Nghiên cứu phác đồ điều trị 2022: Phần 2 - Bùi Minh Trạng

Nối tiếp nội dung phần 1, phần 2 cuốn sách Phác đồ điều trị 2022 tiếp tục cung cấp tới bạn đọc các phác đồ điều trị bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, các bệnh tim mạch thường gặp khác. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung phần 2 cuốn sách tại đây nhé.

Ầ

1 TỔNG QUAN

Liệu pháp kháng ết t tiểu c u kép (KKTTCK) là hợp aspirin vớ t

t c chế P2Y12, nền t ng c ều tr ng thu c nh ừa biến

P2Y 12 x ịnh thời gian tố ủa KKTTCK ể giảm thiểu rủi ro ị ế

ố thiếu máu cục bộ ẫ biến chứng x ấ ế Để t ợ

t t ự , ệ KKTT K V ệ T

ã ƣợ ự t ề t t ữ khuyến cáo t t c a

T ƣ ng môn Tim Mỹ (ACC)/Hiệp h i Tim Mỹ (AHA) và H i Tim châu Âu (ESC)

2 ẾU MÁU CỤC BỘ ẤT HUYẾT 2.1 x ấ ế

t ể ơ t ết ngay sau can thiệp vành qua da (PCI) ( ể quyết nh có nên rút ng n th i gian ng KKTTCK

t ƣ ƣợ t : PR IS - PT 1 , ARC-HBR (A R t R 2 CRUSADE

ả T ểm PRECISE-DAPT

- Tổ ể ≥ 2

x ấ ế

- Tổ ể < 2

x ấ ế thấp ả 2 Đ ng thu n ARC- R ề ơ t ết

Ẩ Ẩ Ụ P t T ≥ 75

ệ t R < 30 ệ t ớ R 30-59 Hb < 11 g/dl 11-12,9 / 11-11,9 / ữ X t ết tự ệ /

t ề t 6 t t ƣớ t ể t

ế t t X t ết tự ệ /

t ề t 12 t t ƣớ ,

t

t ể ừ ế t ể < 100 x 109/l) U t t

t

T t ết Đ t quỵ TM t ể

t

Xơ t ự t ử ệ t t ừ t ƣ

t 12 t t ƣớ T ề ử t ết tự

T ề ử t ết t ƣơ t

12 t t ƣớ -t ã Đ t quỵ TM ừ - t 6 t t ƣớ Đ ớ t ƣơ t 30

t ƣớ P I Đ t ể t ì ã

KKTTCK

Ghi chú: khi có ít nhất 1 tiêu chu n chính hoặc tiêu chu n phụ th nguy c xuất huyết cao

3 LỰ Ọ ỐC ỨC CHẾ P2Y 12 VÀ THỜ ỂM KHỞI TRỊ

Việc lựa ch n thu c c chế P2Y12 và th ểm sử d ng tùy thu c vào bệnh

c nh lâm sàng c ƣ i bệnh

3.1 Hội chứng m ch vành cấp không ST chênh lên

3.3 Bệ ộng m ch vành ổ ịnh

Hình 3 Quyết nh lựa ch n thu c c chế P2Y12 hợp với aspirin ư bệnh m ch vành nh ượ P I theo hướng d n c a ACC/AHA và ESC C/C: ch ng c ; K/C: khuyến cáo

4 KHUYẾN CÁO VỀ THỜI GIAN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP

K ế về th i gian sử d ng thu c KKTTCK là m t ươ t ng trong các ướ c a ACC/AHA và ESC Trong m i tình hu ng lâm sàng,

th i gian sử d ng và m c khuyến cáo có thể khác nhau

4.1 ờng hợp sau can thiệp m ch vành qua da

Th i gian sử d ng thu c KKTTCK sau PCI ược xem xét dựa trên 2 v ề:

- Bệnh lý m ch vành ệnh m ch vành nh hay h i ch ng vành c p

- Bệ ơ t huyết cao ho ơ TMCB cao hay không

I A

I B I A IIb C

4.2 ờng hợp sau ẫ ậ bắc cầu ủ vành

Th i gian sử d ng thu c KKTTCK sau t t b c c u ch ƣợc xem xét dựa trên 2 v ề (hình 5):

- Bệnh lý m ch vành ệnh m ch vành nh hay h i ch ng vành c p

- Bệ ơ t huyết cao hay không

4.3 ờng hợp quyế ị ều trị nội khoa

Th i gian sử d ng thu c KKTTCK ế quyết ều tr n i khoa sau khi

bệ ƣợc ch ng m ƣợc xem xét dựa trên 2 v ề (hình 5):

- Bệnh lý m ch vành bệnh m ch vành nh hay h i ch ng vành c p;

- Bệ ơ t huyết cao hay không

5 CÁC TÌNH HUỐ C BIỆT

5.1 K ế ậ ể ầ trên bệnh nhân ầ phẫu thuật ngoài tim

ƣớng d n c / S ều khuyến cáo nên có tiếp c chuyên khoa trong việc sử d ng thu c ch ng huyết kh t n tiến hành ph u thu t

ƣớ ACC/AHA 2016 khuyến ngh trì hoãn ph u thu t không do tim 1

t t stent kim lo i tr n (BMS) và 6 tháng sau khi t stent ph thu c (DES) (khuyến cáo I), m c dù th i gian ng ơ 3 t t ể ƣợc xem xét nếu nguy cơ do trì hoãn ph u thu t lớ ơ ơ ết kh i trong stent (khuyến cáo IIb) ƣợc tiếp t c trong su t th i gian ph u thu t

và thu c c chế P2Y12 ph ƣợc ngay khi có thể sau ph u thu t (khuyến cáo I) Theo ƣớ ESC 2017, sau PCI ph u thu t sẽ diễn ra không sớ ơ 1 t t kể lo i stent (khuyến cáo IIa) và có thể ễ ra không sớ ơ 6 t t t ƣ ng hợp NMCT g c c

ể ơ TMCB cao khác (khuyến cáo IIb)

K t t, t gừng thu c c chế P2Y12 ít nh ất 3

ớc ộ ổ ối với ticagrelor, ít nhấ ối với clopidogrel

và ít nhấ ối với prasugrel (khuyến cáo IIa) Nếu ph i ngừng sử d ng

c hai thu c ng kết t p tiểu c ơ y máu cao, có thể cân nh c chiế ƣợc b c c u với thu c ng tiểu c t t , c biệt là nếu

ph u thu t ph i thực hiệ t 1 t t stent (khuyến cáo IIb)

Hình 6 Th i gian có thể ph u thu t ngoài tim bệnh nhân có stent m ch vành

5.2 ều trị kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân ả dùng thuốc ống

ô ống sau can thiệp m ch vành qua da

DES vớ ều tr KKTTCK

3-6 tháng từ t DES,

N ƣ KKTT K;

Hoãn ph u thu t r i ro lớn

ơ ơ t t c trong stent

M c k/cáo IIb Tiến hành ph u thu t có thể ƣợc xem xét Mức k/cáo I

t ƣ t ợ 2 t + t KKTT ƣợ t ớ t ƣớ t ƣớ

Đ ề t ết ƣ ệ t ệ

ì ST P I: t ệ ; MV : ; TM : t ế

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation Eur Heart

J 2020; ehaa575

2 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy

in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS Eur Heart J 2017; ehx419

3 Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease

4 Capodanno D, Alfonso F, Levine GN, et al ACC/AHA versus ESC guidelines on Dual Antiplatelet Therapy JACC 2018

hương

B NH TIM B M SINH

- T ƣ ng không có triệu ch ng nế ÔĐM

- ÔĐM ớn có thể gây viêm ph i, x p ph i và suy tim huyết (th nhanh, khó

th khi g ng s c, ch m lên cân)

Triệu chứng thực thể:

- Tim nhanh, th nhanh nếu bệnh nhân có suy tim

- T t ƣ ng hợ ÔĐM ớn, m ch ngo i biên n y m nh, hiệu áp r ng, m m

t t ng, có thể có rung miêu tâm thu ph n trên b c trái

- Tiế T2 t ƣ ì t ƣ ng, có thể có T2 m nh nế t ĐMP;

th i liên t c từ 1/6 ến 4/6 nghe rõ nh t ƣớ t c ph n trên

b c trái Có thể t t ƣơ m T t ƣ ng hợ ÔĐM , các triệu ch ng thính ch n t ể không có

- Nếu bệ ã ệnh lý m ch máu ph i, sẽ có shunt ph i – trái gây ra triệu ch ng tím phân biệt: tím nử ƣới c ơ t ể

2.2 Cận lâm sàng

ệ ồ (ECG) và X-quang tùy thu t ƣớ ÔĐM:

- T t ƣ ng hợ ÔĐM t ƣớc nh : ECG và X-quang g ƣ

ì t ƣ ng

- T t ƣ ng hợ ÔĐM t ƣớc lớn còn shunt trái – ph i nhiều: d u hiệu

t t i th t t , t i sóng ST-T trên ECG, bu ng tim lớ , ĐMP

ph t t n hoàn ph i ch ng trên X-quang

- K ự ĐMP t ều có thể sẽ có hình ì i 2 tâm th t trên

ECG; trên X-quang bóng tim sẽ nh ới hình nh tu n hoàn ph t

m g c, gi m n ng ngo i vi

Siêu âm tim: siêu t ƣơ t ện thay thế g ƣ t t tim ch p c n quang m ch máu trong ch ệ ÔĐM t n

t ƣơ i hợp

- M t c t c nh c tr c ngang cao c t ngang th y rõ nh t nế ÔĐM

t ƣớc lớn Nếu nh ph i sử d ng siêu âm Doppler, Doppler màu, mới xác

ƣợc

- M t c t trên hõm c có thể ƣợc sử d ể t ƣớc và mô t ƣ ng ÔĐM

- Ngoài ra, t n ng bệ ự ĐMP,

ƣ ĐMP, t , dãn tâm th t t , ng th i có thể ch ng minh

d u hiệ i chiều lu ng thông b ng siêu âm Doppler

Thông tim: ự ĐMP ự ng c a kháng lực ĐMP ới các yếu t dãn m ch m ƣ NO t ể xét ch

ố ộng m ch bằng dụng cụ

Chỉ ịnh:

- ÔĐM ớn, có ƣ ng huyết ng, bệnh nhân suy tim, ch m lớn,

tu n hoàn ph t ớ trái và th t trái vớ ều kiện gi i ph u và cân n ng c a bệnh nhân phù hợp (class I, m c ch ng c B)

- Có thể ÔĐM t t ƣ ng hợ ÔĐM ƣ ƣợc âm

th i liên t c (class IIa, m c ch ng c C)

- Còn nhiều tranh cãi về việ ÔĐM , không có âm th i

- T t ƣ ng hợ ÔĐM ã ễn tiế ến h i ch ng Eisenmenger hay bệnh m ch máu ph i t c nghẽn: ch ng ch ÔĐM t ể kh o sát

sự ng c a kháng lực m ch máu ph i với nghiệ t ÔĐM

b ng bóng hay cho bệnh nhân th khí NO, nế ng t t thì có thể ÔĐM ng d ng c , nế ng x u hay nghi ng t ì ÔĐM

Theo dõi sau thủ thuật:

Bệnh nhân c ƣợ nh k 3 t , 6 t , 1 Các biến ch ng có thể g p: d ng c b di chuyển, h ĐM p ĐMP trẻ em), tán huyết, shunt t ƣ

d ƣỡng tr p hay còn ng m ch tái thông l i (hiếm)

ả Khuyến cáo can thiệ ng m ƣ t ƣ t t

T Â 2020

Khuyến cáo

L

ế

Trên bệ t ĐMP ng với kháng lự ĐMP 3 – 5 WU,

ng m ƣợc xem xét khi v n còn lu ng thông T-P rõ rệt

(Qp:Qs > 1,5)

Trên bệ t i n ng với kháng lự ĐMP ≥ 5 WU, ng

ng m ch có thể ƣợc xem xét khi v n còn lu ng thông T-P rõ rệt

(Qp:Qs > 1,5 , ƣ ết t t t ựa trên cá thể

hóa t i các trung tâm chuyên sâu

Đ ng m ƣợc khuyến cáo trên những bệnh nhân có

h i ch ng Eisenmenger và những bệnh nhân biểu hiện gi bão hòa

ƣới khi g ng s c

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Feltes TF, Bacha E, Beekman RH et al Indications for cardiac catheterization and intervention

in pediatric cardiac disease: A scientific statement from the American Heart Association Circulation 2011;123:2607-2652

2 Moller JH, Hoffman JIE Pediatric Cardiovascular Medicine, 2nd edition Wiley-Blackwell 2012

3 Park MK Park's Pediatric Cardiology for Practitioners, 6 th edition Elsevier 2014

4 Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan et al 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease Eur Heart J 2020

Đ bệnh nhân TLN không có triệu ch ơ có các triệu

ch ng lâm sàng r t t ƣ t ến tu i

t ƣ ng thành

Phân lo i: có b n d t :

TLN kiểu lỗ thứ hai (ostium secundum): là t t ƣơ p nh t,

chiế 80 t ƣ ng hợp L thông n m g n v trí l b u d c và vùng xung quanh l b u d c Có thể g p ph i hợp vớ , c biệt ph nữ (t

lệ 2:1 so sánh giữa nữ và nam giới)

TLN kiểu lỗ thứ nhất (ostium primum): chiế 15 t ƣ ng hợp, lo i

ới b t t ƣ ng c t t và vách liên th t

TLN thể xo ng tĩnh mạch (sinus venosus): chiế 5 t ƣ ng hợp L

t t t ch (TM) ch trên, có thể kết hợp với tr về b t t ƣ ng

t ch ph i (bán ph n hay toàn ph n) Ngoài ra, có thể g p các thể r t hiếm

c TLN t ch: TLN n m r t th ƣới sát với TM ch ƣới ƣới c

TLN thể xoang vành (unroofed coronary sinus): là thể hiếm g p nh t

(< 1%), l thông n m ngay sát phía trên xoang TM vành, cho nên dòng shunt

từ t ẽ trực tiế “ t ” i

Vị trí giải phẫu c a các thể TLN

Các t ổ ết hợp có thể g p bao g m: b t t ƣ ng tr về c t

m ch ph i, t n t t ch ch trên trái, h ng m ch ph ĐMP , van 2 lá TLN l th hai có thể kết hợp với các h i ch t – t

t – Oram, biến d ng chi trên)

2 SINH LÝ BỆNH

Lƣ ƣợ t t t c vào kh (compliance) c a 2 th t, t ƣớc TLN và áp lự 2 M t TLN ơ t n gây ra shunt trái – ph a th t ph ơ t t trái, kéo theo tình

tr t t ể tích th t ph t t n hoàn ph i

Gi t t trái ho t ự t t t ết áp, bệnh tim do thiếu máu c c b , bệ 2 t t t –

Gi t t ph i (h ĐMP, t ĐMP, ệnh lý th t ph i) hay bệnh lý van 3 lá có thể làm gi t t – o shunt gây triệu ch ng tím

t ch

Xoang vành

3 CHẨ

3.1 Lâm sàng

Triệu ch ơ : hó th , mệt, g ng s c kém, h i h p, ng t Triệu ch ng thực thể:

T t n hoàn ph i với hình ã ĐMP t t t ư ng hợp có b t

t ư ng n i tiếp TMP ph i hợp ho c thể TLN t ch, r n ph i tr nên r t m

T t ư ng hợ t ự ĐMP, tu n hoàn ngo i biên sẽ ược th y rõ

Siêu âm tim qua thực qu n: kh t tươ quan giữ TLN ơ u

gi i ph u liên hệ, là nền t ng xây dựng các yếu t c ể ng d ng thông tim bít l thông b ng d ng c

Thông tim:

Đ ơ ự ĐMP, t t ƣợ t

a nhu mô ph i khi trong tình tr t , ch máu ph ng với oxy hay các ch t dãn m ch máu ph i h u có thể giúp ch nh ph u thu t t ƣ ng hợ t ĐMP

4 ỀU TRỊ

ều trị nội khoa

Vì biểu hiện lâm sàng xu t hiện r t mu n tu i 20-30 nên triệu ch ng

h i h ớ i lo n nh t ƣ ng là biểu hiệ u tiên Trong các

t ƣ ng hợp này, ều tr n i khoa có vai trò m t ph n nào với các thu c ch ng

lo n nh ƣ n canxi hay ch n bêta

Đ ều tr h trợ ch ph u thu t với các thu c dãn m ế ể ,

2 ều trị can thiệp hay phẫu thuậ ô

(không có d u hiệu không xâm l n c a TAP ho nh b ng thông tim

PVR < 3 WU khi có triệu ch ng) ho c bệnh th t t , TLN ƣợc khuyến

cáo b t kể có triệu ch ng hay không

Đ ng d ng c ƣơ ƣợc lự t TLN th 2

khi kỹ thu t phù hợp

T ệ ớn tu i không phù hợp với ng d ng c , khuyến cáo

cân nh c c n tr ơ u thu t so với lợi ích c a việ TLN

Trên bệnh nhân có d u hiệu không xâm l n c t ĐMP, ực

ĐMP n là b t bu c

T ệ ệnh lý th t trái, khuyến cáo thực hiệ t ử b ng

bóng và cân nh c c n th n lợi ích c a việc lo i b lu ng thông T-P với tác

Đ TLN ng thông tim hay ph u thu t khi TLN d ến lớ i và

th t ph i dù có hay không triệu ch ơ

K TLN t ĐMP ng không c i thiện qua tr c nghiệm v n

m t t , t ng c t trái-ph i

* Chỉ ịn ô ằ ô ệ

Ch t t t ƣ ng hợp TLN l th hai (ostium secundum)

Bệ ời lớn:

Ch TLN ng thông tim khi TLN d ến lớ i và th t ph i

dù có hay không có triệu ch ơ

Bệ ƣợc ch nh làm siêu âm tim qua thực qu n (nếu cân n ng >35 kg: làm t i khoa phòng khám, nếu cân n ng < 35 kg: làm t ơ thông tim can thiệp vớ u dò siêu âm tim qua thực qu n c a trẻ em)

Ch TLN ng thông tim can thiệp nế ƣ ng kính TLN < 35 mm

và các b c TLN ≥ 5 mm (trừ b , quá m ng (floppy)

t ƣ ng hợp không th a mãn tiêu chu n trên sẽ ƣợ ng

ph u thu t

TLN nhiều l : bác t t t thể từ t ƣ ng hợp

Bệnh nhân trẻ em:

Ch ng thông tim can thiệp khi TLN lớn, có ƣ ết

ng rõ rệt (QP/Qs > 1,5) hay bệnh nhi có nhiễm trùng hô h p tái phát nhiều l n

Ch t TLN ng thông tim những trẻ em có cân n ≥ 10 kg; siêu âm qua thành ngực ƣ ng kính lớn nh t c a TLN < chiề

4.3 Theo dõi sau thủ thuật

Bệ ƣợ ều tr b ng aspirin 3-5 mg/kg/ngày u ng trong 6 tháng sau th thu t t nh k ể kh o sát sự d ch chuyển, xói mòn

do d ng c ho c biến ch ng khác vào tháng th 3, 6, 12 và m Xói mòn (erosion) do d ng c có thể biểu hiện b ực ho c ng t,

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ph m Nguyễn Vinh, Bệnh h c tim m ch, Nhà xu t b n Y h c, 2010

2 Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NMS, et al ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010)

3 Moller JH, Hoffman JIE Pediatric Cardiovascular Medicine, 2nd edition Wiley- Blackwell 2012

4 Park MK Park's Pediatric Cardiology for Practitioners, 6th edition Elsevier 2014

5 Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan et al 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease European Heart Journal 2020

S t ƣ ng có rung miu tâm thu d c b t ƣơ c

Âm th i tâm thu d ng tràn, toàn thì tâm thu âm s c d ng bình nguyên ho c lên cao hay lên cao r i xu ng th p (crescendo decrescendo) Nghe rõ kho ng

ƣ n trái th p, lan hình nan hoa

- Nh p tim nhanh ho ều

- Sƣ chân, m t cá chân và bàn chân

Hay g p nh t bệnh nhân lớn tu i là khó th , m t kh ng s c Các triệu ch t ƣ ến m c a lu ng thông trái - ph i, áp lực và

s c c ĐMP

Triệu chứng thực thể:

- Tiếng th i toàn tâm thu +/- rung miu tâm thu, khi áp lự ĐMP t t ì

ƣ âm th i tâm thu nh d n, có thể xu t hiện âm th t t ƣơ

TLT l nh : ì t ƣ ng M t s bệnh nhi có biểu hiệ t t

t ƣơ t t ph i Bl c nhánh không hoàn toàn: d ng rsR' V1

TLT l vừa, trẻ lớ ơ t ể có lớn th t t , t t t ƣơ t t trái với Q h p sâu và R cao V5 - V6, sóng T nh n cao

Ngoài ra, còn có thể có lớn th t ph i ph i hợp m vừa với d ng rsR' V1

T ƣ ng hợp trẻ lớ ƣ i lớn có d ng tiến triể ến bệnh lý m ch máu ph i, không còn d u hiệu lớn th t t : o trìn t ƣớc ngực có d ng rsR' ho c sóng R cao, 1 pha biểu hiện lớn th t ph i n ng; các t ì t ƣớc ngực trái có S sâu r nh Tr c lệch ph i Ngoài ra có sóng S DI, II, III

X-quang tim phổi:

Ph n ánh rõ tình tr ng huyết ng trong bệnh TLT

Trong TLT l vừa ho c lớ : t ƣớc tim dãn lớn, tu n hoàn ph t

c vùng trung tâm l n ngo i biên

Trong TLT l lớn có tiến triển bệnh lý m ch máu ph , t ƣớc tim tr l i

ì t ƣ ng, m m tim lệch lên trên (lớn th t ph i) Tu n hoàn ph t i: vùng r n ph i dãn lớn kể c các nhánh lớn và gi t ng t ngo i biên

Siêu âm tim:

Cho phép ch nh lo i TLT, s ƣợng l thông, chiều lu ng

t , n ng huyết ng h c, phát hiện t t ƣơ i hợ ể ch

nh ph u thu t, theo dõi kết qu ph u thu t

3 ỀU TRỊ

ều trị nội khoa

Đ ều tr n i khoa nh m m m thiểu biến ch ng b i nhiễm ph i, suy tim huyết t ì t t ƣ ì t ƣ ng

Bệnh nhi có TLT l lớn có thể b suy tim huyết n ng nên nh p việ ều tr

c n gi m thiể ƣợ ƣớc 60-80 ml/kg/ngày, gi m thiểu sang ch n (stress) do

s t cao, b t r t

O t ƣ ƣợc sử d t t ƣ ng hợp suy tim có phù ph ƣ

c ƣ t ng dãn m ch ph i c a oxy có thể t t ng thông trái ph ử d ng hô h p h trợ khi có biểu hiện rõ rệt suy hô h p theo chế áp lự ƣơ t c (CPAP) ho c áp lự ƣơ i thì th ra (PEEP)

Lợi tiể ƣợc sử d ng cùng với digoxin, cho tới nay có hiệu qu m c dù vai trò c i vớ ơ t ƣ t ƣ ng thành so với các thu c co sợ ơ t ƣ ƣợc rõ ràng

Dãn m ch gi m h u t i b ng thu c c chế men chuyển: captopril 0,1-0,3 mg/kg x 3 l n/ngày Liều có thể t n, liều cao nh t c a captopril là 5 mg/kg/ngày

Ứ ế ể ợi tiểu có thể thay thế t ều tr kh u này có thể duy trì ngo i trú

Song song vớ ều tr suy tim v ề cung c ƣợng, chế ng

r t c n thiết ì ƣỡ t ếu t ch nh can thiệp ph u thu t sớm Ngoài carbohydrate thì triglyceride chu i trung bình r t c n thiết, kinh nghiệm cho th ng thông từ ợt hay liên t ề i kết

qu t t

Đ i vớ t ƣ ng hợp tiế ến bệnh lý Eisenmenger: có thể sử d ng các thu c dãn m ch ph ƣ: , t , t 69)

2 ều trị phẫu thuật

Ch nh ph u thu t tùy theo lâm sàng và tu i c a bệnh nhân

ƣ LĐMP i với trẻ lớ ơ t ƣ ƣợng ph i có

t ều hay QP/QS ≥ 1,5-2)

T t ƣ ng hợp khó quyết LĐMP t KLĐMP ≥ 0,75 KL ĐM T 8-10 ơ W n ph ƣơ t ện xét nghiệ ĐMP t ƣớc khi quyết t t ực

m ch máu ph i và làm các test oxy, NO)

TLT kèm h ĐM : n can thiệp sớ , t ĐM x ới

th i gian

t , t ng m ch ph i và không có tiề i tâm m c nhiễ

ả 2 Khuyến cáo can thiệp thông liên th t (tự nhiên hay t ƣ ƣ

t ƣ t t S 2020

Trên những bệnh nhân có b ng ch ng c a quá t i thể t t t t t

ĐMP u hiệu c t P P n ho nh b ng

biện pháp xâm l n kháng lự ĐMP < 3 WU trong nhữ t ƣ ng hợp có triệu

ch n , TLT ƣợc khuyến cáo b t kể có triệu ch ng hay không

Trên bệnh nhân có lu ng thông T-P không nhiề , ƣ t ệnh sử ững

Trên bệ ng m ch ch do TLT d ến h ng m ch ch

Trên bệ t ĐMP ng với kháng lự ĐMP 3 – 5 WU, TLT

Trên bệ t ĐMP n ng với kháng lự ĐMP ≥ 5 WU, TLT t ể

ƣợc xem xét khi v n còn lu ng thông T-P rõ rệt (Qp:Qs > 1,5 , ƣ ết

t t ựa trên cá thể hóa t i các trung tâm chuyên sâu

ều trị phẫu thuật:

- Gây mê toàn thân, m ƣơ ƣ ng giữa ho ƣ ng m ngực sau bên

- Đ TLT ng màng ngoài tim tự t ã ử lý b ng dung d ch glutaraldehyde 0,625% ho c miếng vá nhân t PT Đ

ph i với TLT ph n màng, bu ng nh n, ph ơ ; ĐMP (TLT ph ễ , TLT n vách nón)

- Đ i với TLT ớ ã t ự ĐMP , ng thông hai chiều (còn

ƣ t ế trái sang ph i) c ể cửa s trên miế t

- TLT ph ơ TLT ng 2 patch d ng cúc áo ho c kiể t

- H n chế việc xẻ van ba lá ho t ng va ể TLT

Biến chứ ờng g p:

- t t do t t ƣơ t n truyề t t: hiếm g p

- H van ba lá, h ĐM

- Suy tim sung huyết kéo dài sau m

3.3 ều trị thông tim can thiệ ỗ thông

Chỉ ịnh:

- TLT ơ è lớn, còn shunt trái-ph i, gây lớn th t trái ho t c t s

Q /Q >2:1, ì ng m ch ch >4 mm

+ Nếu cân n ng > 5 : t t ng d ng c

+ Nếu cân n ng < 5 kg, kèm thêm t t tim b m sinh khác c n ph u thu t tim

h : t TLT b ng d ng c với kỹ thu t hybrid trong lúc

có tiề i tâm m c nhiễ

3.4 Theo dõi bệ L ẫu thuật ho ằng dụng cụ

TLT ƣợ ng d ng c : dùng aspirin 3-5 mg/kg ít nh t 24 gi t ƣớc

th thu t kéo dài ít nh t 6 tháng sau th thu t

Theo dõi biến ch ng bl t t: t thu t

t ệu ch ến lúc ra viện

Siêu âm tim qua thành ngực sau th thu t 1 ngày Theo dõi siêu âm tim sau

3 tháng, 6 tháng, m : còn dòng thông t ƣ t ĐMP,

h ĐM c nghẽ ƣ ng ra th t ph i ho c nghẽ ƣ ng ra th t trái

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al ACCC/AHA 2008 Guidelines for adults with congenital heart diseases

2 Ph m Nguyễn Vinh, Bệnh h c tim m ch, Nhà xu t b n Y h c, 2010

3 Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NMS, et al 2010 ESC Guidelines for the management

of grown-up congenital heart disease

4 Feltes TF, Bacha E, Beekman RH et al Indications for cardiac catheterization and intervention

in pediatric cardiac disease: A scientific statement from the American Heart Association Circulation 2011;123:2607–2652

5 Moller JH, Hoffman JIE Pediatric Cardiovascular Medicine, 2nd edition Wiley-Blackwell 2012

6 Park MK Park's Pediatric Cardiology for Practitioners, 6th edition Elsevier 2014

7 Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan et al 2020 ESC Guidelines for the management of

adult congenital heart disease European Heart Journal 2020

Các biểu hiện lâm sàng chính bao g m:

Tím: h u hết trẻ t ch ng Fallot xu t hiện tím vào 3 tháng tu i, ch m t ít tím vào lúc mới sinh Tím toàn diệ ều c ph t ƣới thân thể

M tím không ch t t ƣợng máu ch y qua shunt ph - t ,

t thu c n hemoglobin trong máu Nếu bệnh nhân b thiếu máu,

n hemoglobin gi m, sẽ khó nh n biết t ể nh n biết tím c n có kho ng 3-5 / L ã t ng m T t khi trẻ g ng s c

Ng i xổm: d u hiệ t ƣ ng th y trẻ lớn b t ch ng Fallot khi g ng s c

v thế này, s c c n m ch hệ th t , ực bu ng th t t t ,

sẽ từ trái qua ph i nhiề ơ

Cơn tím nặng: biểu hiện b ng trẻ th m nh, th nhanh, b t r t, ng,

có thể d ến hôn mê Có thể x y ra không có d u hiệ t ƣớc ho c x y ra khi trẻ , t ơ 15-30 phút, có thể tự hết, t ể

n ơ ế tử vong C ƣợc ch p c u nhanh Ba triệu ch ng gợi ý chính là: th m nh, tím nhiề ơ ƣ ng th

ì t ƣ ng (lo i trừ d v t ƣ ng th )

Ngón tay, ngón chân dùi trống: x y ra trẻ tím lâu ngày

Khám tim: diện tim không to, lớn th t ph i với Harzer (+) Nghe tim có âm

th i tâm thu d ng ph t ho t t t ƣ 3, ƣ 4 t

t ƣơ , ƣ vừa ph i (3/6) lan nhiề ƣớng ngực, nhiều nh t về

t ƣ Â t i này là do máu qua vùng nghẽn ƣ ng ra

th t ph ƣ âm th i gi m khi nghẽn n ơ t ể nghe âm th i liên t c s ƣ t ƣớc ngực do tu n hoàn bàng hệ phế qu n ho c

Siêu âm tim:

Siêu âm Doppler tim có thể ch nh t ch t ượng giá

m n Đ t xét nghiệ ược sử d ng r ng rãi trên lâm sàng và

t ư ể thiết l p ch ư ươ ều tr tươ ng

- Thông liên th t l lớn ph ng m ch ch ưỡi ngựa có thể th ược trên m t c t c nh c tr c d c

- Gi i ph u c a ư ng thoát th t ph i, van ĐMP, ĐMP, thân và các ĐMP t ể kh o sát trên m t c t c nh c tr c ng , ướ ư n và trên hõm c

- Sử d ể ướ ượng m h ư ng ra th t trái (không dùng

ể t t ph i/ĐMP t t ư ng hợp h p phễu hay vừa h p phễu vừa h ĐMP

- Có thể kh o sát b t t ư ng ng m ch vành trên siêu âm tim

- Có thể t t ươ i hợp, kích t ước 2 tâm th t

Thông tim và MSCT tim – m ch máu có cản quang:

Thông tim và MSCT có c n quang r t hữ t t ư ng hợp sau:

ều trị nội khoa

Đ ều tr n i khoa tùy thu c vào biểu hiệ Đ ều tr n i khoa ch là

Propranolol 1-4 mg/kg/ngày, chia 2-3 l ược sử d ể gi m triệu ch ng

ơ , ơ t và c i thiệ bão hòa oxy máu

Điều trị cấp cứu n i ho ơn tím bao g m:

- t t 0,5-1 / t t ch khi tím tái n ng kéo dài

Nếu các biện pháp trên không hiệu quả, có thể sử d ng các biện

pháp sau:

- Ketamine 1-3 / t ì 2 / t ch trong 60 giây, thu t ực m ch máu hệ th ng và có tác d ng an th n bệnh nhi

- Propranolol 0,05-0,1 / t t ch ch ể gi m t n s tim và gi m

co bóp

- Gây mê, ph u thu t t o shunt kh n c p

2 ều trị ngo i khoa

Ch nh ph u thu t: c n dựa vào tu i, cân n ng c a bệnh nhân, triệu ch ng

ơ , t ng c , t ƣớ ĐMP, t ƣớc 2 nhánh ĐMP, ĐMP ợ ƣ , t t ƣơ i hợp

Chỉ ịnh phẫu thuật ở bệnh nhi:

Bệnh nhân không có triệu chứng hay tím rất nhẹ: ph u thu t triệt ể

tu i từ 1 ến 2 tu i (cân n ≥ 8 kg)

Bệnh nhân có triệu chứng thiếu oxy mô nặng h y ơn tím do thiếu oxy:

Ph u thu t t m th i (Blalock – Taussig thực sự hay c t t

t t t t t ƣ ng hợp c p c u hay bệnh nhi có cân n ng

< 8 kg

Ph u thu t triệt ể nếu cân n ≥ 8 kg

Cá trường hợp tứ chứng F llot đi èm với các bất thường khác

t t ƣ n phễu, nhiều l thông liên th t, –

th t, thiểu s n th t trái): ph u thu t t m th i (Blalock – Taussig thực sự hay

c i biên)

ệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật triệ ể:

Kho ng trên 90% bệ T4 ƣợc ph u thu t triệt ể s ế t ƣ ng thành và có ch t t t T t c bệnh nhân sau ph u thu t T4 ƣợc

nh k su t i: khám lâm sàng m t t 6 t u và m , t ể t t ƣớc khi ra viện, tháng th 6, tháng th 12 và m i

Các biến ch ng ho c t t ƣơ i sau ph u thu t triệt ể T4F bao

g m: h ĐMP t i, h ĐMP, TLT t i, r i lo n ch tâm th t, n nh p và d n truyền

2 Bệnh nhân có triệu chứ ≥ 1 tiêu chuẩn bên trên Triệu chứ

a Mệt khi g ng s c không ph t ệnh ph i, b t t ƣ ơ ƣơ ,

b t t ƣ ng về di truyền, béo phì ), kiểm ch ng b ng test g ng s ≤ 70% m c g ng s c t

b Biểu hiệ t : khó th khi g ng s c nh ho c khi ngh , phù ngo i biên)

c Ng t do r i lo n nh p

3 Một số ý c biệt:

Đ ực m ch máu ph i nếu bệ ƣợ t t ể từ 3 t t t 1 tiêu chu n trong m c I

b Ph nữ h ĐMP ng và dãn th t ph i ho c r i lo n ch t ể g p nguy hiểm khi có

t Đ ực m ch máu ph i cho bệnh nhân tiền s n nếu bệ t t 1 tiêu chu n trong m c I

ả 2 Can thiệp sau ph u thu t ử ữa t ch ng Fallot theo ESC 2020

Khuyế t ĐMP bệnh nhân h ĐMP ng và/ho c h p bu ng

t ng th t ph i trung bình/n ng không triệu ch ng có 1 trong các tiêu chu n sau:

- Gi m kh ng s c khách quan

và/ho c h van 3 lá tiến triển từ m c trung bình tr lên

T ệ p nhanh th t kéo dài, c t t lo n nh p qua ng thông nên

thực hiệ t ƣớc khi can thiệ t ĐMP ƣ ng ng thông ho c

C y máy phá ƣợc xem xét ệ t ch ng Fallot có nhiều

YTN t tử bao g RL N t t t ; t t thoáng qua có triệu ch ng;

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ph m Nguyễn Vinh, Bệnh h c tim m ch Nhà xu t b n Y h c 2010

2 Park MK Park's Pediatric Cardiology for Practitioners, 6th edition Elsevier 2014

3 Moller JH, Hoffman JIE Pediatric Cardiovascular Medicine, 2nd edition Wiley-Blackwell 2012

4 Geva T Indications for pulmonary valve replacement in repaired tetralogy of Fallot: The quest continues Circulation 2013;128:1855-1857

5 Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan et al 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease European Heart Journal 2020.