QUẢN lý THAI KỲ CƠ BẢN

Tài liệu mô tả chi tiết các khảo sát cần làm cũng như cách đánh giá và xử trí thai kỳ theo từng tam cá nguyệt. Ngoài ra tài liệu còn bao gồm các thông tin cơ bản về quản lý chuyển dạ và giai đoạn đầu sau sinh. Phù hợp với cấp độ sinh viên hoặc nhân viên y tế bắt đầu cơ bản về sản khoa. (Tài liệu tham khảo từ sách sản phụ khoa của Đại học Y Dược TPHCM tập 12, tài liệu TBLY46 bộ môn Sản ĐHYD)

1

QUẢN LÝ THAI KỲ CƠ BẢN

(THAM KHẢO TỪ SÁCH SẢN PHỤ KHOA ĐHYD VÀ TBLY4&6-2019)

3 THÁNG ĐẦU:

1 Trước khi đến khám thai lần đầu:

• PN nghi ngờ có thai khi trễ kinh Thường đến khám vì QS (+) Tuổi thai tính từ

ngày đầu tiên của kì kinh cuối (tính từ ngày đầu tiên của lần ra kinh chót) – d/m/y Theo đó, ngày dự sanh sẽ + thêm 40 tuần, được tính nhanh bằng công thức d+7/m-3/y+1 (nếu m ≤ 3, thì d+7/m+9/y) Để xác định có thai, PN cần đến

cơ sở y tế để được định lượng β-hCG và siêu âm đầu dò ngả âm đạo (TVS)

• Trễ kinh được người PN chú ý khi trễ quá 7d Vậy 1 thai phụ đến phòng khám để siêu âm thai khi tuổi thai ít nhất ≥5w (từ tuần thai 6th) Lượng β-hCG trung bình đạt 1500-2000 mIU/mL Độ nhạy của các QS hiện tại có thể phát hiện β-hCG ở mức từ 20 đến 100 mIU/mL

• Thai phụ đều được khám tổng quát và làm TPTNT mỗi lần khám TCN đầu thai phụ nên nhịn tiểu trước khi khám, vì TC còn nhỏ, cần môi trường nước để siêu

âm Từ TCN 2 trở đi nên đi tiểu trước khi SÂ, lúc này TC đã đủ to để khảo sát

• Từ TCN thứ 2 trở đi, thai phụ được theo dõi sự phát triển của thai mỗi lần khám thông qua các chỉ số: cân nặng mẹ, bề cao TC, tim thai, các chỉ số tính được qua siêu âm hình thái học

2

2 Khám thai lần đầu:

• Khi đến cơ sở y tế, thai phụ được siêu âm (SÂ) và làm β-hCG, ngoài để xác định

có thai, còn để biết thai trong hay ngoài tử cung (TC), tính tuổi thai chính xác hơn, khảo sát bất thường hình thái thai và đánh giá tình trạng thai Định lượng β-hCG ít có giá trị trong đánh giá tình trạng thai, vì giá trị bình thường có phổ rất rộng

• Diễn tiến trên siêu âm 1 thai kỳ bình thường:

 Tuần 6th : dấu vòng đôi (+), là hình ảnh của túi thai thật, nằm lệch về 1 bên so với đường giữa nội mạc tử cung (NMTC) Lúc này đo được MSD (tính từ bờ trong đến bờ trong của túi thai)

 Giữa tuần 6th : yolk sac (+) MSD 10mm, yolk sac 2-3mm Có thể thấy phôi (+) 1-2mm

 Tuần 7th đến 9th : phôi (+), tim thai (+) Lúc này đo được CRL (chiều dài đầu mông) CRL đầu 7th 8mm, CRL cuối 9th 21mm

 Tuần 12th : thai cử động (+), cấu trúc thai nhi hoàn chỉnh Lúc này đo được BPD

• Tính tuổi thai: (SÂ là tiêu chuẩn, chính xác nhất khi thực hiện trong 3 tháng đầu)

 Ngày đầu của kỳ kinh chót: chính xác nếu kinh đều 28 ngày, trong vòng 2

tháng không dùng thuốc tránh thai nội tiết, bị nhiễu bởi hiện tượng làm

tổ của thai Nếu thai <9w: lệch với SÂ >5mm, tính theo SÂ Nếu thai 13w6d, lệch với SÂ >7mm, tính theo SÂ

9- MSD:

1 Tuổi thai (ngày) = 30 + MSD

2 Không nên dùng khi: MSD ≥ 14mm, đã thấy phôi

 CRL:

1 Tuổi thai (ngày) = 42 + CRL (±3-8d)

2 Tốt nhất ở: tuần 7th – 10th , lúc thai có dáng thẳng và chưa có cử động

• Tầm soát bệnh nhiễm trùng sau khi đánh giá tình trạng của thai bình thường:

 HIV: sàng lọc bằng ELISA Nếu dương tính, có các hướng xử trí:

1 Làm Western-blot, đồng thời tiến hành điều trị luôn với ARV (TBL Y4)

4

Thảo luận về kết cục của thai kỳ có mẹ Rubella (+): nhiễm càng sớm tỷ lệ bất thường thai càng cao (85% ở 5-8w và 20% ở 13-18w) Có thể mẹ ít biểu hiện triệu chứng, thai nhi thường biểu hiện một cách trầm trọng và muộn bằng $ Rubella bẩm sinh: phát ban, đầu nhỏ, bệnh mắt (tăng nhãn

áp, đục thủy tinh thể, mắt nhỏ, rung giật nhãn cầu), điếc, bệnh tim (hẹp

đm phổi, còn ÔĐM), IUGR

 CMV: nếu sản phụ có tiền căn sẩy thai nhiều lần, sàng lọc bằng CMV IgG

và IgM Diễn giải theo lưu đồ sau:

5

Chẩn đoán nhiễm CMV chủ yếu dựa vào:

1 Xét nghiệm huyết thanh:

IgG (+) mới ở thai phụ trước đó đã có IgG âm tính IgM (+) kết hợp với IgG avidity thấp

2 Chọc ối sau tuần 21 để phân lập virus

 Giang mai: trên LS dùng VDRL để sàng lọc

2 Thai phụ bị nhiễm giang mai được phân loại và điều trị trước khi tuổi thai kịp đạt 16w:

a Nhiễm giang mai phát hiện sớm: phát hiện khi nhiễm dưới dưới 2 năm, dựa vào xét nghiệm huyết thanh Điều trị với Benzathine Penicillin 1.8 gram (2.4 triệu đơn vị) tiêm bắp

 BV: có triệu chứng thì điều trị, không triệu chứng chỉ điều trị khi có nguy

cơ sanh non cao Điều trị với Clindamycin 300mg 2 lần/d trong 7d Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Amsey (≥3/4 tiêu chuẩn):

1 Khí hư âm đạo đặc trưng

2 pH âm đạo > 4.5

3 Clue cells (+)

4 Whiff test (+)

• Tầm soát bệnh thiếu máu:

 Phân độ thiếu máu thai phụ dựa vào chỉ số HGB (g/dL): - 4 – 7 – 10 – 11 – tương đương với rất nặng – nặng – trung bình – nhẹ - bình thường

(riêng tam cá nguyệt 2 có thiếu máu khi < 10.5 g/dL)

 Thiếu máu thiếu sắt:

1 công thức máu thấy thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, định lượng ferritin huyết thanh giảm (< 10-50 mcg/L) WHO khuyến cáo

bổ sung dự phòng 60 mg FE/d và 20 mcg acid folic/d trong suốt thai kì

2 Điều trị:

a Nhẹ - TB: 100-200 mg Fe/d và 2-5 mg acid folic/d uống trong bữa ăn

b Nặng: truyền máu và truyền sắt TM Đánh giá đáp ứng sau

1 tuần: đáp ứng khi HGB tăng 0.8 g/dL và Hct tăng 1%/d

 Thalassemia: sàng lọc tiền hôn nhân

7

3 Tầm soát và chẩn đoán dị tật (11w0d – 13w6d) :

• Siêu âm đánh giá:

 Số đo và sự phát triển thai

 Hình thái học chi tiết

4 Dòng phụt ngược trên phổ Doppler van 3 lá

5 Sóng đảo ngược trên phổ Doppler ống tĩnh mạch

• Lệch bội: combined test = siêu âm + double test (PAPP + free β-hCG) với

dectection rate là 80%, false positive rate là 5%

 Siêu âm khảo sát NT (bề dầy da gáy): (+) khi NT ≥ 95th percentile (tính theo CRL khi CRL ≥ 45mm)

 Test huyết thanh double test:

1 PAPP: hợp bào nuôi Bình thường tăng dần trong thai kì

2 Free-βhCG: hợp bào nuôi Bình thường giảm dần trong thai kì

3 $Down: βhCG tăng, PAPP giảm

4 $Patau và $ Edward: βhCG và PAPP đều giảm

 Nguy cơ tính toán (or nguy cơ kết hợp): kết hợp nguy cơ huyết thanh và

nguy cơ nền tảng của mẹ (thường dùng tuổi) Cut-off = 1/250

1 > 1/250: nguy cơ cao, cần tiến hành làm khảo sát có giá trị hơn (NIPT) không xâm lấn hoặc làm xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn

2 <1/250 nhưng lớn hơn nguy cơ hội chứng Down theo tuổi mẹ (đồ thị dạng cong): vùng xám???

3 Nhỏ hơn nguy cơ theo tuổi mẹ và cut off: nguy cơ thấp

 Nguy cơ hiệu chỉnh: nguy cơ huyết thanh kết hợp soft markers?

 NIPT: detection rate >99%, false negative rate <1%, giá thành từ 9-14tr

Để tránh kết quả dương hoặc âm giả cần làm test sau tuần 10th Không cần thông qua các test tầm soát khi bà mẹ có nguy cơ cao với trisomy:

1 Mẹ >35 tuổi

2 Tiền căn sanh con lệch bội

3 Nguy cơ hiệu chỉnh 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa cao

4 Robertsonian ở cha hoặc mẹ

• Chẩn đoán lệch bội: sinh thiết gai nhau (chorionic villous sample – CVS) dưới

hướng dẫn của siêu âm DR 70%, FPR 1-2%

8

 Có thể xảy ra trường hợp bộ NST của lá nuôi không hoàn toàn tương

đồng với NST của thai (vd: khảm) Khi thực hiện có 2% nguy cơ mất thai (dù là ngả bụng hay ngả âm đạo), vỡ ối, nhiễm trùng, chảy máu

 Trước khi thực hiện cần: cấy dịch âm đạo tìm lậu cầu, làm trống bang quang và giải thích nguy cơ cho BN

9

4 Tầm soát tiền sản giật:

• Thực hiện cùng lúc với combine test (khó làm ở VN) hoặc tuần 12 làm combine test, đến tuần 13-14 tầm soát TSG đồng thời tư vấn và chỉ định kịp thời asprin trước tuần 16th

• Tầm soát TSG dùng bộ 3 PAPP-A (trong combine test) + MAP + UTPI:

o MAP: huyết áp động mạch trung bình = (HATTh + 2xHATTr)/3 Đo HA 2 tay cùng lúc, tay ngang mức tim, 2 chân chạm đất Kích thước máy đo phù hợp, túi hơn che 80% chu vi cánh tay, bề rộng che 2/3 chiều dài cánh tay Không nói chuyện trong lúc đo HA Đo 2 lần, cách nhau ít nhất 1

10

o UTPI: đo chỉ số mạch đập động mạch tử cung bằng siêu âm Doppler Lấy chỉ số PI trung bình của 2 đm trái và phải

• Sau khi có đủ thông tin, nhập các chỉ số vào công cụ tính toán:

http://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia Kết quả cho ra tương ứng: nguy cơ cao hoặc thấp (BV Từ Dũ lấy cut off 1/100)

• Xử trí: chỉ định aspirin liều thấp 75mg/d (WHO khuyến cáo) hoặc 150mg/d

(ASPREE) bắt đầu trước 16 tuần cho đến tuần 36, uống trước ngủ

• Tiền sản giật tăng nguy cơ: đái tháo đường, tăng huyết áp và đột quỵ; tăng tỷ lệ

tử vong do bệnh tim mạch Người bị TSG tăng nguy cơ đột quỵ và bệnh tim mạch khi: con sinh non, con nhẹ cân (<2.5kg), > 1 lần TSG nặng

• Vai trò mới của tỉ số sFlt-1/PlGF (cut-off 38) trong chẩn đoán, phân tầng và tiên lượng TSG ở tuần 22 (chưa rõ thực hiện ở đối tượng nào, theo mình nghĩ nên thực hiện ở tất các sản phụ nếu được bất kể kết quả tầm soát ở TCN I Khẳng định chẩn đoán với nhóm nguy cơ cao, và không bỏ sót trường hợp (-) giả ở nhóm nguy cơ thấp) Tại tuần 22, BN được phân ra làm 3 nhóm:

o Nguy cơ cao (>1/25): theo dõi sát đến tuần 32 Kiểm tra lại ở tuần 32

o Nguy cơ trung bình (1/25-1/150): kiểm tra lại ở tuần 32

11

o Nguy cơ thấp: an tâm

5 Xuất huyết âm đạo 3 tháng đầu:

lá

 Thai trứng: tuổi <20 hoặc >35, thai kỳ trước GTD, thiếu vitamin A

• Bệnh sử:

 Tính chất lần kinh cuối và tính chất lần kinh bình thường gần nhất: RL

phóng noãn, UXTC, dùng thuốc tránh thai nội tiết

 Quick stick hoặc xét nghiệm β-hCG nếu có

 Triệu chứng nghén: nghén rất nặng gợi ý thai trứng hoặc đa thai; đột ngột hết nghén gợi ý EPL

 Tính chất ra huyết: cấp tính, lượng nhiều gợi ý thai trứng hoặc EPL đang

sẩy

• Siêu âm: phương tiện đầu tay

 TAS: ngả bụng, tầm quan sát rộng

 TVS:

1 Không thấy túi thai trong TC: kết luận không thấy túi thai qua TVS

2 Có thấy túi thai trong TC: đánh giá sinh tồn và tiến hành phân biệt:

a Thai thường đang sống

b EPL

c Túi thai giả

d Song thai: trong và ngoài TC

3 Hình ảnh tổ ong: cần phân biệt:

a Thai trứng: toàn phần hay bán phần

b Thai lưu

c Nhau thoái hóa

• Β-hCG: phương tiện phân biệt thứ cấp

 Bình thường: mỗi 48h tăng ≥ 53% (tăng gấp đôi gặp ở 66% thai kỳ bình thường)

 Cut-off β-hCG: 1500-2000 mIU/mL Kết hợp với kết quả TVS thấy hay

không thấy túi thai trong TC

 Nếu < cut-off thì TVS không thấy thai có độ nhạy cao (tỷ lệ âm giả thấp,

tức là ít bỏ sót trường hợp có thai thật nhưng TVS không thấy)

 Nếu > cut-off thì TVS thấy thai có độ đặc hiệu cao (tỷ lệ dương giả thấp,

tức là ít bỏ sót trường hợp không có thai nhưng TVS lại thấy)

 Chẩn đoán PUL (thai chưa xác định vị trí): β-hCG cao nhưng < 1500-2000 mIU/mL và TVS không thấy túi thai Xử trí lúc này chỉ còn cách chờ cho đến khi β-hCG liên quan cut-off 1 cách có ý nghĩa (thấp hoặc cao chứ không có “hơi cao”) thì tiến hành siêu âm lại kết hợp với động học β-hCG thu được

13

Thai kỳ thất bại sớm (early pregnancy loss)

• Xác định một thai kỳ thất bại sớm ( EPL - ACOG), LS (AUB, đau bụng) + phát hiện trên SÂ:

 Xác định chẩn đoán:

1 CRL ≥ 7mm & không có tim thai

2 MSD ≥ 25mm & không thấy phôi

3 SÂ thấy túi thai không có yolk sac, ≥2w sau không thấy phôi với tim thai

4 SÂ thấy túi thai có yolk sac, ≥11d sau không thấy phôi với tim thai

 Nghi ngờ, cần SÂ lại sau 7-10d:

1 CRL < 7mm & không có tim thai

2 MSD 16-24mm & không thấy phôi

3 SÂ thấy túi thai không có yolk sac, 7-13d sau không thấy phôi với tim thai

4 SÂ thấy túi thai có yolk sac, 7-10d sau không thấy phôi với tim thai

5 ≥6w vô kinh & không thấy phôi

6 Ối trống: túi ối thấy dính với yolk sac nhưng không có phôi bên trong

7 Yolk sac > 7mm

8 MSD – CRL < 5mm

 Ngoài ra, đánh giá thiểu ối TCN 1 cũng giúp dự báo 1 EPL, biểu hiện thông

qua sự bất tương xứng kích thước giữa: túi thai – xoang ngoài phôi – xoang ối – phôi

• Nếu là EPL:

 Dọa sẩy thai: không điều trị gì, theo dõi lại sau 7-10d

 Sẩy thai trọn: không xử trí gì, cho về, dặn dò tái khám có có bất thường:

ra máu rỉ rả kéo dài, vẫn còn đau quặn bụng

 Sẩy thai không trọn:

1 Theo dõi hy vọng phần còn lại của mô thai tự tống xuất: theo TBL Y4 90% thành công, theo Williams Obstetrics 24th là 50%, phác đồ

Từ Dũ không áp dụng β-hCG giảm 80% sau 1w giúp gợi ý một diễn tiến tốt Dùng SÂ để đánh giá sự tống xuất

2 Dùng thuốc (misprostol) và hút nạo khi theo dõi thất bại (sau 3w – theo NHS,UK)

 Thai lưu, trứng trống:

14

1 Dùng thuốc (misoprostol): thường được dùng 800 mcg đặt âđ/uống/dưới lưỡi Có tác dụng (chảy máu âđ, đau bụng) sau 2-6h, các tác dụng này ổn định trong vòng 3-5h Nếu không có tác dụng, lặp lại sau 48h (Có lẽ để đơn giản, nên tiếp cận giống phá thai bằng thuốc? Tái khám sau 2w, nếu không thay đổi gì tôi nghĩ nên hút nạo, nếu trở thành sẩy thai không trọn, tôi vẫn ưu ái hút nạo hơn là theo dõi)

2 Hút nạo: tỷ lệ thành công cao (>95%) Nhanh chóng, theo dõi ngắn, ít chảy máu hơn Tuy nhiên có biến chứng nhiễm trùng và thủng TC

15

THAI NGOÀI TỬ CUNG (ECTOPIC PREGNANCY)

• LS thai ngoài TC:

 Chưa vỡ:

1 Cơ năng: 99% đau hạ vị, 75-90% trễ kinh, 56% xuất huyết âm

đạo, <50% sờ được khối cạnh TC

2 Thực thể: <50% sờ được khối cạnh TC, có thể sờ dược khối hoàng thể (đối diện khối thai), TC mềm và to hơn bình thường

3 SÂ: thấy NMTC dầy, có thể thấy ít dịch ở Douglas

 Đã vỡ:

1 Đau bụng nhiều, đau 1 bên vai

2 $ thiếu máu, shock giảm thể tích

3 Khám bụng có bụng ngoại khoa

4 Lắc CTC đau, TC hơi to

• Phân biệt:

 Những bệnh liên quan đến phụ khoa

1 Dọa sẩy thai hoặc sẩy thai không trọn

2 Nang hoàng thể vỡ

3 Viêm nhiễm cấp vùng chậu

16

4 U buồng trứng xoắn

5 U xơ tử cung thoái hóa (đặc biệt lúc mang thai)

 Những bệnh không liên quan đến phụ khoa

1 Viêm ruột thừa

c Có bệnh huyết học, suy gan, thận

d Loét DD, bệnh phổi tiến triển, bệnh suy giảm MD

e Quá mẫn với MTX

f Đang cho con bú hoặc cùng lúc có thai trong TC

g Không đủ đk để theo dõi β-hCG

h Nhà xa không kịp đến cấp cứu nếu vỡ vòi

i BN không muốn điều trị sau khi đã cung cấp đủ thông tin

e BN mong muốn điều trị

3 Theo dõi đáp ứng điều trị bằng β-hCG:

17

c Tránh dùng NSAIDs

d Tránh QHTD, hạn chế khám âm đạo

e Ngừa thai ≥ 3 tháng sau khi β-hCG (-)

 Ngoại khoa: (bình đẳng với điều trị nội nếu TNTC chưa vỡ)

e BN không muốn có con nữa

4 Nếu xẻ vòi trứng bảo tồn có nguy cơ sót tế bào nuôi (2-30%) Cần định lượng β-hCG sau mổ 3 ngày Nếu giảm >20% thì kết quả tốt, nếu<20% cần điều trị nội

18

BỆNH LÝ NGUYÊN BÀO NUÔI

• Sau hút nạo thai trứng: 80% BN trở lại bình thường; 15% thành thai trứng xâm lấn (invasive mole) vào thành cơ TC gây vỡ và chảy máu; 5% thành CC; u nguyên bào tại nơi nhau bám (PSTT) có thể diễn tiến ác tính

• LS: β-hCG cao nên nghén nặng, làm các nang trứng chuyển thành các nang hoàng tuyến

(BN căng tứng bụng dưới, có thể sờ thấy u buồng trứng to), cường giáp, tiền sản giật Có thể khám thấy TC to, AUB, các triệu chứng di căn (hô hấp, thần kinh)

• Thai trứng có nguy cơ cao diễn tiến ác tính khi có 1 trong các yếu tố sau (GOLDSTEIN):

o Rối loạn đông máu

o Thuyên tắc tế bào nuôi

o Bắt buộc tránh thai sau hút nạo ít nhất 1 năm: ưu tiên sử dụng tránh thai nội tiết, không dùng IUD (rong kinh gây khó phân biệt với PSTT và bệnh nguyên bào nuôi tồn tại - PTD)

• Chỉ định hóa trị HM hay tiêu chuẩn chẩn đoán GTN

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4629994/) :

o Β-hCG cao qua 3 lần định lượng liên tiếp hoặc tăng ≥ 10%

o Kết quả GPB là CC

o Bằng chứng di căn (gan, phổi, não), hình ảnh học có khối >2cm

o Β-hCG > 20.000 mIU/mL trong hơn 4 tuần hậu nạo hút thai trứng

o Do GTN thường di căn phổi nhất, BN cần được làm CT ngực

o Nếu CT ngực thấy bất thường, BN cần được làm CT có cản quang ngực và bụng, MRI não và siêu âm Doppler vùng chậu

20

o Dùng bảng điểm tiên lượng của FIGO đánh giá nguy cơ kháng trị với đơn trị liệu

• Điều trị:

o Đơn trị liệu đối với GTN nguy cơ thấp:

▪ Tỷ lệ thành công gần 100% Có thể cân nhắc nạo hút lần 2, đặc biệt khi bệnh trong lòng TC (hơn là so với trong cơ TC) có β-hCG < 5000 mIU/mL

▪ Phác đồ MTX + FA (methotrexate + folinic acid) Do MTX có tác dụng ức chế folate, gây loét miệng, đau mắt, viêm màng phổi (pleuritis) MTX có tăng nguy cơ chảy máu, nên liều MTX đầu tiên nên được làm nội trú, các liều sau có thể thực hiện ngoại trú

▪ ActD (Actinomycin D): dùng ở BN kháng MTX và có β-hCG < 300 mIU/mL (nếu β-hCG > 300 mIU/mL thì điều trị theo phác đồ nguy cơ cao)

▪ Khi liệu trình hóa trị đầu tiên đáp ứng tốt với β-hCG bình thường, cần lặp lại thêm 2-3 liệu trình củng cố để phòng ngừa tái phát (2 liệu trình củng

cố nguy cơ tái phát là 50%)

o Đa trị liệu đối với GTN nguy cơ cao và nhóm kháng trị:

21

▪ First-line gồm: etoposide + actD + MTX luân phiên với cyclophosphamide + EMA-CO (vincristine) Dù vậy vẫn có 30-40% BN có bệnh diễn tiến hoặc tái phát, đặc biệt khi BN có các nguy cơ: di căn ngoài nơi khác phổi hoặc

âm đạo, đã hóa trị nhưng không dùng phác đồ tiêu chuẩn

▪ Điều trị với nhóm tái phát:

▪ Giống đơn trị liệu, cũng cần 2-3 liệu trình củng cố

o Điều trị PSTT/ETT:

22

▪ Biểu hiện: ít hoại tử và xuất huyết, β-hCG thấp hơn nhưng di căn hạch lympho cao hơn so với CC GPB cho thấy dạng tổ thâm nhiễm đồng nhất (monomorphic) và có thể thấy các nguyên bào nuôi ở khoảng kẽ Ngoài

ra, nhuộm miễn dich với hpl (+) (human placental lactogen) và với các marker của nguyên bào nuôi extravillous

▪ Ưu tiên phẫu thuật: cắt TC kèm nạo hạch bụng-chậu nghi ngờ, nếu hậu mãn kinh thì có thể lựa chọn kết hợp cắt phần phụ 2 bên (bilateral adnexectomy) BN có tỷ lệ phân bào cao hoặc di căn sẽ cần hóa trị kết hợp (EP/EMA hoặc TE/TP) Tái phát sau >4 năm từ lần mang thai cuối có

tử suất cao hơn, nhóm BN này có thể cần hóa trị liều cao kết hợp tế bào gốc hỗ trợ

o Theo dõi sau hóa trị: SÂ Doppler và β-hCG

▪ Đa số tái phát trong vòng 1 năm sau kết thúc hóa trị Lịch theo dõi tính từ lúc kết thúc hóa trị hóa trị: β-hCG 1 tuần/lần x 6 tuần, sau đó 2 tuần/lần x

6 tháng, cuối cùng 6 tháng/lần x 5 năm

▪ Có thai: khuyến cáo chỉ nên có thai 1 năm sau kết thúc hóa trị (tuy nhiên

BN có thai trong vòng 1 năm có thể có 1 thai kỳ tốt), khuyến cáo tránh thai bằng thuốc tránh thai đường uống 80% BN đã hóa trị vẫn có thể sinh sản mà không tăng nguy cơ dị tật thai

BỆNH NỘI KHOA Ở MẸ CẦN TẦM SOÁT

I/ CO GIẬT

II/ BỆNH TUYẾN GIÁP

III/ BỆNH TIM MẠCH

IV/ BỆNH DẠ DÀY – RUỘT

V/ TẮC MẬT TRONG GAN THAI KỲ

VI/ SUY THẬN CẤP THAI KỲ VÀ HẬU SẢN

VII/ ÂM ĐẠO NHIỄM KHUẨN - BV

a Β-hCG: hợp bào nuôi Bình thường giảm dần trong thai kì

b AFB: từ yolk sac và gan Giảm nghĩ T21 hoặc T18, Tăng nghĩ thoát vị rốn hoặc khiếm khuyết ống thần kinh

c uE3: là estriol không liên hợp từ thượng thận, gan và nhau thai, Giảm nghĩ T21 hoặc T18

2 Các cách cải thiện detection rate của triple test:

a Quadrup test: Kết hợp inhibin A

b Stepwise sequential (tầm soát từng bước kết tiếp): kết hợp kết quả của combine test TCN I + triple test TCN II

24

c Contigent sequential (tầm soát kế tiếp dự phòng): combine test TCN I vùng xám + triple test TCN II

3 Kết hợp siêu âm hình thái các soft marker 3 tháng giữa (15w0d – 18w6d)

để tính nguy cơ hiệu chỉnh (= nguy cơ huyết thanh x Likelihood Ratio (LR)) Nếu không có bất kì một soft marker nào (+), LR tính bằng 0.5, tức là nguy cơ hiệu chỉnh giảm còn ½.

4 Nếu nghi ngờ, làm NIPT (đã nói ở TCN I) hoặc test chẩn đoán:

a Chọc dò nước ối (amniocentesis) dưới hướng dẫn siêu âm, lấy khoảng 20 mL dịch Thực hiện khi thai ≥ 15w, DR 70%, FPR 1-2%

b Chọc dò máu cuống rốn (cordoncentesis) Thực hiện khi thai ≥ 20w

i Ngoài khảo sát di truyền thai, còn khải sát nhiễm trùng thai, nhóm máu, khí máu động mạch thai

ii Biến chứng: tim thai chậm, chảy máu cuống rốn chỗ đâm kim, nhiễm trùng

i S: Peak systolic velocity, đỉnh tâm thu

ii D: End diastolic velocity, vận tốc cuối tâm trương iii RI: Resistance Index, chỉ số kháng RI = (S-D)/S

iv PI: Pulsatility Index, chỉ số đập, PI = (S-D)/A (A=Vm Mean velocity, vận tốc trung bình)

v Notch: có thể tồn tại sinh lý đến tuần 28th

b Không phải là một khảo sát thường quy, được làm kèm với siêu âm hình thái học khi thai phụ có các YTNC (bảng 1) vào tuần 17th – 22nd Nếu có bất thường, thực hiện lại vào tuần 24th – 26th

26

c Tầm soát được xem là bất thường khi:

i RI > 0.57

ii PI > 95th percentile

iii Khuyết đầu tâm trương (notch)

d Doppler bất thường hoặc notch sau tuần 26th tăng 4-8 lần nguy cơ các biến chứng do suy yếu bánh nhau (TSG, IUGR) nếu thực hiện ở nhóm dân số: THA mạn, THA thai kì trước, IUGR thai kì trước Ngược lại, một Doppler bình thường (cùng nhóm dân số này) cũng cho thấy giảm một cách có ý nghĩa TSG và IUGR

7 Doppler động mạch rốn vào động mạch não giữa:

a Động mạch rốn: bình thường tỉ lệ vận tốc S/D (systole/diastole) giảm dần về phía bánh nhau, thực hiện ở thai kỳ có suy yếu chức năng bánh nhau (TSG, IUGR, bệnh lý bánh nhau), vì test có giá trị dự báo (-) tốt Có tăng trở kháng khi:

i S/D tăng

ii RI (chỉ số trở kháng) tăng iii PI (chỉ số mạch đập) tăng

b Động mạch não giữa: bình thường có trở kháng cao hơn động mạch rốn, nếu thiếu O2 kéo dài sẽ giảm trở kháng Độ nhạy 100% với tình trạng thiếu máu thai, đặc biệt trong các trường hợp phù thai không do miễn dịch hoặc thiếu máu thai

do Pavrovirus B19

22w0d – 28w0d

8 Tiêm phòng uốn ván (VAT):

a Về nguyên tắc, tiêm phòng uốn ván càng sớm càng tốt Tuy nhiên 3 tháng đầu bà

mẹ thường gặp những vấn đề ảnh hưởng tiêm vacxin (nôn ói, mệt mỏi, …) nên thường tiêm vào sau 20w

b Lịch tiêm như sau:

• VAT 1: càng sớm càng tốt

• VAT 2: cách VAT 1 tối thiểu 1 tháng (≥ 30 ngày) và trước sinh 1 tháng

• VAT 3: ở thai kỳ sau, cách VAT 2 tối thiểu 6 tháng (≥ 180 ngày)

• VAT 4: ở thai kỳ sau, cách VAT 3 tối thiểu 1 năm

• VAT 5: ở thai kỳ sau, cách VAT 4 tối thiểu 1 năm

• Với những phụ nữ đã tiêm đủ 5 mũi VAT, nếu mũi tiêm cuối cùng > 10 năm, thì cần nhắc lại 1 mũi

9 Siêu âm:

a Chỉ số ối:

3 AFI báo động tình trạng thiểu ối sớm hơn, nhưng tăng nguy cơ xảy

ra can thiệp quá tay (CDTK bằng khởi phát CD hoặc mổ lấy thai) so với SDP

ii Thiểu ối TCN 2 liên quan dị tật bào thai:

1 Bất thường thận (chủ yếu): thận đa nang, bất sản thận, dị tật tắc đường niệu

2 Lệch bội: có thể kèm phát hiện “FGR sớm”

3 Nếu thiểu ối xuất hiện ở TCN 2 và kéo dài có thể gây: giảm sản phổi, bất thường phát triển lồng ngực, bất thường hệ vận động thai

28

iii Đa ối TCN 2 2/3 số trường hợp là vô căn, bất thường chủ yếu liên quan dị tật bẩm sinh Đa ối TCN 2 thường diễn tiến cấp diễn, làm mẹ khó chịu, khó thở và các biến chứng sản khoa như vỡ ối sớm, nhau bong non

1 Dị tật làm ngăn cản tái hấp thu: tắc nghẽn ống tiêu hóa; rối loạn nuốt dịch do thần kinh

2 Do tăng sản xuất: thai vô sọ (anencephaly), dị tật hở ống thần kinh (neural tube defect); thiếu máu thai (thường kèm biểu hiện phù thai) như thalassemia, Rh-; $ truyền máu song thai

3 Bệnh lý khác: thoát vị hoành, bệnh van tim, loạn nhịp tim

b Siêu âm hình thái học chi tiết đánh giá dị tật bẩm sinh

29

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (gestational diabetes mellitus - GDM)

1 Tầm soát: nên thực hiện tầm soát ở mọi thai phụ

a Các yếu tố nguy cơ cho GDM:

i Chủng tộc châu Á, béo phì (yếu)

ii Tiền căn gia đình có DM iii Mẹ > 40 tuổi

iv Từng sanh con to, con có dị tật bẩm sinh không rõ nguyên nhân

v Thuốc: corticoid, kháng virus, nhiễm HIV

vi Thai kỳ trước GDM (mạnh) vii PCOS (mạnh)

b Chiến lược tầm soát OGTT (oral glucose tolerance test)

i Thai phụ ăn uống bình thường trong ít nhất 10 tiếng, sau đó nhịn đói 8 tiếng, đo đường huyết đói, rồi bắt đầu thực hiện test

ii Thai phụ uống 75g glucose, định lượng đường huyết vào thời điểm 1h và 2h sau uống

iii Chẩn đoán GDM khi:

1 Đường huyết đói ≥ 92 mg/dL (5.1 mmol/L)

2 Đường huyết lúc 1h ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L)

3 Đường huyết lúc 2h ≥ 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

4 Nếu không làm OGTT: đường huyết đói ≥ 7 mmol/L hoặc đường huyết 2h sau ăn ≥ 11 mmol/L

c Lịch tầm soát:

i Nếu có YTNC, làm OGTT ngay lần khám thai đầu tiên Nếu không, thực hiện OGTT ở tuần 24-28th (kể cả trường hợp OGTT lần khám đầu cho kết quả bình thường)

ii Nếu đã được chẩn đoán GDM, thực hiện OGTT tuần 6-12th hậu sản, sau

đó OGTT lại mỗi 3 năm (sau sanh áp dụng tiêu chuẩn DM của người không mang thai)

2 Quản lý GDM:

a Mục tiêu đường huyết:

i GDM:

1 Đường huyết đói ≤ 95 mg/dL và

2 Đường huyết 1h sau ăn ≤ 140 mg/dL hoặc 2h sau ăn ≤ 120 mg/dL

ii DM type 1 & 2: (tiếp tục biện pháp kiểm soát đường huyết hiệu quả đang dùng trước thai kỳ, hay chuyển sang insulin nếu trước nay kiểm soát thất bại FIGO kết luận metformin an toàn, BYT VN chưa approve)

1 Đường huyết đói: 60-99 mg/dL

30

2 Đường huyết sau ăn: 100-129 mg/dL

3 HbA1c <6%

b Lịch khám thai:

i Mỗi 1-3 tuần nếu cần, tối thiểu 1 lần mỗi tháng

ii Khám LS và đánh giá tăng trưởng thai mỗi 2-4 tuần đến khi đủ tháng

Đánh giá sức khỏe thai bằng EFM và/hoặc BPP hoặc cử động thai

c Quản lý bằng liệu pháp dinh dưỡng nội khoa (medical nutrition treatment -

MNT):

i Do thai phụ và chuyên gia dinh dưỡng thiết kết Phải phù hợp với BMI trước thai, hoạt động thể lực, thói quen, văn hóa Mục tiêu “ổn định đường huyết - đủ năng lượng - tăng cân hợp lý - đảm bảo cho thai - ngừa nhiễm ceton” Năng lượng tiêu chuẩn theo ACOG và FIGO:

CN trước thai/CN lý tưởng

Năng lượng cần

(kcal/kg/ngày )

ii Tổng năng lượng cung cấp đượng khuyến cáo là 1800-2500 kcal/ngày tùy vào cân nặng trước thai Không đủ bằng chứng khuyến khích hay chống lại việc hạn chế năng lượng ở thai phụ béo phì mắc GDM Không nên cắt giảm quá 33% lượng calories tối thiểu, không dưới 1200 kcal/ngày Nên

ăn 5-7 bữa/ngày, gồm 3 bữa chính và 2-4 bữa nhẹ, các bữa cách nhau mỗi 2-3h

iii Tối thiểu 175g Carb, 71g Pro, 28g chất xơ Phân bố 33-40% Carb, 40%

Lipid và 20% Pro Carb: khuyến khích dùng đường phức, hạn chế carb vào bữa sáng do liên quan cortisol sinh lý, nếu hạn chế carb quá mức sẽ gây tăng tiêu thụ lipid, có thể bất lợi cho tình trạng đề kháng insulin và cấu trúc thai

iv Thời gian đầu nên theo dõi đường huyết đói 1 lần/ngày sau nhịn đói ít nhất 8 tiếng Đường huyết sau ăn 1-2h 2-3 lần/ngày, do ăn 5-7 bữa/ngày, nên đo xoay vòng cho các bữa ăn khác nhau trong tuần Nếu không có điều kiện, đo ít nhất 1 lần/ngày kèm ghi nhận sự tương quan với thời điểm của bữa ăn

31

v

vi Hoạt động thể lực 30p/ngày, đi bộ nhanh hoạt vận động vùng cánh tay khi ngồi ghế 10p sau mỗi bữa ăn Thai phụ nào trước mang thai vận động tích cực được khuyến khích duy trì chế độ vận động đó

d Quản lý bằng thuốc: khi MNT thất bại

i Insulin: là điều trị qui ước, ưu tiên, cổ điển, an toàn Thai phụ béo phì, ĐTĐ sẵn có hoặc đường huyết đói trên 115 mg/dL dễ thất bại với thuốc uống Chỉ định đầu tay ở các nhóm:

1 ĐTĐ trước 20 tuần tuổi thai

2 Cần điều trị thuốc sau 30 tuần tuổi thai

3 đường huyết đói >100 mg/dL

4 ĐƯờng huyết 1h sau ăn >140 mg/dL

32

e Chấm dứt thai kỳ:

f Ổn định đường huyết trong chuyển dạ:

i Thai phụ trong chuyển dạ có nguy cơ biến động đường huyết, có thể xảy

ra rất nhanh chóng, nên phải kiểm soát bằng insulin tác dụng ngắn

ii Duy trì đường huyết trong chuyển dạ 70-126 mg/dL, trong ngưỡng này không đưa đến hạ đường huyết sơ sinh

iii Đường huyết 140-180 mg/dL trong chuyển dạ liên quan chặt đến hạ đường huyết sơ sinh và tăng nguy cơ nhiễm ceton ở mẹ

g Tầm soát ngăn ngừa ĐTĐ type2 hậu sản:

i Làm OGTT 75g ở tuần 6-12 hậu sản Thậm chí có thể làm vào ngày thứ 2-3 hậu sản

ii Chế độ ăn duy trì giống với trước mang thai, + 500kcal/ngày nếu cho con

bú

iii Cẩn trọng thuốc tránh thai nội tiết phối hợp (nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch và đột quỵ)

33

TIỀN SẢN GIẬT (PRE-ECLAMPSIA)

1 Chẩn đoán (theo ACOG):

a YTNC:

i Con so

ii Béo phì iii Đa thai hoặc thai trứng

iv Mẹ lớn tuổi

v Có bệnh nền viêm/hoạt hóa tế bào nội mô

vi Tiền căn gia đình có THA thai kỳ

b Chẩn đoán $ TSG:

i Có TSG hay không? BN phải đạt tiêu chuẩn huyết áp và tiêu chuẩn đạm

niệu (hoặc tiêu chuẩn khi không có đạm niệu), xuất hiện sau tuần 20th

3 Khi không có đạm niệu (dấu hiệu RLCN cơ quan mẹ):

a Thận: cre huyết thanh ≥ 90 mcmol/L

b Gan: men gan tăng ≥ 2 lần giới hạn trên và/hoặc đau tức bụng trên không đáp ứng thuốc giảm đau

c Phổi: phù phổi

d Thần kinh: sản giật, đột quỵ, lơ mơ, tăng phản xạ gân xương kèm với giật rung, đau đầu nặng kèm tăng phản xạ gân xương, mù hoặc nhìn mờ liên tục

e Máu: PLT < 150k/mcL; DIC; tán huyết

ii Có dấu hiệu nặng hay không?

1 ≥160 hoặc ≥ 110 (BN nghỉ ngơi và trước đó không dùng hạ áp)

2 Dấu hiệu RLCN cơ quan mẹ iii TSG sớm hay muộn? lấy mốc 34 tuần là vạch phân định

1 TSG sớm kết cục thường xấu: chết thai, chết chu sinh, sản giật, phù phổi

2 TSG muộn tiên lượng thường tốt

c TSG hậu sản: hiếm, TSG lần đầu trong thời gian hậu sản, thường vào ngày 3-7 sau sanh

f Tăng huyết áp mạn: tồn tại trước tuần 20th thai kỳ và sau tuần 6th hậu sản

g TSG trên nền THA mạn: tiên lượng xấu nhất, có thể xuất huyết não Phát hiện khi THA mạn và phát hiện đạm niệu sau 20th tuần hoặc đạm niệu trước 20th tuần nhưng sau đó có dấu hiệu nặng của TSG

h Chẩn đoán $ HELLP: là biến chứng của $ TSG-SG, có đặc điểm của tổn thương nội

mô đa cơ quan

i Hemolysis: tán huyết, Bil toàn phần > 1,2 mg%, LDH > 600 IU/L,

haptoglobin giảm

ii Elevated Liver emzyms: ALT, AST > 70 IU/L, đau thượng vị/HSP

iii Low Platelet: < 100k/mcL, triệu chứng XHGTC

2 Biến chứng $TSG-SG:

a Cho mẹ:

i Sản giật: 1/2000, 25% trước – 50% trong – 25% sau khi sinh Gồm những cơn co giật và hôn mê trên BN có TSG Có thể dẫn đến tai biến mạch máu não và suy thận cấp (chiếm 67,2% nguyên nhân sản khoa của suy thận cấp cần lọc máu)

ii Xuất huyết não: trong hoặc sau SG Thường ở các trường hợp TSG + THA mạn hoặc THA tiềm ẩn

iii Mắt: sau TSG or SG Mù do bong võng mạc, thiếu máu/nhồi máu/phù thùy chẩm Thường mù thoáng qua và phục hồi trong vòng 1 tuần

iv Phù phổi cấp: do suy tim trái kèm giảm áp lực keo, khởi phát tự nhiên hoặc sau điều trị gây quá tải tuần hoàn (truyền dịch) hoặc tổn thương do viêm phổi hít hậu sản giật ($ Meldenson)

v Gan: do tắc nghẽn đm và tm trong gan gây hoại tử tế bào gan (tăng men gan), dẫn đến

1 Suy tb gan: giảm protein máu (tiên lượng nặng), vàng da

2 Căng bao gan: đau thượng vị, buồn nôn, nôn

3 Vỡ gan: do hoại tử xuất huyết tạo khối máu tụ, thường ở sản phụ lớn tuổi và đa sản

vi Thận: tổn thương tb nội mô gây tổn thương vi cầu thận (đạm niệu, giảm GFR); co thắt mạch thận (rất nặng) gây hoại tử ống thận cấp (vô niệu) Nói chung dẫn đến suy thận cấp Bn có nguy cơ tiến triển thành suy thận mạn sau này

35

vii HELLP: bil toàn phần > 1.2mg%, AST; ALT > 70IU/L; PLT < 100k/mcL và LS tương ứng Nếu thiếu 1 trong 3 dấu hiệu trên, gọi là HELLP bán phần viii Băng huyết: vòng xoắn bệnh lý (cùng với RLĐM do TSG và đờ TC do bị kích thích quá mức tạo nên)

b Cho con:

i Nhau bong non: 42-46% nhau bong non là do TSG nặng, xảy ra ở 3 tháng cuối, diễn tiến nhanh, do màng đệm co mạch và xuất huyết dẫn đến tụ máu sau nhau (có thể 0.5-1.5kg máu) Bong nhau gây suy thai và chết thai Tụ máu lớn làm tiêu thụ quá mức fibrin gây DIC ở mẹ

ii IUGR: 56% số biến chứng, do RLĐM xảy ra tại vi nhung mao và hồ máu gây tắc nghẽn trao đổi TC-nhau

iii Sanh non: 30-40% thai kỳ TSG sanh non, tuyệt đại đa số là kết quả của điều trị CDTK (IUGR nặng, tình trạng mẹ xấu) TSG chịu trách nhiệm cho 15% trẻ sơ sinh chậm phát triển

iv Tử vong chu sinh: TSG tăng 8 lần nguy cơ Chủ yếu do sinh non, ngạt, suy dinh dưỡng thai

3 Quản lý:

a Thuốc chống THA: mục tiêu là đạt HA mục tiêu (140-150/90-100) + HA ổn định

i Nguyên tắc:

1 Chỉ dùng thuốc khi: ≥160 hoặc ≥110, và để ổn định HA

2 Case nặng thì liều tấn công rồi giảm dần, nhẹ thì ngược lại

3 Không dùng ACEi do gây dị tật thai

4 Chỉ dùng lợi tiểu khi: suy thận cấp thiểu niệu hoặc vô niệu (< 800mL/24h), $ HELLP Cân nhắc khi có giảm tưới máu bánh nhau (vd, IUGR), tuy nhiên luôn ưu tiên tính mạng mẹ

5 Không có thuốc nào là hiệu quả nhất và an toàn tuyệt đối

ii Các thuốc:

36

iii Các dùng:

1 α-methyldopa:

a Ưu điểm: hủy giao cảm, không tác động trực tiếp lên tim

và thận, không ảnh hưởng đên sức lọc và tưới máu thận

b CCĐ: bệnh gan, thiếu máu tán huyết, trầm cảm nặng

c Liều: aldomet® viên 250mg, khởi đầu 1-3v/d, tối đa 8v/ngày 3 loại định dạng viên nén: 150, 250 và 500mg

2 Hydralazin:

a Ưu điểm: chỉ định đầu tay, do giãn tiểu đm ngoại vi trực tiếp (vào cơ chế bệnh sinh của TSG) Tác dụng nhanh và ngắn: hạ áp sau 10-30p, tác dụng kéo dài 2-4h

b Td phụ: hạ HA đột ngột có thể gây suy thai, tim nhanh, đánh trống ngực, đau thắt ngực, bồn chồn khó ngủ, RLTH… Vậy cần kết hợp với α-adrenergic antagonist (labetalol or propranolol)

c CCĐ: SLE, bệnh mạch vành, bệnh van 2 lá do thấp, phình ĐMC cấp

d Liều: hydralazine TMC, khởi đầu 5mg/1-2 phút, thêm 10mg TMC tiếp nếu không đạt mục tiêu HA sau 15-20 phút Tổng liều tối đa 25mg (nếu vẫn không hiệu quả xét dùng thuốc khác)

5-3 Chẹn α, β adrenergic (α1, β1, β2):

a Ưu điểm: giảm các td phụ của hydralazine (nên hiếm khi dùng đơn lẻ Tác dụng nhanh: hạ áp sau 5p TM, đạt đỉnh sau 1-2h Tốt nếu BN có kẻm đau thắt ngực hoặc đau nửa đầu

37

b CCĐ: CHF, hen suyễn, nhịp chậm xoang

c Liều: labetalol (trandate®) khởi đầu bolus 20-80 mg (tối đa

220 mg), sau đó 1 viên 200mg x3/d trong 2-3 ngày (tối đa

800 mg/8h), duy trì 200-400 mg/d tùy BN

d Định dạng: viên nén 100-200-300 mg, ống tiêm 5mg/1mL

DD tiêm truyền 100mg/20mL

4 Nifedipin (adalate®)

a Ưu điểm: ức chế chọn lọc kênh calci loại 2, tác động lên

đm trung bình, nên khởi phát tác dụng nhanh hơn hydralazine

b Td phụ: tương tác đồng vận với ion Mg2+ gây tụt HA (vd điều trị cùng với MgSO4); tim đập nhanh, nhức đầu, hồi hộp

c Liều: adalate® viên tác dụng nhanh 10-20mg/20-30p (tối

đa 50mg), sau dó 10-20mg/4-6h (tối đa 120mg/d)

d Định dạng: viên nang 10 mg (uống hoặc đặt dưới lưỡi), viên nén bao phim tác dụng chậm 20mg, viêm phóng thích kéo dài 30-60mg

5 Nicardipin (Loxen®):

a Ưu điểm: tác dụng chọn lọc trên mạch máu hơn so với nifedipin, ít tác dụng lên tim hơn Tác dụng nhanh và kéo dài: hạ áp sau 10p, đạt đỉnh sau 30-120p, kéo dài 8h Ít qua sữa mẹ Dùng ở TSG nặng khi đã thất bại với các thuốc khác

b CCĐ: UA, ACS, shock tim, hẹp valve ĐMC giai đoạn muộn, thận trọng trong 2 TCN đầu, ổn ở TCN 3

c Td phụ: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau dạ dày

d Liều: loxen® viên 20mg x3/d or TTM bolus 0,5-1mg sau đó duy trì 2mg/h (pha 1 ống với 40mL Glucose 5%, sau đó truyền 10mL/h bằng bơm điện) Chỉnh liều theo HA BN

e Định dạng: viên nang 20 và 30 mg, viên nang tác dụng dài 30-40-45-60mg Dung dịch tiêm 10mg/10mL

b Thuốc ngừa co giật – MgSO4:

i Chỉ dụng ở TSG có dấu hiệu nặng (dù chỉ <2% có SG) Dùng trong và sau chuyển dạ 12-24h Do gây giãn mạch não và ion Mg2+ cạnh tranh với Ca2+ MgSO4 làm cho co giật không thể xảy ra Hoàn toàn không có tác dụng bất lợi trên thai

iii Giải độc: TM 10mL calcium gluconate 10% trong >10p khi tần số hô hấp

<12 lần/p Mất phản xạ gân xương bánh chè khi Mg2+ bắt đầu vượt ngưỡng điều trị Đặt NKQ nếu ngưng thở

c Chấm dứt thai kỳ:

i Với TSG không nặng và thai chưa đủ tháng:

1 Thái độ tăng cường theo dõi nếu thai phụ thỏa điều kiện:

a TSG không nặng

b Thai nhi không IUGR, không giảm trao đổi TC-nhau

c Không đang trong tình huống khẩn cấp: chuyển dạ hoặc cấp cứu

2 Chi tiết cách theo dõi:

a Đối với mẹ: hướng dẫn tự phát hiện dấu hiệu nặng, khám

2 lần/w, ăn giàu đạm, rau cải Ghi nhật ký HA 2 lần/d Không dùng thuốc

b Đối với con: mBPP theo dõi (NST 2 lần/tuần, AFI 3 lần/tuần) cho đến 37w thì CDTK

ii Với TSG có biểu hiện nặng:

1 Cân nhắc CDTK dựa vào 4 câu hỏi:

a Tuổi thai? (Sanh ra có thể sống được không?)

b Tình trạng thai có thể kéo dài thêm để cbị?

c Biểu hiện nặng của TSG có thể kéo dài thêm để cbị?

d Tình trạng chuyển dạ?

2 Ví dụ về xử trí:

a <23w: CDTK (PGE2 âđ, sau đó oxytocin) để cứu mẹ vì các lý do:

39

i Thai nhi hầu như không có triển vọng sống

ii Thời gian chờ đợi quá dài iii Nếu thai sống, có khả năng khuyết tật cao

iv Tình trạng mẹ không thể chờ đợi

b 23w-32w6d: mẹ vẫn ưu tiên hơn con, tính đến đk cho phép nuôi nhi non tháng Nếu có thể kéo dài: dự phòng corticoids và MgSO4

c 33w-34w: cân nhắc kéo dài thêm 48h cho liệu pháp corticoids có hiệu lực khi đủ 2 điều kiện:

i Mẹ kéo dài thêm được 48h mà không ảnh hưởng đến mẹ

ii Con có tuần hoàn TC-nhau và dự trữ kiềm đủ cho 48h sắp tới

d >34w: CDTK vô điều kiện

e >37w: cân nhắc phương pháp khởi phát CD

i Bishop <6đ: dùng thông foley kênh CTC or trong buồng TC

ii Bishop >6đ: khởi phát CD bằng oxytocin

4 Quản lý HELLP và SG:

a HELLP:

i CDTK trên nền tảng cá thể hóa Tuy nhiên, phải cố ổn định các biến chứng trước khi quyết định có chám dứt hay không (tim mạch, đông máu, tiểu cầu, phù phổi)

1 <30w: chuẩn bị CTC rồi khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin

2 >30w: cân nhắc giữa mổ lấy thai và chuẩn bị CTC bằng PGE2 rồi sanh ngả âm đạo

ii Theo dõi: sinh hiệu, nước nhập phải dưới 100mL/h (tránh phù phổi), nước xuất, dấu hiệu ngộ độc MgSO4

iii Chuẩn bị: 2 đơn vị máu, 6-10 đơn vị tiểu cầu (truyền khi PLT < 50k/mcL, trước và sau sanh, trước mổ)

iv Nếu phù phổi thì TMC 40mg furosemide, làm CXR và ECG

40

iii Đo KMĐM, điều chỉnh toan kiềm nếu có bất thường Đặt foley theo dõi nước tiểu cho đến hậu sản Monitor theo dõi điện tim Cân nhắc đặt CVP khi THA nhiều, thiểu niệu, RL tim mạch

iv Tim thai có thể có biến động (nhanh, chậm, giảm muộn, bất định), thường tự giới hạn trong 15p Nếu kéo dài >20p, chứng tỏ hệ đệm với toan hô hấp của thai đã cạn kiệt

v Ổn định nội khoa nhanh chóng sau cơn giật, nếu có thiểu niệu thì truyền nhanh 1L glucose 5% trong vòng 30p (cảnh giác phù phổi) Nếu nước tiểu không cải thiện có thể đã có hoại tử ống thận cấp, cần vào ICU

vi Cho sanh trong vòng 12h Nếu CTC thuận lợi, khởi phát bằng oxytocin

Mổ lấy thai được ưu ái hơn do nhanh và rút ngắn được stress chuyển dạ vii Không dùng ergometrin (dự phòng và điều trị băng huyết sau sanh vì ergot alkaloid tăng nguy cơ co giật và TBMMN