NGHIÊN cứu PHÁC đồ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI có hóa TRỊ TRƯỚC CHO UNG THƯ vòm mũi HỌNG GIAI đoạn n2,3 m0

Việt nam là nước đang phát triển, do hạn chế vềthể chất cũng như khó khăn trong theo dõi, chăm sóc và xử trí các độc tính liênquan điều trị thì việc tìm ra một phác đồ hóa xạ trị đồng th

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS TS BÙI CÔNG TOÀN

2 PGS TS NGÔ THANH TÙNG

HÀ NỘI - 2017

Tôi là Phạm Tiến Chung nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa Thầy Phó giáo sư, tiến sỹ Bùi Công Toàn và Phó giáo sư, tiến sỹNgô Thanh Tùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2017

Người viết cam đoan

PHẠM TIẾN CHUNG

AJCC American joint commettee on cancer- (Hiệp hội ung thư Mỹ)CEA Carcinoma embryonic antigen

(Kháng nguyên ung thư tế bào mô phôi thai)

CT Computer tomography- (Chụp cắt lớp vi tính)

FNCA Forum for Nuclear Cooperation in Aisia

(Diễn đàn hợp tác hạt nhân châu Á)

IUCC International Union Against Cancer

(Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế)

IARC International Agency for Research on Cancer

(Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế)MRI Magnetic Resonance Imaging – (Chụp cộng hưởng từ)

PET Positrion Emission Tomography-(Chụp cắt lớp phát xạ positron)WHO World Health Organization – (Tổ chức y tế thế giới)

UTVMH Ung thư biểu mô vòm mũi họng

LDH Lactate dehydrogenase

NPC Nasopharyneal cancer- (Ung thư vòm mũi họng)

MLC Multileaf Collimator-(cô-li-ma-tơ đa lá)

IMRT Intensitymodullated radiation therapy

(xạ trị điều biến liều lượng)

ICRU International Commission on Radiation Units

(Ủy ban quốc tế về đo lường và đơn vị bức xạ)

EORTC Eropean Organization for Research and Treatment of Cancer (Tổ chức nghiên cứu, điều trị ung thư châu Âu)

RTOG Radiation Theraphy Oncology Group

(Nhóm xạ trị ung thư Globocan)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 DỊCH TỄ HỌC UTVMH 4

1.1.1 Sự phân bố theo vùng địa lý 4

1.1.2 Sự phân bố theo tuổi và giới 5

1.1.3 Sự phân bố theo chủng tộc 5

1.1.4 Yếu tố gia đình 6

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM HỌNG 6

1.2.1 Giới hạn giải phẫu của vòm họng 6

1.2.2 Dẫn lưu bạch huyết của vòm họng 9

1.3 BỆNH HỌC UTVMH 10

1.3.1 Hạch cổ 10

1.3.2 Triệu chứng mũi 10

1.3.3 Triệu chứng tai 10

1.3.4 Triệu chứng thần kinh 11

1.3.5 Triệu chứng mắt 11

1.3.6 Nhức đầu 11

1.3.7 Hội chứng cận ung thư 11

1.3.8 Các triệu chứng khác 12

1.3.9 Các hội chứng thần kinh 12

1.4 CHẨN ĐOÁN XÁCH ĐỊNH UTVMH 12

1.5 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UTVMH 12

1.6 ĐIỀU TRỊ UTVMH 14

1.6.2 Hóa trị UTVMH 21

1.6.3 Điều trị đích 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế NC 31

2.2.2 Cỡ mẫu 31

2.2.3 Mô tả quy trình thao tác chuẩn sử dụng trong NC 31

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 36

2.2.5 Theo dõi 37

2.2.6 Thống kê, xử lý số liệu 38

2.3 Thời gian và địa điểm NC 38

2.4 Các tiêu chuẩn đạo đức trong NC 39

2.5 Kế hoạch thực hiện NC 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 Tuổi và giới 40

3.1.2 Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng 40

3.1.3 Đặc điểm u nguyên phát 42

3.1.4 Đặc điểm di căn hạch cổ 43

3.1.5 Đặc điểm tổn thương trên cận lâm sàng 44

3.1.6 Xếp loại TMN và giai đoạntheo UICC 2010 45

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46

3.2.1 Đáp ứng sau điều trị 46

3.2.2 Đánh giá một số độc tính của phác đồ 49

3.2.3 Thời gian sống thêm 55

3.3 TÁI PHÁT VÀ DI CĂN 75

4.1.1 Dịch tễ 77

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sáng 79

4.1.3 Chẩn đoán 85

4.2 Kết quả điều trị 86

4.2.1 Sự đáp ứng của chỉ số toàn trạng 90

4.2.2 Đáp ứng cơ năng 91

4.2.3 Đáp ứng thực thể 91

4.3 Đánh giá một số độc tính của phác đồ 97

4.4 Theo dõi sau điều trị 103

4.4.1 Thời gian sống thêm 103

4.4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 108

4.4.3 Tái phát di căn 109

KẾT LUẬN 113

KIẾN NGHỊ 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Phác đồ hóa trị trước 32

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 37

Bảng 2.3: Kế hoạch thực hiện NC 39

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân 40

Bảng 3.2 Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện 41

Bảng 3.3 Đặc điểm u vòm 42

Bảng 3.4 Phân tích đặc điểm hạch cổ di căn 43

Bảng 3.5 Tổn thương trên trên phim chụp CT, MRI 44

Bảng 3.6 Phân loại theo TNM 45

Bảng 3.7 Chỉ số toàn trạng 46

Bảng 3.8 Đáp ứng thực thể 47

Bảng 3.9 Độc tính của hóa chất tới hệ tạo huyết 49

Bảng 3.10 Độc tính ngoài hệ tạo huyết 50

Bảng 3.11 Biến chứng cấp 51

Bảng 3.12 Biến chứng muộn 53

Bảng 3.13 Tình trạng BN ở thời điểm kết thúc NC 55

Bảng 3.14 Phân bố BN theo thời gian theo dõi 55

Bảng 3.15 Sống thêm toàn bộ 56

Bảng 3.16 Sống thêm không bệnh 57

Bảng 3.17.Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm theo nhóm tuổi 59

Bảng 3.18 Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm theo mức độ sụt cân 62

Bảng 3.19 Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm theo giai đoạn 65

Bảng 3.20 Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh đến sống còn toàn bộ 3 năm và 5 năm qua phân tích đơn biến bằng test Log Rank 66

Bảng 3.21.Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm theo chỉ số toàn trạng 67

Bảng 3 23.Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm theo đáp ứng điều trị 69

Bảng 3.24 Ảnh hưởng của đáp ứng điều trị đến sống còn toàn bộ 3 năm và 5 năm qua phân tích đơn biến bằng test Log Rank 70

Bảng 3.25 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sống sống còn 3 năm qua phân tích hồi quy đa biến Cox 73

Bảng 3.26 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sống sống còn 5 năm qua phân tích hồi quy đa biến Cox 74

Bảng 3.27 Tái phát và di căn 75

Bảng 4.1 Phác đồ hóa trị trước 88

Bảng 4.2 Kết quả đáp ứng sau điều tri UTVMH của một số NC 96

Bảng 4.3 So sánh độc tính cấp huyết học nặng giữa một số NC 102

Bảng 4.4 So sánh tóm tắt các kết quả về thời gian sống thêm với một số NC khác về phối hợp hóa xạ trị UTVMH 107

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng cơ năng đầu tiên 40

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng hay gặp 41

Biểu đồ 3.3 Phân loại theo giai đoạn 45

Biểu đồ 3.4 Đáp ứng cơ năng 47

Biểu đồ 3.5 Đáp ứng chung sau điều trị 48

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm 56

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm 57

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ sống còn không bệnh 3 năm 58

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ sống còn không bệnh 5 năm 58

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm theo nhóm tuổi 60

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm theo nhóm tuổi 61

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm theo mức độ sụt cân 63

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm theo mức độ sụt cân 64

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm theo đáp ứng chung sau điều trị 71

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm theo đáp ứng tại u sau hóa trị 72

Hình 1.2: Định khu phân đoạn vùng vòm họng 7 Hình 1.3: Cấu trúc liên quan các thành của vòm họng 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý ác tính của tế bào biểu môphủ vùng vòm họng Đây là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùngđầu cổ Do vị trí giải phẫu đặc biệt và đặc tính bệnh học riêng nên UTVMHkhông có chỉ định phẫu thuật, hơn nữa đây cũng là loại ung thư nhạy cảm vớibức xạ ion hóa nên xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu Theo Roger Ove,Ron A Allison, (2010), tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTVMH giai đoạn (GĐ) I-IIsau xạ trị đơn thuần là 80-85% [1] GĐ III-IVb, tỷ lệ này chỉ còn 34-56% [2] Có

từ 40-47% bệnh nhân (BN) mắc bệnh GĐ III-IVb tái phát tại chỗ và di căn xatrong vòng 2 năm sau xạ trị đơn thuần [3]

Từ những năm đầu của thập niên 70 ở thế kỷ XX hóa trị đã chứng tỏ có vaitrò quan trọng trong điều trị UTVMH GĐ lan rộng và tiến xa tại vùng đặc biệt

là trên bệnh nhân có giải phẫu bệnh là týp III Đến những năm 1990, Cisplatin(Cis) phối hợp đồng thời với xạ trị đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia.Phân tích gộp của nhiều nghiên cứu (NC) lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy sự phốihợp này đã giúp làm giảm cả tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng, lẫn di căn xa và cảithiện có ý nghĩa về kéo dài tỉ lệ sống thêm toàn bộ (STTB), tăng thêm từ 15-20% sau 5 năm [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10] Năm 1998 thử nghiệm lâm sàng(TNLS) pha 3 của Mỹ [11] đưa ra phác đồ hóa xạ với Cis 100mg/m2 truyềnvào các ngày 1, 22, 43 của quá trình xạ trị, tiếp theo là 3 chu kỳ hóa chất Cis+ 5 Fluoruoracin (CF) bổ trợ, áp dụng cho UTVMH GĐ II-IVb đến nay đã trởthành hướng dẫn điều trị của (NCCN) Hầu hết NC của các nước Âu, Mỹ ápdụng theo phác đồ này Tuy nhiên, thách thức lớn của loại phác đồ này là tỷ lệđộc tính cấp gia tăng, số BN hoàn tất liệu trình điều trị thấp [9],[10],[12],[13].Một số thử nghiệm ngẫu nhiên từ Singapore, Hồng Kông, Đài Loan và NamTrung Quốc đã điều tra ý nghĩa của hóa xạ trị đồng thời, có hoặc không cóhóa trị bổ trợ [14],[15] cho thấy cải thiện đáng kể sống thêm toàn bộ với một

tỷ lệ độc tính gộp 48%, tương ứng với lợi ích sống thêm sau 5 năm tăng 20%

[16],[17] Ở Việt nam, Trần Hùng (2010) thực hiện theo NCCN cho kết quảđáp ứng hoàn toàn 93,8%, nhưng chỉ có 55,5% BN truyền đủ 3 ngày Cis,28,5% tham gia đủ 3 chu kỳ CF bổ trợ, 61% xuất hiên độc tính [18]; Bùi VinhQuang áp dụng phác đồ NCCN kết hợp kỹ thuật xạ trị 3D cho kết quả: đápứng hoàn toàn 89,3%, sống thêm 3 năm toàn bộ 85,1%, độc tính giảm bạchcầu độ III, IV 5,1%, có 57,1% BN hoàn tất đầy đủ điều trị[19]

Diễn đàn hợp tác hạt nhân Châu Á (FNCA) thành lập 1990 đã xây dựngphác đồ hóa xạ đồng thời cho UTVMH GĐ III-IV với Cis liều thấp hàng tuần(30mg/m2 da, truyền từ tuần 1-6 của quá trình xạ trị) tiếp theo có hoặc không

có hóa trị bổ trợ phác đồ CF, kết quả 93% BN hoàn tất ít nhất 4/6 chu kỳtruyền Cis hàng tuần, 85% hoàn tất ít nhất 2 chu kỳ CF, kiểm soát tại vùng 3năm, không di căn xa, sống thêm toàn bộ tương ứng là 89%, 74% và 66%, cácđộc tính cấp độ III, IV như: nôn, buồn nôn, giảm bạch cầu đều chỉ là 4%[20].Đặng Huy Quốc Thịnh (2012) áp dụng theo phác đồ FNCA kết quả đáp ứnghoàn toàn 72%, sống thêm toàn bộ 3 năm 80,6%, sống thêm toàn bộ 5 năm64% Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại sau điều trị do di căn xa còn cao 23,1%[21] Như vậy khi áp dụng hướng dẫn điều trị NCCN trên lâm sàng ở các nướcChâu Á: Trung quốc, Hongkong, Singapo, Đông nam á và Việt nam nơiUTVMH được coi là đặc trưng, cho thấy phác đồ gây nhiều độc tính nặng,tuân thủ điều trị thấp Còn phác đồ FNCA việc tuân thủ điều trị tốt hơn nhưng

tỷ lệ tái phát và di căn xa còn khá cao nên việc tiếp tục tiến hành thêm cácTNLS để tìm liều hóa trị thích hợp vẫn tiếp tục Theo NC cơ bản cho thấy hóatrị trước làm tăng tỉ lệ đáp ứng gần 90%, giảm tỉ lệ di căn xa[22] Đó là lý do

mà FNCA tiếp tục NC phác đồ mới với việc đưa trước 3 chu kỳ CF, tiếp theo

là truyền Cis cùng xạ trị trong 6 tuần như phác đồ trước Những kết quả bướcđầu của phác đồ này cho thấy rất khả quan[23]

UTVMH loại ung thư biểu mô không biệt hóa đáp ứng tốt với cả hóa trị

và xạ trị Tại Việt nam, typ này chiếm trên 90% trong các loại UTVMH Do

đó, hiện nay hóa xạ trị đồng thời cho UTVMH GĐ tiến xa tại chỗ, tại vùngđược xem là điều trị tiêu chuẩn Việt nam là nước đang phát triển, do hạn chế vềthể chất cũng như khó khăn trong theo dõi, chăm sóc và xử trí các độc tính liênquan điều trị thì việc tìm ra một phác đồ hóa xạ trị đồng thời vừa có hiệu quảtrong kiểm soát bệnh vừa có thể kiểm soát an toàn các độc tính là rất cần thiết.

Từ kết quả đáng khích lệ của các NC trên và tổng quan lại các y văn liên quan,chúng tôi thấy tại Việt nam chưa có công trình NC nào, đánh giá một cách toàndiện lợi ích cũng như độc tính của hóa xạ trị đồng thời có hóa trị trước choUTVMH có mô bệnh học là typ III, GĐ di căn hạch N2,3M0 Vì vậy, chúng

tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời có hóa trị

trước cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn hạch N2,3M0 tại Bệnh viện K ” với mục tiêu:

thư vòm mũi họng giai đoạn có di căn hạch N2, 3 M0.

2 Đánh giá một số độc tính của hóa xạ trị cho phác đồ này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC UTVMH

UTVMH là loại ung thư xuất phát từ lớp biểu mô của vòm họng nơi có

sự chuyển tiếp từ biểu mô vảy sang lympho biểu mô Đây là loại ung thư cónhững nét đặc trưng riêng về mặt dịch tễ học bao gồm sự khác biệt xuất độtheo vùng địa lý, chủng tộc và yếu tố gia đình

1.1.1 Sự phân bố theo vùng địa lý

Theo Parkin và CS [24], UTVMH có thể gặp ở nhiều quốc gia khácnhau Tuy nhiên, xuất độ thường ít hơn 1/100.000 dân ở hầu hết các vùng miềntrên thế giới Dựa trên xuất độ của UTVMH, người ta phân chia các vùng địa

lý trên thế giới thành những vùng có xuất độ cao, trung bình và thấp Nhữngvùng có xuất độ UTVMH cao tập trung ở miền nam Trung Quốc và HongKong Trong đó Quảng Đông là vùng có xuất độ UTVMH cao nhất thế giới,thay đổi từ 20-50/100.000 ở nam giới Vì vậy UTVMH còn có tên gọi là

"bướu Quảng Đông" Theo số liệu của Cơ quan NC ung thư quốc tế, hàngnăm trên toàn thế giới có khoảng 80.000 ca UTVMH mới và 50.000 ca tửvong, chỉ riêng Trung Quốc đã chiếm đến 40% trong các tổng số này Nhữngvùng có xuất độ UTVMH ở mức trung bình bao gồm các nước Đông Nam Ánhư Malaysia, Thái Lan, Singapore, Philipines, Việt Nam, giống dânEskimos ở vùng Bắc cực, một số nước Bắc Phi và Trung đông

Hình 1.1 Bản đồ phân bố ung thư vòm mũi họng của globocan

1.1.2 Sự phân bố theo tuổi và giới

Nhìn chung, UTVMH gặp nhiều ở nam hơn nữ Theo Parkin và CS [24]

tỷ lệ này là 2-3:1 Tỷ lệ này không khác biệt so với vùng dịch tễ hoặc khôngphải dịch tễ Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ rệt về phân bố tuổi mắc bệnhUTVMH ở vùng dịch tễ và các vùng địa lý khác Theo Chien và CS [10], ở cácnước ngoài vùng dịch tễ, UTVMH gia tăng theo tuổi, trong khi đó ở các nướctrong vùng dịch tễ, xuất độ UTVMH gia tăng từ sau tuổi 30, đỉnh tuổi cao nhất là40-59 tuổi, và giảm dần sau đó

1.1.3 Sự phân bố theo chủng tộc

UTVMH gặp nhiều nhất ở dân da vàng, kế đến là dân da sậm màu, cuốicùng là dân da trắng Trong cùng một vùng, khả năng mắc bệnh UTVMHcũng khác nhau giữa các chủng tộc Tại Trung Quốc những người nói tiếngQuảng Đông mắc bệnh UTVMH gấp 2 lần những người nói tiếng TriềuChâu Tại Mỹ, xuất độ UTVMH cao nhất gặp ở người Trung Hoa, kế đến là

Philipine, dân da đen, và thấp nhất là dân da trắng Theo Parkin và CS, nhữngngười di cư từ vùng dịch tễ của UTVMH đến sinh sống tại các nước có xuất độthấp như Mỹ, Úc, Châu Âuvẫn giữ nguyên xuất độ mắc bệnh, luôn cao hơn so vớidân địa phương Tương tự, Bắc Phi là nơi có tỷ lệ UTVMH tương đối cao,nhưng khi dân di cư đến Israel, vùng có xuất độ UTVMH thấp thì vẫn có xuất

độ mắc bệnh cao Tuy nhiên, các NC cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của thế hệthứ hai, thứ ba của các dân di cư này sẽ giảm xuống chỉ còn ½ Ngược lại,những người da trắng sinh trưởng tại Trung Hoa, Philipines lại có tỷ lệ mắcbệnh UTVMH cao hơn những người sinh trưởng tại Bắc Mỹ NC của Jeannel

và CS cũng cho thấy những người Pháp sinh trưởng tại Bắc Phi cũng mắcbệnh UTVMH nhiều hơn những người sinh trưởng ngay tại Pháp Sự khácbiệt về tỷ lệ mắc bệnh của dân di cư gợi ý cả 02 yếu tố gen và môi trườngđóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của UTVMH [11]

1.1.4 Yếu tố gia đình

UTVMH là loại ung thư có yếu tố gia đình Nếu có một thành viên tronggia đình mắc bệnh UTVMH thì khả năng mắc bệnh UTVMH của các thànhviên còn lại có thể tăng 4-10 lần so với gia đình không có người mắcUTVMH Theo Yu, tại Hongkong, Quảng Đông tỷ lệ gia đình có nhiều người bịUTVMH là 7,2% và 5,9% Trong khi đó, Thượng Hải là vùng có xuất độUTVMH trung bình, thì tỷ lệ UTVMH có yếu tố gia đình chỉ là 1,85% (Yuan

và CS) Hầu hết người mắc UTVMH trong các gia đình này thuộc thế hệ thứnhất, hiếm khi gặp ở thế hệ thứ hai hoặc thứ ba [11]

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM HỌNG

1.2.1 Giới hạn giải phẫu của vòm họng

Vòm họng là phần cao nhất của họng Đây là một khoang cân mạc gắnkết giữa hốc mũi và họng miệng Vòm họng như một hình hộp với các giới hạngiải phẫu như sau:

Hình 1.2: Định khu phân đoạn vùng vòm họng

" (Nguồn: Atlas of Human Anatomy)" [25]

Hình 1.3: Cấu trúc liên quan các thành của vòm họng

"Nguồn: Atlas of Human Anatomy" [25]

1 Xoang bướm, 2 Ngách mũi trên, 3 Ngách mũi giữa, 4 Gờ vòi, 5 Hạnh nhân hầu, 6 Lỗ vòi Eustach, 7 Gờ loa vòi, 8 Ngách hầu, 9 Khẩu cái mềm,

10 Lưỡi gà, 11 Xoang trán, 12 Ngách bướm sàng, 13 Xoắn mũi trên, 14 Xoắn mũi giữa, 15 Xoắn mũi dưới, 16 Tiền đình mũi, 17 Ngách mũi dưới,

18 Xương khẩu cái cứng, 24 Tiền đình ngách mũi giữa.

- Thành trên của vòm họng còn gọi là nóc vòm họng, chỉ là một lớp niêm

mạc dày độ 2mm Qua lớp niêm mạc, vòm họng tiếp giáp với đáy sọ và thânxương bướm Vùng này có nhiều dây thần kinh chui ra khỏi đáy sọ: Khe trên hốcmắt: dây III, IV, V (nhánh mắt), VI; Lỗ tròn: nơi chui ra của dây V (nhánh hàmtrên); Lỗ bầu dục: dây V (nhánh hàm dưới) Lỗ gai: nhánh quặt ngược của dây

V; Lỗ đơn nằm trong xương thái dương, có dây IX, X, XI chui ra khỏi đáy sọ.Dây XII chui ra đáy sọ qua ống hạ thiệt của xương thái dương UTVMH lanrộng có thể phá hủy đáy sọ và gây ra các triệu chứng liệt dây thần kinh sọ trênlâm sàng

- Thành bên: mỗi thành bên của vòm họng có một ống vòi nhĩ hay ống

Eustache UTVMH ăn lan bít lỗ vòi nhĩ sẽ gây ra các triệu chứng giảm thínhlực, ù tai Hố Rosenmuller là một hố được tạo ra từ chỗ tiếp giáp niêm mạcthành bên và thành sau của vòm họng Đây được xem là nơi xuất phát điểmđầu tiên của UTVMH Hố Rosenmüller chỉ có duy nhất lớp niêm mạc và làđiểm yếu nhất của vòm họng, ung thư dễ dàng phá hủy lớp niêm mạc này vàsớm ăn lan ra khoang cạnh họng[26]

- Giới hạn trước của vòm họng: tiếp giáp phía trước với cửa mũi sau và vách mũi

- Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm họng tiếp giáp với khối cơ trước cột

sống cổ UTVMH có thể xâm lấn khối cơ này gây triệu chứng cứng gáy trênlâm sàng

- Giới hạn dưới của vòm họng: là mặt trên của vòm khẩu cái mềm, qua đó vòm

họng liên quan với họng miệng

1.2.2 Dẫn lưu bạch huyết của vòm họng

Là cửa ngõ của đường hô hấp trên nên mạng lưới bạch huyết của vòmhọng rất phong phú và dày đặc Từ vòm họng, dẫn lưu bạch huyết sẽ đổ về 3nhóm hạch bạch huyết chính, đó là: chuỗi hạch bạch huyết tĩnh mạch cảnhtrong, chuỗi hạch nhóm gai và chuỗi hạch sau họng – thứ tự Do dẫn lưu bạchhuyết phong phú nên cho UTVMH thường rất sớm cho di căn hạch và thường

là hạch 2 bên Hạch Küttner hay còn gọi là hạch sau hầu là nhóm hạch nằm ởnền sọ ngay thành sau vòm vì vậy UTVMH thường sớm dị căn vào nhóm hạchnày và chỉ có thể phát hiện được qua chụp cộng hưởng từ hoặc PET/CT Ngoài

ra nhóm hạch bạch huyết thành sau họng cũng là nhóm hạch sớm bị di căn đến

1.3 BỆNH HỌC UTVMH

Các triệu chứng của UTVMH có thể chia thành các nhóm dựa trên vị trígiải phẫu bị ảnh hưởng, gồm: triệu chứng hạch cổ, triệu chứng mũi, triệuchứng mắt, triệu chứng tai, triệu chứng thần kinh, nhức đầu, hội chứng cậnung thư và các triệu chứng khác

1.3.1 Hạch cổ

Đây là triệu chứng thường gặp nhất và là lý do khiến người bệnh đikhám bệnh 43% BN có hạch cổ một hoặc 02 bên lúc khám lâm sàng Hầu hếtcác trường hợp khởi đầu bằng hạch cổ nhóm cao trước khi xuất hiện hạch cổnhóm giữa và nhóm thấp[26],[27] Nhóm hạch cổ cao thường có khuynhhướng to hơn nhiều so với nhóm hạch cổ thấp, nói lên khuynh hướng pháttriển di căn hạch tuần tự từ cao xuống thấp Hạch thường không đau trừ khi cóviêm nhiễm kèm theo

1.3.2 Triệu chứng mũi

Thường gặp nhất là chảy máu mũi, kèm theo nghẹt mũi một hoặc haibên, và khoảng 30% BN chảy máu mũi âm ỉ từ thành sau, chảy xuống họngkhiến người bệnh khạc ra nhầy máu qua đường miệng Một số BN có thể biểuhiện bằng các triệu chứng kích thích như hắt hơi, chảy nhầy mũi lẫn máu hoặc hokhạc ra máu vào sáng sớm, điều này được giải thích do máu chảy từ mũi vô tìnhchảy vào đường hô hấp vào ban đêm khi ngủ, sáng ra kích thích phản ứng ho từđường hô hấp Do bị nghẹt mũi, nhiều BN đến bệnh viện nói giọng mũi, và cứnghĩ rằng do bị viêm mũi xoang lâu ngày

1.3.3 Triệu chứng tai

Thường gặp nhất là giảm thính lực, thường giảm thính lực 01 bênhay gặp ở người lớn hơn trẻ em Các triệu chứng tai khác bao gồm ù tai,thường là một bên, gặp ở 1/3 BN UTVMH,

Cần phân biệt khi u xâm lấn dây thần kinh thiệt hầu, BN có thể bịđau tai đi kèm [26]

1.3.4 Triệu chứng thần kinh

Bị ảnh hưởng nhiều nhất là dây thần kinh V và dây VI, gây triệu chứng

dị cảm hoặc tê ½ mặt, hoặc nhìn đôi Tổn thương các dây này là dấu hiệuxoang hang đã bị u xâm lấn (dây V và VI nằm ngay dưới xoang hang và làdây thần kinh nằm gần nhất vòm họng) Dây III cũng là dây dễ bị tổn thươngkhi u ăn lan rộng xung quanh, tuy nhiên hiếm khi nào dây III bị ảnh hưởngđơn độc mà không có tổn thương dây V và dây VI đi kèm (Li và CS) [28].Các dây IX, X, XI, XII cũng có thể bị tổn thương khi bệnh tiến xa tại chỗ Hộichứng Horner có thể đi kèm với tổn thương của 01 trong 4 dây thần kinh này.Trong một số tình huống ít gặp, các sợi giao cảm quanh động mạch cảnhtrong, trong ống cảnh bị tổn thương, hội chứng Horner có thể xảy ra đơn độc

1.3.5 Triệu chứng mắt

Nhìn đôi là dấu hiệu liệt dây VI do xoang hang bị u xâm lấn Trong một

số trường hợp ít gặp, BN có thể bị lồi mắt do u xâm lấn vào hốc mắt qua khehốc mắt

1.3.7 Hội chứng cận ung thư

Tuy ít gặp, nhưng NC của Teo và CS năm 1989 cho thấy có 1% BNUTVMH có biểu hiện viêm da cơ đi kèm và cứ 10 BN có viêm da cơ thì 03trong số này sẽ có UTVMH sau này Các tổn thương da bao gồm tăng sừng,bóng nước hồng li ti Vị trí đầu tiên thường ở mặt và mi mắt, kế đến xuống cổ,vai và chi trên Yếu cơ thường xảy ra sau các biểu hiện về da

1.3.8 Các triệu chứng khác

Lee [29], 1-5% BN có biểu hiện di căn xa trước khi có các triệu chứngcủa vòm họng Biểu hiện di căn xa thường gặp nhất là các triệu chứng của cộtsống ngực, triệu chứng của di căn phổi và gan

1.3.9 Các hội chứng thần kinh

Hội chứng Jacod: Đau mặt (tổn thương thần kinh sinh ba), sụp mi một bên (tổn

thương dây III), liệt vận nhãn (tổn thương dây III IV, VI) và quáng gà (tổnthương dây II)

Hội chứng Villaret: Khó nuốt (tổn thương dây IX, X), mất vị giác 1/3 sau của

lưỡi (tổn thương dây IX), tăng, giảm hoặc mất cảm giác vùng vòm khẩu cáimềm,họng, thanh quản, khó khăn hô hấp và tiết nước bọt ( tổn thương dâyX ),liệt và teo cơ ức đòn chũm, khẩu cái mềm một bên do tổn thương dây XI, liệt

và teo lưỡi một bên do tổn thương dây XII

Hội chứng Trotter: Điếc và đau mặt một bên do tổn thương các nhánh của

thần kinh sinh ba, hạn chế vận động của khẩu cái mềm do u xâm lấn vào hốRosenmuller Có thể có các triệu chứng khít hàm, hoặc đau khi nhai đi kèm

1.4 CHẨN ĐOÁN XÁCH ĐỊNH UTVMH

- Triệu chứng lâm sàng: soi thấy u bằng trực tiếp hoặc gián tiếp

- Hình ảnh khối U trên CT, MRI, PET/CT

- Kết quả mô bệnh học tại u và hạch

1.5 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UTVMH

Phân loại TNM theo UICC/ AJCC 2010

T3 U xâm lấn các cấu trúc xương hoặc các xoang cạnh mũi

T4 U xâm lấn nội sọ và/hoặc tổn thương thần kinh sọ não, hố thái dương, hạhọng, hốc mắt, cơ cắn

Hạch (lympho node-N)

Nx .Hạch vùng không thể xác định được

N0 Không có hạch vùng di căn

N1 Di căn hạch 1 bên, nhỏ hơn hoặc bằng 6cm, trên hố trên đòn

N2 Di căn hạch 2 bên, nhỏ hơn hoặc bằng 6 cm, trên hố trên đòn

N3 Hạch lớn hơn 6cm, hoặc di căn hạch trên đòn:

N3a Hạch lớn hơn 6cm

N3b: Di căn hạch trên đòn

Di căn xa ( Metastase - M)

Mx: Không xác định di căn xa

M0 Không có di căn xa

G đ IVa T4 N0,1, 2 M0

G đ IVb T bất kỳ N3 M0

G đ IVc T bất kỳ N bất kỳ M1

1.6 ĐIỀU TRỊ UTVMH

1.6.1 Xạ trị

Xạ trị là phương thức điều trị chủ yếu UTVMH vì đây là loại ung thưnhạy với tia xạ UTVMH đặc biệt là loại UCNT (WHO typ 3) rất nhạy với xạtrị [30],[31]

1.6.1.1 Thể tích xạ trị

Bao gồm toàn bộ các cấu trúc như sau : u nguyên phát và thể tích ăn lancủa u vào các cấu trúc lân cận, 1/3 sau của hốc mũi, xoang sàng sau, toàn bộxoang bướm, 1/3 sau của xoang hàm, 1/3 sau của hốc mắt, đáy sọ, hai bên vàthành sau họng miệng, hạch sau họng, hạch cổ và trên đòn hai bên [26],[32]

1.6.1.2 Kỹ thuật xạ trị

Xạ trị UTVMH có thể thực hiện bằng máy Cobalt với mức năng lượng1,43 MV hoặc máy gia tốc năng lượng từ 6 - 10 MV Về mặt đáp ứng, thì cảhai loại máy này đều cho kết quả tương đương nhau, nhưng với máy xạ trị giatốc thì việc tránh tủy sống cổ, bổ sung liều xạ vào chuỗi hạch cổ sau bằngchùm tia electron có phần thuận lợi hơn Hơn nữa, với máy gia tốc, nếu đượctrang bị hệ thống ống chuẩn trực đa lá ( multi leaf comilator - MLC) có thểcho phép thực hiện các kỹ thuật xạ trị phức tạp, như xạ trị điều biến cường độ(IMRT) nhằm tránh biến chứng trên mô lành, hạn chế tổn thương các tuyếnnước bọt và tối ưu hoá sự phân bố liều tại thể tích xạ trị [26],[32]

Xạ trị quy ước bằng máy Cobalt 60

Kỹ thuật xạ trị 3 trường chiếu Thường được áp dụng, bao gồm:

2 trường chiếu bên đối xứng: bao trùm toàn bộ vòm họng với u nguyên phát,

cùng các cấu trúc lân cận và hạch cổ cao 2 bên

1 trường chiếu thẳng cổ trên đòn: bao trùm hạch cổ thấp và trên đòn 2 bên.

Trong trường hợp u ăn lan phía trước vào hốc mũi có thể bổ sung thêm bằngmột trường chiếu thẳng mặt từ trước tới vào vòm họng

Giới hạn các trường chiếu:

Xạ trị các ung thư vùng đầu và cổ nói chung và UTVMH nói riêngthường được tiến hành qua 02 bước khác nhau

Bước 1: Bao trùm toàn bộ u nguyên phát, các cấu trúc lân cận và thể tích hạch

ban đầu Thường BN được xạ trị bằng 03 trường chiếu: 02 trường chiếu bên và

01 trường chiếu thẳng cổ trên đòn

Trường chiếu bên: bao trùm u nguyên phát, các cấu trúc lân cận và các nhóm

hạch cổ cao Thông thường BN được xạ trong tư thế nằm ngữa, tư thế đầu trunggian

Giới hạn trên: ngang bờ dưới hố yên nếu u không hủy đáy sọ, hoặc 1 cm trên

hố yên nếu u phá hủy đáy sọ Trường hợp u xâm lấn nội sọ, giới hạn trên cách

u từ 1 - 1,5 cm

Giới hạn dưới: thường lấy ngang bờ dưới xương móng hoặc ngang khuyết giáp.

Một số tác giả như Teo, Huang của Singapore thì lấy giới hạn dưới của trườngchiếu bên phải trùm hết kích thước hạch cổ 2 bên Tuy nhiên nhược điểm của

kỹ thuật này là rất dễ gây viêm phù nề thanh quản nặng nề

Giới hạn trước: từ 1 - 1,5 cm sau đuôi mắt và đi ngang chỗ tiếp giáp 1/3 trước

và 2/3 sau cành ngang xương hàm dưới

Giới hạn sau: phủ hết các mỏm gai đốt sống cổ

Trường chiếu thẳng cổ trên đòn:

Giới hạn trên: cách giới hạn dưới của trường chiếu bên 0,5 cm nếu giới hạn này

không cắt ngang qua hạch; hoặc tiếp giáp với giới hạn dưới của trường chiếubên nếu giới hạn này cắt ngang qua hạch

Giới hạn dưới: ngang góc Louis, tương ứng khớp ức đòn

Giới hạn bên: chỗ tiếp giáp 1/3 ngoài và 2/3 trong xương đòn Che mô lành bao

gồm: 2 đỉnh phổi và che chắn dọc giữa bảo vệ thanh quản, tủy sống

Trường chiếu thẳng mặt:

Trường hợp có sử dụng trường chiếu thẳng mặt thì giới hạn của trườngchiếu như sau:

Giới hạn trên: ngang giới hạn trên của trường chiếu bên

Giới hạn dưới: ngang giới hạn dưới của trường chiếu bên

Giới hạn bên: dựa vào CT thường cách bờ u 1 cm, che chì 2 mắt, một phần hốc

miệng

Bước 2: Thu nhỏ tránh tuỷ sống cổ: Sau khi đã xạ tới liều dung nạp của tủy

sống từ 40 - 45 Gy, phải thu nhỏ trường chiếu để tránh tủy Đối với trườngchiếu bên, nếu xạ trị bằng máy gia tốc thì các giới hạn trường chiếu vẫn như cũ,chỉ thu giới hạn sau về vị trí giữa thân các đốt sống Sau đó xạ trị bổ sung vàochuỗi hạch cổ sau bằng chùm tia electron, các trường chiếu còn lại vẫn dùngnăng lượng tia X, xạ trị tới đủ liều mong muốn 65 - 70 Gy Trong trường hợp

xạ trị bằng máy Cobalt, theo Chan và Fletcher, sau 40-45 Gy BN sẽ được xạ trịvới tư thế nằm ngửa cổ tối đa Đối với 02 trường chiếu bên, dùng kỹ thuật xạ trịxoay collimator từ 15-20o nhằm tránh tủy sống cổ, giới hạn sau của trườngchiếu nằm giữa thân đốt sống cổ 1 và 2, giới hạn dưới song song với giới hạntrên và đi qua góc ngang xương hàm dưới Đối với hạch cổ trên đòn 2 bên, sẽđược xạ trị bằng 2 trường chiếu đối xứng song song trước - sau Giới hạn trênngang bờ dưới xương hàm dưới, giới hạn dưới và bên như cũ Che chì 2 đỉnhphổi và dọc giữa trước và sau Với kỹ thuật xạ trị này vẫn có thể tránh tủy sống

cổ tốt và vẫn đảm bảo liều xạ đầy đủ vào chuỗi hạch cổ sau Ngoài ra việc phân

bố liều xạ vào hạch cổ đồng nhất hơn, tránh biến chứng xơ hóa vùng cổ Kỹ thuậtnày cũng tránh xạ trị nhiều vào xương hàm dưới góp phần hạn chế hoại tử xươnghàm sau xạ trị Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp là khó thực hiện ởnhững BN cổ ngắn và đòi hỏi phải cố định đầu tốt trong lúc xạ Ngoài ra, trong

tình huống hạch cảnh cao phát triển nhiều về phía trên thì có khả năng khi thunhỏ không thể trùm hết lên hạch

Xạ trị bằng máy gia tốc: Các giới hạn trường chiếu về cơ bản tương tự như xạ trị

bằng máy Cobalt 60, tuy nhiên máy gia tốc có thể giúp bảo vệ tốt hơn các cấutrúc quan trọng như tủy sống cổ, thân não, tiểu não, thùy thái dương

Bước 1:

Trường chiếu bên: Đối với u T1-2, bảo vệ hố yên ngay từ đầu Đối với u T3-4,

trường chiếu phải phủ toàn bộ hố yên, giao thoa thị, sau đó giảm bớt liều bằng kỹthuật phù hợp thể tích Hạn chế xạ trị vào vùng não sau, thân não, hốc miệng vànhãn cầu

Trường chiếu thẳng cổ trên đòn: Che chì suốt dọc đường giữa tránh tủy đối

với N0 Đối với N1-3, chỉ che chì trước thanh quản hoặc nơi tiếp giáp giữahai trường chiếu Che chì hai đỉnh phổi Có thể áp dụng kỹ thuật bất đối xứnghoặc xạ lệch tâm để áp liều phù hợp vào vùng hạch cổ trên đòn

Bước 2:

Sau khi đã xạ tới liều dung nạp của tủy sống từ 40 - 45 Gy, thu nhỏtrường chiếu để tránh tủy sống cổ bằng cách bổ sungchùm tia electron vào nhómhạch cổ sau

Trường chiếu bên thu nhỏ: Thu nhỏ giới hạn sau, bảo vệ miệng, thân não,

nhãn cầu

Trường chiếu electron: Bổ sungliều xạ vào hạch cổ nhóm gai bằng chùm tia

electron tránh tủy

Trường chiếu thẳng cổ trên đòn: Tiếp tục xạ trị nhóm hạch cổ thấp trên đòn

bằng trường chiếu thẳng cổ trên đòn Đối với N1-3, sau khi xạ trị 40Gy phải chechì dọc suốt cột sống cổ để bảo vệ tủy sống cổ

Xạ trị đồng dạng thể tích (xạ trị 3D)

Xạ trị phù hợp thể tích là phương pháp xạ trị tập trung liều tối đa vào

mô u, hạn chế đến mức tối thiểu trên mô lành qua việc khảo sát lập kế hoạchđiều trị theo không gian 3 chiều Phương pháp này có thể áp dụng ngay từ đầucho điều trị UTVMH, nhưng đòi hỏi độ chính xác cao, phải có CT mô phỏng

có cản quang Kết quả về mặt lâm sàng rất tốt đồng thời giảm liều đáng kể trêncác mô lành lân cận Sau khi xạ trị bao trùm thể tích u, thể tích hạch trên đại thểcũng như thể tích ăn lan vi thể từ 40 - 50 Gy, sẽ tiếp tục bổ sung vào u và hạchđến liều triệt để 66 - 70Gy bằng kỹ thuật phù hợp thể tích (3D)[33]

Xạ trị điều biến liều (IMRT)

Một tiến bộ khác trong xạ trị UTVMH là kỹ thuật xạ trị điều biến liềucho phép phối hợp xạ trị bằng nhiều trường chiếu từ nhiều góc độ khác nhau.Nhờ vậy đem lại sự phân bố tốt hơn, giảm biến chứng trên mô lành, đặc biệt ởtuyến nước bọt Xạ trị điều biến liều là phương pháp rất hiệu quả cho điều trịung thư vùng đầu cổ nói chung và UTVMH nói riêng Tuy nhiên, muốn thựchiện kỹ thuật này cần có sự trợ giúp của phần mềm đặc biệt cùng với ốngchỉnh trực nhiều lá (MLC)[30],[33]

Xạ trị tăng tốc

UTVMH là loại ung thư phát triển nhanh, nhiều NC sử dụng xạ trị tăngtốc, nhiều phân liều trong ngày cho thấy có cải thiện sống thêm cũng như kiểmsoát tại chỗ Tuy nhiên, cũng có nhiều NC cho rằng xạ trị tăng tốc không đem lạilợi ích nhiều về sống thêm (SaNChing và CS) Do còn nhiều tranh cãi, nên kỹthuật này vẫn chưa được xem là một trong các kỹ thuật xạ trị quy ước cho choUTVMH [34]

Xạ trị áp sát

Xạ trị áp sát là phương pháp đưa nguồn phóng xạ trực tiếp vào mô đích.Trong xạ trị cho UTVMH, đây là kỹ thuật nhằm tập trung liều xạ cao vào vùngvòm họng, cho phép tăng liều xạ vào u nguyên phát, hạn chế biến chứng môlành như tuyến nước bọt mang tai, xương Kỹ thuật này thường ít khi sử dụng

riêng lẻ, mà thường phối hợp với xạ trị ngoài Ngoài ra, xạ áp sát cũng có thểđược chỉ định cho những trường hợp u còn sót sau xạ trị ngoài đúng mức hoặc utái phát một thời gian ngắn sau xạ trị Nguồn xạ sử dụng có thể là xuất liều thấpnhư césium, và từ năm 1992 xạ trị trong xuất liều cao với nguồn xạ Iridium

192 đã được sử dụng phổ biến cho tới nay [30]

1.6.1.3 Liều xạ

UTVMH là loại ung thư nhạy với xạ trị Liều xạ thường phải đạt đếnmức khá cao để có thể tiêu diệt toàn bộ thể tích u và hạch thường khá lớn vàolúc chẩn đoán Nếu liều xạ < 60 Gy, thường kết quả kiểm sóat tại chỗ tại vùngkém Tuy nhiên, liều xạ > 70 Gy cũng không đem lại lợi ích thêm, ngược lạilàm tăng thêm biến chứng Liều xạ thông thường theo nhiều tác giả phải từ 65 -

70 Gy, kéo dài trong 6,5 - 7 tuần, với phân liều chuẩn 1,8 - 2 Gy [26], [27],[32],[30],[33] Khi u phá hủy đáy sọ hoặc xâm lấn nội sọ, thường liều xạ phảicao vì tại những vị trí này u thường đáp ứng kém với xạ trị Đối với UTVMH

ở trẻ con và thiếu niên đặt ra những khó khăn về kỹ thuật và liều xạ nhằmtránh biến chứng chậm phát triển của trẻ Nói chung liều xạ thường thấp hơnngười lớn, và thông thường liều 60 Gy là liều được lựa chọn ở nhiều tác giả.Đối với hạch cổ, liều xạ đối với hạch sờ thấy là 65 - 70 Gy, nếu hạch không

sờ thấy trên lâm sàng liều khuyến cáo chỉ là 50 Gy Nhiều tác giả khuyên nên ápdụng kỹ thuật thu nhỏ trường chiếu trong trường chiếu nghĩa là thu nhỏ nhiềulần khu trú vào hạch nhằm tránh biến chứng mô lành và tăng liều vào hạch sờthấy trên lâm sàng [26],[27],[32],[30]

1.6.1.4 Xạ trị UTVMH tái phát tại chỗ - tại vùng

UTVMH là một trong số ít ỏi các ung thư đầu cổ, khi bị tái phát thì xạtrị lại vẫn có thể đem lại tỷ lệ sống thêm cao [30] Do vậy, cần thiết có sự theodõi sát để sớm phát hiện tái phát Khám lâm sàng, soi tai mũi họng trực tiếp

và chụp MRI là những phương tiện chủ yếu phát hiện tái phát Theo Oksuz

[35], đối với u tái phát GĐđ T1, T2, xạ trị lại với liều 60 Gy, tỷ lệ đáp ứng là 32

- 41% Sống thêm 5 năm sau tái phát đối với hạch N3 là 34% Kỹ thuật xạ trịgiống như xạ trị lần đầu, nhưng tại các trung tâm xạ trị tiên tiến, người ta cókhuynh hướng sử dụng xạ trị dưới tọa độ với sự hướng dẫn của hình ảnh hoặc xạtrị với kỹ thuật điều biến cường độ nhằm giảm biến chứng mô lành Tuy có nhiềutiến bộ trong cải thiện sống thêm, nhưng các BN UTVMH tái phát ở Gđ muộn(T4) thì kết quả điều trị vẫn còn hạn chế Do vậy phải cân nhắc xạ trị lại với mụcđích vớt vát hay triệt căn, cân nhắc giữa kết quả và biến chứng của xạ trị, vì có

từ 10 - 30% các trường hợp xạ trị lại có biến chứng trầm trọng Đối với hạch táiphát sau xạ trị thì phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn nếu có thể cắt bỏđược [33]

1.6.1.5 Các độc tính của xạ trị

Bên cạnh các lợi ích do xạ trị đem lại, thường trong suốt quá trình xạ trịcũng như theo dõi lâu dài sau này các BN UTVMH phải chịu đựng các độctính cấp và muộn do xạ trị, từ đó ảnh hưởng ít nhiều đến chất lượng sống của ngườibệnh[36]

Các độc tính cấp

Viêm niêm mạc miệng là độc tính cấp thường gặp nhất, khởi đầu từtuần lễ thứ 2 - 3 của xạ trị Gần như 100% BN có độc tính này và đây là độctính ảnh hưởng lớn nhất đến chất lượng sống của BN Ngoài ra, do viêm niêmmạc miệng mà vấn đề dinh dưỡng của BN cũng như việc hoàn tất xạ trị luôngặp nhiều khó khăn Độc tính này càng tăng khi có phối hợp hóa trị [5],[8],[9],[10],[12],[37] Khô miệng cũng là một độc tính rất thường gặp (85 - 95%)trong và sau xạ trị[26],[32],[38],[30] Mức độ nặng nhẹ của khô miệng tùythuộc thể tích tuyến nước bọt mang tai bị xạ trị nhiều hay ít Ngoài ra, các biếnchứng như mất vị giác, đau họng, khó nuốt thường xảy ra sau tuần lễ thứ 4 của

xạ trị Các triệu chứng này giảm 6 - 8 tuần sau xạ Giảm thính lực do nghẽn lỗ

vòi Eustache và viêm tai thanh dịch của tai giữa thường ít gặp

Các độc tính muộn

Các độc tính muộn thường xảy ra sau xạ trị 6 tháng [36],[39] Thườnggặp nhất tại thời điểm này là khô miệng và mất vị giác Mức độ khô miệngthay đổi tùy theo cơ địa và phụ thuộc mức độ tổn thương tuyến nước bọt tronglúc xạ trị Vào năm thứ 2 sau xạ, có thể bắt đầu xuất hiện các triệu chứng hỏng

và rụng răng hàng loạt Đây là hệ quả của tình trạng giảm tiết nước bọt [36].Trước thời kỳ có máy xạ trị gia tốc, biến chứng viêm tủy sống cổ gây liệt làmột trong những biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng BN Ngày nay,biến chứng này trở nên rất ít gặp nhờ kỹ thuật xạ trị ngày càng tiên tiến vàchính xác hơn Tình trạng xơ cứng vùng cổ, xơ cứng, khít hàm do xơ hóa cơcắn cũng có thể gặp từ năm thứ 3 sau xạ Teo và hoại tử thùy thái dương haibên thường xảy ra từ năm thứ 4 sau xạ nếu xạ trị liều cao, và đặc biệt ở những

BN tái phát, được xạ trị lại với phân liều cao

1.6.2 Hóa trị UTVMH

UTVMH là loại ung thư nhạy với hóa trị, đặc biệt typ 2 và 3 Về mặtlịch sử, hóa trị UTVMH được sử dụng đầu tiên vào những năm 70 cho nhữngtrường hợp UTVMH tái phát hoặc di căn xa nhằm mục đích vớt vat [40] Tuynhiên, kết quả cho thấy có khoảng 10% BN có thời gian ổn định bệnh khá lâu,kéo dài > 3 năm Mặc dù với xạ trị đơn thuần tỷ lệ kiểm soát tại chỗ - tại vùng

và tỷ lệ sống thêm khá cao đối với BN UTVMH Gđ I, II Nhưng ở các BN GđIII, IVa,b, typ mô học 2,3, nhiều NC cho thấy, nếu chỉ xạ trị đơn thuần có từ30-45% BN bị di căn xa sau điều trị, với trung vị thời gian sống thêm chỉ 12-18tháng (Ma và CS)[3] Ngày nay, hóa trị đã khẳng định vai trò quan trọng khôngthể thiếu trong điều trị cho UTVMH Gđ tiến xa

1.6.2.1 Các phác đồ hóa trị trong UTVMH

Hóa trị đơn chất

Cis: Là thuốc có độ đáp ứng cao nhất trong điều trị UTVMH và là thuốc căn bản

trong các phác đồ hóa trị kết hợp [40],[30],[1],[38],[22],[41],[3] Nếu dùngphối hợp đồng thời với xạ trị, có trường phái sử dụng Cis với liều 80-100mg/m2

da mỗi 03 tuần xen kẻ với xạ trị [6], có trường phái sử dụng liều Cis thay đổi

từ 30 - 40 mg/m2 da [8],[10], lập lại mỗi tuần Nếu Cis được dùng như hóa trịtân bổ trợ, hoặc bổ trợ sau xạ, liều sử dụng thường là 80 - 100 mg/m2 da,lập lại mỗi 3 - 4 tuần[4],[5] Hiện nay người ta chưa xác định được mối liênquan giữa liều Cis và độ đáp ứng

Carboplatin: Carboplatin ít độc tính trên thận, tai, hệ thần kinh và niêm mạc

đường tiêu hóa hơn Cis nhưng tỷ lệ đáp ứng thấp hơn [38],[1] Một vài NC

sử dụng carboplatin đơn thuần đồng thời với xạ trị [42] Các dẫn xuất platin thế

hệ thứ 3 như Oxaliplatin, Iproplatin chưa rõ ràng có hiệu quả đáp ứng cũngnhư giảm độc tính trong điều trị UTVMH Tuy nhiên, bước đầu cũng đượcvài tác giả như Freyer [43] và Zhang khẳng định vai trò hiệp đồng tăng đáp ứngkhi phối hợp với xạ trị

5 Fluoro-uracil: Ít khi được sử dụng đơn thuần đồng thời với xạ trị 5FU có

tác động hiệp đồng với Cis và thường được phối hợp với Cis như là một trong cácphác đồ điều trị tân bổ trợ, bổ trợ hoặc đồng thời với xạ trị [44],[4],[5],[10],[29].Liều 5FU được sử dụng thường là 1000 mg/m2 da chích tĩnh mạch mỗi ngày,trong 5 năm ngày liên tục Độc tính thường gặp là suy tủy Việc sử dụng 5FUtruyền tĩnh mạch liên tục trong 96 - 120 giờ cho thấy có độ dung nạp tốt hơn,giảm biến chứng suy tủy, tăng độ đáp ứng nhưng lại tăng độc tính trên niêm mạc

Các Taxanes: Paclitaxel thường được dùng với liều 175 - 210 mg/m2 da mỗi 3

tuần Tỷ lệ đáp ứng từ 15 - 40% và chưa cho thấy lợi ích rõ rệt trên thời giansống thêm

Docetaxel cho tỷ lệ đáp ứng 30 - 33%, liều khuyến cáo 60 - 75 mg/m2 mỗi 3

tuần Các thuốc khác như Ifosfamide, Mitomycine C, Vinorelbine,Gemcitabine, topotecan thường cho đáp ứng thấp Do vậy ít được sử dụng [1]

Hóa trị kết hợp

Phối hợp Cis - 5FU là phác đồ thường được sử dụng nhất cho UTVMH,

tỷ lệ đáp ứng toàn bộ thay đổi từ 50-85% Paclitaxel phối hợp Cis hoặccarboplatin cho tỷ lệ đáp ứng khiêm tốn, chỉ vào khoảng 32 - 39% Một vài NCcho thấy, thêm Paclitaxel vào phác đồ Cis - 5FU cũng không tăng thêm tỷ lệđáp ứng Trong khi đó, nếu cho docetaxel thêm vào phác đồ Cis - 5FU thì cótăng thêm tỷ lệ đáp ứng toàn bộ (75 - 85%), nhưng lại tăng độc tính giảm bạchcầu trầm trọng và các biến chứng thần kinh Do vậy kiểu phối hợp này ít được

sử dụng Một số kiểu khác như phối hợp docetaxel và carboplatin (Johnson vàCS)[45] hoặc paclitaxel và gemcitabine cũng được NC, tuy nhiên tỷ lệ đáp ứngchỉ thay đổi từ 41-52% Nhìn chung phác đồ hóa trị kết hợp Cis-5 FU là phác đồphổ biến nhất hiện nay trong điều trị UTVMH

1.6.2.2 Các kiểu phối hợp hóa trị và xạ trị trong UTVMH

Có nhiều kiểu phối hợp hóa trị và xạ trị khác nhau, tuy nhiên kiểu phốihợp tối ưu có thể giảm tái phát tại chỗ cũng như tăng tỷ lệ sống thêm hiện vẫn cònđang được NC Nhìn chung, hóa trị có thể phối hợp với xạ trị theo các kiểu sau :hóa trị tân bổ trợ + xạ trị, hóa xạ trị đồng thời+ hóa trị bổ trợ, xạ trị + hóa trị bổtrợ, hóa trị tân bổ trợ + hóa xạ trị đồng thời + hóa trị bổ trợ

Hóa trị tân bổ trợ: Đây là phương thức sử dụng hóa trị trước khi tiến hành xạ

trị, được sử dụng lâm sàng từ đầu những năm 1980 tại Hongkong Có nhiềuphác đồ hóa trị tân bổ trợ khác nhau, thường dựa trên Cis làm căn bản: nhưphối hợp Cis (100mg/m2) và 5-FU (1000m/m2) truyền liên tục 5 ngày, thựchiện lập lại mỗi 03 tuần, hoặc Cis (100mg/m2) phối hợp với bleomycin vàepirubicin (Bachouchi và CS)[46], hoặc Cis (60mg/m2) phối hợp 5- FU,leucovorin, epirubicin và mitomycin (Hong và CS)[47] Tuy nhiên, phác đồ tỏ

ra có nhiều hiệu quả nhất là phác đồ phối hợp 2 chu kỳ Cis (100mg/m2) và

5-FU (1000mg/m2) truyền liên tục 5 ngày, lập lại chu kỳ mỗi 03 tuần Hóa trịtân bổ trợ áp dụng chủ yếu cho UTVMH có u và hạch lớn, với e ngại rằng nếukhông hóa trị trước thì trường chiếu xạ sẽ quá lớn [48],[49] khiến gia tăng độctính, hoặc bác sĩ xạ trị sẽ không dám bao trùm u và hạch một cách an toàn vì

sợ nguy cơ gia tăng độc tính của xạ trị trên các cơ quan lân cận Mặt khác, hóatrị tân bổ trợ cũng được cho rằng giúp làm giảm di căn xa ở các BN có u vàhạch lớn [50],[51],[52] Tới nay, phần lớn các NC pha III so sánh giữa xạ trịđơn thuần và hóa trị tân bổ trợ trước xạ trị đều cho thấy hóa trị tân bổ trợ khôngđem lại nhiều lợi ích về sống thêm [53],[54],[55],[56],[40],[57] Năm 1987,Tannock và CS sử dụng 02 chu kỳ Cis (60mg/m2) phối hợp với bleomycine

và methotrexate trước xạ cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm chỉ là 48%

NC khác của Khoury và Paterson [40] thực hiện cũng vào năm 1987 trên 14

BN, trong đó có 03 BN sử dụng 02 chu kỳ hóa trị tân bổ trợ bằng Cis phối hợpbleomycin, 11 BN phối hợp Cis và 5-FU Kết quả NC cho thấy tỷ lệ sốngthêm toàn bộ 03 năm khá cao, lên đến 86% Tuy nhiên do cỡ mẫu của NC trênkhá nhỏ, nên khó có thể rút ra nhận định có ý nghĩa lâm sàng Một số NC ngẫunhiên khác của Chan [58], Chua [49], và Hareyama [55] cũng cho thấy hóa trịtân bổ trợ không đem lại lợi ích sống thêm có ý nghĩa so với xạ trị đơn thuần.Một NC khác do Ma và CS báo cáo vào năm 2001[57], khảo sát 456 BNUTVMH điều trị trong Gđ từ 1993-1994 Các tác giả sử dụng 2-3 chu kỳ hóatrị có Cis (100mg/m2) phối hợp 5-FU và bleomycin Với trung vị thời gian theodõi là 62 tháng, NC cũng cho thấy không có sự khác biệt về sống thêm toàn bộgiữa 2 nhóm (63% so với 56%, p=0,11) Như vậy, có thể thấy các NC đáng tincậy có cỡ mẫu lớn như trên phần lớn đều đi đến kết luận âm tính về vai trò củahóa trị tân bổ trợ Tuy nhiên cũng có một vài NC cho kết quả thuận lợi về vai

trò của hóa trị tân bổ trợ TNLS đầu tiên cho thấy lợi ích của hóa trị tân bổ trợtrên sống thêm do Cvitkovic [59] và CS báo cáo vào năm 1996 Với trung vịthời gian theo dõi là 49 tháng, kết quả NC cho thấy hóa trị tân bổ trợ làm giảm

tỷ lệ tái phát tại chỗ cũng như di căn xa và làm tăng tỷ lệ sống thêm không cóbiến cố lên 10% ở nhóm có hóa trị (40% so với 30%, p<0,01) Tuy nhiên, tỷ lệ

tử vong liên quan đến điều trị ở nhóm có hóa trị cao hơn so với nhóm xạ trị đơnthuần (8% so với 1%) Năm 1997, Geara [60] và CS cũng sử dụng cùng phác đồtrên cho 61 BN, kết quả cho thấy sống thêm toàn bộ 5 năm ở nhóm có hóa trị tân

bổ trợ cao hơn nhóm xạ trị đơn thuần (69% so với 48%) Một NC khác củaHong [56] và CS thực hiện vào năm 1999 cũng cho các kết quả tương tự: sốngthêm toàn bộ 5 năm ở nhóm có hóa trị là 71% so với xạ trị đơn thuần là 59%, (p =0,04) Qua các kết quả NC trên có thể thấy vẫn còn có một số nhận định khácbiệt về lợi ích của hóa trị tân bổ trợ đối với sống thêm cho các BN UTVMH

Gđ III-IVb Tuy nhiên, điều dễ nhận thấy là các NC cho kết luận tích cực vềvai trò của hóa trị tân bổ trợ như NC của Geara và Hong đều có cỡ mẫu nhỏ, dovậy ít có sức thuyết phục Sự khác biệt về cỡ mẫu, loại mô học, phác đồ hóatrị, cũng như một số yếu tố gây nhiễu trong quá trình thiết kế NC đều có thểgóp phần tạo nên sự khác biệt của các nhận định này

Hóa xạ trị đồng thời: Sử dụng hóa trị đồng thời xạ trị cho UTVMH Gđ III-IV

chưa có di căn xa dựa trên 02 lý lẽ sau: hóa trị có thể kiểm soát các di căn xa vi thểvào thời điểm chẩn đoán, và hóa trị góp phần làm tăng tính nhạy xạ của các tếbào ung thư [61],[62] Vào đầu những năm 1970, Zak và Drobnik, qua thựcnghiệm đã chứng minh Cis làm tăng nhạy cảm tia xạ Theo Crissman [37],quan điểm này sau đó tiếp tục được nhiều tác giả như Wodinsky; Richmond vàDouple khẳng định Mãi tới những năm 1990 Cis mới được sử dụng gần như làtiêu chuẩn trong các phác đồ hóa trị phối hợp đồng thời với xạ trị Kể từ khi báocáo NC của nhóm Intergroup 0099 năm 1998 được đưa ra, thì tiêu chuẩn thực

hành điều trị cho UTVMH giai đọan tiến xa tại chỗ ở các nước vùng Bắc Mỹ

là hóa xạ trị đồng thời với Cis 100mg/m2 da mỗi 3 tuần trong 3 chu kỳ, sau đótiếp nối điều trị bằng 3 chu kỳ hóa trị bổ trợ bằng Cis 80mg/m2 da+5-Fu1000mg/m2 da ngày 1-4 cách nhau mỗi 3 tuần Ngày nay, nhiều NC pha III ởcác nước trong và ngoài vùng dịch tễ so sánh giữa xạ trị đơn thuần với hóa xạtrị đồng thời như các NC của Al-Sarraf [4], Chan [8], Lee [2], Lin [63] Thuốc

sử dụng trong các NC này cũng rất thay đổi Kiểu phối hợp cũng khác nhau: cótác giả sử dụng Cis liều thấp mỗi tuần như Chan và CS, hoặc Cis liều cao mỗi

03 tuần như Al-Saraff, Wee, Lee, Lin, Kwong, Zhang, hoặc phối hợp 02 thứthuốc với căn bản là Cis (Lin và CS) Các NC cho thấy, lợi ích của hóa - xạ trịđồng thời trên sống thêm cũng như độc tính thay đổi rất nhiều theo phác đồhóa trị Theo một số tác giả Châu Á, do yếu tố thể chất hạn chế của người Áđông, nếu hóa xạ trị đồng thời theo các phác đồ Âu-Mỹ thì tỷ lệ độc tính vànguy cơ tử vong cao Do vậy đã có vài NC thử sử dụng Cis liều thấp 30 - 40mg/m2 mỗi tuần nhằm đánh giá độc tính và đáp ứng Các kết quả bước đầu chothấy hóa xạ trị đồng thời với Cis liều thấp mỗi tuần có khả năng dung nạp tốt hơn

và ít độc tính hơn Tuy nhiên, lợi ích đối với sống thêm chưa được xác định rõ[41] Một số NC phối hợp đa hóa chất đồng thời với xạ trị cho thấy có cải thiệnsống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh [6, 8, 63] Tuy nhiên độc tính củakiểu này thường nặng nề, giảm bạch cầu, nôn, viêm niêm mạc miệng nghiêmtrọng Cho đến nay, việc xác định phác đồ hóa trị tối ưu trong hóa xạ trị đồng thờivẫn còn đang được NC đánh giá Tuy có sự khác biệt trong kiểu phối hợp hóa

xạ trị, nhưng các NC đều cho kết luận hóa xạ trị đồng thời cải thiện có ý nghĩathống kê về sống thêm toàn bộ, sống thêm không tái phát, sống thêm bệnhkhông tiến triển hơn hẳn so với xạ trị đơn thuần Các phân tích gộp của Baujat

và CS [7] vào năm 2006, Langendijk và CS [41] vào năm 2004, cho thấy bên

cạnh việc làm gia tăng tỷ lệ đáp ứng của u nguyên phát và hạch, hóa xạ trị đồngthời góp phần làm giảm nguy cơ tử vong ở các BN Gđ III-IV chưa có di căn xavào khoảng 40-52%, và giảm nguy cơ di căn xa 28%-36% Phân tích gộp củanhóm NC UTVMH của Hongkong do Lee và CS [2] thực hiện năm 2005 chothấy, tỷ lệ sống thêm được gia tăng trong Gđ từ 2000-2006, so với Gđ từ 1970-

1980 Trong NC này, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm cho cho UTVMH Gđ III vàIVb được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời là 66% và sống thêm bệnh khôngtiến triển là 53% Tuy nhiên hóa xạ trị đồng thời lại làm tăng mức độ độctính cấp và muộn của xạ trị trên niêm mạc như viêm niêm mạc miệng, khômiệng, viêm và xơ hóa da Tùy vào phác đồ hóa trị sử dụng mà mức độ cácđộc tính này sẽ nặng nhẹ khác nhau Nhìn chung, trong vòng một thập niênqua có nhiều NC khác nhau cùng đi đến kết luận rằng hóa xạ trị đồng thờicho cho UTVMH Gđ tiến xa tại chỗ- tại vùng đem lại kết quả lâm sàng tốthơn so với xạ trị đơn thuần

Hóa trị bổ trợ: Vài NC sử dụng hóa trị bổ trợ sau xạ trị đơn thuần cho

UTVMH Gđ tiến xa tại chỗ-tại vùng cho thấy ít có ý nghĩa về mặt lâm sàng.Một số NC khác cho thấy, nếu hóa trị được thực hiện sau hóa xạ trị đồng thời thìkết quả có vẻ khả quan hơn.Từ kết quả NC 0099 của Al-sarraf, lần đầu tiênbáo cáo cho thấy hóa xạ trị đồng thời phối hợp hóa trị bổ trợ bằng 03 chu kỳCis-5FU cho sống thêm tốt hơn so với hóa xạ trị đồng thời đơn thuần Nhiềunước Châu Á đã áp dụng phương thức phối hợp này như là phác đồ chuẩn điềutrị cho UTVMH Gđ tiến xa tại chỗ-tại vùng Tuy nhiên, tới nay chưa có NCpha III nào cho thấy hóa trị bổ trợ phối hợp hóa xạ trị đồng thời đem lại lợi íchvượt trội so với hóa xạ trị đồng thời đơn thuần [53],[64],[65] Phân tích gộp doBaujat và CS thực hiện vào năm 2006, tổng hợp trên 1753 BN từ 8 công trình

NC khác nhau đã không tìm ra nhiều lợi ích có ý nghĩa của hóa trị bổ trợ [7].Một trong những lý do thất bại là tỷ lệ độc tính cấp và muộn trong lúc hóa trị

bổ trợ có nguy cơ tăng cao, độ dung nạp của BN kém, và tỷ lệ BN hoàn tất cácchu kỳ hóa trị bổ trợ thấp do độc tính của điều trị Có đến 15% BN trong các

NC này từ chối tiếp tục hoàn tất kế hoạch điều trị do các độc tính cấp của hóahoặc xạ trị [66]

Hóa trị vớt vát: Chỉ định thường nhất của hóa trị là trong các tình huống

UTVMH tái phát hoặc di căn xa mà không thể trông mong vào các phươngtiện điều trị tận gốc tại chỗ như xạ trị lại hoặc phẫu thuật cắt bỏ vòm họng Vàođầu những năm 1990 một số NC pha 2 sử dụng Cis cho cho UTVMH tái pháthoặc di căn xa cho thấy trung vị sống thêm toàn bộ thay đổi từ 11-19 tháng,trung vị thời gian bệnh tiến triển từ 5-10 tháng [40],[46],[3] Không có các NC

so sánh giữa các phác đồ hóa trị khác nhau, do đó khó có thể đưa ra kết luậnđâu là phác đồ chuẩn Lựa chọn thuốc chủ yếu dựa vào các yếu tố như tổngtrạng, bệnh đi kèm, tiền căn độc tính, đặc thù của nơi NCTuy nhiên các phác

đồ dựa trên Cis có phối hợp 5-FU, taxanes, hoặc gemcitabine là những phác

đồ phổ biến tại nhiều nước Châu Á

1.6.3 Điều trị đích

Các NC sinh học phân tử cho thấy có tới 94% UTVMH biểu hiện quámức EGFR Sự gia tăng biểu hiện này liên quan tới tiên lượng xấu về sốngthêm không bệnh cũng như toàn bộ Trong thực nghiệm, C225 (Cetuximab)một kháng thể đơn dòng chứng tỏ hiệu quả cao trong tiêu diệt các tế bàoUTVMH và đã được sử dụng trong các TNLS như là một phương pháp bổ trợsau xạ trị Cetuximab thường được dùng với liều 400mg/m2 da ở liều đầu tiên,sau đó duy trì với liều 250mg/m2 mỗi tuần Cetuximab ít khi được dùng riêng

lẻ mà thường phối hợp với Cis hoặc carboplatin AUC 5 ngày 1, lập lại mỗi 21ngày, trong 8 chu kỳ[67]

1.7 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG UTVMH

- Gđ u nguyên phát: U nguyên phát là yếu tố tiên lượng quan trọng[48],[68] u

càng to tiên lượng càng xấu Người ta nhận thấy không có sự khác biệt rõ nét

về ý nghĩa tiên lượng của u T1 và T2[69] tuy nhiên tiên lượng sẽ xấu đi nếu u làT3 hoặc T4

- Gđ hạch: Theo Liu [68] mức độ di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng

nhất ảnh hưởng sống thêm Hạch càng lớn nguy cơ di căn xa càng cao, và đápứng tại chỗ càng giảm[69] Di căn xa tăng nếu có di căn hạch trên đòn Nhiều

NC cho thấy mức độ di động hạch có ảnh hưởng tới tiên lượng kiểm soát tạichỗ, hạch dính thường đáp ứng kém với điều trị [70] Hạch cổ 2 bên thường cótiên lượng xấu hơn 1 bên

- Tuổi: Vài NC cho thấy tuổi trẻ tiên lượng tốt hơn lớn tuổi UTVMH ở trẻ

nhỏ thường ở vào Gđ tiến xa hơn người lớn nhưng dự hậu thường lại tốthơn[68]

- Giới: Nhiều NC cho thấy giới tính là yếu tố tiên lượng quan trọng trong

UTVMH Nữ giới thường có tiên lượng tốt hơn nam giới cùng Gđ [68]

- Các yếu tố tiên lượng mô học: Loại mô học của UTVMH là yếu tố tiên

lượng độc lập Carcinôm không biệt hóa có tiên lượng tốt hơn carcinôm tế bàogai cả về cả về kiểm soát tại chỗ-tại vùng cũng như sống thêm sau điều trị.Trên vi thể nếu u càng có sự thấm nhập nhiều các lymphô bào, đại thực bào,bạch cầu ái toan thì có tiên lượng tốt [63]