Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANHACOG : American Congress of Obstetricians and Gynecologists – Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ AACE : American Association of Clinical Endocrinologists – H

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG YẾN

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực, do chính tôi thực hiệntrong suốt quá trình nghiên cứu và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Phương Yến

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các từ viết tắt tiếng Anh

Danh mục các từ viết tắt tiếng Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM 5

1.2 SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 6

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN 7

1.4 TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 10

1.5 CÁC ẢNH HƯỞNG Ở THAI PHỤ BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ THAI NHI 16

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở NƯỚC NGOÀI VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 17

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 19

1.8 SƠ LƯỢC VỀ CẦN THƠ, BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ 20

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 22

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.3 CỠ MẪU 23

2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 23

2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

2.6 PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 27

2.7 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.8 TÍNH ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI 32

2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 32

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA THAI PHỤ THAM GIA NGHIÊN CỨU 34

3.2 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 36

3.3 LIÊN QUAN GIỮA TIỀN SỬ GIA ĐIÌNH VỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 39

3.4 KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ-XÃ HỘI, TIỀN SỬ THAI SẢN VÀ THAI KỲ LẦN NÀY VỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 39

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA THAI PHỤ THAM GIA NGHIÊN CỨU 49

4.2 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 51

4.3 KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ-XÃ HỘI, TIỀN SỬ THAI SẢN VÀ THAI KỲ LẦN NÀY VỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 55

4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 66

4.5 ĐIỂM MẠNH CỦA ĐỀ TÀI 66

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

-Thông tin cho thai phụ tham gia nghiên cứu

-Thỏa thuận tham gia nghiên cứu tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ -Bảng thu thập số liệu

-Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ACOG : American Congress of Obstetricians and Gynecologists – Hiệp hội

Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ

AACE : American Association of Clinical Endocrinologists – Hiệp hội các

thầy thuốc nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ

ADA : American Diabetes Association – Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI : Body Mass Index – Chỉ số khối cơ thể

CI : Confidence Interval Tolerance – Khoảng tin cậy

EASD : European Association for the Study of Diabetes – Hiệp hội nghiên

cứu bệnh đái tháo đường châu Âu

GH : Growth hormone – Nội tiết tố tăng trưởng

hPL : Human placental lactogen – Nội tiết tố của bánh nhau

HAPO : Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – Nghiên cứu

về tăng đường huyết và kết cục xấu trong thai kỳ

HLA : Histocompatibility antigen – Kháng nguyên phù hợp tổ chức

Hb : Hemoglobin – Huyết sắc tố

HbAlc : Hemoglobin Alc

hCS : Human chorionic somatomammotropin - Nội tiết tố của bánh nhau

IADPSG : International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

– Hiệp hội quốc tế của nhóm nghiên cứu đái tháo đường và thai

IFG : Impaired Fasting Glucose – Rối loạn đường huyết đói

IGT : Impaired Glucose Tolerance – Rối loạn dung nạp glucose

NDDG : National Diabetes Data Group – Nhóm dữ liệu đái tháo đường

quốc gia của Mỹ

OR : Odds Ratio – Tỷ số chênh

OGCT : Oral Glucose Challenge Test – Nghiệm pháp tầm soát bằng uống

50 gram glucose

OGTT : Oral Glucose Tolerance Test – Nghiệm pháp dung nạp glucose

WHO : World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

ĐH : Đường huyết ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ

g : Gram KTC : Khoảng tin cậy

n : Cỡ mẫu

NC : Nghiên cứu NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp glucose RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose THA : Tăng huyết áp

TSG : Tiền sản giật

XN : Xét nghiệm

DANH MỤC CÁC BẢNG

TrangBảng 1.1 Phân loại yếu tố nguy cơ ĐTĐTK 7Bảng 1.2 Khuyến cáo của Hội thảo quốc tế về ĐTĐTK lần thứ 5 11Bảng 1.3 Các phương pháp chẩn đoán ĐTĐTK 12Bảng 1.4 Giá trị ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ thật sự theo IADPSG 14Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG theo ADA 2018 24Bảng 2.2 Xếp loại BMI theo tiêu chuẩn châu Á–Thái Bình Dương 26Bảng 2.3 Phân loại mức độ tăng cân trong thai kỳ theo ADA 2012 26Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của thai phụ tham gia nghiên cứu 34Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử sản khoa của thai phụ 35Bảng 3.3 Tỷ lệ số mẫu máu thỏa tiêu chuẩn ĐTĐTK theo ADA 2018 36Bảng 3.4 Đặc điểm giá trị đường huyết theo từng thời điểm 37Bảng 3.5 Phân bố giá trị đường huyết của thai phụ 37Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng các yếu tố nguy cơ của thai phụ 38Bảng 3.7 Liên quan giữa tiền sử gia đình và ĐTĐTK 39Bảng 3.8 Liên quan giữa đặc điểm dân số - xã hội với ĐTĐTK 40Bảng 3.9 Liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp với ĐTĐTK 41Bảng 3.10 Liên quan giữa tiền sử thai sản với ĐTĐTK 42Bảng 3.11 Liên quan giữa BMI trước mang thai, huyết áp với ĐTĐTK 43Bảng 3.12 Liên quan giữa nhóm BMI trước mang thai, tăng cân quá

mức trong thai kỳ này với ĐTĐTK 44Bảng 3.13 Tổng hợp đơn biến các yếu tố nguy cơ liên quan đến ĐTĐTK 45Bảng 3.14 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ liên quan đến ĐTĐTK 47Bảng 4.1 Tỷ lệ ĐTĐTK so sánh với một số tác giả trước đây 53Bảng 4.2 Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm tuổi thai phụ của một số tác giả 56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ 36Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ ĐTĐTK theo mẫu máu xét nghiệm của thai phụ 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa thườnggặp kèm theo một quá trình thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối và hoặc đềkháng insulin, hậu quả là đường huyết tăng cao và đường niệu dương tính [1].ĐTĐ được phân chia thành các loại: ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2, ĐTĐ thai kỳ(ĐTĐTK), các dạng ĐTĐ đặc biệt (ĐTĐ thứ phát) và các thể trung gian [1], [5],[84]

ĐTĐTK là tình trạng biến dưỡng glucose bình thường trước khi mang thai, trởnên rối loạn chuyển hóa glucose trong khi mang thai và trở về bình thường sau sanh

6 tuần, nhưng cũng có thể trở thành ĐTĐ típ 2 về sau và thường gặp ở phụ nữ mangthai từ tháng thứ 6 trở đi đến cuối thai kỳ [2], [5]

Hiện nay trên thế giới có nhiều hướng dẫn tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTKkhác nhau của các hiệp hội như Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, Hiệp hội sản phụkhoa Hoa Kỳ, Hiệp hội đái tháo đường thai kỳ Úc, Tổ chức Y tế Thế giới Tỷ lệĐTĐTK trên toàn thế giới dao động từ 1-16% [50] Sự dao động này là do khácnhau trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán cũng như đặc thù của dân sốnghiên cứu Nghiên cứu HAPO năm 2008 ở 9 quốc gia, chẩn đoán ĐTĐTK bằngnghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) 75 gram, thì tỷ lệ ĐTĐTK là 17.8% [77]

Tỷ lệ ĐTĐTK gặp ở một số nước khác nhau như: ở Mỹ khoảng 5.8% [57], ở Úc từ8-10% [69], Ấn Độ là 9.5% [89], Trung Quốc 14.8% [43]

ĐTĐTK là một biến cố y khoa lớn xảy ra trong thời gian có thai Nếu khôngđược chẩn đoán và điều trị thích hợp, có thể ảnh hưởng đến tử suất và bệnh suấtcủa mẹ và thai nhi Có nhiều bằng chứng cho mối liên hệ giữa ĐTĐTK với tăng tỷ

lệ các biến cố chu sinh ở mẹ và thai nhi [35] Do đó, việc xác định chẩn đoán sớm

sẽ giúp hiểu biết tốt hơn nhằm có hướng giải quyết đúng và góp phần làm giảm tỷsuất chu sinh

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về ĐTĐTK, những nghiên cứu này xácđịnh tỷ lệ ĐTĐTK theo các chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán khác nhau,

đây cũng là tình hình chung trên thế giới Nghiên cứu của tác giả Ngô Thị KimPhụng với cỡ mẫu 808 thai phụ, tại Thành phố Hồ Chí Minh, tầm soát ĐTĐTKbằng nghiệm pháp uống 50 gram glucose (xét nghiệm máu mao mạch) và chẩnđoán bằng nghiệm pháp dung nạp glucose uống 75 gram theo tiêu chí của Tổ chức

Y tế Thế giới Kết quả nghiên cứu tỷ lệ ĐTĐTK là 3.9%, các yếu tố liên quan baogồm tuổi mẹ, tiền sử thai chết lưu, tiền sử gia đình ĐTĐ [11] Tác giả Tô Thị MinhNguyệt, thực hiện nghiên cứu năm 2008 tại Bệnh viện Từ Dũ ở nhóm đối tượngnguy cơ cao với tỷ lệ ĐTĐTK là 10.6% [9] Năm 2010-2011, tác giả Trần SơnThạch và cộng sự tiến hành tầm soát đại trà các thai phụ tại Bệnh viện HùngVương với tỷ lệ ĐTĐTK là 5.9% [80] Tác giả Phạm Minh Khôi Nguyên thực hiệnkhảo sát ở nhóm nguy cơ cao tại Bệnh viện Hùng Vương năm 2009 có tỷ lệĐTĐTK là 10.1% [8]

Đối với khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, Cần Thơ là nơi tập trung nhiềubệnh viện chuyên khoa và được xem là trung tâm phục vụ, chăm sóc sức khỏe chonhân dân, trong đó có Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ Mặc dù bệnh viện chỉmới được thành lập trong một thời gian ngắn nhưng với uy tín và chất lượng phục

vụ tốt cùng với đội ngũ bác sĩ là các thầy cô giảng viên của trường Đại học Y dượcCần Thơ nên bệnh viện đã nhận được sự tin cậy của mọi người khi đến khám vàđiều trị Như đã biết, ĐTĐTK là vấn đề đã được nghiên cứu từ rất lâu ở Việt Namnhưng đến thời điểm này tại Cần Thơ nói chung và Bệnh viện Đại học Y dược CầnThơ nói riêng vẫn chưa có nghiên cứu nào về ĐTĐTK cũng như chưa có thực hiệntầm soát ĐTĐTK một cách thường quy cho các thai phụ đến khám tại Bệnh việnĐại học Y dược Cần Thơ Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỷ lệ đáitháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện trường Đại học Ydược Cần Thơ” với mục đích để biết được tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đếnĐTĐTK từ đó đề xuất kế hoạch tầm soát ĐTĐTK thường quy cho các thai phụđến khám, phát hiện sớm, quản lý và điều trị tốt ĐTĐTK nhằm hạn chế thấp nhấtnhững kết cục xấu cho cả mẹ và thai nhi Chúng tôi áp dụng tiêu chí chẩn đoánĐTĐTK theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2018, vì đây là phương pháp

tầm soát và chẩn đoán được tiến hành qua một bước, đơn giản phù hợp với tìnhhình thực tế tại đa số các bệnh viện hiện nay [21].

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU CHÍNH:

Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ theo tiêu chí chẩn đoán của Hiệp hộiđái tháo đường Hoa Kỳ năm 2018

MỤC TIÊU PHỤ:

Khảo sát phân bố của một số đặc điểm chung của thai phụ (tuổi, nơi ở, trình

độ học vấn, nghề nghiệp, kinh tế), tiền sử gia đình của thai phụ (đái tháo đường,tăng huyết áp), tiền sử sản khoa bất thường của thai phụ (con to, thai dị dạng, thaichết lưu), đặc điểm thai kỳ lần này của thai phụ (tăng cân quá mức, BMI trướcmang thai) với đái tháo đường thai kỳ

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM

ĐTĐ là bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của thiếu hụt insulintương đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máucùng với các rối loạn quan trọng về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng [17].Tiền ĐTĐ (hay còn được gọi là rối loạn đường huyết đói hoặc rối loạn dungnạp glucose) là tình trạng glucose máu cao nhưng chưa đến mức bị ĐTĐ, là trunggian giữa dung nạp glucose bình thường và bệnh ĐTĐ Tiền ĐTĐ được chứngminh là có thể tiến triển thành ĐTĐ típ 2 trong tương lai Tiền ĐTĐ có thể kiểmsoát được và trong nhiều trường hợp có thể trở về bình thường thông qua việc điềuchỉnh lối sống và chế độ ăn [17], [7], [15]

Trước năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội sảnphụ khoa Hoa Kỳ định nghĩa ĐTĐ trong thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạpglucose gây tăng glucose huyết ở nhiều mức độ khác nhau, xuất hiện hay được pháthiện lần đầu trong thời gian mang thai [19], [22] Định nghĩa này bao gồm tìnhtrạng glucose huyết cao ở thai phụ đang mang thai nhưng chưa đến mức bị ĐTĐtương ứng tình trạng tiền ĐTĐ hay rối loạn đường huyết đói hoặc rối loạn dungnạp gluocse Định nghĩa này không loại trừ khả năng bệnh nhân đã bị ĐTĐ trướckhi mang thai mà chưa được chẩn đoán [23], [33] Năm 2010, Hiệp hội quốc tế củanhóm nghiên cứu về ĐTĐ và thai (IADPSG), nhóm đồng thuận quốc tế với sự hiệndiện từ nhiều tổ chức ĐTĐ và thai kỳ đề nghị nên thay đổi thuật ngữ này Trong hệthống này, ĐTĐ chẩn đoán trong thai kỳ được phân loại thành ĐTĐ trước khimang thai (còn gọi ĐTĐ và thai) và ĐTĐTK [50] Năm 2012, ADA đồng thuậnviệc thay đổi thuật ngữ này Năm 2017, Quyết định về việc ban hành tài liệuchuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ Y tếđịnh nghĩa ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuốicủa thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó Nếu phụ nữ có thai

3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩnđoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở ngườikhông có thai [15].

1.2 SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Thai kỳ là một quá trình được đặc trưng bởi hàng loạt thay đổi về chuyển hóa

và nội tiết bao gồm: giảm nhạy cảm với insulin, tăng đáp ứng của tế bào bêta, giatăng đáng kể ngưỡng glucose trong máu sau các bữa ăn, thay đổi ngưỡng của acidbéo tự do, triglyceride, cholesterol, và phospholipid trong máu Sự thay đổi về nộitiết và chuyển hóa ở thai phụ nhằm đáp ứng với nhu cầu dinh dưỡng của thai nhi,

và để chuẩn bị cho người mẹ vào lúc sinh cũng như cho con bú sau này Trong támtuần lễ đầu, nồng độ glucose trong máu bắt đầu giảm và nhiều nhất vào tuần lễ thứ

12 Nồng độ insulin lúc đói và nồng độ insulin tương ứng với kích thích củaglucose đều tăng trong suốt thai kỳ Sự giảm nồng độ glucose trong máu là do thayđổi trong quá trình tiết và nhạy cảm insulin một phần là do tăng thanh lọc glucose

ở thận trong giai đoạn sớm của thai kỳ [49] Nhiều quá trình chuyển hóa thay đổi ởngười phụ nữ có thai, tiến triển của thai không bình thường liên quan đến chuyểnhóa glucose bao gồm tăng sinh các tiểu đảo tụy, tăng tiết insulin máu và đề khánginsulin [55], [25] Sự nhạy cảm với insulin giảm khoảng 50% trong giai đoạn saucủa thai kỳ, tương đương với ngưỡng của ĐTĐ típ 2 [12] Insulin được tiết ra bởi tếbào bêta tụy, đóng vai trò chính trong quá trình điều hòa chuyển hóa glucose.Insulin có ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến toàn bộ các mô của cơ thể [28] Cơchế sinh bệnh của ĐTĐTK có thể là do tình trạng giảm nhạy cảm insulin của người

mẹ và đáp ứng bất thường của tế bào bêta tụy Tương tự như trong ĐTĐ típ 2, có

sự phối hợp giữa đề kháng insulin và giảm tiết insulin của tế bào bêta tụy gây rathiếu insulin tương đối [30] Hiện có nhiều giả thuyết về mối liên hệ giữa tình trạngthiếu insulin trong thai kỳ bình thường hay trong ĐTĐTK, cơ chế của tình trạngnày chưa biết rõ Sự thay đổi chức năng tế bào bêta xảy ra song song với sự pháttriển của nhau-thai và là nơi sản xuất ra một số hormone như estrogen,progesterone, cortisol, hCS, prolactin, GH Những hormone này đã được chứng

minh là đề kháng với insulin Chuyển hóa glucose trở về bình thường hoặc gầnbình thường sau sinh là một minh chứng cho sự tác động của hormon nhau thai trênchuyển hóa glucose [25] Béo phì và yếu tố di truyền cũng có thể ảnh hưởng đếnmức độ đề kháng insulin trong thai kỳ [25] Thực tế, ở phụ nữ béo phì (BMI >30kg/m2, hoặc cân nặng >150% cân nặng lý tưởng) có tỷ lệ ĐTĐTK cao hơn từ 1.4đến 20 lần so với phụ nữ có cân nặng bình thường [42] Như vậy, thai kỳ thườngliên quan đến tăng insulin máu và tăng đề kháng insulin Đề kháng insulin và giảmđáp ứng của tế bào bêta trong ĐTĐTK đã được tìm ra nhưng cơ chế của các hiệntượng này cũng còn chưa được biết rõ.

1.3 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ VÀ NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN 1.3.1 Yếu tố nguy cơ ĐTĐTK:

Bảng 1.1 Phân loại yếu tố nguy cơ ĐTĐTK [26]

Những yếu tố thuộc về người mẹ

Hội chứng buồng trứng đa nang

Tăng tiêu thụ chất béo bão hòaNhững yếu tố thuộc về tiền căn gia đình

Tiền căn gia đình ĐTĐ

Mẹ bị ĐTĐTK

Tăng huyết áp do thai

Đa thai

Tăng dự trữ sắtNhững yếu tố nguy cơ kinh điển thường được đề cập đến là mẹ lớn tuổi, cânnặng của mẹ, tiền căn gia đình ĐTĐ, tiền căn sinh con to Những yếu tố nhưThalassemia, tăng dự trữ sắt thì chưa có cơ chế sinh bệnh rõ ràng [26]

1.3.2 Hội chứng buồng trứng đa nang và ĐTĐTK

Hội chứng buồng trứng đa nang được xem như tình trạng tiền ĐTĐ với 35% rối loạn dung nạp glucose và 7.5-10% ĐTĐ típ 2 Tỷ lệ chuyển từ rối loạndung nạp glucose thành ĐTĐ típ 2 thật sự cao gấp 5 đến 10 lần ở phụ nữ có hộichứng buồng trứng đa nang [31], [52] Nghiên cứu của Holte đã công bố có tỷ lệcao hội chứng buồng trứng đa nang dựa vào siêu âm, biểu hiện lâm sàng và nội tiết

31-ở những phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐTK 3-5 năm truớc Nhiều nghiên cứu kháccũng cho kết quả tương tự Vì vậy, một số tác giả đề nghị cần có chương trình tầmsoát ĐTĐTK ở thai phụ có hội chứng buồng trứng đa nang [64]

Hơn thế nữa, những bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang gia tăngnguy cơ vẫn còn tồn tại rối loạn dung nạp glucose sau sinh trong thai kỳ được chẩnđoán ĐTĐTK Trong nhóm dân số này, cần theo dõi sát và có chiến lược phòngngừa nhằm tránh những biến chứng về sau [74]

1.3.3 Đa thai và ĐTĐTK

Số lượng thai trong đa thai có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ ĐTĐTK do tăng khối

lượng bánh nhau và vì thế tăng hormon sinh ĐTĐ Sivan và nhóm cộng sự nhậnthấy tỷ lệ ĐTĐTK cao hơn ở nhóm sinh ba so với nhóm sinh ít hơn (22.3% so với5.8%) [78] Yogev và nhóm cộng sự cũng thấy kết quả tương tự, tỷ lệ ĐTĐTK caohơn ở người sinh đôi so với người sinh đơn thai (13.4% so với 8.5%) [88].

1.3.4 ĐTĐTK tái phát

Theo MacNeil và nhóm cộng sự, tỷ lệ tái phát của ĐTĐTK là 35.6% Cânnặng của con lúc sinh, chênh lệch cân nặng của mẹ lúc mang thai và trước khi cóthai là những yếu tố dự đoán tỷ lệ tái phát này [61]

Tỷ lệ tái phát cao hơn 69% ở những đối tượng sinh nhiều lần, BMI >30kg/m2, ĐTĐTK được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 24 [34]

Trong một nghiên cứu hồi cứu từ năm 1965 đến năm 2006, tỷ lệ tái phátĐTĐTK là từ 30 đến 84% Những yếu tố dự đoán sự tái phát này là chủng tộc, tuổi

mẹ, sinh nhiều lần, chỉ số khối cơ thể, giá trị của OGTT, có sử dụng insulin haykhông Tỷ lệ tái phát ĐTĐTK có thể giảm khi tăng tầm soát ĐTĐ trước khi có thai

ở những đối tượng đã được chẩn đoán ĐTĐTK trước đây [60], [47], [87], [79]

1.3.5 Yếu tố chủng tộc và ĐTĐTK

ĐTĐTK tương tự như ĐTĐ típ 2 cũng có tỷ lệ thay đổi tùy theo từng chủngtộc khác nhau Trong nghiên cứu về dịch tễ học của tác giả King, khi tóm tắt sốliệu ở nhiều nhóm thai phụ để đưa ra tỷ lệ ĐTĐTK, thì tỷ lệ này đặc biệt cao ở phụ

nữ gốc Ấn, Trung Quốc và Đông Nam Á Phụ nữ gốc Ấn Độ sống ở Mỹ có tỷ lệĐTĐTK là 14.3% so với tỷ lệ chung là 4%, phụ nữ gốc Ấn Độ sống ở Úc có tỷ lệĐTĐTK là 15% [68] Tuy nhiên, chưa thể giải thích điều này vì thật sự có sự khácnhau về tỷ lệ ĐTĐTK ở các chủng tộc và vùng miền khác nhau, nhưng điều đó lạidiễn ra trong các nghiên cứu khác nhau, cách tầm soát khác nhau và tiêu chí chẩnđoán cũng khác nhau Dooley và cộng sự đã chứng minh rằng chủng tộc cũng liênquan đến tỷ lệ ĐTĐTK như là tuổi mẹ và mức độ béo phì, khi hiệu chỉnh mối liên

hệ yếu tố nguy cơ thì thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở người da đen và gốc Tây Ban Nha caohơn hẳn so với người da trắng [39]

1.4 TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Tầm soát được thực hiện khi bệnh không triệu chứng hoặc những yếu tố nguy

cơ của bệnh đã được tìm ra Cách thức tầm soát có thể là: hỏi bệnh sử, khám lâmsàng, xét nghiệm hoặc thủ thuật Phương tiện tầm soát phải an toàn, đơn giản, chặtchẽ, hợp đạo lý, tương ứng giữa hiệu quả và giá cả càng phù hợp càng tốt [81].Người phụ nữ khi mang thai được chỉ định làm một số test tầm soát để xác định,điều trị hoặc đề phòng những tình trạng có thể ảnh hưởng đến mẹ và thai [18] Vìvậy ĐTĐTK có nhiều lí do thích hợp để được tầm soát

Lý do phải tầm soát ĐTĐTK

1.4.1.

Tỷ lệ ĐTĐTK tăng theo thời gian giống như tỷ lệ chung của bệnh ĐTĐ típ 2.Trong khi đó, ĐTĐTK lại có triệu chứng rất nghèo nàn hoặc thậm chí không cótriệu chứng, ngay cả khi có những yếu tố nguy cơ đối với ĐTĐTK cũng không đủ

để chẩn đoán Hơn nữa, ĐTĐTK còn để lại dấu ấn quan trọng trên mẹ và thai nhilàm tăng tỷ lệ bệnh suất chu sinh, nguy cơ trẻ sơ sinh tiến triển thành ĐTĐ thật sự

về sau cũng gia tăng

Mặc dù tiên lượng cho ĐTĐTK ngày nay đạt đến thành công gần như thai kỳbình thường, nhưng điều này chỉ đạt được khi có sự theo dõi chặt chẽ về chuyểnhóa, huyết động học cùng với sự thay đổi của thai kỳ Thai phụ bị ĐTĐ khôngnhững phải chú ý đến dinh dưỡng mà còn phải chú ý đến đường huyết một cáchliên tục Ngoài ra, họ còn phải đối diện với nhiều biến chứng khác của thai kỳ nhưtăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, nhiễm trùng, toan huyết, rối loạn chức năng tuyếngiáp, bệnh lý thận và thai chết lưu đột ngột Những vấn đề này sẽ trở thành cấp cứunội khoa nếu không được điều trị [29], [71]

Đối tượng cần tầm soát ĐTĐTK

1.4.2.

Mục đích của việc tầm soát là để xác định nhóm nhỏ trong một dân số nào đó

có nguy cơ của bệnh lý quan tâm Tầm soát ĐTĐTK chọn lọc được Gabbe và cộng

sự tiến hành ở các thai phụ có nguy cơ cao gồm tiền sử gia đình có ĐTĐ, tiền sửsinh con to, con dị dạng, sinh khó không rõ nguyên nhân, béo phì, tăng huyết áp,đường niệu dương tính [91] Theo khuyến cáo của Hội thảo quốc tế về ĐTĐTK lần

thứ 5, chiến lược tầm soát tùy theo nhóm nguy cơ và việc tầm soát tùy vào nhómnguy cơ thấp, trung bình, cao có thể phát triển thành ĐTĐTK [67].

Bảng 1.2 Khuyến cáo của Hội thảo quốc tế về ĐTĐTK lần thứ 5 [67] Phân loại nguy cơ Đánh giá nguy cơ

Nguy cơ thấp: Không cần OGCT

(Oral Glucose Challenge Test) hoặc

OGTT (Oral Glucose Tolerance Test)

Nhóm chủng tộc nguy cơ thấp, khôngtiền căn gia đình, dưới 25 tuổi, cânnặng bình thường trước sinh và lúcsinh, không tiền căn sản khoa xấu trướcđây, không rối loạn chuyển hóa glucosetrước đây

Nguy cơ trung bình: OGCT và/hoặc

OGTT lúc 24-28 tuần Không có đầy đủ những đặc điểm trênNguy cơ cao: OGCT và/hoặc OGTT

càng sớm càng tốt, nếu âm tính lặp lại

lúc 24-28 tuần hoặc bất cứ lúc nào bệnh

nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý

tăng đường huyết

Không có một hoặc nhiều đặc điểmtrên, thêm vào đó: béo phì, tiền căn giađình mạnh hơn, có ĐTĐTK hoặc rốiloạn dung nạp glucose trước đây, cóđường trong nước tiểu

Sàng lọc chọn lọc ở những thai phụ nguy cơ cao có thể bỏ sót thai phụ bịĐTĐTK ở nhóm nguy cơ thấp [17] UTPSTF cho rằng không có bằng chứngkhông nên sàng lọc đại trà ĐTĐTK cho tất cả thai phụ vì chi phí sàng lọc có thểtăng nhưng hạn chế được nhiều hậu quả về tinh thần và kinh tế do ĐTĐTK ADA

2008 nhấn mạnh rằng sàng lọc đại trà là phương pháp tốt nhất để cải thiện kết quảthai kỳ vì sự tăng đường huyết có thể ảnh hưởng đến thai nhi dù là thai phụ chưatới ngưỡng chẩn đoán ĐTĐTK

Tầm soát được thực hiện càng sớm càng tốt trong những lần khám thai đầutiên trên những đối tượng có tiền căn béo phì, tiền căn ĐTĐTK, glucose niệu, tiềncăn trực hệ ĐTĐ mà chưa được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 [70]

Nếu có ĐTĐTK thai phụ sẽ được tầm soát đái tháo đường sau khi sinh

khoảng 6-12 tuần và tiếp tục theo dõi sau đó mỗi 3 năm để kịp phát hiện ĐTĐ hoặctiền ĐTĐ [22].

Tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK

1.4.3.

1.4.3.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK trước năm 2011

Năm 1999, Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo có thể sử dụng tiêu chí chẩnđoán ĐTĐ lúc không có thai để chẩn đoán ĐTĐTK dựa vào NPDNG 75g-2 giờ.Nghiệm pháp này có thể thực hiện một cách đơn giản bằng xét nghiệm glucose lúcđói và 2 giờ sau nạp glucose (bảng 1.3)

≥ 1

OGCT 50g-1hOGTT 100g-3h

≥ 2

KhôngOGTT 75g

1.4.3.2 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2011

Việc ứng dụng thuật ngữ mới trên lâm sàng, ĐTĐ chẩn đoán trong thai kỳđược phân loại thành ĐTĐ trước khi mang thai (ĐTĐ và thai) và ĐTĐTK với cáctiêu chí chẩn đoán như sau:

Đái tháo đường trước khi mang thai (Overt diabetes)

Theo IADPSG 2010 chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai khi có bất kỳ tiêu chínào dưới đây trong lần khám thai đầu tiên:

+ Đường huyết đói ≥7 mmol/L (126 mg/dL)

+ HbA1c ≥6.5% sử dụng xét nghiệm đã được chuẩn hóa

+ Đường huyết bất kỳ ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) mà đã được xác nhận sau

đó bằng tăng đường huyết đói hoặc HbA1c như đã nêu ở trên

Những ngưỡng này được chọn vì có liên quan đến tiến triển các biến chứngmạch máu như bệnh lý võng mạc và bệnh mạch vành Vấn đề xác định ĐTĐ trướckhi mang thai sớm quan trọng do những phụ nữ này có nguy cơ gia tăng dị tật thai

và biến chứng từ ĐTĐ (bệnh hệ thần kinh, bệnh võng mạc) [50], [86]

Đái tháo đường thai kỳ (Gestational diabetes mellitus)

Chẩn đoán ĐTĐTK (ADA 2011) khi có một trong các tiêu chí sau [24]:

+ Đường huyết đói ≥5.1 mmol/L (92 mg/dL) nhưng <7 mmol/L (126 mg/dL)tại bất kỳ tuổi thai nào

+ Từ 24-28 tuần thai, thai phụ được thực hiện NPDNG 75g-2 giờ, có ít nhấtmột trong những kết quả bất thường: đường huyết đói ≥5.1 mmol/L (92 mg/dL)hoặc đường huyết 1 giờ ≥10.0 mmol/L (180 mg/dL) hoặc đường huyết 2 giờ ≥8.5mmol/L (153 mg/dL) (bảng 1.3)

Khuyến cáo của ACOG 2018

Còn gọi là tiếp cận hai bước vì tất cả thai phụ đều được tầm soát bằng OGCTlúc thai 24-28 tuần tuổi bất kể tiền sử của thai phụ, yếu tố nguy cơ là gì Nếuglucose 1 giờ sau uống 50 gram glucose >140 mg/dL tiếp tục chẩn đoán ĐTĐTKbằng OGTT uống 100 gram glucose sau 3 giờ, chẩn đoán dương khi có từ hai giátrị trở lên lớn hơn hoặc bằng ngưỡng như trong bảng 1.3

Chẩn đoán ĐTĐTK theo tiếp cận một bước của IADPSG không được khuyến

cáo ở đây, bởi vì không có bằng chứng rằng sử dụng tiêu chí chẩn đoán này sẽ dẫnđến cải thiện biến cố chu sinh ở mẹ và con mà điều này chỉ làm tăng chi phí trongcông tác chăm sóc sức khỏe [33]

Khuyến cáo của ADA 2018:

Tất cả thai phụ có tuổi thai từ 24-28 tuần đều được tầm soát và chẩn đoánĐTĐTK bằng OGTT uống 75 gram glucose còn gọi là tiếp cận một bước

ĐTĐTK được chẩn đoán khi có ≥1 giá trị cao hơn giá trị trong bảng 1.3 [21]

Khuyến cáo của IADPSG 2015

Giá trị ngưỡng chẩn đoán ĐTĐTK khi có một giá trị bất kỳ lớn hơn giá trịtrong bảng 1.3 [45].

Chẩn đoán ĐTĐ khi có một giá trị bất kỳ lớn hơn giá trị trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Giá trị ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ thật sự theo IADPSG [66]

Giá trị đường huyết Ngưỡng khuyến cáo

Đường huyết đóiHbA1c

Đường huyết bất kỳ

≥7 mmol/L (126 mg/dL)

≥6.5%

≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)Như vậy, chúng tôi nhận thấy đa số các khuyến cáo của các tổ chức (nhưWHO và ACOG) đều theo tiếp cận hai bước tầm soát trước bằng OGCT uống 50gram glucose, nếu tầm soát dương tính thì sẽ tiến hành nghiệm pháp OGTT 75gram hoặc 100 gram để chẩn đoán Chỉ có tiêu chí của ADA và IADPSG là tiếnhành theo tiếp cận một bước

Các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK còn là vấn đề tranh cãi, chưa có sự đồngthuận quốc tế về một xét nghiệm dung nạp glucose tối ưu cũng như chưa cóngưỡng giới hạn trên để xác định thai phụ nguy cơ cao và ngưỡng giới hạn dưới

để xác định thai phụ nguy cơ thấp Vì vậy, còn phải tiếp tục có những nghiên cứu

để tìm điểm cắt có thể tiên lượng hậu quả trên mẹ và thai nhi [76]

Vì chưa có một khuyến cáo thống nhất quốc tế về phương pháp chẩn đoán vàgiá trị ngưỡng glucose để chẩn đoán ĐTĐTK, điều này gây ra thực tế hết sức khókhăn khi so sánh các nghiên cứu với nhau Bên cạnh đó, việc lựa chọn một giá trịglucose bất thuờng hay hai giá trị glucose bất thường để chẩn đoán ĐTĐTK cũnggây ra nhiều thay đổi trong tỷ lệ bệnh lưu hành

Khi chẩn đoán ĐTĐTK chúng ta cần lưu ý trong thực tế có thể có các trườnghợp sau: 1) ĐTĐ típ 2 chưa được chẩn đoán, 2) Rối loạn dung nạp glucose nhẹtrước khi có thai và trở nên nặng hơn lúc có thai do tăng đề kháng insulin, 3) Dungnạp glucose bình thường trước khi có thai và trở nên bất thường khi có thai, 4)ĐTĐ típ 1 chưa được chẩn đoán [63], [40], [36]

Các biện pháp tầm soát khác

1.4.4.

Adiponectin: Trong một nghiên cứu thời gian gần đây, Lacroid và cộng sự

đã chứng minh nguy cơ trở thành ĐTĐTK ở những thai phụ có nồng độAdiponectin trong máu giảm trong giai đoạn sớm của thai kỳ Giảm Adiponectintrong tam cá nguyệt thứ nhất có mối liên hệ có ý nghĩa với chẩn đoán ĐTĐTKtrong tam cá nguyệt thứ hai [54] Tuy vậy, có những nghiên cứu cho kết quả tráingược lại không thấy mối liên hệ giữa nồng độ Adiponectin và nguy cơ ĐTĐTK[75] Do đó, cần có nhiều nghiên cứu tiếp tục để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, giátrị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của nồng độ Adiponectin trong máu như

là chất chỉ điểm sinh hóa trong giai đoạn sớm của thai kỳ

HbAlc: do có sự phân bố quá rộng giá trị của HbAlc ở những thai phụ bình

thường, ở giới hạn dưới của bất thường và bất thường rõ, nên HbAlc không đượcxem là xét nghiệm thích hợp để xác định tình trạng rối loạn dung nạp glucose ởthai phụ Giá trị HbA1c ≥6.5% chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và là tiêu chí chẩn đoán ĐTĐthật sự trong thai kỳ được khuyến cáo bởi IADPSG và ADA Tuy nhiên, HbAlcdưới 6.5% cũng không có bằng chứng để chẩn đoán loại trừ ĐTĐ [83]

1.5 CÁC ẢNH HƯỞNG Ở THAI PHỤ BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

VÀ THAI NHI

1.5.1 Ảnh hưởng trên thai phụ:

Các thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK thường tăng nguy cơ rối loạn huyết áp,tiền sản giật, băng huyết, nhiễm trùng tiểu và đái tháo đường thật sự sau này Tuynhiên, những nguy cơ này còn liên quan với những nguy cơ tiềm tàng của ĐTĐTKnhư béo phì và mẹ lớn tuổi khi có thai Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK có nhiềunguy cơ hơn thai phụ không ĐTĐTK trong nhiều năm sau sinh Những nguy cơ nàyđặc biệt cao ở những thai phụ có đường huyết cao, béo phì, và được chẩn đoánĐTĐTK trước tuần lễ thứ 24 [50]

Trong nghiên cứu 302 thai phụ đã trải qua OGTT trong vòng 11 năm nhậnthấy nguy cơ trở thành ĐTĐ sau 8 năm là 52.7% Nguy cơ này là 100% trong vàinăm sau sinh ở những phụ nữ có kháng thể kháng tiểu đảo dương tính, hoặc phụ nữ

có kháng thể kháng tiểu đảo âm tính nhưng phải điều trị bằng insulin, hoặc phụ nữbéo phì Nguy cơ này là 14% trong 8 năm sau sinh ở phụ nữ không béo phì, phụ nữ

có kháng thể kháng tiểu đảo âm tính nhưng phải điều trị insulin [59]

Trong nghiên cứu của Crowther năm 2005 nhận thấy thai phụ được chẩn đoánĐTĐTK tăng nguy cơ: tăng huyết áp, tiền sản giật, đa ối, sinh mổ, sang chấn lúcsinh, phát triển thành ĐTĐ típ 2 [35]

Nghiên cứu của Carr và cộng sự nhận thấy ĐTĐTK làm tăng nguy cơ bệnh lýtim mạch ở những phụ nữ có tiền căn gia đình ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu này thấyrằng những phụ nữ này không những có tỷ lệ bệnh tim mạch cao hơn mà còn cókhuynh hướng trải qua biến cố tim mạch ở tuổi trẻ hơn [27]

1.5.2 Ảnh hưởng lên thai nhi:

Thai to thường xảy ra nhất, chiếm đến 15-45% thai nhi có tiếp xúc với tìnhtrạng tăng đường huyết [53] Điều này xảy ra khi thai nhi có đường huyết quá cao

do đường huyết của người mẹ tăng, kích thích tăng insulin trong máu thai nhi dẫnđến phát triển quá mức Một số yếu tố khác có thể làm thai to đó là mẹ béo phì vànồng độ lipid, acid amin trong máu mẹ cao

Thai nhi con của những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK tăng nguy cơ: dị tậtbẩm sinh, tổn thương lúc sinh, suy hô hấp do thiếu surfactan, hạ đường huyết, hạcalci máu, tăng đường huyết, rối loạn dung nạp glucose, béo phì và ĐTĐ lúc cònniên thiếu [35]

Thai nhi không những bị ảnh hưởng một cách trực tiếp mà còn tăng nguy cơ

bị béo phì và ĐTĐ trong thời kỳ niên thiếu hoặc lúc trưởng thành Một nghiên cứu

ở Ấn Độ cũng chứng minh rằng thai nhi tiếp xúc vói môi trường glucose cao bấtthường như tình trạng ĐTĐTK ở người mẹ sẽ tăng nguy cơ một cách độc lập pháttriển những rối loạn dung nạp glucose hoặc ĐTĐ ở thai nhi sau này Hơn thế nữa,thai to con của những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK còn tăng nguy cơ tổnthương nghiêm trọng khi sinh và phải nhập vào đơn vị chăm sóc đặc biệt sau sinh[53] Nhiều nghiên cứu cũng chứng minh được rằng nguy cơ của thai nhi sau sinh

tỷ lệ với mức độ tăng đường huyết của người mẹ [90]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU Ở NƯỚC NGOÀI VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Trong nghiên cứu của Langer và cộng sự năm 2005 với giả thuyết điều trị sẽcải thiện các biến cố bằng cách giảm tỷ suất chu sinh So sánh 3 nhóm: nhóm 1gồm 555 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK từ 37 tuần trở lên, nhóm 2 gồm 1110thai phụ đã được chẩn đoán và điều trị ĐTĐTK, nhóm 3 gồm 1110 thai phụ không

bị ĐTĐ Kết quả của nghiên cứu này là có tỷ lệ cao rõ ràng các biến cố bất lợi ởnhóm 1 (59%) so với nhóm 2 (18%) so với nhóm 3 (11%) Đồng thời có sự giatăng rõ rệt tỷ lệ biến cố bất lợi ở nhóm không điều trị với nhóm có điều trị Và tácgiả đã kết luận rằng thời gian và hiệu quả điều trị ĐTĐTK có thể cải thiện các biến

sẽ được tư vấn dinh dưỡng, theo dõi đường huyết, điều trị insulin nếu có chỉ định.Nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị ĐTĐTK sẽ làm giảm tỷ suất chu sinh nghiêmtrọng (chết, trật khớp vai, gãy xương, liệt đám rối thần kinh) và có thể cải thiệnchất lượng cuộc sống của người phụ nữ [35]

Nghiên cứu HAPO năm 2008, trên 23316 thai phụ, ở 15 trung tâm khắp 9quốc gia Mục tiêu của nghiên cứu nhằm làm rõ mối liên hệ giữa ngưỡng thấpnhất của glucose trong máu mẹ khi chẩn đoán ĐTĐTK với các biến cố chu sinh.Thai phụ được uống 75 gram glucose OGTT khi tuổi thai từ 24-32 tuần Tỷ lệĐTĐTK là 17.8%, khác nhau tùy theo trung tâm và tùy giá trị ngưỡng để chẩnđoán Biến cố nguyên phát bao gồm: cân nặng thai trên bách phân vị thứ 90 sovới tuổi thai, mổ lấy thai, hạ đường huyết lâm sàng sau sinh, C-peptid máucuống rốn trên bách phân vị thứ 90 Biến cố thứ phát gồm: sinh non, phải nằmsăn sóc tăng cường sau sinh, trật khớp vai hoặc sang chấn khi sinh, tăng bilirubin

máu, tiền sản giật Nghiên cứu nhận thấy có mối liên hệ có ý nghĩa giữa nồng độglucose lúc đói và sau OGTT lúc 1 giờ và 2 giờ trong máu của thai phụ với cânnặng của con và nồng độ C-peptide máu cuống rốn, cho dù giá trị glucose của

mẹ ở dưới ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ.Tính thuyết phục của nghiên cứu này biểuhiện ở kích cỡ của nó và số lượng người tham gia phân bố khắp 9 quốc gia Quátrình thu thập mẫu chuẩn và phân tích xét nghiệm tại các phòng xét nghiệm tincậy và chất lượng cao Tuy nhiên nghiên cứu chưa thu thập biến tăng cân trongthai kỳ cũng như tình trạng dinh dưỡng và điều này có thể làm thiếu các biến cốchu sinh [46]

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Tác giả Ngô Thị Kim Phụng, năm 2004 nghiên cứu trên 808 thai phụ ở quận

4 Thành phố Hồ Chí Minh, từ 8/1997 đến 8/1999, với phương pháp tiếp cận haibước, xét nghiệm tầm soát OGCT 50 gram glucose - 1 giờ, xét nghiệm chẩn đoánOGTT 75 gram glucose sau 1 giờ và 2 giờ, dùng máu mao mạch để xác địnhđường huyết, tỷ lệ ĐTĐTK 3.9% theo tiêu chí chẩn đoán của WHO năm 1999.Nghiên cứu chỉ ra hai yếu tố liên quan đến ĐTĐTK là nhóm tuổi và tiền căn thaichết lưu, khi tăng khoảng cách mỗi 10 tuổi thì nguy cơ mắc phải ĐTĐTK của thaiphụ tăng gấp 2.36 lần so với thai phụ nhỏ tuổi hơn Không thấy mối liên hệ giữaĐTĐTK và một số biến cố chu sinh như: thai to, phương pháp sinh, Apgar 1 phút

- 5 phút, dị dạng thai [11]

Nghiên cứu của Dương Mộng Thu Hà năm 2007 khảo sát 402 thai phụ có tuổithai từ 24-28 tuần, tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, với phương pháp tiếp cận haibước theo tiêu chí chẩn đoán của WHO cho kết quả tỷ lệ ĐTĐTK 4.6%, với yếu tốnguy cơ là tuổi mẹ lớn khi mang thai [4]

Năm 2008, tác giả Tô Thị Minh Nguyệt khảo sát 720 thai phụ nguy cơ cao ởtuổi thai 24-28 tuần tại Bệnh viện Từ Dũ, xét nghiệm sàng lọc 50 gram glucose 1giờ, xét nghiệm chẩn đoán 75 gram – 2 giờ Tỷ lệ ĐTĐTK là 10.69% theo tiêuchuẩn chẩn đoán của WHO, các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê là tiền sử gia

đình có người bị ĐTĐ, tuổi mẹ ≥35 tuổi, tiền sử thai lưu không rõ lý do [9].

Năm 2009, tác giả Phạm Minh Khôi Nguyên nghiên cứu 276 thai phụ có nguy

cơ cao qua sàng lọc với xét nghiệm 50 gram glucose tại bệnh viện Hùng Vương đãcho thấy tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm phụ nữ nguy cơ cao là 10.1%, sàng lọc bằng xétnghiệm máu mao mạch cho kết quả nhanh hơn, ít gây khó chịu cho thai phụ và phùhợp với điều kiện kinh tế tại các quốc gia đang phát triển như Việt Nam, ngưỡng tối

ưu của xét nghiệm 50 gram glucose – 1 giờ bằng máu mao mạch là 150 mg/dL vànhững thai phụ này cần làm tiếp theo xét nghiệm chẩn đoán [8]

Tác giả Trần Sơn Thạch nghiên cứu trên 2772 thai phụ có tuổi thai từ 24 đến

32 tuần, tại Bệnh viện Hùng Vương tháng 12 năm 2010 đến tháng 5 năm 2011 Tất

cả thai phụ được chọn đều làm OGTT 75 gram glucose, tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêuchuẩn của ADA 2010 là 5.9%, theo IADPSG 2010 là 20.4%, theo WHO 1999 là24.3% Tuổi của thai phụ và BMI là hai yếu tố có độ nhạy cao để dự đoán ĐTĐTKkhi tầm soát chọn lọc nhằm giảm số trường hợp phải làm OGTT trong tầm soát đạitrà (giảm 27%) Nguy cơ ĐTĐTK là 5% ở thai phụ 28 tuổi và có chỉ số khối cơ thể

là 22 [80]

Qua các nghiên cứu trên đã cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK rất khác nhau giữa cácnghiên cứu như ở nhóm nguy cơ cao có tỷ lệ mắc cao hơn so với nhóm nghiên cứuđại trà, mỗi nước, mỗi vùng, miền cũng có một tỷ lệ khác nhau, khi xét nghiệm máumao mạch tỷ lệ cũng khác nhau so với máu tĩnh mạch, trong cùng một nghiên cứukhi chọn tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK cũng khác nhau

1.8 SƠ LƯỢC VỀ CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Cần Thơ là thành phố lớn, hiện đại và phát triển nhất khu vực đồng bằng sôngCửu Long Là thành phố lớn thứ 4 cả nước, đồng thời là đô thị loại 1, thành phốtrực thuộc trung ương Thành phố Cần Thơ nằm ở vùng hạ lưu sông Mê Kông và ở

vị trí trung tâm đồng bằng châu thổ sông Cửu Long Thành phố Cần Thơ được chialàm 9 đơn vị hành chính gồm 5 quận và 4 huyện, trong đó quận Ninh Kiều là trungtâm của thành phố Tính đến tháng 10 năm 2017, dân số toàn thành phố đạt gần

1.450.000 người, mật độ dân số đạt 1008 người/km2 Thành phố Cần Thơ tập trungnhiều người dân đến từ các tỉnh thành lân cận với nhiều dân tộc khác nhau nhưuKinh, Hoa, Khmer… nên đặc trưng văn hóa được thể hiện qua nhiều phương diện

ẩm thực, lối sống, tín ngưỡng, văn nghệ… Tính đến năm 2017, thành phố có 20bệnh viện đa khoa chuyên khoa trong đó có 2 bệnh viện thuộc Bộ Y tế, 2 bệnh việncủa Công an, quân đội và 4 bệnh viện tư nhân

Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ được thành lập theo quyết định số270/QĐ-BYT ngày 26/01/2011, tọa lạc tại số 179 Nguyễn Văn Cừ, phường AnKhánh, quận Ninh Kiều, Thành phố Cần Thơ với nhiệm vụ phục vụ và chăm sócsức khỏe cho nhân dân, đặc biệt là khu vực đồng bằng sông Cửu Long Bệnh việnchính thức khai trương ngày 30/12/2011 với đội ngũ các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến

sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa cấp I, chuyên khoa cấp II giỏi, chuyên sâu ở nhiềulĩnh vực và có nhiều kinh nghiệm trực tiếp khám, điều trị và phẫu thuật cùng nhiềuthiết bị hiện đại như hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng, tiết niệu, tai mũi họng, máysiêu âm Doppler màu 3D-4D, hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa miễn dịch, máy đoloãng xương, máy tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật Phaco, máy điều trị bệnh lý khối

u bằng sóng siêu âm cao tần (HIFU), tim mạch can thiệp… Ngoài công tác khámchữa bệnh, bệnh viện còn là nơi thực tập của sinh viên, học viên, tham gia đào tạonguồn nhân lực y tế cho khu vực Đồng bằng sông Cửu Long Bệnh viện còn hợp tácvới các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trong điều trị, chuyển giao công nghệ khoahọc kỹ thuật Đồng thời, bệnh viện còn xúc tiến hợp tác với các bệnh viện, chuyêngia nước ngoài để nâng cao chất lượng khám, điều trị cho người dân Năm 2014,bệnh viện thực hiện xây dựng trên 39,000m2 với 400 giường bệnh Bệnh viện có 13khoa, 3 phòng ban và 2 trung tâm Trong đó phòng khám sản thuộc khoa khámbệnh Hằng ngày phòng khám tiếp nhận khám chữa bệnh khoảng 40-50 trường hợp,trong đó có khoảng 20-25 thai phụ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dân số nghiên cứu: thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện trường Đại học Ydược Cần Thơ

Dân số chọn mẫu: thai phụ đến khám thai tại tại Bệnh viện trường Đại học Ydược Cần Thơ đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu chuẩn loại trừ,trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2017 đến tháng 5/2018

2.2.1.Tiêu chuẩn chọn mẫu

Đối tượng được nhận vào nghiên cứu khi hội đủ các điều kiện:

1 Nhớ ngày kinh cuối hoặc có kết quả siêu âm trong 3 tháng đầu

2 Tuổi thai 24-28 tuần tính theo kinh cuối hoặc siêu âm ở 3 tháng đầu

3 Đồng ý tham gia nghiên cứu: đồng ý cho phỏng vấn, uống 75 gramglucose và lấy máu làm xét nghiệm

4 Tình trạng sức khỏe bình thường: xác định qua hỏi tiền sử, khám lâm sàngxác định không có bệnh tâm thần, mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyểnhóa đường như cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, to đầuchi, bệnh lý suy gan, suy thận hoặc đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởngđến chuyển hóa đường như corticoid, salbutamol

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

1 Không có khả năng thực hiện OGTT

2 Thụ thai do kích thích rụng trứng hoặc thụ tinh trong ống nghiệm

3 Được chẩn đoán ĐTĐ trước khi có thai

4 Thai phụ mang đa thai

2.3 CỠ MẪU

Sử dụng công thức ước tính cho một tỷ lệ trong quần thể:

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

= 1.96 (hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%)

α: xác suất sai lầm loại 1 (α = 0.05)

p: tỷ lệ ĐTĐTK ước lượng 5.7% theo nghiên cứu thử chúng tôi thực hiện vào

tháng 10 năm 2017 (có 2 thai phụ ĐTĐTK thỏa tiêu chuẩn ADA 2018 trong 35 thaiphụ tham gia nghiên cứu)

d: sai số cho phép trong nghiên cứu (chọn d = 0.025)

Những thai phụ đủ tiêu chuẩn chọn bệnh có tuổi thai từ 24 đến 28 tuần sẽ đượchướng dẫn làm OGTT nếu chưa ăn sáng và buổi tối không uống sữa Nếu thai phụ

đã ăn sáng thì được hẹn trở lại làm OGTT trước tuần lễ thứ 28

Những thai phụ đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh mà có tuổi thai chưa đủ 24 tuầnthì chúng tôi tiến hành khám thai và theo dõi thai kỳ theo lịch và hẹn thai phụ thựchiện nghiệm pháp vào tuần lễ 24-28 của tuổi thai

2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.5.1 Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ

Chẩn đoán dương tính ĐTĐTK khi có ít nhất 1 xét nghiệm đạt tiêu chí chẩnđoán theo ADA 2018

Bảng 2.1 Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG theo ADA 2018 [21]

- Glucose huyết tương tĩnh mạch: biến định lượng, lấy 1 số thập phân Công thứcquy đổi đơn vị: mg/dL = mmol/L x 18

ĐTĐTK: biến định tính, có hai giá trị: CÓ và KHÔNG

CÓ: có ĐTĐTTK dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2018

KHÔNG: không có ĐTĐTTK theo tiêu chuẩn của ADA 2018

2.5.2 Đặc điểm chung của phụ nữ mang thai trong nghiên cứu

Tuổi mẹ: biến liên tục, ghi nhận qua phỏng vấn và được tính theo tuổi dương

lịch, chia thành 3 mức độ sau: <25 tuổi, 25 đến 34 tuổi, ≥35 tuổi

Nơi ở: được ghi nhận chính xác và phân thành 2 giá trị:

-Thành thị: có địa chỉ cư ngụ ở thành phố

-Nông thôn: có địa chỉ cư ngụ không ở thành phố

Nghề nghiệp: được ghi nhận chính xác và phân thành 2 giá trị:

-Nhóm lao động trí óc: cán bộ, công nhân viên, học sinh, sinh viên

-Nhóm lao động chân tay: nội trợ, buôn bán, thợ may, thợ làm tóc, nông dân,làm ruộng, làm vườn, thợ hồ, công nhân

Trình độ học vấn: phân chia theo hệ thống giáo dục được ghi nhận chính xác

gồm các giá trị: cấp 1, cấp 2, cấp 3, trung cấp–Đại học–Sau đại học

Kinh tế gia đình: được phân thành nghèo và không nghèo Định nghĩa nghèo:

hộ nghèo ở nông thôn có mức thu nhập bình quân từ 400,000 đồng/người/tháng trởxuống, ở thành thị có mức thu nhập bình quân từ 500,000 đồng/người/tháng trởxuống [14]

2.5.3 Các yếu tố liên quan ĐTĐTK

Tuổi thai: biến định lượng, lấy 1 số thập phân Được xác định bằng những

Đặc điểm Đường huyết mmol/L Đường huyết mg/dL

ĐH sau 1 giờ uống glucose ≥10 ≥180

ĐH sau 2 giờ uống glucose ≥8.5 ≥153

Những thai phụ không nhớ ngày kinh cuối và không có kết quả siêu âm thaitrước 12 tuần sẽ được loại khỏi nghiên cứu.

PARA: tiền sử sản khoa với

P: số lần mang thai đủ thángA: số lần sanh thiếu thángR: số lần sẩy thai, nạo thai, hút điều hòa kinh nguyệt, thai ngoài tửcung - bao gồm những thai kỳ chấm dứt trước tuần lễ thứ 20

A: số con hiện còn sống

Số lần mang thai: là biến định tính, được xác định bằng cách hỏi thai phụ về

số lần mang thai cho đến thời điểm hiện tại, có 2 giá trị: con so (thai kỳ hiện tại làthai kỳ đầu tiên), con rạ (đã từng có mang thai trước đây, không kể đến kết cuộc củathai kỳ)

Huyết áp động mạch: biến định lượng, lấy 1 số thập phân

+ Định nghĩa tăng huyết áp ở thai phụ:

 Tăng huyết áp thai kỳ: tăng huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặchuyết áp tâm trương ≥90 mmHg, phát hiện sau tuần lễ 20, không có protein niệu

 Tăng huyết áp mạn tính: huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặchuyết áp tâm trương ≥90 mmHg, xuất hiện trước tuần lễ 20 và không tiến triểnthành tiền sản giật

 Tiền sản giật: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ACOG 2014

BMI trước khi mang thai: biến số định lượng, lấy 1 số thập phân Xác định chỉ

số khối cơ thể bằng công thức sau:

BMI = cân nặng trước khi có thai (kg)/ chiều cao2 (m)

Bảng 2.2 Xếp loại BMI theo tiêu chuẩn châu Á-Thái Bình Dương [82].

Xếp loại BMI (kg/m 2 )

Gầy <18.5Bình thường 18.5-22.9Tiền béo phì 23- 27.4Béo phì độ I 27.5- 32.4Béo phì độ II 32.5- 37.4Béo phì độ III ≥37.5

Tăng cân quá mức trong thai kỳ: biến số định tính Dựa trên công thức sau:

Tăng cân trong thai kỳ = Cân nặng lúc làm nghiệm pháp - Cân nặng trước khi cóthai Biến tăng cân quá mức trong thai kỳ được chia thành 2 giá trị:

CÓ: Tăng cân trong thai kỳ >20 kg hoặc tăng 3 kg/thángKHÔNG: Tăng cân trong thai kỳ không >20 kg hoặc không tăng 3 kg/tháng

Bảng 2.3 Phân loại mức độ tăng cân trong thai kỳ theo ADA 2012 [22]

Phân loại BMI(kg/m 2 ) Tổng số cân (kg)

tăng(kg)

Thiếu cân <18.5 12-18Bình thường 18.5-22.9 11-15Quá cân 23- 29.9 7-11Béo phì ≥30 5-9Thai kỳ bất thường: gọi là thai kỳ bất thường khi có ít nhất một trong nhữngbiểu hiện như thiểu ối, suy dinh dưỡng, đa ối, đa thai, tăng huyết áp, tiền sản giật,sản giật, bệnh lý nội khoa (tim mạch, thận, bướu cổ, mắt) Xác định bằng cách hỏithai phụ và xem sổ khám thai của thai phụ

Tiền sử gia đình ĐTĐ: là biến định tính, có 2 giá trị: CÓ, KHÔNG Được xác

định bằng cách hỏi thai phụ xem có cha, mẹ, anh, chị, em ruột đã được chẩn đoánĐTĐ hoặc đang điều trị tại một cơ sở y tế như bệnh viện hoặc phòng khám hayphòng mạch

Tiền sử gia đình THA: là biến định tính, có 2 giá trị: CÓ, KHÔNG Được xác

định bằng cách hỏi thai phụ xem có cha, mẹ, anh, chị, em ruột đã được chẩn đoán

THA hoặc đang điều trị tại một cơ sở y tế như bệnh viện hoặc phòng khám hayphòng mạch.

Tiền sử ĐTĐTK ở lần mang thai trước: là biến định tính, có 2 giá trị: CÓ,

KHÔNG Được xác định bằng cách hỏi thai phụ có được chẩn đoán ĐTĐTK trongnhững lần mang thai trước đây không, chẩn đoán phải được xác định qua sổ khámthai hoặc tại các bệnh viện chuyên khoa sản hoặc nội tiết

Tiền sử THA thai kỳ: là biến định tính, có 2 giá trị: CÓ, KHÔNG Được xác

định bằng cách hỏi thai phụ xem có được chẩn đoán THA thai kỳ tại một cơ sở y tếnhư bệnh viện hoặc phòng khám hay phòng mạch

Tiền sử tiền sản giật: là biến định tính, có 2 giá trị: CÓ, KHÔNG Được xác

định bằng cách hỏi thai phụ xem có được chẩn đoán TSG tại bệnh viện hay không

Tiền sử sinh con to: là biến định tính, có 2 giá trị: CÓ, KHÔNG Được xác

định bằng cách hỏi thai phụ cân nặng của con trong những lần sinh trước Nhữnglần sinh này phải được thực hiện tại các cơ sở y tế, không kể những trường hợp sinhtại nhà

CÓ: có ít nhất 1 lần sinh con ≥4000 gram

KHÔNG: không có lần nào sanh con nặng ≥4000 gram

Tiền sử sanh thai lưu 3 tháng cuối thai kỳ: là biến định tính, có 2 giá trị: CÓ,

KHÔNG Được xác định bằng cách hỏi thai phụ có lần nào bị thai lưu trong 3 thángcuối của thai kỳ không, chết đột ngột không rõ lý đo (cần loại trừ những trường hợpthai lưu do nhau bong non, tiền sản giật, sản giật, sa dây rốn)

Tiền sử sanh non: là biến định tính, có 2 giá trị: CÓ, KHÔNG Được xác định

bằng cách hỏi thai phụ có lần nào bị sanh non không

CÓ: Nếu tuổi thai <37 tuần thì được gọi là sinh nonKHÔNG: Nếu tuổi thai ≥37 tuần thì không sinh non

2.6 PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu

Phỏng vấn sản phụ, khám lâm sàng, ghi nhận bệnh án (nếu có) và kết quả cácxét nghiệm được thực hiện liên quan đến nghiên cứu

2.6.2 Quy trình nghiên cứu:

Từ tháng 3/2017 đến tháng 5/2017 thu thập tài liệu, tổng quan y văn, viết đềcương nghiên cứu và trình đề cương nghiên cứu cho Bộ môn Sản phụ khoa

Tháng 6/2017 đến tháng 9/2017, chỉnh sửa đề cương hoàn chỉnh và trình BanGiám Đốc Bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ để được triển khai lấy mẫutại Bệnh viện Trong thời gian đó, chúng tôi kết hợp soạn thông tin cần thiết chothai phụ về nghiên cứu và hướng dẫn những điều cần biết cho khi tiến hành thamgia nghiên cứu Gửi đơn xin xét duyệt đạo đức của nghiên cứu đến Hội đồng Đạođức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh theo hình thức xét duyệt nhanh

và được sự đồng ý của Hội đồng Đạo đức cho phép tiến hành nghiên cứu

Tháng 10/2017 đến tháng 5/2018 tiến hành thu thập số liệu theo bảng câu hỏi

đã soạn sẵn Trước tiên, liên hệ với phòng khám sản của Bệnh viện Trường Đại học

Y dược Cần Thơ chọn những thai phụ với tuổi thai từ 24 đến 28 tuần đáp ứng tiêuchuẩn chọn bệnh và không thuộc bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào sẽ được hẹn trở lạilàm nghiên cứu trong lần khám thai kế tiếp, tùy theo tuổi thai mà có thời gian hẹnphù hợp để khi làm nghiệm pháp thì tuổi thai không quá 28 tuần

Những điều thai phụ cần được hướng dẫn trước khi đi làm nghiệm pháp uống

75 gram glucose bao gồm: trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp thai phụ ăn chế

độ ăn bình thường (đảm bảo ít nhất 150 gram carbohydrate một ngày) Tối hômtrước khi làm nghiệm pháp, thai phụ không ăn hoặc uống sữa hay thức uống ngọt từ

7 giờ tối hôm trước Sáng ngày làm nghiệm pháp nhịn đói và đến phòng khám sản

từ 7 giờ đến 9 giờ để tránh tình trạng mệt mỏi vì quá đói do phải nhịn ăn quá lâu.Thai phụ được cung cấp toàn bộ thông tin về nghiên cứu bao gồm những tiếntrình của nghiên cứu, lợi ích của thai phụ khi tham gia nghiên cứu, một số bất lợikhi tham gia nghiên cứu

Đến ngày hẹn, nếu thai phụ đồng ý tham gia sẽ được ký tên vào Bảng thỏathuận khi tham gia nghiên cứu, sau đó nghiên cứu viên sẽ tiến hành thu thập thôngtin trong bảng câu hỏi có trước Thai phụ được người nghiên cứu khám nội khoa vàhỏi tiền sử các bệnh nội khoa như tim mạch, bướu cổ, đái tháo đường Sau đó, thai

phụ sẽ được các điều dưỡng của phòng khám lấy máu để thử đường huyết lúc đói,được cho uống 75 gram glucose và làm xét nghiệm đường huyết một giờ và hai giờsau uống 75 gram glucose Kết quả của nghiệm pháp sẽ có trong ngày, nếu kết quảbình thường sẽ được trả cho thai phụ Những thai phụ có kết quả bất thường sẽđược liên lạc bằng điện thoại để thông báo và hẹn lịch gặp bác sĩ để được hướngdẫn chế độ ăn uống và vận động phù hợp.

2.6.3 Kỹ thuật thu thập số liệu:

- Chuẩn bị thai phụ: theo hướng dẫn trong phiếu hẹn trước như: thai phụ nhịnđói ít nhất 12 giờ, không ăn không uống bất cứ thức ăn và thức uống gì, không hútthuốc lá trước khi tiến hành nghiệm pháp Chỉ tiến hành nghiệm pháp khi thai phụ

ở trong tình trạng ổn định thể chất và tinh thần như không bị sốt cao, căng thẳng,không dùng các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nghiệm pháp như corticoids,salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazide

- Nghiệm pháp dung nạp Glucose:

• Thời gian: nghiệm pháp được tiến hành từ 7 giờ đến 9 giờ sáng

3 Xét nghiệm glucose 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máutĩnh mạch

4 Trong thời gian làm nghiệm pháp thai phụ không được ăn hoặc uốngbất kỳ các loại thức ăn hoặc thức uống gì Trong quá trình tiến hành,thai phụ được ngồi nghỉ, không đi lại nhiều hay đi lên xuống cầuthang, cũng như không hút thuốc Máu được bảo quản trong ống cóchất chống đông

- Glucose huyết tương tĩnh mạch: biến định lượng, lấy 1 số thập phân.

• Phương pháp định lượng glucose: dựa trên phản ứng xúc tác củahexokinase

Hexokinase xúc tác sự phosphoryl hóa của glucose tạo thành 6-phosphate bởi ATP

glucose-Glucose-6-phosphate dehydrogenase oxy hóa glucose-6-phosphatedưới sự hiện diện của NADPH trong phản ứng tỷ lệ với nồng độ glucose vàđược đo lường bằng phương pháp đo quang ở bước sóng 505nm

Bệnh phẩm: huyết thanh hoặc huyết tương

Tiến hành: bệnh phẩm được phân tích tự động trên máy Olympus AU 400

+ Kết quả chẩn đoán ĐTĐTTK dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA

2018 theo bảng 2.1[21]

- Huyết áp động mạch:

+ Chuẩn bị đo huyết áp: thai phụ ngồi nghỉ 5 phút, không hút thuốc

lá và không uống cà phê trước đó

+ Dụng cụ đo huyết áp: máy đo huyết áp đồng hồ và ống nghe củaMicrolife sản xuất

+ Phương pháp: người nghiên cứu đo huyết áp cánh tay 2 bên và lấygiá trị cao hơn

- BMI trước khi mang thai:

+ Cân nặng trước khi có thai đuợc xác định bằng cách hỏi thai phụ cân nặngbình thường của thai phụ trước khi có thai, nếu thai phụ không nhớ thì lấy cân nặngcủa thai phụ trong lần khám thai gần với kỳ kinh cuối nhất, hoặc lần khám thai đầutiên trong ba tháng đầu

+ Chiều cao của thai phụ được đo bằng Stadiometer thai phụ đứng thẳng, gótchân, mông, đầu chạm vào thước, kéo thước từ trên xuống cho đến khi chạm đỉnhđầu, người nghiên cứu trực tiếp đo và đọc chỉ số chiều cao cho từng thai phụ

Glucose + ATP HK G-6-P + ADP

G-6-P + NADP+ G-6-PDH Gluconate-6-P + NADPH + H+

- Tăng cân trong thai kỳ: Được xác định bằng công thức sau:

Tăng cân trong thai kỳ = Cân nặng lúc làm nghiệm pháp - Cân nặng trước khi

có thai

Cân nặng lúc làm nghiệm pháp được xác định bằng cách cân thai phụ buổisáng nhịn đói bằng cân bàn, độ chính xác đã được đối chiếu với nhiều cân khác.Thai phụ chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không mang giày dép, không đội nón hoặccầm vật gì

2.6.4 Nhân sự

- Người nghiên cứu: trực tiếp thu thập thông tin theo bảng câu hỏi in sẵn, tưvấn và giải thích kết quả cho thai phụ, hướng dẫn chế độ ăn uống cho thai phụđược chẩn đoán ĐTĐTK đồng thời kiểm tra đường cho các thai phụ này tối thiểumỗi 2 tuần 1 lần

- Hai nữ hộ sinh tại phòng khám Sản: chọn bệnh theo tiêu chuẩn của nghiên

cứu, hẹn bệnh và dặn dò thai phụ trước khi quay trở lại để làm nghiệm pháp Làm

nghiệm pháp dung nạp cho thai phụ, theo dõi và dặn dò thai phụ giờ lấy máu tiếptheo, mang mẫu máu xuống phòng xét nghiệm của bệnh viện và lấy kết quả vềphòng khám

sẽ được sử dụng để so sánh giữa 2 nhóm và phép kiểm Kruskal-Wallis sẽ được sửdụng để so sánh giữa nhiều nhóm

Biến số định tính được trình bày theo tần suất và tỷ lệ phần trăm So sánh sựkhác biệt của phân bố biến số định tính được thực hiện bằng phép kiểm chi bình

phương Nếu giả định của phép kiểm chi bình phương không đạt (khi có trên 20%các ô có vọng trị nhỏ hơn 5) thì phép kiểm định Fisher sẽ được sử dụng Giá trị p

<0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê

Người nghiên cứu giám sát và theo dõi tiến trình nghiên cứu và đối tượng

nghiên cứu

2.8 TÍNH ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI

Trước khi nghiên cứu tại Bệnh viện Trường đại học Y dược Cần Thơ, chúngtôi chưa biết được tỷ lệ ĐTĐTK là bao nhiêu và những yếu tố nào liên quan đếnĐTĐTK, mặc khác sự hiểu biết của thai phụ về ĐTĐTK là rất thấp và hậu quả củaĐTĐTK ảnh hưởng đến mẹ và thai nhi như thế nào thì hầu như các thai phụ đềuchưa biết được Bên cạnh đó, bệnh viện vẫn chưa sử dụng nghiệm pháp dung nạp 75gram glucose để chẩn đoán ĐTĐTK một cách thường quy

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục đích là để biết đuợc

tỷ lệ ĐTĐTK hiện nay và những yếu tố nào liên quan đến bệnh ĐTĐTK Từ đó đểphổ biến cho cán bộ y tế về giáo dục cho thai phụ tỷ lệ mắc ĐTĐTK hiện nay,những yếu tố liên quan đến ĐTĐTK và những tác hại của ĐTĐTK ảnh hưởng xấuđến mẹ và thai nhi trước mắt cũng như lâu dài Để từ đó cho các thai phụ có ý thứchơn, tự đi sàng lọc phát hiện ĐTĐTK sớm để điều trị đúng nhằm hạn chế thấpnhững ảnh hưởng xấu của ĐTĐ đến mẹ và thai nhi và cũng từ đó đề xuất cho phépchẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp glucose 75g thường qui tại bệnhviện

2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì:

Thai phụ đã được tư vấn và thông tin đầy đủ về nghiên cứu, phân tích đầy đủnhững lợi ích và một số bất lợi có thể gặp khi tham gia nghiên cứu

Thai phụ ký đồng ý tham gia nghiên cứu trước khi thu thập thông tin

Những thai phụ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK được hướng dẫn chế độ ăn,tập luyện và dùng thuốc khi có chỉ định

Những thai phụ đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó đã được loại ra từ đầu nên