Bệnh án sản khoa chuyển dạ thai con so 39 tuần ngôi đầu

Gia đình: - Không ghi nhận các bệnh lý di truyền bẩm sinh - Không mắc các bệnh lý đặc biệt... Tim thai 140 nhịp/ phút, siêu âm thai cho kết quả đơn thai thuận, sống, nhau ối bình thường

BỆNH ÁN SẢN KHOA

I HÀNH CHÍNH:

1 Họ và tên: TRẦN THỊ T S

2 Năm sinh: 1994

3 Dân tộc: Kinh

4 Nghề nghiệp: Kế toán

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 11h50, 06/11/2022

7 Ngày làm bệnh án: 20h00, 07/11/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Đau bụng/ Thai con so 38 tuần 6 ngày

2 Quá trình bệnh lý:

Sản phụ mang thai lần đầu ( PARA 0000) Không nhớ kì kinh cuối, siêu âm 3 tháng đầu ngày

dự sinh là 14/11/2022, đến nay thai được 38 tuần 6 ngày

Quá trình khám thai bình thường, đã tiêm vaccine uốn ván đầy đủ.

Trưa ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy đau bụng dưới kèm ra dịch hồng lượng ít nên vào viện.

❖ Ghi nhận lúc vào viện: ( 11h50, 06/11/2022 )

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 37C

Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20l/p

- Tim phổi chưa nghe âm bệnh lý

- Tử cung go thưa, tim thai 140l/p

- TV: CTC dài, đút lọt, có mè tây theo gant

❖ Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Thai con so 38 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa

❖ Diễn biến tại khoa sinh:

- Sản phụ tỉnh, huyết động ổn, tử cung go thưa, tim thai 140l/p

- 6h00 ngày 07/11/2022: + TV: CTC mở 2cm, xóa 50%, đầu cao

+ Âm đạo không ra dịch

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

a Sản phụ khoa: PARA: 0000

- Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi

- Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày, mỗi đợt hành kinh dài 5 ngày, lượng kinh vừa

- Lấy chồng năm 28 tuổi

- Không có tiền sử mắc bệnh phụ khoa

b Nội khoa:

- Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng

c Ngoại khoa:

- Chưa phát hiện bệnh lý

2 Gia đình:

- Không ghi nhận các bệnh lý di truyền bẩm sinh

- Không mắc các bệnh lý đặc biệt

IV: THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 20h00 ngày 07/11/2022 )

1 Toàn thân:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Sinh hiệu: Mạch: 100l/p

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 20l/p

- Chiều cao: 158 cm, Cân nặng: 63 kg

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không hồi hộp, đánh trống ngực

- Tim đều, T1, T2 rõ

- Mạch quay đều, rõ, trùng nhịp tim

b Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang nghe rõ

- Phổi không nghe rales

c Tiêu hóa:

- Không buồn nôn, không nôn

- Đau lâm râm vùng hạ vị

- Bụng mềm

d Tiết niệu

- Không tiểu buốt, tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong

e Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bất thường

3 Khám chuyên khoa:

a Khám vú:

- Hai vú cân xứng

- Núm vú to, 2 vú không căng, không đau

- Quầng vú sẫm màu, không sẹo, không u cục

b Khám bụng:

- Đau quặn từng cơn vùng bụng dưới

- Tử cung hình trứng, trục trung gian

- Đường dọc giữa sẫm màu

- Bụng không có sẹo mổ cũ

- BCTC/VB: 32/96 cm

- Cơn go tử cung ( 30’’/3’ )

c Khám cơ quan sinh dục:

- Âm hộ, âm đạo bình thường

- Tầng sinh môn mềm

- TV:

+ CTC xóa hoàn toàn, mở 4cm, CTC mềm, hướng trung gian

+ Ối chưa vỡ

+ Đầu cao, ngôi đầu

+ Độ lọt: -2

� Chỉ số Bishop: 9 điểm

V CẬN LÂM SÀNG

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

WBC: 9 X 10^9/L

NEU: 6.5 X 10^9/L

LYM: 1.7 X 10^9/L

RBC: 4.5 x 10^12/L HGB : 132 g/l

HCT: 40.6 % MCV: 90.3 fL MCH: 529.4 pg

PLT : 285 x 10^9/L

2 Chức năng đông máu

=> Các chức năng đông máu trong giới hạn bình thường

3 Xét nghiệm miễn dịch:

₋ HBsAg (-)

₋ HIVAg/Ab (-)

₋ HCVAb(-)

₋ TPHA (-)

4 Nhóm máu:

=> Nhóm máu O, Rh+

5 Siêu âm thai ( 6/11/2022)

+ Đơn thai thuận, sống + Trọng lượng thai 3200 ± 200 gam + Nhau ối bình thường

6 CTG:

+ Nhịp cơ bản : 140 nhịp/ phút + Dao động nội tại: 5-15 nhịp/phút + Nhịp tăng: (+)

+ Nhịp giảm: (-)

=> CTG đáp ứng

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

Sản phụ 28 tuổi, PARA 0000, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị / thai con so 38 tuần 6 ngày Qua khai thác bệnh sử, kết hợp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận được các dấu chứng sau:

❖ Dấu chứng có thai:

- Siêu âm 3 tháng đầu ngày dự sinh : 14/11/2022

- BCTC/VB: 32/96 cm

- Tử cung hình trứng, trục trung gian

- Tim thai: 140 nhịp/ phút

- Siêu âm thai: Đơn thai thuận, sống, nhau ối bình thường

❖ Dấu chứng chuyển dạ

- Cơn go tử cung (+)

- TV : CTC xóa hết, mở 4 cm, ối còn, đầu cao

❖ Dấu chứng có giá trị khác

- Khung chậu mẹ bình thường về mặt lâm sàng

- Bụng không có sẹo mổ cũ

- Trọng lượng thai: 3200 ± 200 gam

- Tim thai bình thường

- Cơn go tử cung ( 30’’/3’ )

❖ Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Thai con so 39 tuần ngôi đầu chuyển dạ Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

2 Biện luận:

Sản phụ 28 tuổi, PARA 0000, có bụng lớn, tử cung hình trứng, trục trung gian,

BCTC/VB: 32/96 cm Tim thai 140 nhịp/ phút, siêu âm thai cho kết quả đơn thai

thuận, sống, nhau ối bình thường nên chẩn đoán có thai đã rõ

Tính đến ngày vào viện thai đã được 36 tuần 6 ngày, thai phụ vào với triệu chứng đau bụng vùng hạ vị, khám thấy có cơn go tử cung hữu hiệu 30’’/3’, cổ tử cung xóa hết, mở 4cm, ối còn, đầu cao nên chẩn đoán chuyển dạ đã rõ Đến hiện tại với độ

xóa mở CTC trên lâm sàng, CTC mềm nên chẩn đoán bệnh nhân đang chuyển dạ giai đoạn IB, pha hoạt động

Thai phụ khỏe mạnh, thai 39 tuần đủ tháng, không mắc các bệnh lý đặc biệt,

trong quá trình mang thai chưa ghi nhận bất thường, khung chậu mẹ bình thường, chiều cao, cân nặng phù hợp, CTC đã sẵn sàng cho cuộc chuyển dạ, BISHOP 9

điểm, bụng mẹ không có sẹo mổ cũ Đối với thai trọng lượng không quá 3500g, ngôi thế thuận lợi, không có dây rốn quấn cổ, nên em đề nghị theo dõi sinh thường qua đường âm đạo Đề nghị theo dõi sát cơn go, tim thai và độ xóa mở CTC

3 Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: Thai con so 39 tuần ngôi đầu chuyển dạ Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ

❖ Theo dõi chuyển dạ đẻ đường âm đạo:

+ Theo dõi sinh hiệu của mẹ

+ Theo dõi nhịp tim thai, cơn go tử cung, độ mở CTC, độ lọt của ngôi thai, màu sắc nước ối

+ Nếu cơn go thưa thì thực hiện sinh đẻ chỉ huy, tăng cường cơn go bằng truyền Oxytocin tĩnh mạch chậm ( 5 đv Oxytocin/ 500ml Glucose 5% truyền TM, khởi đầu

5 – 8 giọt /phút, 15 phút tăng 2 giọt cho đến khi đạt hữu hiệu) + Cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ phải tiến hành bấm ối

+ Mổ cấp cứu khi: Sa dây rốn, suy thai, dọa vỡ tử cung; sau 2 giờ, CTC không tiến

triển, ngôi cao có bướu huyết thanh + Sau sinh cần xử trí tích cực giai đoạn 3, Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm

+ Theo dõi hậu sản 2 giờ đầu: toàn trạng, sinh hiệu, go hồi tử cung, máu âm đạo, vết may tầng sinh môn, nước tiểu, em bé.

VIII.TIÊN LƯỢNG

+ Theo dõi sinh thường đường âm đạo

+ Chưa ghi nhận yếu tố bất thường, BISHOP 9 điểm

+ Tiên lượng cuộc sinh thuận lợi

+ Theo dõi sát tim thai, Go tử cung, Độ mở CTC, Tiến triển của ngôi thai