SIÊU ÂM HỆ NIỆU-DỤC THAI NHI docx

- Mẩu phụ tinh hoàn appendix testis1 là di tích bào thai của ống cận trung thận paramesonephric duct – mullerian duct, là một cấu trúc bầu dục nhỏ thường nằm ở cực trên tinh hoàn, hoặc n

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Web tham khảo về siêu âm SPK (free): Hỏi ý kiến chuyên môn hoặc hội chẩn qua email:

docteurtrong@yahoo.com ,

http://www.thefetus.net

trong1.nguyen@fvhospital.com http://www.jultrasoundmed.org cell phone: 0983 450 565.

SIÊU ÂM HỆ NIỆU-DỤC

THAI NHI

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update 26/11/2009)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

ĐẠI CƯƠNG

• Dị dạng hệ niệu-dục chiếm 30% tất cả các dị dạng của thai nhi.

• Đánh giá hệ niệu-dục thai nhi là một phần không thể thiếu trong khảo sát siêu âm thai nhi.

• Về hình thái học, siêu âm xác định được nhiều dị

dạng niệu-dục thai nhi.

• Thêm vào đó, dựa vào thể tích nước ối ta có thể đánh giá được chức năng thận thai nhi.

- Hậu thận (metanephros) là phần thứ 3 của hệ bài tiết của bào thai, được hình thành sau tiền thận (pronephros) và trung thận (mesonephros).

- Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, hậu thận (metanephros) bắt đầu phát triển từ mầm niệu quản (ureteric bud) Mầm niệu quản phát triển từ ống trung thận

(mesonephric duct).

- Mầm niệu quản phát triển dài ra hình thành niệu quản, bể thận, đài thận, hệ thống ống thu thập (collecting tubules) Qua tương tác (interaction) với lá phôi giữa hậu thận (metanephric mesoderm), mầm niệu quản hình thành ống sinh niệu (nephron).

- Ở giai đoạn sớm của bào thai, thận nằm trong khung chậu, rồi “đi” dần lên vị

trí như ở người lớn vào tuần thứ 11 của thai kỳ Chúng bắt đầu bài tiết nước

tiểu vào cuối tam cá nguyệt I.

Vào tuần thứ 9 của thai kỳ, ổ nhớp (cloaca) (phần đuôi của đoạn cuối ruột hindgut) được chia ra bởi vách niệu-trực tràng (urorectal septum), hình thành trực tràng (rectum) phía sau và xoang niệu-dục (urogenital sinus) phía trước

phôi Bàng quang được tạo thành từ xoang niệuphôi dục Niệu đạo nữ và phần lớn niệu đạo nam cũng được hình thành tương tự.

- Thoạt đầu bàng quang thông thương với niệu nang (allantois), nhưng sau đó niệu nang trở thành dải xơ gọi là thừng niệu rốn (urachus), trải dài từ đỉnh bàng quang đến rốn.

- Củ sinh dục (genital tubercle) hình thành âm vật (clitoris) ở nữ, dương vật

(penis) ở nam.

- Ụ sinh dục hình thành buồng trứng (ovary) ở nữ, tinh hoàn (testis) ở nam.

- Ở nữ, trung thận và ống trung thận sẽ thoái hóa Ống cận trung thận

(paramesonephric duct-ở phía ngoài ống trung thận) sẽ phát triển thành vòi trứng, tử cung và âm đạo

- Ở nam, trung thận và ống trung thận trở thành mào tinh (epididymis) và ống dẫn tinh (ductus deferens) Ống cận trung thận teo đi để lại di tích là mẩu phụ tinh hoàn (appendix testis).

- Mẩu phụ tinh hoàn (appendix testis)(1) là di tích bào thai của ống cận trung thận (paramesonephric duct – mullerian duct), là một cấu trúc bầu dục nhỏ

thường nằm ở cực trên tinh hoàn, hoặc nằm ở rãnh giữa tinh hoàn và đầu mào tinh Hiện diện trong 90% trẻ em trai, dễ thấy hơn khi có tràn dịch tinh mạc (hydrocele).

- Mẩu phụ mào tinh (2,3)thấy trong 25% trẻ trai, chia làm 2 loại:

+ Mẩu phụ đầu mào tinh (appendix epididymis)(2) là di tích bào thai của ống trung thận (mesonephric duct – wolffian duct), là một cấu trúc cuống nhỏ lồi ra

ở đầu mào tinh Nó thấy được trên siêu âm khi có tràn dịch tinh mạc

(hydrocele).

+ Mẩu phụ của đuôi mào tinh (appendix of the epididymal tail)(3) cũng là di tích bào thai của ống trung thận, nằm ở vị trí giữa thân và đuôi mào tinh.

- Hai ống Muller (ống cận trung thận - màu đỏ) hợp nhất với nhau tại đường giữa

để hình thành tử cung Đoạn gần (proximal) trở thành vòi trứng.

-Hai ống Wolff (ống trung thận - màu xanh) thoái hóa Phần xa (distal) của ống Wolff hình thành ống Gartner.

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

-Kênh tử cung-âm đạo (vùng đỏ) vươn tới xoang niệu-dục (vùng hồng) (1).

-Quá trình hình thành âm đạo được minh họa từ hình 2 Æhình 5 Như vậy âm đạo được tạo thành từ ống Muller (3/4 trên) và xoang niệu-dục (1/4 dưới).

Laurent Garel, MD et al US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective

Radiographics 2001;21:1393-1407

Đôi khi ta thấy được ống Gartner trên phim chụp tử cung-vòi trứng

(hysterosalpingography) nếu nó thông thương với tử cung-âm đạo.

Srinivasa R Prasad, MD et al Cross-sectional Imaging of the Female Urethra: Technique

and Results RadioGraphics 2005;25:749-761

• Cuối tam cá nguyệt I, 99% thận thai nhi có thể thấy nếu khảo sát qua ngã âm đạo.

• Chúng có hình bầu dục, hồi âm dày với trung tâm hồi âm

trống (do có ít dịch trong bể thận), nằm hai bên cột sống.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

• Ở tam cá nguyệt II và III ta khảo sát bình thường qua ngã

bụng

• Ở tam cá nguyệt II, chúng có hồi âm bằng (isoechoic) hoặc

hồi âm kém so với các cấu trúc xung quanh.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

• Ở tam cá nguyệt III, chúng có hồi âm kém so với các cấu

trúc xung quanh.

• Từ lát cắt ngang, ta xoay vuông góc đầu dò để lấy lát cắt dọc

Từ thận bên này ta dịch chuyển đầu dò ngang qua cột sống đểkhảo sát thận đối bên

• Ở lát cắt vành, ta dùng Doppler màu để xác định sự hiện diện của thận thai nhi, nhờ hình ảnh ĐM thận hai bên

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

• Ở tam cá nguyệt III, khoang mỡ quanh thận và mỡ ở xoang thận

có hồi âm dày giúp ta thấy rõ thận, bể thận Tháp thận (renal

pyramids) có hồi âm kém so với vỏ thận (các đầu mũi tên)

Thận thai nhi có bờ đa cung chứ không trơn nhẵn như nguời lớn.

Thận thai nhi Thận người lớn

• Bàng quang thai nhi thấy rõ từ cuối tam cá nguyệt I.

• Chu kỳ đầy-rỗng bàng quang trung bình là 25 phút

• Hai ĐM rốn chạy hai bên ôm lấy bàng quang

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

ĐM rốn chạy bao quanh bàng quang, thấy rõ khi bàng quang đầy

• Chỉ số ối (AFI-amniotic fluid index) cung cấp thông tin về chức năng thận và bánh nhau.

• Sau 16 tuần, nước tiểu là nguồn cung cấp chính

cho nước ối.

• Do đó, chỉ số ối bình thường chứng tỏ có ít nhất một

thận có chức năng.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

• Nếu thai thiểu ối (không có tiền sử vỡ ối hoặc bằng chứng cho thấy thai chậm phát triển trong tử cung), thì cần phải khảo sát kỹ lưỡng hệ niệu-dục.

• Thiểu ối ở đầu tam cá nguyệt II có tiên lượng rất

xấu, vì nó sẽ kết hợp với thiểu sản phổi (pulmonary hypoplasia).

• Thai nhi có bất thường ở hệ niệu-dục, nhưng chỉ số ối bình thường sẽ có tiên lượng tốt.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

NĂM CÂU HỎI CẦN PHẢI TRẢ LỜI KHI KHẢO SÁT HỆ NIỆU

1 Có thấy bàng quang thai nhi không?

2 Có thấy thận không?, vị trí, hồi âm, kích thước?, nang thận?

3 Có dãn hệ niệu không?, độ nặng?, nguyên nhân?

4 Tổn thương một bên, hai bên hoặc không đối xứng?

5 Giới tính thai nhi?

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

Thumb rule: Ở tam cá nguyệt II và III, chiều dài thận thai nhi tính

bằng mm tương đương với tuổi thai tính bằng tuần.

• Bất thường ở thận có thể là một phần trong hội chứng

anomalies) hoặc mở rộng hơn là hội chứng

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

- Bất thường NST tăng gấp 3 lần ở thai có bất thường ở thận

(đơn độc).

- Bất thường NST tăng gấp 30 lần ở thai có bất thường ở

thận kết hợp thêm với các bất thường khác.

BẤT SẢN THẬN HAI BÊN

(BILATERAL RENAL AGENESIS)

• Bất sản thận hai bên là bất thường gây chết thai, gặp

là hội chứng Potter (Potter syndrome).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

Hội chứng Potter

BẤT SẢN THẬN HAI BÊN

(BILATERAL RENAL AGENESIS)

- Lát cắt ngang: Không thấy thận trong hố thận ở hai bên cột sống

- Lát cắt dọc: Dấu hiệu tuyến thượng thận nằm (“lying down”adrenal sign)

- Lát cắt vành: Không thấy động mạch thận hai bên (Doppler màu)

- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Thiểu ối nặng hoặc vô ối

+ Không thấy bàng quang (> 1 giờ)

* Dấu hiệu gián tiếp rất có giá trị, bởi vì nếu không thấy hai thận

ở hai bên hố thận mà không thấy thiểu ối thì phải nghĩ đến

thận lạc chỗ, thận móng ngựa…chứ không phải là bất sản thận hai bên

Cắt ngang bụng thai nhi: hiện diện

thận hai bên cột sống.

Cắt ngang bụng thai nhi: không thấy

thận hai bên cột sống.

Tuyến thượng thận bình thường có hình nón nằm ở cực trên trong

của hai thận Thượng thận có hồi âm kém (vỏ thượng thận) với lõi (tủy thượng thận) hồi âm dày

Mặt cắt dọc bên qua hố thận (P), thượng thận như chiếc nón

đội trên đầu trên thận.

Bất sản thận hai bên (các mũi tên) Thường thận hai bên nằm trải dài ra,

có hình đĩa (discoid adrenals) nếu nhìn từ trước ra sau.

Enid Gilbert-Barness et al Embryo and Fetal Pathology - Color Atlas With

Ultrasound Correlation Cambridge 2004

Dấu hiệu tuyến thượng thận nằm chứng tỏ thận không nằm

trong hố thận (hoặc do bất sản thận hoặc do thận lạc chỗ)

Mặt dọc bên qua hố thận (P), không thấy thận, thấy thượng thận “nằm” trải dài ra

Mặt cắt dọc bên qua hố thận (T), không thấy thận, thấy thượng thận “nằm” trải dài ra

Dấu hiệu tuyến thượng thận nằm hai bên

Dấu hiệu tuyến thượng thận nằm

Không thấy ĐM thận 2 bên, các mũi tên chỉ tuyến thượng thận 2 bên Hiện diện ĐM thận 2 bên

Vô ối, thượng thận nằm hai bên (các mũi tên), không thấy

thận ở hố thận

Cắt ngang: không thấy 2

Cắt ngang bụng: không

thấy 2 thận, vô ối

Cắt dọc: không thấy bàng

quang, vô ối

Francoise Deschamps et al Atlas Echographique des Malformations Congenitales

du Foetus 1998

BẤT SẢN THẬN MỘT BÊN

(UNILATERAL RENAL AGENESIS)

• Bất sản thận một bên gặp với tần suất gấp 4 lần so với bất sản thận 2 bên

• Chức năng thận bình thường, thể tích

nước ối bình thường Điều này khiến cho dị tật này khó chẩn đoán tiền sản nếu không chú ý.

• Ngược với bất sản thận hai bên, bất sản thận một bên có tiên lượng rất tốt

• Tuyến thượng thận bên thận bất sản

“nằm” trải dài ra

• Bất sản thận thường kết hợp với bất thường ở hệ sinh dục (tử cung hai sừng hoặc các di tật đôi khác của tử cung)

BẤT SẢN THẬN MỘT BÊN

(UNILATERAL RENAL AGENESIS)

- Lát cắt ngang: Không thấy thận một bên hố thận.

- Lát cắt dọc: Dấu hiệu tuyến thượng thận nằm (“lying down”

adrenal sign) bên thận bất sản.

- Lát cắt vành: Không thấy động mạch thận bên bất sản (Doppler màu).

- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Lượng ối bình thường.

+ Bàng quang có nước tiểu.

+ Không tìm thấy thận lạc chỗ.

* Cần phải tìm kiếm cẩn thận xem thai nhi bị bất sản thận một bên

thực sự hay là thai nhi có hai thận nhưng một thận bị lạc chỗ không

nằm trong hố thận.

* Thận đơn độc (unique kidney) chỉ phì đại bù trừ sau khi đứa trẻ

ra đời, do vậy không thể đi tìm dấu hiệu này ở thai nhi để chẩn đoán

bất sản thận một bên

Cắt ngang bụng thai nhi: hiện diện

thận hai bên cột sống.

Cắt ngang bụng thai nhi: không thấy thận một bên cột sống.

Chỉ thấy ĐM thận một bên

Chỉ thấy ĐM thận một bên

Cắt ngang: không thấy thận (P) ở hố thận (P)

Chỉ thấy ĐM thận một bên

Bất sản thận một bên Thận lạc chỗ ở vùng chậu

U THẬN

(RENAL TUMORS)

• U thận hiếm gặp, phần lớn là mesoblastic

nephroma-đó là một loại u lành tính Thứ đến ta có thể gặp u Wilm (Wilm’s tumor) trong thời kỳ bào thai-đó là một loại u ác tính.

• Về phương diện siêu âm, ta không thể phân biệt

được hai loại u này.

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U THẬN(RENAL TUMORS)

- U chiếm một phần hoặc toàn bộ một thận

- U đồng nhất hoặc không đồng nhất với những

vùng xuất huyết

- U giàu tưới máu

- Thường gây đa ối

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U không đồng nhất, chiếm một phần

thận-mesoblastic nephroma

Paula J Woodward, MD et al A Comprehensive Review of Fetal Tumors with Pathologic

Correlation RadioGraphics 2005;25:215-242.

U không đồng nhất, chiếm gần hết

thận-mesoblastic nephroma

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

U không đồng nhất, chiếm

một phần thận

(P)-mesoblastic nephroma

U không đồng nhất, chiếm toàn bộ thận, giàu tưới máu-mesoblastic nephroma

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

THẬN LẠC CHỖ(RENAL ECTOPIA)

• Thận lạc chỗ xảy ra với tần suất 1/1.000 trẻ sinh ra

• Một hoặc cả hai thận đều có thể bị lạc chỗ

• Thận lạc chỗ làm tăng nguy cơ tắc nghẽn đường niệu

THẬN LẠC CHỖ (RENAL ECTOPIA)

- Vị trí lạc chỗ thường gặp nhất là ở khung chậu (pelvic kidney)

- Lạc chỗ có thể cùng bên hay bắt chéo qua bên đối diện Lạc chỗbắt chéo qua bên đối diện có thể không hoặc có dính nhau (thận lạc chỗ dính với cực dưới của thận đối bên: ta thấy một hố thận trống, còn thận bên đối diện rất dài với hình dáng bất thường ởcực dưới)

- Lạc chỗ có thể lên trên lồng ngực

Cắt ngang: chỉ thấy thận

một bên (mũi tên)

Cắt dọc: thận còn lại nằm ngay trên bàng quang (pelvic kidney)

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Dấu hiệu thượng thận nằm / thận lạc chỗ vùng chậu.

Mặt cắt vành: pelvic kidney

PK

Thận (P) ở vị trí bình thường, thận (T) nằm ở vùng chậu (pelvic kidney-PK), ĐM

thận (T) (LRA) xuất phát từ ĐM chậu chung (P) (common iliac-CI).

PK B

LK

Lát cắt vành: dấu hiệu tuyến

thượng thận nằm bên (P) (mũi tên)

Lát cắt vành phía trước: thận (P) (PK) nằm trên bàng quang (B).

Hai thận lạc chỗ trong lồng ngực: hai thận nằm ngang tim, Dopper cho thấy ĐM thận 2 bên chạy hướng về phía đầu thai

nhi.

THẬN MÓNG NGỰA(HORSESHOE KIDNEY)

• Hai thận nằm thấp hơn bình thường, cực dưới hai

thận dính vào nhau, nằm vắt ngang qua cột sống.

• Thận móng ngựa thường kết hợp các bất thường khác

ở hệ sinh dục, hệ thần kinh, và các bất thường NST (Monosomy X, Trisomy 18).

• Dị tật này cần được theo dõi sau sinh vì nguy cơ cao trào ngược bàng quang-niệu quản, nhiễm trùng niệu, sỏi thận.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

THẬN MÓNG NGỰA (HORSESHOE KIDNEY)

- Hai thận nằm thấp hơn bình thường

- Trục thận hướng vào trong (không ra ngoài như bình thường)

- Dùng mặt cắt ngang và mặt cắt vành thấy được cực dưới hai thận dính vào nhau, vắt qua cột sống

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1393-1420

Enid Gilbert-Barness et al Embryo and Fetal Pathology - Color Atlas With

Ultrasound Correlation Cambridge 2004

Tuyến thượng thận P nằm trải dài

Thai 17 tuần, thận móng ngựa

hình chữ S

Enid Gilbert-Barness et al Embryo and Fetal Pathology - Color Atlas With

Ultrasound Correlation Cambridge 2004

Cắt ngang: thận móng ngựa

vắt ngang cột sống

BỆNH LÝ NANG THẬN(RENAL CYSTIC DISEASE)

• Nang thận đơn thuần (simple renal cysts).

Cấu trúc nang đơn thuần, thường đơn độc, tiên lượng tốt.

Cấu trúc nang đơn thuần, thường đơn độc, tiên lượng tốt.

THẬN LOẠN SẢN ĐA NANG

(MULTICYSTIC DYSPLASTIC KIDNEY-MCDK)

• Thận loạn sản đa nang là thận không chức năng, bao

gồm các nang có kích thước thay đổi, không thông

thương với nhau Chúng thay thế hoàn toàn nhu mô thận

bình thường.

• Bệnh lý này thường bị một bên (80%), tiên lượng phụ

thuộc hoàn toàn vào chức năng thận đối bên.

• Ở thận đối bên có đến 40% trường hợp bị tắc nghẽn khớp nối bể thận-niệu quản (ureteropelvic junction

obstruction).

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003