VIÊM nội tâm mạc NHIỄM TRÙNG

SINH LÝ BỆNH TC cơ năng của NT, qua trung gian các cytokine  Biểu hiện LS của VNTMNT là do – hậu quả phá hủy tại chỗ của nhiễm trùng trong tim – thuyên tắc sùi nhiễm trùng; NM hoặc nhi

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG

Ths.BSCKII Đoàn Thị Tuyết Ngân

Định nghĩa

 Tình trạng viêm có loét và sùi do sự lan tràn của VK gây bệnh từ ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc ĐM

 Thường xảy ra trên bệnh tim có sẵn, chênh lệch áp suất xuyên valve lớn

Định nghĩa

Diễn tiến phụ thuộc vào

 Mức độ nhạy của VK và độc tính của nó

 Chẩn đoán và điều trị sớm?

 Sang thương tim?

 Cơ địa

SÙI

Phân loại

Phân loại:

*  2 tháng sau thay valve: biến chứng hậu phẫu

* Từ 2-12 tháng: nhiễm trùng BV khởi phát chậm

* >12tháng # nhiễm trùng cộng đồng/van tự nhiên

Vi khuẩn

 S viridans ( 30-65%) , staphylococci, HACEK (Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): hầu họng, da hô hấp trên

 S bovis: tiêu hóa (polyp/u đại tràng)

 Enterococci từ đường niệu dục

 S aureus  VNTMNT cấp

 Pneumococcus, Streptococcus nhóm A, gonococcus

 Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm

 Nấm mốc, Ricketsia

Đường vào

Từ ổ tổn thương, VK gây NT huyết, du khuẩn huyết:

 Hàm mặt: răng lợi, Amygdales

DỊCH TỂ HỌC

 Ở Mỹ, TS mới mắc từ 1950-2000 3,6-7,0/ 100.000

 Ở Pháp, 1991 và 1999 3,1 và 2,6 /100.000 dân

 YTNC : nước công nghiệp chuyển từ thấp tim, tim BS

sang sử dụng ma túy TM, thoái hoá van người già, dụng cụ trong tim, nhiễm trùng BV và lọc thận

 Nam > nữ, tỉ lệ 2:1

 Tuổi tăng từ 30-40/ đầu kỷ nguyên KS lên 47-69 hiện nay

 TS mới mắc theo tuổi tăng từ 5/100.000 dân < 50 tuổi lên 15-30/100,000 dân hằng năm ở người 60-80 tuổi

 50-75% VNTMNT trên van tự nhiên có bệnh lý có trước

VK du khuẩn huyết bám vào

nội mạc tổn thương sùi

VNTMNT cấp: VK gây

nhiễm trùng trực tiếp trên nội mạc lành (50% không

có bệnh tim)

SINH LÝ BỆNH

 TC cơ năng của NT, qua trung gian các cytokine

 Biểu hiện LS của VNTMNT là do

– hậu quả phá hủy tại chỗ của nhiễm trùng trong tim

– thuyên tắc sùi nhiễm trùng; NM hoặc nhiễm trùng

– sinh sôi VK ở vị trí xa theo đường máu do du khuẩn huyết liên tục

– phản ứng KT + VK gây lắng đọng PHMD

 Nhiễm trùng nơi xa: hiếm

 Tiến triển tự nhiên: vài

 Phá huỷ van nhanh

 Nhiễm trùng theo đường máu nơi khác ngoài tim

 Không điều trị: tử vong trong vài tuần

Sang thương janeway

Thuyên tắc nhiễm trùng

(Septic embolie)

Thuyên tắc nhiễm trùng

Osler nodes

Cấy máu, kháng sinh đồ

– âm tính sau 48-72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa

– BN đã dùng KS trước, cấy máu 24 - 48 giờ sau ngưng

KS để lâu một tuần (4 - 6 tuần: VK khó mọc, nhiều loại môi trường)

– Không cho KS theo kinh nghiệm nếu BN ổn định

 Cấp: 3 mẫu cấy, 3 vị trí khác nhau, trong 2-3 giờ

trước khi điều trị theo kinh nghiệm

ECHO tim

ECHO tim: sùi, áp xe vòng van

 Khi phát hiện nốt sùi  nguy cơ thuyên tắc cao, suy tim, phá huỷ van

 Phân biệt: Thoái hoá nhầy, đứt dây chằng, u nhầy nhĩ, thrombus

 Sùi có thể tồn tại 3 năm sau điều trị khỏi LS

SÙI VAN 3 LÁ

VNTMNT VAN 2 LÁ, ĐMC

 (+) bền bỉ: 2 lần cấy cách nhau >12 giờ hoặc 3-4 lần cấy với mẫu đầu và mẫu

cuối cách nhau ≥ 1 giờ

 Chỉ 1 lần cấy máu (+) với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể >1/800

2/ Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:

 ECHO tim điển hình

 Mãnh sùi di động, hoặc

 Abscess hoặc

 Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

 Hở van mới xuất hiện

3/ Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc ĐM, NM phổi, phình mạch, XH nội

sọ, XH niêm mạc mắt, tổn thương Janeway

4/ Hiện tượng MD: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF

5/ Cấy máu (+) nhưng không đạt TC chính, bằng chứng huyết thanh học

của NT đang hoạt động tương ứng VK gây bệnh

6/ Siêu âm phù hợp với VTMNT nhưng không đạt TC chính

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Thời điểm bắt đầu KS tùy diễn tiến bệnh, tình trạng LS

 VNTMNT cấp gây RLHĐ, suy tim nặng, KS phải bắt đầu sớm ngay sau khi lấy đủ 3-4 mẫu cấy/2-3 giờ

 VNTMNT bán cấp, huyết động ổn định nên chờ đến khi có kết quả cấy máu mới dùng KS

– Nếu cấy lúc đầu (-), hoãn dùng KS trong vài ngày, cấy máu bổ sung đặc biệt ở BN đã dùng KS trước đó

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Nguyên tắc chung của KS trị liệu:

 KS diệt khuẩn, liều cao

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

KS trị liệu theo kinh nghiệm van t ự nhiên

 VNTMNT bán cấp: S.(viridans; bovis),

Enterococcus:Ampicillin/Amoxicillin 200mg/kg/ngày

TM hoặc penicillin G 400.000đv/kg/ngày +

gentamycin 1mg/kg/8g (vancomycin 30mg/kg/ngày TTM nếu dị ứng với penicillin)

150-200mg/kg/ngày TM + Gentamycine 1mg/kg/8g

(vancomycin 30mg/kg/ngày PIV nếu VNTMNT bệnh viện hoặc/dị ứng với penicillin)

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

KS trị liệu theo kinh nghiệm van nhân tạo

aureus), Bacilli gram âm, Diphteroids, vi nấm

HACEK: vancomycin + aminoglycoside +

cephalosporin thế hệ 3 để chống TK gram (-)

AHA GUIDELINE 2015

OR ESC GUIDELINE 2015

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

KS điều trị VNTMNT theo VK gây bệnh

 Phác đồ 1: do S viridan và bovis nhạy penicillin G có NĐƯCTT <0,1µg/ml

ĐIỀU TRỊ

KS điều trị VNTMNT theo VK gây bệnh

 Phác đồ 5: do staphylococcus không có chất liệu nhân tạo

 Phác đồ 6: do staphylococcus có van nhân tạo hoặc chất liệu nhân tạo

 Phác đồ 7: do HACEK (Hemophilus, Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella)

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Các vi sinh vật hiếm gặp:

 Trực khuẩn gram âm họ Enterobacteriaceae (E coli, Klebsiella,

Enterobacter, Serratia, Salmonella, Proteus) : cephalosporin thế hệ 3 hoặc

imipenem + aminoglycoside, 4-6 tuần

 P aeruginosa: ceftazidime hoặc imipenem + aminoglycoside, 6 tuần,

thường phải phẫu thuật vì VK đáp ứng kém với KS và gây phá hủy van nhiều

 Vi nấm: phẫu thuật cắt bỏ sùi, thay van kết hợp amphotericin B TTM

(0,5mg/kg/ngày tăng dần đến 1mg/kg/ngày), 6-8 tuần

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOACác vi sinh vật hiếm gặp:

 Corynebacteria (diphtheroids) nhạy penicillin,

vancomycin, aminoglycosides

 C burnetii khó điều trị tận gốc Điều trị kéo dài ( 4 năm)

– doxycycline (100 mg 2 lần/ngày) hoặc tetracycline + quinolone

– doxycycline với hydroxychloroquine trong 18 - 48 tháng có thể hiệu quả hơn doxycycline và quinolone

– Phẫu thuật là quan trọng để điều trị hiệu quả

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOACấy máu âm tính:

 bán cấp: ampicillin liều cao + gentamycin

 cấp hoặc van nhân tạo phối hợp thêm vancomycin

 BN hết sau 1 tuần, dùng tiếp đủ 4 tuần

 Nếu đáp ứng kém xem xét chỉ định phẫu thuật

Theo dõi kháng sinh trị liệu

 Theo dõi cẩn thận trong thời gian dùng KS và vài tháng sau đó

 KS thích hợp thường cải thiện LS 3 - 10 ngày:

– BN thấy khoẻ hơn, sốt giảm

– 70% hết sốt sau tuần đầu

– 90% hết sốt ở cuối tuần thứ 2

 Nên cấy máu hàng ngày trong những ngày đầu điều trị đến khi tiệt trùng hoặc khi BN có sốt kéo dài hay tái phát để

– xác định xem du khuẩn huyết đã được kiểm soát chưa

– phát hiện tái phát hoặc nhiễm VK mới

Theo dõi kháng sinh trị liệu

Sốt kéo dài hay tái phát dù dùng đúng phác đồ KS có thể do:

 Thất bại của KS trị liệu

 Biến chứng áp xe

 Thuyên tắc mạch, viêm tắc tĩnh mạch

 BN mẫn cảm thuốc

 Bệnh phối hợp

Theo dõi kháng sinh trị liệu

 đổi thuốc khi có bằng chứng VK kháng thuốc/BN mẫn cảm với thuốc

 TD thường xuyên CN thận ở BN dùng aminoglycoside kéo dài, nhất là phối hợp vancomycin

 SA tim không thể thiếu trong TD điều trị VNTMNT

 Tác dụng phụ 33% BN dùng beta-lactam: sốt, mẫn ngứa, giảm BC hạt và độc cho gan, thận

 Đo nồng độ vancomycin hoặc aminoglycosides/ht định kỳ giúp điều chỉnh liều tối ưu và tránh tác dụng phụ

 TD CTM: sử dụng beta-lactam liều cao hoặc vancomycin

Chỉ định ngoại khoaChỉ định tuyệt đối:

 Suy tim vừa đến nặng do RL hoạt động van (hở van cấp do thủng/rách van, tắc van 2 lá bởi sùi lớn)

 Van nhân tạo không ổn định, tắc lỗ van nhân tạo

 Nhiễm trùng không kiểm soát bằng kháng sinh tối ưu

 Không có sẵn kháng sinh hiệu quả: nấm, Brucellae,

P.aeruginosa (van ĐMC/2 lá)

 VNTMNT/ van NT do S aureus có biến chứng trong tim

 VNTMNT/ van NT tái phát sau khi đã dùng KS tối ưu

 Lỗ dò tới màng ngoài tim

Chỉ định ngoại khoaChỉ định tương đối:

 Nhiễm trùng xâm lấn quanh van, lỗ dò trong tim, áp xe cơ tim với sốt kéo dài

 VNTMNT trên van tự nhiên do S aureus đáp ứng kém với kháng sinh (van 2 lá/hoặc ĐMC)

 VNTMNT tái phát sau khi dùng KS tối ưu (van tự nhiên)

 VNTMNT/ van tự nhiên hay nhân tạo cấy máu (-) và có sốt kéo dài (≥10 ngày)

 Sùi lớn rất di động >10mm ( thuyên tắc đm trước đó)

 VNTMNT do Enterococci kháng KS cao

Chỉ định ngoại khoa

Thời điểm phẫu thuật

 Lý tưởng dùng KS 10 ngày trước phẫu thuật

 Ngoại khoa không được chậm trễ/BN tình trạng nặng

– KS có tác dụng tối ưu 24- 72 giờ trước phẫu thuật

Chỉ định chống đông

 Van cơ học: kháng vit K, INR 2,5- 3,5

 Van nhân tạo sinh học hoặc không có van nhân tạo không cho chống đông trừ khi chỉ định rõ ràng

– BN bị lấp mạch não do sùi hay XH não phải ngưng chống đông

– BN đang dùng chống đông không được dùng

KS TB mà phải dùng đường TM

Tiến triển

Tiến triển trước mắt

– Nhiệt độ trở lại bình thường

– Lách nhỏ lại, BN dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn

– Cấy máu âm tính nhanh chóng

– Hết đái máu vi thể

– Tốc độ máu lắng giảm dần

– Cấy máu vẫn dương tính: tác dụng diệt khuẩn của KS không đủ

 VK kháng thuốc

 Liều còn quá thấp – Cấy máu âm tính nhưng vẫn sốt kéo dài, tiên lượng bệnh thường nặng bởi

 Các tổn thương khu trú ở nội tạng

 Suy thận

 Tai biến ở tim nhất là suy tim nặng.

– BN chết đột ngột vì tắc ĐMV, ĐM não hoặc vỡ lách do nhồi máu

Tiến triển

Tiến triển xa

 Điều trị đúng, khỏi không di chứng

 Tái phát: thường #2 tháng sau khi ngừng điều trị

– BN lại sốt cao

– Tìm và điều trị những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng

 Tái nhiễm: muộn hơn, cùng loại VK hay loại khác

TIÊN LƯỢNG

 VNTMNT do Streptococci điều trị khỏi 90%

 Tử vong do S Aureus/không nghiện ma túy  40%:

TIÊN LƯỢNG:

Các yếu tố tiên lượng xấu:

 Không phải Streptococci

DỰ PHÒNG

Các bệnh lý kết hợp với nguy cơ cao VNTMNT có khuyến cáo

KS dự phòng khi thực hiện thủ thuật răng, miệng và hô hấp trên:

năng

nhân tạo bằng phẫu thuật hoặc thông tim trong 6 tháng đầu

hoặc chỗ nối vị trí của miếng/dụng cụ nhân tạo

DỰ PHÒNG VNTMNT

Đơn thuốc dự phòng VNTMNT khi thực hiện thủ thuật răng, miệng và hô hấp trên ở những đối tượng nguy cơ cao

Tình huống cho 30-60 phút trước khi làm thủ thuật

Đơn thuốc chuẩn Amoxicillin 2 g uống

Cephalexin 2 g uống hoặc Azithromycin hoặc clarithromycin 500 mg uống hoặc Clindamycin 600 mg uống

không thể uống Ampicillin 2 g TB hoặc TM hoặc

Cefazolin hoặc ceftriaxone 1 g TM

dị ứng Ampicillin/

amoxicillin/penicillin

và không thể uống

Clindamycin 300 mg TM 30 phút trước thủ thuật, 150

mg 6 giờ sau liều đầu