặc do giảm hô hấp chẳng hạn do dùng thuốc gây ức chế trung

khu hô hấp, hoặc do giảm khuếch tán khí như trong phù phổi do suy tim Tráivới NTCH, quá trình đệm hầu hết xảy ra ở dịch nội bào Tăng PaCO2 và giảm

pH kích thích tái hấp thu HCO3– và tăng bài xuất NH4+ ở thận Quá trình nàylàm tăng bài xuất acid và tăng tổng hợp HCO3– Đáp ứng bù trừ của thận xảy

ra trong vài ngày Nhiễm toan hô hấp thông thường được phân chia thành haigiai đoạn: Giai đoạn cấp tính và giai đoạn mạn tính Trong giai đoạn cấp tính,không đủ thời gian để tạo được đáp ứng bù trừ của thận Các chất đệm củadịch ngoại bào bù đắp nhằm làm cho pH máu biến đổi ít nhất Trong giai đoạnnày, cứ tăng 1 mmol HCO3– sẽ tăng tương ứng 10 mmHg PaCO2 Trong giaiđoạn mạn tính, bù đắp của thận xảy ra và cứ tăng 3,5 mmol HCO3– thì tăngtương ứng 10 mmHg PaCO2 Khi biểu hiện rối loạn cơ bản đã được điềuchỉnh, PaCO2 trở về mức bình thường thì bài xuất của thận cũng dần dần trở

về mức bình thường ban đầu [51], [61]

* Nhiễm kiềm hô hấp

Đặc trưng cơ bản của nhiễm kiềm hô hấp (NKHH) là giảm PaCO2 vàtăng pH máu Nguyên nhân của NKHH là hậu quả của tăng hô hấp do kíchthích trung khu hô hấp Tăng hô hấp cũng xảy ra do lo lắng và sợ hãi Quátrình đệm xảy ra trước tiên ở dịch nội bào Trong giai đoạn cấp tính củaNKHH, nồng độ HCO3– giảm 5 mmol/1 sẽ giảm tương ứng 10 mmHg PaCO2.Tăng pH máu và giảm PaCO2 gây ức chế tái hấp thu HCO3– và giảm bài xuất

NH4+ (bù đắp do thận) Hậu quả của hai quá trình này là thận giảm bài xuấtacid Đáp ứng của thận xảy ra trong vài ngày, kết quả là cứ giảm 5mmolHCO3– trong máu bù trừ cho 10 mmHg PaCO2 giảm Khi rối loạn cơ bản đượcđiều chỉnh thì PaCO2 trở về mức bình thường và bài xuất acid của thận tăngtrở về mức ban đầu Nhiễm kiềm hô hấp là hậu quả của tăng thông khí phếnang, nếu không được bù trừ thì pH sẽ tăng và PaCO2 sẽ giảm, hiện tượngthường thấy tăng thông khí phế nang nhất thời do nguyên nhân rối loạn

trương lực thần kinh Khi được bù trừ pH sẽ trở về bình thường do tăng thảitrừ bicarbonat thường thấy trong đa số các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [66].

* Rối loạn thăng bằng kiềm – toan hỗn hợp

Nếu đáp ứng bù trừ xảy ra không tương xứng thì sẽ gây ra rối loạn thăngbằng kiềm – toan hỗn hợp Rối loạn thăng bằng kiềm – toan hỗn hợp xảy rathường do hai hoặc nhiều nguyên nhân Nghĩ đến rối loạn thăng bằng kiềm –toan hỗn hợp khi phân tích KMĐM cho thấy các đáp ứng bù trừ không tươngxứng, chẳng hạn: pH = 6,96; [HCO3– ] = 12 mmol/1; PaCO2 > 55 mmHg Vớibiến đổi trên cho thấy đây là BN nhiễm acid, nhưng có cả hai thành phần làchuyển hóa ([HCO3–] < 24 mmol/1) và hô hấp (PaCO2 >40mmHg) Vì vậy, rốiloạn cân bằng kiềm – toan này là hỗn hợp [37], [67]

Rối loạn thăng bằng kiềm – toan hỗn hợp cũng xảy ra khi bệnh nhân có

pH máu bình thường, nhưng lại có bất thường PaCO2 và HCO3– trong máu Vídụ: Một người uống số lượng nhiều aspirin hay acid salicylic sẽ gây NTCH,đồng thời cũng kích thích trung khu hô hấp gây NKHH, vì vậy BN đều giảmHCO3– và PaCO2 trong máu [68]

1.2.3.5 Nhiễm toan ống thận

Nhiễm toan ống thận (RTA) là nhóm các khiếm khuyết thứ phát dẫn đếngiảm tái hấp thu HCO3– tại ống lượn gần, giảm bài tiết H+ ở ống lượn xa hoặcphối hợp cả hai Hậu quả làm giảm thải các chất có thành phần acid và NTCHkéo dài với nồng độ cacbon tăng cao RTA rất thường gặp ở BN suy thận, hayxuất hiện khi MLCT trong khoảng 20 – 50 ml/phút và AG bình thường songcũng có trường hợp kèm tăng AG [69], [70]

Dựa vào cơ chế bệnh sinh, RTA được phân thành 4 typ trong đó typ 1xảy ra do khiếm khuyết tại ống lượn xa Typ 2 là do khiếm khuyết tại ốnglượn gần RTA typ 4 xảy ra thứ phát do cường aldosterol RTA typ 3 được gọi

là RTA có tăng kali, là thể hỗn hợp của typ 1 và 2 Đây là biểu hiện liên quanđến thiếu hụt carbonic anhydrase II Đây là thể RLCH liên quan đến tăng

hoặc giảm kali nhưng chủ yếu hay gặp nhất là tăng RTA gây ra do rất nhiềunguyên nhân khác nhau nhưng khó xác định vì có thể liên quan đến miễndịch, nhiễm độc, di truyền, hỗn hợp, xuất hiện thứ phát liên quan đến suytuyến thượng thận, và điện giải như giảm canxi máu, bệnh Wilson, nhiễmamyloid [70] Cơ sở để phân loại typ RTA dựa vào pH nước tiểu, HCO3– vànồng độ kali máu [71].

1.2.4 Rối loạn thăng bằng kiềm – toan và điện giải máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

1.2.4.1 Cơ chế bệnh sinh nhiễm toan chuyển hóa do bệnh thận.

Ở BN suy thận mạn tính do tổn thương các cấu trúc của thận trong đóquan trọng nhất là cầu thận và ống thận gây ảnh hưởng trực tiếp đến quá trìnhđào thải hoặc tái hấp thu các ion liên quan đến cân bằng nội môi trong cơ thểtrong đó có H+, HCO3– Do tăng các chất có bản chất acid như urê, creatinin,acid uric trong máu và suy giảm chức năng đào thải H+ của thận nên cơ thể bị

ứ đọng các chỉ số trên Nồng độ các chất có bản chất acid tăng dần theo mức

độ, giai đoạn của bệnh Hơn thế nữa cũng do suy giảm khả năng tái hấp thuHCO3– của tế bào ống thận do đó nồng độ các chất bị ứ đọng trong cơ thể lạicàng gia tăng, dẫn đến mất thăng bằng kiềm – toan và hậu quả là xuất hiện rốiloạn thăng bằng kiềm – toan theo hướng NTCH Khi các cơ chế thích nghi, bùtrừ của cơ thể trong đó quan trọng là hệ thống đệm và phổi không điều chỉnhđược sẽ xuất hiện NTCH trên lâm sàng [72], [73], [74]

Theo Kovesdy C P và cộng sự năm 2017 thì NTCH xuất hiện do các cơchế sau: Gia tăng sản xuất acid, mất nhiều bicarbonat, giảm thải acid do thận.Khi suy thận sẽ xảy ra các hiện tượng trên, do đó NTCH có thể xuất hiện ởbất kỳ giai đoạn nào của bệnh Nếu xác định ngưỡng NTCH khi HCO3–

<22mEq/l thì BTMT giai đoạn 1, 2 có khoảng < 5% trường hợp, giai đoạn 5chưa điều trị thay thế lên đến > 25% Đa số BN BTMT giai đoạn cuối cóHCO3– dao động trong khoảng 12 – 20 mEq/1 Khi HCO3– < 10 mEq/1 thì

chắc chắn đã suy giảm hệ đệm của cơ thể Trái lại, AG thường được duy trì ởmức bình thường đến tận những giai đoạn muộn của bệnh Khi AG tăngthường liên quan đến tăng phospho, sulfat, urat, hippurat [57] Một số BN dùđã TNTCK song vẫn có thể giảm HCO3–đồng thời cũng có những trường hợpHCO3– và AG vẫn bình thường Nếu chế độ ăn giảm đạm hoặc nhiều rau sẽkhông gây quá tải acid Mặc dù chưa giải thích được nguyên nhân song đôikhi BN ĐTĐ với BTMT giai đoạn cuối vẫn có HCO3– và AG bình thường[75], [76], [77] Nhiễm toan chuyển hóa mức độ nhẹ vẫn có thể gặp ở một số

BN đã ghép thận Khảo sát 823 BN sau ghép thận nhận thấy giá trị trung bìnhHCO3–là 22 mEq/l, có khoảng 60% với HCO3–< 24mEq/1 Giảm HCO3– ở BNsau ghép liên quan đến giảm chức năng thận, tăng nồng độ PTH, phospho,giảm albumin và canxi huyết thanh là những nguyên nhân chủ yếu Ngoài racòn có thể do RTA, thuốc chống thải ghép, tăng kali, canxi và bệnh chuyểnhóa citrat [75]

Giải thích về cơ chế NTCH ở BN suy thận mạn tính nói chung, theonghiên cứu của Wesson D E và cộng sự đã kết luận: NTCH không xuất hiện

do tăng sản xuất quá mức các sản phẩm có bản chất acid mà chủ yếu do thậnmất khả năng đào thải nồng độ acid quá tải so với mức bình thường [78] Dựatrên kết quả thực nghiệm, Mendoza F J và cộng sự đã khẳng định: NTCH làhậu quả của việc giảm số lượng tuyệt đối các nephron chức năng chứ khôngphải do giảm đơn thuần chức năng lọc nếu không có thay đổi số lượng cácnephron Nói cách khác giảm số lượng các nephron còn nguyên vẹn là nguyênnhân chủ yếu dẫn đến giảm chức năng thận và sau đó là NTCH ở BN BTMT,

Ở BN BTMT trong trường hợp này thường gặp tăng AG [66], [75]

1.2.4.2 Hậu quả của nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạn tính

Nhiễm toan chuyển hóa mạn tính ở BN BTMT gây ra những biểu hiệntổn thương sau: Giảm mật độ xương, loãng xương Tăng dị hóa protein của

mô cơ Gia tăng cường cận giáp thứ phát Giảm dự trữ và hệ đệm hô hấp

Giảm hoạt tính của Na – K – ATPase trong hồng cầu và tế bào cơ tim theo

đó có thể gây giảm khả năng co bóp cơ tim, dẫn đến suy tim Những biến đổiliên quan đến nội tiết như kháng với hormon tăng trưởng và insulin, tăngtriglycerid, nguy cơ gia tăng tình trạng viêm, giảm huyết áp [54], [59], [90].Nhiễm toan chuyển hóa gắn liền với tử vong của BN Rất nhiều nghiêncứu quan sát cho thấy BN BTMT chưa lọc máu hoặc giai đoạn cuối có mốiliên quan giữa NTCH với sự gia tăng tỷ lệ tử vong Quan sát 1240 BN BTMTchưa lọc máu có HCO3– < 22 mEq/1 nhận thấy nguy cơ tử vong cao hơn sovới HCO3– trong khoảng 26 – 29 mEq/1 Nghiên cứu thuần tập 3939 BNBTMT giai đoạn 2 – 4 nhận thấy sau 4 năm tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhữngBNvới HCO3– < 22 mEq/1 so với mức HCO3– > 26 mEq/1 Thậm chí mối liênquan không thay đổi sau khi đã điều chỉnh các YTNC khác ngoài HCO3–.Khảo sát 56385 BN TNTCK nhận thấy tỷ lệ tử vong sau 2 năm thấp hơn ởnhững trường hợp với HCO3– trong khoảng 17 – 19 mEq/l Tuy vậy đa số BNquan sát nói trên đều có nồng độ HCO3– ở mức thấp [73] Những trường hợpHCO3– ở mức bình thường nhưng biểu hiện suy dinh dưỡng – năng lượng, saukhi điều chỉnh các biểu hiện suy dinh dưỡng thì HCO3– vẫn ở mức > 22mEq/1song tỷ lệ tử vong giảm đi so với những trường hợp mặc dù có HCO3– > 22mEq/1 nhưng có suy dinh dưỡng [63]

Nhiễm toan chuyển hóa thường đi kèm tiến triển của BTMT Rất nhiềunghiên cứu ở BN chưa lọc máu nhận thấy: Nồng độ HCO3– thấp, tổng hợpacid nội sinh tăng, quá tải acid do ăn uống và khả năng thải acid giảm sẽ làmcho tiến triển chức năng thận nặng dần Một nghiên cứu 1094 BN BTMT với50% trường hợp có MLCT < 25 ml/phút tương ứng HCO3– < 20 mEq/1, sốcòn lại > 25 mEq/1 Sau khi điều chỉnh các yếu tố khác thì nồng độ HCO3–

huyết thanh tăng lên 28 – 30 mEq/1 sẽ kéo theo giảm đáng kể nguy cơ đối vớitiến triển và biến chứng thận Khi HCO3– < 22 mEq/1 sẽ làm gia tăng có ýnghĩa nguy cơ tiến triển của bệnh thận so với những trường họp HCO3– trong

khoảng 25 – 26 mEq/1 Thậm chí nếu nồng độ HCO3 thấp cũng liên quan đếnmất chức năng thận kể cả ở BN chưa có BTMT Khảo sát 5810 đối tượng vớiMLCT > 60 ml/phút/1,73m2 song với HCO3– < 21 mEq/1 sẽ làm gia tăng có ýnghĩa nguy cơ giảm đáng kế chức năng thận, tương ứng giảm 5%/năm so vớinhững đối tượng HCO3– trong khoảng 23 – 24 mEq/1 Cơ chế chủ yếu NTCHlàm gia tăng tiến triển BTMT liên quan đến sự hoạt hóa hệ RAA, gia tăngtổng hợp endothelin 1 của thận, có thể gia tăng tình trạng viêm các tổ chứcống – kẽ thận, thận bị tổn thương mạn tính Endothelin 1 đóng vai trò quantrọng đối với tình trạng nhiễm độc thận gây ra do NTCH [75], [81], [22].

1.2.4.3 Điều tsrị nhiễm toan chuyển hóa do bệnh thận

Khi BN có NTCH cần được kiềm hóa máu nhất là trẻ tuổi để không gâygiảm nồng độ và hoạt tính của hormon tăng trưởng Tuy vậy nếu nhiễm toannhẹ sẽ chưa cần thiết kiềm hóa máu nhất là khi nhiễm toan chưa có triệuchứng ở người lớn Nếu sử dụng sodium bicarbonat có thể sẽ gây tăng nồng

độ Na+ dẫn đến giữ nước và THA hoặc THA khó kiểm soát Theo khuyến cáocủa KDIGO – 2013 thì nếu BN BTMT có NTCH thường bồi phụ sodiumbicarbonat để đạt được nồng độ HCO3– trong khoảng 23 – 29 mEq/1 Nếu BNBTMT giai đoạn 4 với nồng độ K+ bình thường có thể áp dụng chế độ ănnhiều rau, hoa quả (chế độ ăn kiềm) sẽ có tác dụng gia tăng bicarbonat huyếtthanh trên mức bình thường nhưng mức độ ít hơn so với muối Na+ [83], [84].Tuy vậy chế độ ăn nhiều rau, hoa quả chứa nhiều K+ sẽ làm gia tăng nguy cơliên quan ở BN BTMT đang có NTCH Ở BN TNTCK với NTCH có thể điềuchỉnh dịch lọc theo hướng tăng nồng độ bicarbonat thậm chí có thể đạt mức 42mEq/1 sẽ cho tác dụng dự phòng nhiễm toan trước cuộc lọc mà không gâyNKCH sau cuộc lọc Nếu dịch lọc thận được nâng nồng độ bicarbonat nhất là khi

sử dụng muối acetat hoặc citrat có thể gây NKCH Các nghiên cứu đã chứngminh lợi ích kiềm hóa máu ở BN BTMT có NTCH thể hiện các tác dụng sau:

Làm giảm tiến triển của bệnh, cải thiện các biểu hiện tổn thương xương Duytrì tình trạng dinh dưỡng [85], [86], [87].

Kiềm hóa máu sẽ có tác dụng làm chậm tiến triển của BTMT Một thửnghiệm đa trung tâm 134 BN BTMT giai đoạn 4 có NTCH (HCO3 – trongkhoảng 16 – 20 mEq/1) được bổ sung nabica đường uống liều 600 mg x 3 lần/ngày đã làm tăng HCO3– lên > 23 mEq/l Tiếp tục theo dõi sau 2 năm nhậnthấy: MLCT giảm ít hơn so với nhóm chứng bệnh: 1,88 so với 5,93 ml/phút/1,73 m2/năm; MLCT giảm trung bình 3 ml/phút/l,73m2; giảm số BN chuyểnsang BTMT giai đoạn cuối (4 BN so với 22 hoặc 6,5% so với 33% của nhómchứng bệnh) [88], [89]

Kiềm hóa máu có tác dụng làm chậm quá trình loãng xương liên quanđến giải phóng calci, phospho từ xương, đồng thời kéo dài thời gian tiến triểncủa loãng xương và bệnh xương do cường cận giáp [90], [91], [92] Kiềm hóamáu sẽ có tác dụng cải thiện tình trạng dinh dưỡng và khối lượng nạc cơ thể.Nhiễm toan do urê máu cao làm gia tăng quá trình tiêu cơ, giảm tổng hợpalbumin dẫn đến suy dinh dưỡng, yếu và teo cơ Tăng dị hóa diễn ra thôngqua khâu trung gian là nhiễm toan, tăng giải phóng cortisol và giảm giảiphóng yếu tố tăng trưởng giống insulin hậu quả làm mất khối cơ và yếu cơ.Mức độ tiêu cơ xảy ra càng nhiều hơn khi áp dụng chế độ ăn giảm đạm [62],[93] Những biểu hiện bất thường liên quan đến mô cơ và chuyển hóa albumin

có thể được cải thiện bằng kiềm hóa máu để điều chỉnh NTCH kể cả BNBTMT có hay chưa có điều trị thay thế thận Một nghiên cứu quan sát chothấy kiềm hóa máu ở những BN BTMT với MLCT trong khoảng 15 – 45ml/phút/l,73m2 để duy trì mức HCO3– tương ứng 20 mEq/1 đã có tác dụng cảithiện rõ rệt sức cơ Việc kiềm hóa máu cũng rất cần thiết ở BN < 18 tuổi liênquan đến hormon tăng trưởng NTCH quá trình phát triển của cơ thể, giảm tiết

GH, insulin dẫn đến giảm đáp ứng của gan đối với GH lưu hành trong máu[54], [67]