5 cập nhật điều trị suy tim và đột tử do tiêm AAC 2022

DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.Cập nhật điều trị suy tim và đột tử do suy tim theo ACC 2022 Vai trò của các phương thức điều trị mới và thiết bị điện hỗ trợ tim BS.CKII.

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

Cập nhật điều trị suy tim và đột tử

do suy tim theo ACC 2022

Vai trò của các phương thức điều trị

mới và thiết bị điện hỗ trợ tim

BS.CKII Lý Văn Chiêu

This presentation is financially supported by Boehringer-Ingelheim

• Please refer to the VN MoH-approved prescribing information for these therapies for

a complete list of approved indications and dosing, contraindications and warnings.

• This presentation is financially supported by Boehringer Ingelheim.

Suy tim là một vấn đề rất lớn cho sức khỏe

cộng đồng và ngày càng tăng

HF

Improved post-MI survival8

Increasing prevalence of risk factors8,9

An aging population

8

of the population in developed

countries have HF1,2

~1 in 5 people aged >40 years

will develop HF in their lifetime4,5

* Calculated using the incidence rate of HF in 1997 for the population in Hong Kong and applying it to the Chinese population

EU=European Union; HF=heart failure; MI=myocardial infarction; USA=United States of America

1–2%

Do diễn tiến tự nhiên của suy tim, bệnh nhân không thể

1 Adapted from Gheorghiade et al Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; 2 Ahmed et al Am Heart J 2006;151:444–50; 3 Gheorghiade and Pang J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; 4 Holland et al J Card Fail 2010;16:150–6;

5 Muntwyler et al Eur Heart J 2002;23:1861–6

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

Định nghĩa toàn cầu về phân loại suy tim theo LVEF

ESC/HFSA/JHFS (6/2021)

5

LVEF

HFimpEF, heart failure with improved ejection fraction; HFmrEF, heart failure with mildly reduced ejection fraction

Bozkurt B et al Eur J Heart Fail 2021;23:352

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

Cơ chế sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng của các thể suy tim HFrEF, HFmrEF và HFpEF

6

AF, atrial fibrillation; CAD, coronary artery disease; CKD, chronic kidney disease; cTn, cardiac troponin; HFmrEF, heart failure with mildly reduced ejection fraction;

HFrecEF, heart failure with recovered ejection fraction; LVH, left ventricular hypertrophy; MACE, major adverse cardiovascular events; T2D, type 2 diabetes; VHD,

valvular heart disease Boulet J et al Can J Cardiol 2021;37:585

CV mortality; eccentric LVH

CAD; smoking; MACE; remodelling

Non-CV mortality

T2D; CKD; VHD; women; older age; hypertension; AF

HFrEF Worsened prognosis HFmrEF Worsened prognosis HFpEF

HFrecEF Improved prognosis

HFrecEF Improved prognosis

Decreased exercise capacity; hospitalisations Microvascular inflammation; endothelial dysfunction; cardiac fibrosis

Cardiomyocyte injury; myocardial dysfunction;

neurohumoral activation; cTn levels

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

7

Tỷ lệ và số các ca đột tử ở các đối tượng BN cụ thể

Heikki V Huikuri et al N Engl J Med 2001; 345:1473-1482 DOI: 10.1056/NEJMra000650

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

8

Tần suất xuất hiện đột tử theo

mức độ nặng của suy tim theo

phân loại NYHA

Adapted from MERIT-HF Study Group Lancet 1999;353:2001–7.

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

9

Cơ chế và nguyên nhân đột tử do tim

Heikki V Huikuri et al N Engl J Med 2001; 345:1473-1482 DOI: 10.1056/NEJMra000650

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

Rối loạn nhịp thất là nguyên nhân chính dẫn đến đột tử do tim, với ước tính tỷ lệ thay đổi từ 30% đến 75% các trường hợp ngừng tim ngoài bệnh viện

11

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

Các xu hướng về di truyền sẽ xác định một phần tỷ lệ đột tử trong suy tim

Gordon F Tomaselli, Circulation, Volume 95, Issue 8, 15 October 2004; Pages 754-763

https://doi.org/10.1161/01.RES.0000145047.14691.db

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL, OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

Heidenreich, P A et al (2022) 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure Circulation.

Lưu đồ chẩn đoán suy tim và LVEF dựa trên phân loại

suy tim theo AHA/ACC/HFSA 2022

* There is limited

evidence to guide treatment for patients who improve their LVEF from mildly reduced (41-49%) to ≥50%

It is unclear whether to treat these patients as HFpEF or HFmrEF Abbreviations: BNP indicates B-type natriuretic peptide; ECG, electrocardiogram; HF, heart failure; HFimpEF, heart failure with improved ejection

fraction; HFmrEF, heart failure with mildly reduced ejection fraction; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; LV, left ventricle; LVEF, left ventricular ejection fraction; and NT-proBNP, N-terminal pro-B type

Transthoracic Echocardiography Additional testing, if necessary

HF Diagnosis Confirmed

• Determine cause and classify

• Evaluate for precipitating factors

Heidenreich, P A et al (2022) 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure Circulation.

Các giai đoạn của suy tim theo ACC/AHA/HFSA 2022

Abbreviations: CVD indicates cardiovascular disease; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HTN, hypertension; and NYHA, New York Heart Association.

15

STAGE A:

At-Risk for Heart Failure

Patients at risk for HF but without

current or previous symptoms/signs

of HF and without

structural/functional heart disease

or abnormal biomarkers.

Patients with HTN, CVD, diabetes,

obesity, exposure to cardiotoxic

agents, genetic variant for

cardiomyopathy, or family history

Advanced Heart Failure

Patients without current or previous symptoms/signs of HF but evidence

of 1 of the following: structural heart disease, increased filling pressures, or risk factors and increased natriuretic peptide levels

or cardiac troponin (in the absence

optimize GDMT

Trajectory of Stage C HF

New Onset/De Novo HF Resolution of Symptoms Persistent HF Worsening HF

Heidenreich, P A et al (2022) 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure Circulation.

tiền suy tim theo ACC/AHA/HFSA 2022

At Risk for HF (Stage A)

Primary Prevention

Pre-HF (Stage B)

Preventing the Syndrome

Patients with hypertension Optimal control of BP (1)

Patients with Type 2 diabetes and

CVD or high risk for CVD SGLT2i (1)

Patients with CVD Optimal management of CVD (1)

Patients with exposure to

cardiotoxic agents Multidisciplinary evaluation and management (1)

First-degree relatives of patients

with genetic or inherited

cardiomyopathies

Genetic screening and counselling (1)

Patients at risk for HF Natriuretic peptide screening (2a)

Patients at risk for HF Validated multivariable risk score (2a)

Patients with LVEF ≤ 40% ACEi (1)

Patient with recent MI and LVEF ≤

40 % ARB if ACEi intolerant (1) Patients with LVEF ≤ 40% Beta blocker (1)

Patient with LVEF ≤ 30 %; >1 y survival; >40 d post MI ICD (1)

Patients with nonischemic cardiomyopathy

Genetic counselling and testing

(2a)

Tiếp tục các chiến lược quản lý và thay đổi lối sống được thực hiện trong giai đoạn A, đến giai đoạn B

Abbreviations: ACEi indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; HF, heart failure; ICD,

implantable cardioverter-defibrillator; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; and SGLT2i, sodium glucose cotransporter 2 inhibitor

16

Heidenreich, P A et al (2022) 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for Heart Failure Circulation.

17

ICD được khuyến cáo để ngăn ngừa đột tử ở BN tiền suy tim giai đoạn B

Khuyến cáo AHA/ACC/HFSA 2022 trong điều trị HFrEF giai đoạn C và D

SGLT2i khởi đầu trong Bước 1 GDMT; Điều trị bước 1 nên được bắt đầu đồng thời hoặc tuần tự không chậm trễ

*Participation in investigational studies is appropriate for stage C, NYHA class II and III HF See slide notes for abbreviations and definitions of classes of recommendation (COR) and levels

of evidence (LOE) Heidenreich PA et al J Am Coll Cardiol 2022; doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012

Step 6

Referral for HF specialty care for additional therapy

LVEF >40%

HFimpEF(Stage C)

Continue GDMT with serial reassessment and optimize dosing, adherence and patient education, address goals of care

NYHA III–IV, in African American patients

NYHA I–III;

LVEF ≤35%;

>1 yr survivalNYHA II–III;

ambulatory IV; LVEF

≤35%; NSR and QRS

≥150 ms with LBBB

Hydral-nitrates (1)

ICD (1)

CRT-D (1)

Consider additional therapies

Refractory HF(Stage D)

Symptoms improved

In select patients, durable MCS (1)

Cardiac transplant (1)

Palliative care (1) (can be initiated before Stage D)

Investigational studies*

Khuyến cáo AHA/ACC/HFSA 2022 trong điều trị HFrEF giai đoạn C và D

SGLT2i được khởi đầu trong Bước 1 GDMT; Điều trị bước 1 nên được bắt đầu đồng thời hoặc tuần tự không chậm trễ

See slide notes for abbreviations and definitions of classes of recommendation (COR) and levels of evidence (LOE)

Heidenreich PA et al J Am Coll Cardiol 2022; doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012

Step 6

Referral for HF specialty care for additional therapy

LVEF >40%

HFimpEF(Stage C)

Continue GDMT with serial reassessment and optimize dosing, adherence and patient education, address goals of care

NYHA III–IV, in African American patients

NYHA I–III;

LVEF ≤35%;

>1 yr survivalNYHA II–III;

ambulatory IV; LVEF

≤35%; NSR and QRS

≥150 ms with LBBB

Hydral-nitrates (1)

ICD (1)

CRT-D (1)

Consider additional therapies

Refractory HF(Stage D)

Symptoms improved

In select patients, durable MCS (1)

Cardiac transplant (1)

Palliative care (1) (can be initiated before Stage D)

Investigational studies*

“Step 1 medications may be started simultaneously at initial (low) doses recommended for HFrEF Alternatively, these medications may be started

sequentially, with sequence guided by clinical or other factors, without need to

achieve target dosing before initiating next medication.”

Initiation or sequencing “does not necessarily need to be done according to the

sequence of trial publications and should not be delayed.”

*Greater benefit in patients with LVEF closer to 50% See slide notes for abbreviations

1 Heidenreich PA et al J Am Coll Cardiol 2022; doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012; 2 McDonald M et al Can J Cardiol 2021;37:531; 3 McDonagh TA et al Eur Heart J 2021;42:3599.

AHA/ACC/HFSA Guidelines: 1 SGLT2i có lợi trong việc giảm tỷ lệ nhập viện và tử vong do tim mạch trong HFmrEF và HFpEF

20

HFpEF as they were published before the disclosure of EMPEROR-Preserved

ACEi, ARB, ARNI (2b)

MRA (2b)

Evidence-based beta blockers for HFrEF

(2b)

Symptomatic HF with LVEF ≥50%

Diuretics as needed

(1)

SGLT2i (2a)

Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Suy tim cấp và mạn từ Bộ y tế vào ngày 05/07/2022 ghi nhận vai trò của SGLT2i trong điều trị suy tim

Quan điểm mới trong điều trị HFrEF: Khởi trị đồng thời 4 thuốc nền tảng

Giảm 62% tử vong tim mạch và nhập viện do suy tim so với liệu pháp truyền thống

Vaduganathan, M Claggett, B et all 2020 The Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30748-0

Comprehensive Disease Modifying

Therapy

(ARNI, B-blockers, MRA, and SGLT2i)

vs. (ACEi/ARBs and B-blockers) Conventional Therapy

BN càng trẻ sẽ càng được hưởng lợi từ chiến lược điều trị này

Kéo dài kỳ vọng sống và giảm biến cố với chiến lược điều trị tích cực 4 thuốc nền tảng

Kaplan-Meier estimated curves for patients starting at age 55 years (A) and 65 years (B) for primary endpoint event-free survival Comprehensive therapy (simulated) consisted of an ARNI, β blocker, MRA,

and SGLT2 inhibitor; conventional therapy (EMPHASIS-HF6 control group) consisted of an ACE inhibitor or ARB and β blocker ACE inhibitor, angiotensin-converting enzyme inhibitor ARB, angiotensin

receptor blocker ARNI, angiotensin receptor–neprilysin inhibitor MRA, mineralocorticoid receptor antagonist SGLT2 inhibitor, sodium/glucose cotransporter 2 inhibitor

Vaduganathan, M Claggett, B et all 2020 The Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30748-0

At 55 years,

Extend your HFrEF patient’s life by >8 years

At 65 years, Extend your HFrEF patient’s life by >6 years

Vai trò điều trị nội khoa

24

Vai trò ức chế men chuyển

Marcus D Flather, Salim Yusuf, Lars Køber, Marc Pfeffer, Alistair Hall, Gordon Murray, Christian Torp-Pedersen, Stephen Ball, Janice Pogue, Lemuel Moyé, Eugene Braunwald, Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients,

The Lancet, Volume 355, Issue 9215, 2000, Pages 1575-1581, ISSN 0140-6736,

ACEi làm chậm sự tiến triển suy tim

Beta-blockers với đại diện là metoprolol giúp giảm tỷ lệ đột tử ở BN suy tim qua NC MERIT-HF và phân tích gộp

41%

Chatterjee et al., BMJ 2013 ; 346 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f55

MERIT-HF, The Lancet, Volume 353, Issue 9169, 1999, Pages 2001-2007, ISSN 0140-6736,

ARNI giúp giảm 20% nguy cơ đột tử do tim từ NC

PARADIGM-HF

Các guidelines hiện tại khuyến cáo

sử dụng ARNI thay thế cho ACEi ở

BN HFrEF còn triệu chứng dù đã

tối ưu điều trị với beta-blockers

European Heart Journal (2015) 36, 1990–1997 doi:10.1093/eurheartj/ehv186

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

Empagliflozin làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 với bệnh tim mạch sớm nhất là ngày thứ 59

Cumulative incidence function CV, cardiovascular; HHF, hospitalisation for heart failure

Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117; van de Borne P et al ESC-HF 2016; poster P2231; Fitchett D et al J Am Coll Cardiol 2018;23:71:364; Verma et al Oral Presentation Presented at the 80th ADA Virtual Scientific

FOR INTERNAL USE ONLY STRICTLY CONFIDENTIAL DO NOT COPY, DETAIL OR DISTRIBUTE EXTERNALLY.

Lợi ích sớm trong giảm tử vong tim mạch và nhập viện do suy tim của empagliflozin được quan sát trong vòng 2 tuần ở BN suy tim,

có hoặc không có ĐTĐ

31CV, cardiovascular; HHF, hospitalization for heart failure 1 Packer M et al Circulation 2021;143:326; 2 Packer M et al Circulation 2021; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824.

Combined risk of death, HHF or an emergent/urgent heart failure visit requiring intravenous treatment

Combined risk of CV death, HHF or an emergent/urgent heart

failure visit requiring intravenous treatment

HR: 0.77 (95% CI: 0.67 – 0.87)

Phân tích gộp 34 RCTs của SGLT2i cho thấy giảm tỷ lệ đột tử do tim ở BN ĐTĐ và suy tim

32 Fernandes GC, Fernandes A, Cardoso R, Penalver J, Knijnik L, Mitrani RD,Myerburg RJ, Goldberger JJ, Association of SGLT2 Inhibitors with Arrhythmias and Sudden CardiacDeath in Patients with Type

2 Diabetes or Heart Failure: A Meta-Analysis of 34 Randomized ControlledTrials,Heart Rhythm (2021),https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.03.028

Cơ chế bảo vệ tim - thận của SGLT2i

N Engl J Med 2022;386:2024-34.

DOI: 10.1056/NEJMra2115011

Phối hợp SGLT2i giúp tăng dung nạp các điều trị nền tảng khác

Ferreira JP et al J Am Coll Cardiol 202177:1397–407.

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.02.006