XỬ TRÍ SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH Phòng Hồi sức cấp cứu Tim Mạch Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai

PHÂN LOẠI FORRESTER • Đánh giá nhanh tình trạng huyết động • Dựa vào dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi đầu ngón chân và Ứ dịch ran phổi.. YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY SUY TIM CẤP • Không thực hi

XỬ TRÍ SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP

ThS BS VĂN ĐỨC HẠNH

Phòng Hồi sức cấp cứu Tim Mạch Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai

SUY TIM CẤP VÀ PHÙ PHỔI CẤP

ĐẠI CƯƠNG SUY TIM CẤP

•  Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng trong

đó các dấu hiệu và triệu chứng suy tim xuất

hiện mới và nặng lên

•  Hầu hết các BN suy tim cấp nhập viện trong

•  Có thể gặp tình trạng tụt huyết áp và giảm

tưới máu cơ quan

•  Một số BN vào viện trong tình trạng phù phổi cấp

Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275

PHÂN LOẠI SUY TIM CẤP

•  Suy tim cấp do Cơn tăng huyết

áp

•  Hội chứng vành cấp kèm suy tim

•   Phù phổi cấp

•  Sốc tim

•  Suy tim đợt cấp mất bù

•  Suy tim phải

SUY TIM CẤP CÓ PHÙ PHỔI CẤP

•  Phù phổi cấp gặp ở < 3% BN vào viện vì suy tim cấp

•  Triệu chứng:

–   BN đột ngột khó thở, cảm giác đói không khí, ho, khạc bọt hồng, cảm giác chết đuối

–   BN thường phải ngồi dậy và không nói đủ câu

–   Tần số thở tăng, co kéo cơ hô hấp,

–   Đổ mồ hôi, tím tái

Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275

•  Nguyên nhân thường gặp: Biến chứng cơ

học của NMCT: HoHL cấp, biến chứng cơ

học: nghe tiếng thổi

SUY TIM CẤP CÓ PHÙ PHỔI CẤP

CHIẾN LƯỢC ĐÁNH GIÁ - ĐIỀU TRỊ

thuận lợi

Quyết định thái độ điều trị

Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275

1 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

1 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

•  Đánh giá bằng các thang điểm:

–   Thang điểm Killip: BN HC vành cấp, dựa vào triệu chứng

suy tim và ran phổi

–   Forrester: lâm sàng và huyết động

•  Đánh giá dựa vào quan sát tuần hoàn ngoại vi (ấm và

lạnh) và sung huyết phổi (ẩm và khô)

•  Đánh giá dựa vào lâm sàng:

–   Dựa vào huyết áp và mức độ cần thiết cung cấp oxi BN

nặng nhất là BN huyết áp thấp nhất và cần nhiều oxi nhất

•  Thông số duy nhất khác biệt giữa BN sốc và không sốc là nồng độ a lactic máu

Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275

THANG ĐIỂM KILLIP

thấy ứ dịch

sung huyết phổi với ran khô ở đáy phổi

ẩm đầy 2 phổi

•   Killip IV: Sốc tim Tụt HA (HA tâm thu < 90 mmHg), bằng chứng của giảm tưới máu

ngoại vi

PHÂN LOẠI FORRESTER

•  Đánh giá nhanh tình trạng huyết động

•  Dựa vào dấu hiệu giảm tưới máu ngoại

vi (đầu ngón chân) và Ứ dịch (ran phổi)

•  Phân loại tương đối đơn giản

•  Áp dụng cho các BN suy tim đợt cấp

mất bù

Theo E Meyer, Cardiac intensive Care, Chapter 24, Saunders Elservier, 275

PHÂN LOẠI FORRESTER

Các yếu tố tiên lượng tử vong

–  Nồng độ nito máu > 43 mg/dl

–  Nồng độ creatinin máu > 2,75 mg/dl

–  HA động mạch < 115 mmHg

–  Nhu cầu oxi tăng ở phòng cấp cứu

–  Tiền sử nhập viện vì suy tim

–  Tiền sử suy thận

–  Điện tim có tăng gánh buồng tim

–  Rối loạn chức năng thất trái

–  Đáp ứng kém với lợi tiểu

BƯỚC 2: TÌM NGUYÊN NHÂN

SUY TIM CẤP

NGUYÊN NHÂN SUY TIM CẤP

•  Bệnh cơ tim

–   Bệnh ĐMV: HC vành cấp, NMCT cấp, biến chứng

NMCT

–   Bệnh cơ tim phì đại

–   Bệnh cơ tim giãn

–   Viêm cơ tim

–   Rối loạn chức năng bơm máu thất trái sau mổ tim

YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY SUY TIM CẤP

•  Không thực hiện chế độ ăn hợp lý

•  Uống nhiều

•  Chức năng thận xấu đi

•  Tăng huyết áp không được kiểm soát

•  Thiếu máu

•  Nhiễm trùng hệ thống

•  Nhồi máu phổi

•  Thiếu máu cơ tim

•  Rối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp chậm

•  Rối loạn điện giải

•  Cường giáp hoặc suy giáp

•  Thuốc: thuốc chống viêm, thuốc chống rối loạn nhịp tim, thuốc

chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta giao cảm…

BƯỚC 3: ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

–   Giảm thời gian nằm tại ICU

•  Tại khoa Tim mạch

–   Có chiến lược điều trị hợp lý

–   Đưa ra liệu pháp điều trị ban đầu

–   Tìm nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

•  Trước khi ra viện và lâu dài

–   Có chiến lược theo dõi lâu dài

–   Hướng dẫn chế độ ăn, lối sống

–   Có kế hoạch sử dụng thuốc điều trị suy tim tối ưu

–   Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và sống sót

ESC guideline, European Heart Journal, 2012, 33, 1787 - 1847

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BN PHÙ PHỔI CẤP / SUNG HUYẾT

SỬ DỤNG LỢI TIỂU

Vừa 20 – 40 mg furosemid uống hoặc tiêm TM tuỳ theo

lâm sàng Nặng

40 – 100 mg furosemid tiêm TM, có thể tăng liều, HOẶC

5 – 40 mg/h furosemid truyền TM, hiệu quả tốt hơn tiểm bolus TM liều cao

Kém đáp ứng

với furosemid

Thêm 50 – 100 mg thiazid kết hợp với furosemid, hiệu quả tốt hơn so với tăng liều cao furosemid, HOẶC

25 – 50 mg spironolacton kết hợp với furosemid nếu không có suy thận

THỞ OXI

•  Thở oxi càng sớm càng tốt

•  Mục tiêu: nâng SpO2 ≥ 95% (>90% ở BN

COPD)

•   Cải thiện khả năng hợp tác khi NIV

•   Bolus 2,5 – 5 mg, có thể nhắc lại khi cần

•  Theo dõi hô hấp

•   Tác dụng phụ: nôn

•   Thận trọng ở BN tụt huyết áp, nhịp chậm, BAV độ

cao hoặc tăng CO2 máu

•  Chỉ định:

–   BN Suy tim cấp có HA tâm thu > 110 mmHg

–   Dùng thận trọng khi HA tâm thu từ 90 – 110

•  Không nên sử dụng thuốc dãn mạch khi HA

tâm thu < 90 mmHg (do làm giảm tưới máu

cơ quan trung tâm), đặc biệt ở BN suy thận

•  BN bị hẹp van ĐMC có thể tụt HA khi điều trị

bằng thuốc dãn mạch

ESC guideline, European Heart Journal, 2008, 29, 2388 - 2442

SỬ DỤNG THUỐC DÃN MẠCH

Sử dụng nitroglycerin:

•  Chỉ định: Sung huyết phổi hoặc Phù

phổi cấp có HA > 90 mmHg

•  Liều lượng: Khởi đầu 10 – 20 mcg/phút,

tăng liều dần tới 200 mcg/phút

•  Tác dụng phụ:

–  Tụt HA

–  Đau đầu

Catecholamine nội sinh

Catecholamine tổng hợp

Circulation 2008; 118: 1047 - 56 THUỐC VẬN MẠCH

DOBUTAMINE

✤   Có ái lực mạnh với receptor β1 và β2 theo tỷ lệ 3: 1

✤   Tác dụng tăng co bóp cơ tim làm tăng cung lượng tim, tác dụng tăng nhịp tim yếu.

hưởng tới sức cản mạch hệ thống (do sự cân bằng giữa tác dụng alpha 1 gây co mạch và beta2 gây dãn mạch)

✤   Tác dụng co mạch xuất hiện khi truyền với liều cao

✤   Tuy ít có tác dụng tăng tần số tim nhưng Dobutamine làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim ==> Dobutamine được ứng dụng là các test chẩn đoán thiếu máu cơ tim Circulation 2008; 118: 1047 - 56

DOPAMIN

✤   Tiền chất trực tiếp của epinephrine và norepinephrine

✤   Tác động lên receptors dopaminergic và adrenergic ==> tác động lên cả tim, mạch ngoại vi, mạch thận, mạch nội tạng tùy theo liều dùng

✤   Liều thấp (0,5 - 3 µg/kg/phút): kích thích receptor D1, D2 ==> dãn mạch ở thận, mạch vành, mạc treo, mạch não Tác dụng lợi tiểu trực tiếp do

Dopamine tác động vào ống thận, tăng thải Natri Tuy nhiên Dopamine

không làm tăng mức lọc cầu thận và chưa được chứng minh có

✤   Liều trung bình (3 - 10 µg/kg/phút): kích thích receptor β1 ==> tăng co bóp

cơ tim, tăng tần số tim, tăng nhẹ sức cản mạch hệ thống

Liều cao (10 - 20 µg/kg/phút): kích thích α1 gây co mạch mạnh

NOREPINEPHRINE

✤   Kích thích mạnh receptor α1, kích thích yếu receptor β==> gây

co mạch mạnh, ít tác dụng gây tăng co bóp cơ tim

✤   Norepinephrine làm tăng trực tiếp áp lực tâm thu, tâm trương, áp lực mạch và ít tác động vào cung lượng tim (CO)

✤   Thuốc ít gây tăng nhịp tim

✤   Thuốc làm tăng dòng máu qua động mạch vành do làm tăng huyết áp tâm trương và kích thích trực tiếp cơ tim giải phóng chất gây dãn mạch tại chỗ

✤   Truyền Norepinephrine kéo dài có thể gây nhiễm độc trên cơ tim do tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình (do tăng hoạt hóa protein kinase A và tăng dòng Canxi vào tế bào cơ tim)

Circulation 2008; 118: 1047 - 56

EPINEPHRINE

✤   Thuốc có ái lực mạnh với receptor α1, β1, β2 ở trên tim và cơ trơn mạch máu

✤   Tác dụng kích thích receptor β xuất hiện khi dùng liều thấp, tác

dụng kích thích receptor α xuất hiện khi dùng liều cao hơn

✤   Tuần hoàn vành tăng do tăng tương đối thời gian trong thì tâm trương khi tần số tim ở mức độ cao và kích thích cơ tim giải phóng chất dãn mạch tại chỗ

✤   Áp lực động mạch và tĩnh mạch phổi tăng do tăng co mạch phổi và tăng dòng máu chảy trong mạch phổi

✤   Dùng thuốc với liều cao, kéo dài gây nhiễm độc cơ tim do làm hủy hoại thành động mạch, tăng hiện tượng cơ tim chết theo chương trình, hoại tử

So sánh Norepinephrine với Dopamin

Kết luận: Dùng Norepinephrine ổn hơn dùng Dopamin

NGHIÊN CỨU SOAP II

KHÔNG KHÁC BIỆT

✤  Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử

vong trong vòng 28 ngày ở 2 nhóm

BN sốc được điều trị dopamin hoặc noradrenalin

✤  BN dùng dopamin gặp nhiều tác dụng

phụ hơn BN dùng noradrenalin

✤  Noradrenalin có tác dụng tốt hơn

Chẹn beta giao cảm:

•  Chống chỉ định khi suy tim cấp

•  Nếu đang dùng chẹn β thì nên tạm dừng trừ khi suy tim nhẹ ứ

dịch là chính

•  Dùng chẹn β khi đã tối ưu về huyết động và cân bằng dịch:

thường khi bệnh nhân điều trị ngoại trú

•  Nếu dừng tạm thời, cũng phải khởi động lại từ từ sau khi đã ổn

định

Digoxin

•  Thường có ích trong bệnh cảnh suy tim cấp rung nhĩ nhanh

•  Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang: thường có ích nếu bệnh nhân

suy tim có tiếng T3, TM cổ nổi và giãn đáng kể thất trái

•  

•  

•  

THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP

•  Chỉ định:

–  Thở máy không xâm nhập với áp lực cuối thở ra dương nên được chỉ định càng sớm càng tốt ở bệnh nhân phù phổi cấp và suy tim cấp do tăng huyết áp

•  Giúp cải thiện lâm sàng

•  Cải thiện chức năng tâm thu thất trái do

giảm hậu gánh thất trái

•  Nên được chỉ định thận trọng ở BN sốc

tim và suy tim phải

THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP

–  Suy tim phải nặng hơn

–  Sử dụng kéo dài làm khô niêm mạc

–  Viêm phế quản

THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP

•  Cách sử dụng

–  PEEP nên từ 5 – 7,5 cm H20 ban đầu và

chỉnh theo đáp ứng lâm sàng tới 10 cm

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ PHÙ PHỔI CẤP VÀ

SUNG HUYẾT KHÔNG SỐC

•  Lợi tiểu quai giúp giảm khó thở, cải thiện triệu chứng Nên theo

dõi triệu chứng, nước tiểu, điện giải đồ (IB)

•  Thở oxi liều cao khi SpO2 <90%, PaO2 < 60 mmHg (IC)

•  Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch khi không có CCĐ dùng chống

đông (IA)

•  Thở máy không xâm nhập nên được chỉ định ở BN OAP thở > 20

chu kì/phút để cải thiện khó thở, toan máu Tuy nhiên không chỉ định khi HA < 85 mmHg khi NIV có thể làm tụt HA (IIaB)

•  Truyền nitroglycerin nên được cân nhắc ở BN OAP/phù sung

huyết khi Hatđ > 110 mmHg Cẩn thận đối với BN NMCT (IIbB)

•  Thuốc vận mạch KHÔNG được khuyến cáo sử dụng trừ khi Hatđ <

85 mmHg, giảm tưới máu mô, sốc (IIIC)

KẾT LUẬN