SỎI NIỆU PGS Đàm Văn Cương MỤC TIÊU 1 Nêu được nguyên nhân hình thành sỏi niệu và phân loại sỏi 2 Trình bày diễn biến của sỏi và ảnh hưởng của nó 3 Chẩn đoán sỏi niệu 4 Kể 5 phương pháp can thiệp sỏi[.]
Trang 1S I NI U Ỏ Ệ
PGS.Đàm Văn C ươ ng
M C TIÊU Ụ
1 Nêu đ c nguyên nhân hình thành s i ni u và phân lo i s i ượ ỏ ệ ạ ỏ
2 Trình bày di n bi n c a s i và nh h ng c a nó ễ ế ủ ỏ ả ưở ủ
3 Ch n đoán s i ni u ẩ ỏ ệ
4 K 5 ph ng pháp can thi p s i th n hi n nay ể ươ ệ ỏ ậ ệ
S i ni u là m t b nh lý th ng g p chiêm t 40- 50% các b nh nhân n mỏ ệ ộ ệ ườ ặ ừ ệ ằ
vi n, có n i chi m t i 53%, Nguyên nhân chính gây B nh s i ni u nguyên phát hi nệ ơ ế ớ ệ ỏ ệ ệ còn ch a rõ, vi c đi u tr hi n nay có nhi u ti n b , đa s đ c dung các ph ng phápư ệ ề ị ệ ề ế ộ ố ượ ươ
ít xâm h i, và t l m m ngày nay còn r t th p t 5- 20%.ạ ỉ ệ ổ ở ấ ấ ừ
S i c n quang ỏ ả
Calci chi m t l 70 - 80% các tr ng h p s i ni u, nguyên nhân ch a rõ Ng iế ỷ ệ ườ ợ ỏ ệ ư ườ
ta nghĩ do th a n ng thi u n c, ng i nhi u, b t đ ng lâu, b t th ng gi i ph u h cừ ắ ế ướ ồ ề ấ ộ ấ ườ ả ẫ ọ (th n xoay dang d , th n móng ng a, m ch máu chèn, có thai) và/ho c ăn u ng m tậ ở ậ ự ạ ặ ố ộ
s ch t.ố ấ
S i không c n quang ỏ ả
Do tăng acid uric máu S i Urat ti t ni u do tăng chuy n hóa Purine t proteinỏ ế ệ ể ừ
đ ng v t và nhi u r u bia.ộ ậ ề ượ
DI N BI N C A S I NI U VÀ NH H Ễ Ế Ủ Ỏ Ệ Ả ƯỞ NG C A NÓ Ủ
Khi s i đ c hình thành, còn nh nó ỏ ượ ỏ theo dòng n c ti u đ ra ngoài Nh ngướ ể ể ư
n u b v ng l i v trí nào trên đ ng đi, lâu ngày gây bi n ch ng: n c th ngế ị ướ ạ ở ị ườ ế ứ ứ ướ ượ ngu n trên s i, nhi m khu nmvà phá h y d n th n đó.ồ ỏ ễ ẩ ủ ầ ậ
N u s i ni u v ng l i, nó s gây s t c ngh n và nh h ng t i đ ng ni u quaế ỏ ệ ướ ạ ẽ ự ắ ẽ ả ưở ớ ườ ệ
3 giai đo n.ạ
Giai đo n ch ng đ iạ ố ố
Giai đo n dãn n ạ ở
Giai đo n bi n ch ng.ạ ế ứ
Th n b suy d n, ch ng n c và nhi m khu n, gây th n m , áp - xe quanhậ ị ầ ướ ướ ễ ẩ ậ ứ ủ
th n và phá h y d n nhu mô th n.ậ ủ ầ ậ
S i ni u c 2 bên có th gây ra suy th n, vô ni uỏ ệ ả ể ậ ệ
CH N ĐOÁN Ẩ
S i đ ỏ ườ ng ni u trên: ệ g m có s i th n, ni u qu nồ ỏ ậ ệ ả
Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ
C n đau qu n ni u qu n: ơ ặ ệ ả tr ng h p đi n hìnhườ ợ ể
Xu t hi n đ t ng t th ng sau ch i th thao, ấ ệ ộ ộ ườ ơ ể lao đ ng n ngho c đi l i nhi u.ộ ặ ặ ạ ề
Trang 2C n đau d d i, b nh nhân ph i ơ ữ ộ ệ ả lăn l n vã m hôi, ói m a.ộ ồ ữ
Đau xu t hi n th t l ng ấ ệ ở ắ ư lan xu ng h v , vùng b n bìu.ố ạ ị ẹ
Khám: th y đau nhói đi m s n l ng, d i x ng s n 12, làm d u hi u rungấ ở ể ườ ư ướ ươ ườ ấ ệ
th n, b nh nhân r t đau.ậ ệ ấ
C n lâm sàng ậ
Xét nghi m n c ti u: th y có nhi u h ng c u, có th tìm th y c b ch c uệ ướ ể ấ ề ồ ầ ể ấ ả ạ ầ
và vi trùng, soi c n l ng có tinh th Oxalat, Phosphat, Ca.ặ ắ ể
Echo th y có n c th ng ngu n, th y s i c n âm.ấ ư ướ ượ ồ ấ ỏ ả
Ch p X quang h ni u không s a so n: có th th y s i th n hay ni u qu nụ ệ ệ ử ạ ể ấ ỏ ậ ệ ả
ho c s i đài th n, đ ng th i cho bi t hình dáng s i, đ giúp d đoán bi n phápặ ỏ ở ậ ồ ờ ế ỏ ể ự ệ
đi u tr ề ị
Ch p U.I.V (ni u đ n i tĩnh m ch): cho bi t hình th c a đài b th n vàụ ệ ồ ộ ạ ế ể ủ ể ậ
ni u qu n, v trí c a s i, ch c năng c a th n, m c đ dãn n c a đài b th n, ệ ả ị ủ ỏ ứ ủ ậ ứ ộ ở ủ ể ậ
MSCT (ch p đi n toán c t l p có d ng hình): kh o sát đ ng ni u r t t t,ụ ệ ắ ớ ự ả ườ ệ ấ ố cho phép th y luôn m ch máu chèn b t th ng.ấ ạ ấ ườ
MRU (c ng h ng t đ ng ti t ni u): không th y s i, nh ng m nh h nộ ưở ừ ườ ế ệ ấ ỏ ư ạ ơ MSCT 3 đi u (MRI làm đ c mà MSCT không làm đ c):ề ượ ượ
N có thai 3 tháng đ u.ữ ầ
B nh nhân d ng iode ệ ị ứ
B nh nhân b suy th n.ệ ị ậ
Siêu âm: giúp xác đ nh m c đ n c c a th n, phát hi n s i không c nị ứ ộ ứ ướ ủ ậ ệ ỏ ả quang
(S i nephrocalcinosis)ỏ
Trang 3Ch p X quang ni u qu n b th n ng c dòng (UPR): áp d ng cho các ụ ệ ả ể ậ ượ ụ case
th n không hi n trên UIV mà b nh nhân không có đi u ki n ch p MSCT hay MRU,ậ ệ ệ ề ệ ụ
s i không c n quang.ỏ ả
MSCT r t u đi mấ ư ể
Ch n đoán s i đ ẩ ỏ ườ ng ni u d ệ ướ i
S i bàng quang ỏ
S i bàng quang có th do s i t ni u qu n xu ng ho c do s i hình thành t i bàngỏ ể ỏ ừ ệ ả ố ặ ỏ ạ quang nh s i trong túi ngách bàng quang, s i do h p c bàng quang nh do b uư ỏ ỏ ẹ ổ ư ướ lành ti n li t tuy n, b ng đái th n kinh, x c ng c bàng quang, do đ t sond ti u lâuề ệ ế ọ ầ ơ ứ ổ ặ ể ngày,
Lâm sàng
Đái bu t (đau).ố
Đái l t nh t (đái láo: pollakiuria).ắ ắ
Đái t c gi a dòng.ắ ữ
Ch n đoán ẩ
Siêu âm, KUB và n i soi ch n đoán trong tr ng h p khó.ộ ẩ ườ ợ
Trang 4Đi u tr ề ị
Th ng có nguyên nhân đi kèm (h p c bàng quang, h p nđ, b u ti n li tườ ẹ ổ ẹ ướ ề ệ tuy n, túi ngách bàng quang, ) ế
S i < = 3cm: Tán s i n i soi v i các ph ng pháp: n i soi tán c h c và g pỏ ỏ ộ ớ ươ ộ ơ ọ ắ
s i Lithotripsie mécanique, phá s i b ng th y đi n l c(Hydro-e1lectronique), phá s iỏ ỏ ằ ủ ệ ự ỏ
b ng sóng sung h i(Litrotripsie- Pneumatique), phá s i b ng laser, ằ ơ ỏ ằ
S i > 3cm: nên m m l y s i (cùng gi i quy t nguyên nhân).ỏ ổ ở ấ ỏ ả ế
S i ni u đ o ỏ ệ ạ
Có th có s i trong xoang ti n li t tuy n, s i TSM, s i h tuy nể ỏ ề ệ ế ỏ ở ỏ ở ố ề
Lâm sàng có đái bu t, đái khó và có khi bí đái.ố
Khám: khám TSM, thăm tr c tràng có th s th y s i n m d c đ ng đi ni uự ể ở ấ ỏ ằ ọ ườ ệ
đ oạ
Thăm dò b ng thông s t có th th y d u hi u ch m s i (d u ch m ằ ắ ể ấ ấ ệ ạ ỏ ấ ạ kim lo i)ạ Ngoài ra còn s i h thuy n mà b nh nhân có tri u ch ng nh h p l sáo.ỏ ở ố ề ệ ệ ứ ư ẹ ỗ
C n lâm sàng ậ
Xét nghi m n c ti uệ ướ ể
X quang h ni u không s a so n: giúp xác đ nh v trí, s l ng s i, cho bi tệ ệ ử ạ ị ị ố ượ ỏ ế
m c đ to nh c a s i đ có bi n pháp ch n l a đ u tr ứ ộ ỏ ủ ỏ ể ệ ọ ự ề ị
Soi bàng quang: r t có giá tr trong ch n đoán nh ng nhi u khi có X quangấ ị ẩ ư ề
là đ ủ
Đi u tr ề ị
Soi và tán s i n i soi nh s i bàng quang v i sóng xung h i, ho c laser,… tr cỏ ộ ư ỏ ớ ơ ặ ự
ti p trên ni u đ o b ng máy soi ni u qu n 9F ho c b m n c (n u b nh nhân không bíế ệ ạ ằ ệ ả ặ ơ ướ ế ệ đái), ho c đ y b ng béniqué cho s i vào bàng quang r i tán s i và g p s i nh s iặ ẩ ằ ỏ ồ ỏ ắ ỏ ư ỏ bàng quang
ĐI U TR S I Đ Ề Ị Ỏ ƯỜ NG NI U TRÊN: Ệ
A/N i khoa: ộ
Khi th a mãn 3 tiêu chu nỏ ẩ
S i <5mm.ỏ
Ch a n c th ng ngu n.ư ứ ướ ượ ồ
M i đau l n đ u.ớ ầ ầ
Hi n nay do có ph ng ti n hi n đ i, ng i ta ti n hành đi u tr nh ng s iệ ươ ệ ệ ạ ườ ế ề ị ữ ỏ
nh KT t 3- 5mm b ng n i soi g p s i ch đ ng, ho c tán s i n i soi b ng laser k tỏ ừ ằ ộ ắ ỏ ủ ộ ặ ỏ ộ ằ ế
h p g p s i dành cho nh ng s i ni u qu n,(nh t là nh ng s i gây bi n ch ng nh c nợ ắ ỏ ữ ỏ ệ ả ấ ữ ỏ ế ứ ư ơ đau qu n th n càng ph i đi u tr s m) ặ ậ ả ề ị ớ
B/NĂM PH ƯƠ NG PHÁP CAN THI P S I Đ Ệ Ỏ ƯỜ NG NI U TRÊN Ệ
ESWL: tán s i ngòai c th ỏ ơ ể
Endolithotripsy (tán s i n i soi).ỏ ộ
Retroperitoneal Laparolithotomy (l y s i qua n i soi hông l ng sau phúcấ ỏ ộ ư
m c).ạ
Trang 5PCNL: l y s i th n qua da.ấ ỏ ậ
M m l y s i(hi n t l này còn r t th p,t 5- 20%)ổ ở ấ ỏ ệ ỉ ệ ấ ấ ừ
CÁC K THU T Ỹ Ậ
1/Tán s i ngoài c th (Extracorporeal shock wave lithotripsy: ESWL) ỏ ơ ể
Nguyên lý
Dùng m t chùm ộ tia siêu âm phát ra sung đ ng cho t p trung vào m t đi m (viênộ ậ ộ ể
s i) Khi chùm sóng di chuy n g p viên s i c n l i và gây b s i thành nhi u m nh,ỏ ể ặ ỏ ả ạ ể ỏ ề ả sau đó nh ng m nh s i nh s ữ ả ỏ ỏ ẽ theo n c ti u t ng ra ngoài Đôi khi nh ng m nh s iướ ể ố ữ ả ỏ
v còn to s v ng l i và ta l i phá s i l n II.ỡ ẽ ướ ạ ạ ỏ ầ
Ch ng ch đ nh tán s i ngoài c th ố ỉ ị ỏ ơ ể
1 Tr em.ẻ
2 N đang có ữ thai
3 Nhi m trùng ni u.ễ ệ
4 Ph n ni u qu n d i b h p.ầ ệ ả ướ ị ẹ
5 B nh nhân đang đeo máy t o nh p ệ ạ ị tim
6 Creatinine máu cao > 3 mg%
7 Có r i lo n đông máu.ố ạ
Ch đ nh ESWL ỉ ị
S i th n < 30 mm (s i > 20mm nên soi bàng quang đ t JJ r i hãy tán).ỏ ậ ỏ ặ ồ
S i ni u qu n k t qu kém, thành công ít (s i đài trên và đài d i nên ch pỏ ệ ả ế ả ỏ ướ ụ MSCT r i hãy tán).ồ
Tai bi n c a ESWL ế ủ
Đái máu đ i th : nh ng t c m.ạ ể ư ự ầ
Phù n ch mô th n 84%.ề ủ ậ
T d ch trong và quanh ch mô th n.ụ ị ủ ậ
M t ranh gi i gi a vùng võ và vùng t y c a th n 43%.ấ ớ ữ ủ ủ ậ
Xu t huy t d i bao 4%.ấ ế ướ
Di ch ng sau ESWLứ
S o x ch mô th n: không bi t có gây tăng huy t áp sau này hay không?ẹ ơ ủ ậ ế ế
Nh ng ESWLư là m t k thu t hi n đ i, t l thành công 85 - 90%.ộ ỹ ậ ệ ạ ỷ ệ
2/Phá s i qua da (PCNL= percutaneous - ỏ nephrolithotrypsy)
Ch đ nh ỉ ị
S i th n có kích th c > 30mm ho c nhi u s i.ỏ ậ ướ ặ ề ỏ
Nguyên lý
Dùng kim ch c dò vào đ n đài th n.ọ ế ậ
Lu n vào trong ồ kim m t dây d n đ n b th n.ộ ẫ ế ể ậ
Dùng m t ng dây d n, c ng nong d n cho l ộ ố ẫ ứ ầ ỗ kim to ra và đ đ đ a ngủ ể ư ố
n i soi vào đài b th n ộ ể ậ Sau đó dùng d ng c đ g p s i và l y ra.ụ ụ ể ắ ỏ ấ
N u s i to ph i k t h p v i tán s i c h c, siêu âm, th y l c, LASER, sau đóế ỏ ả ế ợ ớ ỏ ơ ọ ủ ự
Trang 6m i g p t ng m nh s i ra.ớ ắ ừ ả ỏ
Khí phá xong, đ t JJ và m th n ra da 3 - 5 ngày.ặ ở ậ Sau đó b m thu c c n quangơ ố ả
đ ch p th n - ni u qu n xem còn s i không n u h t s i, ni u qu n thông t t thì rútể ụ ậ ệ ả ỏ ế ế ỏ ệ ả ố
d n l u th n.ẫ ư ậ
Tai bi n, bi n ch ng ế ế ứ
Th ng đ i tràng, th ng màng ph i, th ng tĩnh m ch ch , ti u máu sau m , ngủ ạ ủ ổ ủ ạ ủ ể ổ ố
m th n ra da ra máu nhi u, sót s i, c n ph i m m c p c u ho c làm thuyên t cở ậ ề ỏ ầ ả ổ ở ấ ứ ặ ắ
đ ng m ch th n đó đ c m máu.ộ ạ ậ ể ầ
3/L y s i qua n i soi ấ ỏ ộ
Ch đ nh ỉ ị
S i ni u qu n < 2cm (n u tán b ng LASER thì có th ch đ nh cho s i l n h nỏ ệ ả ế ằ ể ỉ ị ỏ ớ ơ
và cao t n khúc n i b n th n) N u tán b ng xung h i ph i ch n l a b nh k và cânậ ố ồ ậ ế ằ ơ ả ọ ự ệ ỹ
nh c ch đ nh.ắ ỉ ị
Nguyên lý
Soi ni u qu n b ng máy soi 9F dài , ng soi c ng ho c m mệ ả ằ ố ứ ặ ề ; k t h p Dùngế ợ thông Dormia lo i ng thông có r đ u, dùng máy n i soi đ t thông lên ni u qu nạ ố ọ ở ầ ộ ặ ệ ả lách qua hòn s i lúc b y gi m r bung ra và s i chui vào trong r và đ c kéo raỏ ấ ờ ở ọ ỏ ọ ượ ngoài cùng v i thông.ớ
Nh ng s i to dùng máy soi ni u qu n, đ a máy tán s i b ng h i (Lithoclast),ữ ỏ ệ ả ư ỏ ằ ơ tán s i b ng th y đ ng l c (Eleetro-hydrolique), tán s i b ng Lazer, qua máy soi đỏ ằ ủ ộ ự ỏ ằ ể tán s i.ỏ
Di ch ngứ
Có th làm t n th ng niêm m c ni u qu n, nhi m trùng và h p ni u qu n.ể ổ ươ ạ ệ ả ễ ẹ ệ ả Nên sau phá s i nhi u khi ph i đ t thông ni u qu n(JJ) trong 1- 3 tu n đỏ ề ả ặ ệ ả ầ ể tránh x h p ni u qu n, và giúp nong ni u qu n sau tán s i và đ các m nh s i nhơ ẹ ệ ả ệ ả ỏ ể ả ỏ ỏ còn sót ti p tuc thoát ra ngoài.ế
4/L y s i qua n i soi hông l ng ấ ỏ ộ ư :
Có ch đ nh đi u tr nh m m l y s i, nguyên ly là dùng d ng c ph u thu tỉ ị ề ị ư ổ ở ấ ỏ ụ ụ ẫ ậ noi, và b m h i t o khoang sau phúc m c, sau đó m ni u qu n hay b th n đ l y s i.ơ ơ ạ ạ ở ệ ả ể ậ ể ấ ỏ
Do ph ng pháp này đ l i h u qu sau mươ ể ạ ậ ả ổ : phúc m c r t dính vào thànhạ ấ
b ng vì v y r t khó khăn cho các l n m sau, vì v y xu h ng ít đ c các nhà ni uụ ậ ấ ầ ổ ậ ướ ượ ệ khoa ng d ng, ứ ụ
5/M m l y s i ổ ở ấ ỏ :
Đ c ch đ nh khi các ph ng pháp l y s i khác th t b i, ho c áp dung choượ ỉ ị ươ ấ ỏ ấ ạ ặ
nh ng n i ch a đ c trang b ph ng ti n đi u tr s i ít xâm h i, nh ng đây làữ ơ ư ươ ị ươ ệ ề ị ỏ ạ ư
ph ng pháp xâm h i nhi u, có th ph i c t c gây đau và nh h ng đ n s c kh eươ ạ ề ể ả ắ ơ ả ưở ế ứ ỏ
c a ng i b nh lâu dài, ủ ườ ệ
ĐI U TR TI P SAU L Y S I Ề Ị Ế Ấ Ỏ
Đ i v i s i nguyên phát, dù đi u tr l y s i theo ph ng pháp nào, thì cũng m iố ớ ỏ ề ị ấ ỏ ươ ớ
đ t đ c n a yêu c u là l y s i, còn nguyên nhân hình thành s i nhi u khi ch a đi uạ ượ ử ầ ấ ỏ ỏ ề ư ề
tr ho c ch a phát hi n ra.ị ặ ư ệ
Vì v y c n h ng d n b nh nhânậ ầ ướ ẫ ệ
Trang 7Đi u tr ti p t c cho h t nhi m trùng (4 - 6 tu n).ề ị ế ụ ế ễ ầ
U ng n c nhi u: th ng t > 2 - 2,5 lít n c m t ngày.ố ướ ề ườ ừ ướ ộ
Ăn u ng thích h p: gi m ăn ch t có nhi u Ca, gi m Purin và acid oxaliqueố ợ ả ấ ề ả trong kh u ph n ăn b ng cách không nên ăn th t cá đã lên men: lòng heo, lòng bò, th tẩ ầ ằ ị ị
cá khô, l p x ng, ạ ưở
Gi m th c ăn có nhi u Oxalique nh rau mu ng, Chocolat, Café.ả ứ ề ư ố
Dùng thêm Vitamine B6 giúp ch ng t o s i.ố ạ ỏ
Tóm l iạ : S i ni u là m t b nh lý do nhi u nguyên nhân, đa s ch a rõ nguyên nhân,ỏ ệ ộ ệ ề ố ư
nh ng đi u tr có nhi u ph ng pháp, xu h ng dùng các ph ng pháp can thi p ítư ề ị ề ươ ướ ươ ệ xâm h i nh tán s i ngoài c th và tán s i qua n i soi ng c dòng.ạ ư ỏ ơ ể ỏ ộ ượ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả :
1 Học viện quân y, Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học(2007).
3 Hội tiết niệu thận học (2007), Bệnh học tiết niệu, NXb y học Hà Nội.
4 Trần Văn Sáng (2004), Bài giảng tiết niệu.
5 Chisurgie urologique - Masson (2012), Trang 95 - 10.
6 Campbell - Walsh (2008).
7 Smith’s General Urology 17th hoặc 18th Edition.
8 Urologie ( 2013), 4erè edition, Paris.