Bệnh án sản khoa chuyển dạ thai lần 2 39 tuần 6 ngày ngôi đầu thế trái chuyển dạ pha tiềm tàng

Quá trình mang thai bình thường, đi khám thai đầy đủ, đã tiêm vaccin uốn ván, được bổ sung sắt, acid folic Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ bắt đầu đau bụng và ra nước âm đạo nên được người

BỆNH ÁN SẢN KHOA

Khoa sinh

I Phần hành chính

- Họ và Tên: PHẠM T L

- Năm sinh : 1989

- Dân tộc : Kinh

- Nghề nghiệp : y tế

- Địa chỉ :

- Ngày giờ nhập viện: 12h50 ngày 19/09/2022

- Ngày làm bệnh án: 17h00 ngày 19/9/2022

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện : Đau bụng + ra nước âm đạo/ thai 39 tuần 6 ngày.

2 Quá trình bệnh lý:

Sản phụ mang thai 2 (PARA: 1001) Ngày đầu của kì kinh cuối là 13/12/2021,siêu âm 3 tháng đầu biết ngày sinh dự đoán 20/9/2022 , đến nay được

39 tuần 6 ngày Quá trình mang thai bình thường, đi khám thai đầy đủ, đã tiêm vaccin uốn ván, được bổ sung sắt, acid folic

Cách nhập viện 2 giờ, sản phụ bắt đầu đau bụng và ra nước âm đạo nên được người nhà đưa vào bệnh viện Sản Nhi Đ vào lúc 12 giờ 50 phút ngày 19/09/2022

để theo dõi và điều trị

* Ghi nhận lúc vào viện (12h50ph ngày 19/09/2022 ):

- Toàn thân:

• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt;

• Da niêm mạc hồng,không phù,không xuất huyết;

- Sinh Hiệu:

• Mạch: 80l/p;

• Huyết áp:110/70 mmHg;

• Nhiệt:37 độ C;

• Nhịp thở:20 lần / phút;

- Cơ quan:

• Tim đều rõ, phổi thông khí tốt;

- Khám chuyên khoa:

• Đau bụng từng cơn

• Bụng không sẹo mổ cũ;

• BCTC/VB : 32/90;

• Cơn go tử cung: mỗi cơn 15 giây, tần số 2 (2 cơn trong 10 phút);

• Tim thai 140lần/phút;

• Đường kính ngoài khung chậu bình thường;

• Cổ tử cung xoá 80%, mở 2 cm, ối còn, đầu cao;

• Âm đạo có ít dịch

• Âm hộ, tầng sinh môn bình thường;

• Tình trạng ối: ối phồng, đầu cao;

• Ngôi đầu ;

*Chẩn đoán vào viện

- Bệnh chính : Thai con rạ (PARA: 1001), 39 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chuyển

dạ rỉ ối

- Bệnh kèm: Không;

- Biến chứng : Chưa;

• Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi tại khoa sinh

III Tiền sử

1 Bản thân:

- Nội khoa: không có tiền sử dị ứng, chưa phát hiện bệnh lý bất thường;

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận điều trị ngoại khoa trước đây;

- Phụ khoa:

● Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt 30 ngày, đều, thời gian hành kinh kéo dài 4- 5 ngày, tính chất kinh nguyệt màu đỏ sẫm, lượng vừa

● Đau bụng nhẹ, đau lưng nhẹ khi hành kinh

● Chưa phát hiện bênh lý phụ khoa

● Biện pháp tránh thai: không sử dụng biện pháp tránh thai nào

- Sản khoa:

● PARA: 1001;

● lần đầu sinh thường năm 2014, bé 3,5kg

● lấy chồng năm 24 tuổi;

● Ngày đầu kì kinh cuối: 13/12/2021;

● Ngày sinh dự đoán: 20/09/2022;

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan ;

IV Thăm khám hiện tại (17h00 ngày 19/09/2022):

1/ Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt ;

- Da, niêm mạc hồng;

- Không phù, không xuất huyết dưới da;

không có tuần hoàn bàng hệ;

- Tuyến giáp không lớn;

- Hạch ngoại biên không sờ chạm;

2,/ Khám chuyên khoa:

Mạch: 82lần/phút Nhiệt: 37 o C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

a, khám vú: bình thường

b, khám bụng:

- Đau bụng từng cơn, đau tăng lên;

- Không có sẹo mổ cũ;

- BCTC/VB: 33/90;

- Tim thai 140 lần/phút;

- Go tử cung 1 cơn 20-25s , 3cơn/ 10 phút;

- Khám leopold :

● Đầu ở hạ vị, mông ở đáy tử cung ;

● Thế trái;

● Mặt cùng bên với chi;

● Hai tay phân kì -> đã lọt;

c, khám cơ quan sinh dục:

Khám ngoài :

- Âm hộ tầng sinh môn bình thương

- Đường kính ngoài khung chậu bình thường;

Khám trong:

- Âm đạo không chảy máu, không u cục;

- Cổ tử cung mở 3 cm, xoá hết;

- Ôi còn, đầu ối phồng, đầu cao , thế trái

- Không sờ thấy mỏm nhô;

- Có ít dịch theo găng, không máu

3, khám cơ quan khác

3.1 tim mạch

- Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút;

- T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý;

a) Hô hấp:

- Bệnh nhân không ho, không khó thở;

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở;

- Phổi thông khí tốt , không nghe rales;

c) Tiêu hóa:

- Ăn uống đươc;

- Đại tiện phân vàng;

d) Thận tiết niệu:

- Tiểu bình thường, không buốt rát

- Nước tiểu vàng

e) Thần kinh, cơ xương khớp

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không đau khớp, không đau cơ

- Tứ chi không yếu liệt

f) Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường;

V Cận Lâm sàng:

1. Công thức máu: (10h28p 17/11/2020):

� Các giá trị đều nằm trong giới hạn bình thường.

2. ECG

- Nhịp xoang, tần số 90 lần/ phút;

- Trục trung gian;

3. CTG

Tim thai

- Nhịp tim thai cơ bản : 140 l/phút;

- Dao động nội tại: 5-15 l/ph;

- Nhịp tăng :(+);

- Nhịp giảm (-);

- Cơn go tử cung

- Tần số 3 cơn/ 10 phút;

- Thời gian co 20 giây;

- Kết luận: CTG đáp ứng;

- CTG nhóm I ( Theo ACOG 2009);

4. Siêu âm

- Số lượng thai: một thai;

- Ngôi thai: thuận;

- FL: 71 mm;

- Tim thai 131 l/ph;

- Trọng lượng thai: 3010 +/- 200gram;

- Vị trí nhau bám: đáy thân mặt trước độ 3;

- AFI: 100 mm;

- KẾT LUẬN: đơn thai thuận sống;

Nhau ối bình thường;

VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán:

1.

Tóm tắt :

Sản phụ 33 tuổi, mang thai 2(PARA: 1001) , ngày kinh cuối 13/12/2021,

ngày dự sinh 20/09/ 2020, không ghi nhận tiền sử bênh lý nội ngoại khoa, phụ khoa Vào viện vì đau bụng và ra nước âm đạo ở thai 39 tuần 6 ngày Qua hỏi bệnh sử và qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, em rút ra được các dấu chứng sau:

Dấu chứng có thai:

- Khám sờ nắn được thai;

- BCTC/VB: 32/ 90;

- Tim thai 140l/ph;

- Siêu âm đơn thai thuận sống, trọng lượng 3010+/- 200 gram ;

- Sinh dự đoán 20/09/2022

Dấu chứng chuyển dạ:

- Đau bụng quặn từng cơn tăng dần;ra nước âm đạo

- Go tử cung 3 cơn / 10 phút, mỗi cơn kéo dài 20-25 giây gây đau bụng quặn;

- TV: cổ tử cung xoá hết, mở 3 cm, ối còn, đầu ối phồng, đầu cao;

Chẩn đoán sơ bộ:

● Bệnh chính: Thai lần 2, 39 tuần 6 ngày, ngôi đầu thế trái chuyển dạ, rỉ ối;

● Bệnh kèm: không;

● Biến chứng: chưa;

2.

Biện luận:

- Sản phụ 33 tuổi, PARA (1001) , có các dấu chứng có thai: tắt kinh, Bụng to, BCTC/VB: 32/90, tim thai 140l/phút Siêu âm đơn thai đang phát triển trong buồng tử cung nên chẩn đoán có thai trên bệnh nhân này đã rõ Hiện tại thai

39 tuần 6 ngày nên đây là thai đủ tháng

- Sản phụ có thai đủ tháng, vào viện vì đau bụng quặn từng cơn, hiện tại đã có dấu hiệu chuyển dạ như: đau bụng quặn từng cơn tăng dần, ra nước âm đạo,

cơn go tử cung 3 cơn trong 10 phút, mỗi cơn 20s, gây đau bụng quặn từng cơn; thăm khám cổ tử cung xoá hết mở 3 cm, ối phồng, đầu cao, đã lọt

� Vì vậy chẩn đoán chuyển dạ trên bệnh nhân này đã rõ và đang ở giai đoạn

Ia của cuộc chuyển dạ, pha tiềm tàng

- Khám 4 thủ thuật Leopold và khám trong cho thấy đầu nằm ở hạ vị, mặt cùng hướng với chi, ngoài ra trên siêu âm thấy được đơn thai, thuận sống nên chẩn đoán ngôi này là ngôi đầu, thế trái

- Tiên lượng cuộc đẻ:

● Thai phụ trung niên, mang thai lần 2, khoẻ mạnh, cao ráo, đường kính ngoài và trong của khung chậu bình thường, không có tiền sử mắc bệnh lý nội ngoại khoa phức tạp hay ảnh hưởng đến quá trình mang thai, không có sẹo mổ cũ , âm đạo , âm hộ, tầng sinh môn, không sờ thấy mỏm nhô;

● Thai đủ tháng (39 tuần 6 ngày), 1 thai , trên siêu âm thai chưa ghi nhận bất thường ( đa ối, thiểu ối, dây rốn quấn cổ, rau tiền đạo…), đơn thai, ngôi thế thuận lợi ( ngôi đầu, thế trái), thai không to , trọng lượng thai 3010+/- 200 gram;

● CTG Nhóm I theo ACOG 2009, chưa thấy dấu hiệu suy thai, 3 cơn go

tử cung trong 10 phút, mỗi cơn 25 giây

● Đánh giá theo thang điểm Bishop: 7 điểm (cổ tử cung mở 3cm, chiều dài cổ tử cung <0,5cm) ;

⇨ Cuộc chuyển dạ đang diễn tiến tốt ;

⇨ Nên em theo dõi sản phụ có thể sinh thường qua ngã âm đạo;

3.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

- Bệnh chính: Thai lần 2 39 tuần 6 ngày ngôi đầu thế trái chuyển dạ pha tiềm tàng;

- Bệnh kèm: Không;

- Biến chứng: Chưa;

VII XỬ TRÍ

- Theo dõi các yếu tố chuyển dạ: toàn thân, cơn go tử cung, độ xoá mở cổ tử cung, tiến triển của ngôi thai, tình trạng ối:

● Giai đoạn tiềm tàng: theo dõi 4 giờ/ lần;

● Khi cổ tử cung mở trên 4 cm, vào giai đoạn tích cực, theo dõi 2-3 giờ/ lần;

- Theo dõi tim thai qua CTG để xử trí kịp thời các dấu hiệu suy thai;

- Theo dõi ngôi thai, độ lọt, kiểu thế, đặc biệt trong giai đoạn tích cực;

- Khi cổ tử cung mở hết, hướng dẫn bệnh nhân rặn đẻ, thực hiện đỡ đẻ, xử trí tích cực giai đoạn III và thực hiện chăm sóc sơ sinh thiết yếu;

- Đảm bảo đủ nước và dinh dưỡng;

VIII TIÊN LƯỢNG:

- Gần: tốt- sinh thường qua ngã âm đạo;

- Xa: dè dặt - tùy thuộc vào diễn tiến của giai đoạn tích cực và cuộc đẻ;

IX DỰ PHÒNG

- Chuẩn bị sẵn sàng phương tiện và dụng cụ cần thiết, và tâm lý sản phụ trước cuộc đẻ;

- Cắt tầng sinh môn (nếu cần) chủ động

.

.

.

.

.

.

.

.