TIỂU LUẬN BỆNH học PHÂN tử NIPT

MỤC LỤC LỜI MỞ ĐẦU 1 CHƯƠNG I CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH GIÚP PHÁT HIỆN DỊ TẬT THAI NHI 2 CHƯƠNG II ỨNG DỤNG KỸ THUẬT NIPT TẠI VIỆT NAM 5 KẾT LUẬN 9 LỜI MỞ ĐẦU Dị tật thai nhi là những khiếm k.

MỤC LỤC

LỜI MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I

CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH GIÚP PHÁT HIỆN DỊ TẬT THAI NHI 2

CHƯƠNG II

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT NIPT TẠI VIỆT NAM 5 KẾT LUẬN 9

LỜI MỞ ĐẦU

Dị tật thai nhi là những khiếm khuyết trên cơ thể của em bé mắc phải ngay khi còn trong bụng mẹ Nhờ có sự phát triển của y học hiện đại việc phát hiện các dị tật thai nhi ngay từ trong bụng mẹ nhờ vào các xét nghiệm sàng lọc trước sinh có độ chính xác cao hơn với nhiều phương pháp y học

Chẩn đoán trước sinh giúp thai phụ phát hiện sớm những thai kỳ bị dị tật bẩm sinh, bệnh lý về gen hoặc những trẻ giảm thiểu trí tuệ: hội chứng Down, Trisomy 13 (3 nhiễm sắc thể số 13), Trisomy 18 (3 nhiễm sắc thể số 18), bệnh Thalassemia từ đó bác sĩ tư vấn cho thai phụ và gia đình phương hướng theo dõi thai kỳ hoặc chấm dứt thai kỳ Việc chẩn đoán sớm những dị tật thai nhi có thể sửa chữa được sau sinh như sứt môi, chẻ vòm, tay chân khoèo sẽ giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho thai phụ và gia đình

Hiện nay có 07 biện pháp chẩn đoán trước sinh phát hiện sớm dị tật thai nhi: Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ; Siêu âm; Sinh thiết gai rau; Chọc hút nước ối; Chọc hút máu cuống rốn; Xét nghiệm máu mẹ (triple test, quadtro test); Xét nghiệm DNA tự do trong máu mẹ (xét nghiệm di truyền không xâm lấn NIPT)

Trong các biện pháp chẩn đoán trước sinh, xét nghiệm di truyền không xâm lấn NIPT được xem là biện pháp tốt nhất phát hiện dị tật thai nhi từ lúc tuổi thai còn rất nhỏ, chỉ 9 - 10 tuần tuổi Xuất phát từ thực tiễn đó, em xin chọn đề tài “Ứng dụng kỹ thuật NIPT tại Việt Nam”

CHƯƠNG I

CÁC BIỆN PHÁP CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH GIÚP PHÁT HIỆN DỊ

TẬT THAI NHI

1.1 Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ

Kỹ thuật xét nghiệm di truyền tiền làm tổ được sử dụng để xác định các bất thường về di truyền của phôi tạo ra nhờ thụ tinh trong ống nghiệm/tiêm tinh trùng vào bào tương (IVF/ICSI) trước khi chuyển phôi vào tử cung mẹ Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ giúp sàng lọc phôi có chất lượng tốt nhất để cấy vào tử cung, tăng khả năng thành công, giảm số chu kỳ thụ tinh nhân tạo, chẩn đoán bệnh di truyền liên kết NST X đồng thời xác định giới tính

1.2 Siêu âm

Siêu âm chẩn đoán giúp phát hiện:

 Dị tật đầu: Giãn não thất, não úng thuỷ, dị tật ống thần kinh (thoát vị não, màng não), thai vô sọ

 Dị tật tim: Thiểu sản thất trái, đảo gốc động mạch, thiểu sản vách ngăn, hội chứng Ebstein, tứ chứng Fallot, động mạch chủ cưỡi ngựa

 Dị tật lồng ngực: Thoát vị hoành, phổi tuyến nang

 Dị tật hệ tiêu hoá: Teo thực quản, thoát vị rốn, khe hở thành bụng

 Dị tật thận - tiết niệu: Thận ứ nước, thận đa nang, u buồng trứng

 Các dị tật khác: Loạn sản sụn xương, thiểu sản sụn xương, khe hở đốt sống

 Siêu âm đo độ mờ da gáy và xương mũi đạt kết quả chính xác khi thời điểm đo từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày, tầm soát ban đầu xem thai nhi

có gặp các bất thường nào về nhiễm sắc thể hay mắc hội chứng Down hay không

1.3 Sinh thiết gai rau

Sinh thiết rau thai thực hiện trong giai đoạn đầu của thai kỳ, từ 12 – 14 tuần tuổi, giúp kiểm tra dị tật thai nhi khi bố hoặc mẹ mắc bệnh di truyền theo gia đình, người mẹ trên 35 tuổi

Phương pháp này được thực hiện bằng cách lấy mẫu bánh rau từ tử cung bằng catheter (một ống dài) hay một kim chọc qua đường bụng hay đường

âm đạo của thai phụ dưới hướng dẫn của siêu âm

1.4 Chọc hút nước ối

Chọc ối thường được thực hiện khi thai được 16 tuần tuổi trở lên Chọc ối

và sinh thiết gai rau chỉ được thực hiện trên những thai phụ có nguy cơ cao sinh ra những em bé có rối loạn di truyền, do bố và/hoặc mẹ có bệnh di truyền, tiền sử sinh con mắc dị tật hoặc thai phụ trên 35 tuổi

Chọc ối được thực hiện bằng cách dùng một kim rất nhỏ, tiêm xuyên qua thành bụng vào tử cung dưới hướng dẫn của siêu âm và hút một lượng nhỏ nước ối cần thiết đủ để chẩn đoán Cơ thể thai phụ sẽ tái tạo lại lượng nước

ối được hút ra Phần lớn, em bé sẽ không bị ảnh hưởng gì trong và sau quá trình làm thủ thuật Một số thai phụ sẽ bị đau bụng nhẹ trong hoặc sau quá trình thực hiện

1.5 Chọc hút máu cuống rốn

Phương pháp chọc dò lấy máu cuống rốn để chẩn đoán những bất thường

về di truyền của thai nhi theo chỉ định của bác sĩ khám thai Kỹ thuật này thực hiện ở thai 11 - 13 tuần tuổi

Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, một đầu kim tiêm được đưa qua vách bụng của thai phụ vào tử cung, tiếp đến vào mạch máu trong dây rốn, khoảng 1cm từ chỗ lá nhau Một lượng máu nhỏ được lấy ra để xét nghiệm và cho kết quả chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ thai bị thiếu máu, thai nhiễm bệnh sởi, nhiễm toxoplasma, mụn rộp hoặc thai chậm phát triển Nguy cơ xảy ra tai biến cho thai nhi khi thực hiện phương pháp này khá cao, từ 1-2%

1.6 Xét nghiệm máu mẹ Double test Triple test, Quadtro test

Double test: PAPP-A + β-hCG tự do

Triple test: AFP + hCG + Estriol

Quadtro test: AFP + hCG + Estriol + Inhibin A

Trong đó:

 PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) là một loại glycoprotein do nhau thai bài tiết có trong huyết thanh của mẹ

 AFP: Alpha-fetoprotein là một loại protein do gan của bé tiết ra

 Hormone hCG: sinh ra từ nhau thai

 Estriol: một nội tiết tố nhau thai và gan của bé.

 Inhibin A: hormone được sản xuất bởi nhau thai và buồng trứng

Double test kết hợp đo độ mờ da gáy bằng siêu âm, tuổi mẹ , tuổi thai, nhằm đánh giá nguy cơ của bệnh bất thường nhiễm sắc thể như hội chứng Down, Edwards (Trisomy 18) và Patau (Trisomy 13) Xét nghiệm sàng lọc Double test thường được thực hiện vào quý I, tức là ngay khoảng 3 tháng đầu của thai kỳ Double có thể được thực hiện tốt nhất trong khoảng tuần thứ

11 - 13 của thai kỳ, tốt nhất là trong tuần thai thứ 12 - 13

Triple test được thực hiện khi thai nhi được 15 - 20 tuần tuổi để tìm ra nguy cơ bị dị tật ống thần kinh Tuy nhiên, để có kết quả chính xác nhất thì nên thực hiện xét nghiệm vào tuần thai thứ 16 - 18

Quadtro test (còn gọi tắt là Quad test) được thực hiện giữa tuần 15 và tuần

20 của thai kỳ bằng cách lấy máu từ tĩnh mạch cánh tay của thai phụ Kết quả của quadtro test cho thấy nguy cơ dị tật thai nhi hoặc sai lệch nhiễm sắc thể, chẳng hạn như tật nứt đốt sống hay hội chứng Down (3 NST số 21), Hội chứng Edwards (3 NST số 18) Đối tượng cần xét nghiệm Quad test cũng tương tự như Triple test nêu trên

1.7 Xét nghiệm DNA trong máu mẹ

Xét nghiệm DNA trong máu mẹ còn gọi là xét nghiệm di truyền không

xâm lấn NIPT NIPT là xét nghiệm DNA của thai trong máu mẹ để sàng lọc

bất thường NST của thai: 3 NST 21, 3 NST số 13, 3 NST số 18,

CHƯƠNG II ỨNG DỤNG KỸ THUẬT NIPT TẠI VIỆT NAM

Trước đây, khi phương pháp sàng lọc NIPT chưa ra đời, các xét nghiệm sàng lọc truyền thống (Double test, Triple test) được thực hiện để tầm soát thai nhi có nguy cơ bị dị tật hay không vào tuần thai thứ 12 trở đi Tuy nhiên, phát hiện dị tật bẩm sinh thai nhi trễ sẽ khiến việc can thiệp, khắc phục trở nên khó khăn và không còn đạt hiệu quả cao

Theo kết quả thống kê dân số Việt Nam năm 2017, mỗi năm nước ta

có hơn 41.000 trẻ bị dị tật bẩm sinh, tương đương cứ 13 phút sẽ có một trẻ mắc dị tật bẩm sinh chào đời Trong đó có khoảng 2.200 trẻ mắc bệnh tan máu bẩm sinh Thalassemia, 15.000-30.000 trẻ bị thiếu men G6PD, 1.400-1.800 trẻ mắc hội chứng Down, 200-250 trẻ mắc hội chứng Edwards và nhiều bệnh lý di truyền, dị tật bẩm sinh khác Trong hơn 4.000 bệnh đơn gen được phát hiện thì có 25 bệnh di truyền trội phổ biến nhất và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của trẻ Tần suất cộng gộp của 25 bệnh di truyền trội này theo ước tính là 1/600, cao hơn cả hội chứng Down (1/700) Khác với bệnh di truyền lặn, bệnh di truyền trội nguy hiểm hơn vì chỉ cần bố hoặc mẹ mang gen sẽ di truyền bệnh cho con với tỷ lệ 50% Nhóm bệnh chiếm gần 60% các bệnh trội đơn gen nặng sau sinh với phần lớn nguyên nhân là do các đột biến mới xuất hiện khi thai được hình thành, không di truyền từ cha và mẹ sang con (de novo) Đột biến mới de novo ở thai gia tăng theo tuổi cha (không liên quan đến tuổi mẹ), nghĩa là cha càng lớn tuổi (> 40 tuổi), nguy cơ sinh con mắc bệnh di truyền trội do đột biến de novo cũng cao hơn Đó là lý do cần sàng lọc, tầm soát sớm các bệnh di truyền trội này để phát hiện sớm, can thiệp kịp thời và điều trị hiệu quả cho trẻ sau sinh, hoặc có phương án quản lý thai kỳ tốt hơn Một số dị tật bẩm sinh có thể rất nhẹ, trẻ sinh ra vẫn giống như trẻ bình thường và chỉ cần can thiệp, hỗ trợ điều trị rất ít Nhưng có một số dị tật do bất thường về di truyền gây hậu quả nghiêm trọng cho sự phát triển thể chất và trí tuệ khiến trẻ cần được chăm sóc và can thiệp y tế suốt đời

Sau nhiều năm, phương pháp sàng lọc NIPT đã giúp giải quyết mặt hạn chế đó của phương pháp sàng lọc truyền thống Xét nghiệm NIPT cho phép sàng lọc và phát hiện dị tật thai nhi từ rất sớm, ngay từ những tuần thai thứ 09 Từ đó có thể phát hiện nguy cơ dị tật thai nhi sớm, can thiệp kịp thời

Phương pháp sàng lọc NIPT cực kỳ an toàn và hầu như không gây bất

kỳ ảnh hưởng xấu nào đến thai phụ và thai nhi Bởi xét nghiệm NIPT chỉ cần lấy 7-10ml máu của thai phụ để tách chiết DNA ngoại bào, sau đó giải trình

tự DNA ngoại bào và phân tích bằng phương pháp đếm nhằm phát hiện các

dị tật bẩm sinh phổ biến do bất thường số lượng nhiễm sắc thể

Phương pháp sàng lọc NIPT còn được đánh giá cao về độ chính xác hơn so với phương pháp sàng lọc truyền thống Nghiên cứu cho thấy, Double test, Triple test chỉ cho kết quả chính xác khoảng 80-90%, tỷ lệ bỏ sót bệnh cao

Trong khi đó, phương pháp sàng lọc NIPT được xét nghiệm dựa trên vật liệu di truyền là DNA nên không bị ảnh hưởng quá nhiều từ các yếu tố môi trường Đồng thời, phương pháp này còn được thực hiện bởi thuật toán phân tích giải trình tự gen thế hệ mới và hệ thống thiết bị xét nghiệm công nghệ cao với tỉ lệ chính xác cực kì ấn tượng là 99% Vì thế, các thai phụ hoàn toàn có thể tin tưởng khi áp dụng phương pháp này

Phương pháp sàng lọc NIPT có thời gian thực hiện ngắn, sau từ 5 đến

7 ngày kể từ sau ngày nhận mẫu máu của thai phụ sẽ có kết quả xét nghiệm

Ngoài ra phương pháp sàng lọc NIPT còn tồn tại một số nhược điểm như: Kết quả âm tính có nghĩa là gần như thai nhi không bị ảnh hưởng bởi các rối loạn NST mà xét nghiệm tìm kiếm Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ bỏ sót < 1% đối với trisomy 21 và có thể cao hơn đối với những bất thường NST hiếm gặp khác Ngoài ra thai vẫn có thể mắc những bất thường NST không thuộc khả năng phát hiện của xét nghiệm và bất thường không liên quan NST Vì vậy tất cả các sản phụ cần siêu âm kiểm tra hình thái thai nhi khoảng 18-22 tuần để phát hiện dị tật thai; Đây chỉ là xét nghiệm sàng lọc nên nếu kết quả dương tính phải làm sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối để kết luận thai có bị bất thường NST hay không; Một số trường hợp hiếm gặp (<1%), nếu mẫu có tỷ lệ ADN của nhau thai quá thấp thì mẫu được xem là không đạt chuẩn và không có kết quả Trường hợp này thai phụ có thể được

đề nghị lấy mẫu lần 2 cách lần đầu 2 tuần sau hoặc làm thủ thuật xâm lấn để chẩn đoán (sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối); Xét nghiệm dựa trên DNA phóng thích từ bánh nhau chứ không phải từ thai Đây là nguyên nhân chính gây dương tính giả (kết quả dương tính nhưng thai bình thường) và âm tính giả (kết quả âm tính nhưng thai bất thường) nếu di truyền của bánh nhau và thai khác biệt

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã chính thức đưa xét nghiệm tầm soát trước sinh NIPT vào văn bản “Hướng dẫn về chuyên môn kỹ thuật trong sàng lọc, chẩn đoán, điều trị trước sinh và sơ sinh” tại Quyết định 1807 Theo đó, xét nghiệm này có thể thay thế hoặc bổ sung xét nghiệm sinh hoá tùy theo trường hợp Về khả năng sàng lọc, các chuyên gia ghi nhận NIPT có thể sàng lọc được nhiều hơn hẳn so với chỉ 3 loại dị tật bẩm sinh thường gặp mà Double Test và Triple Test có thể phát hiện Hơn nữa, nếu Double Test và Triple Test chỉ cho kết quả chính xác ở một thời điểm nhất định của thai kỳ thì NIPT có thể thực hiện bất cứ lúc nào, miễn là từ tuần thai thứ 09 trở đi

Với mong muốn tìm ra một giải pháp có thể hỗ trợ sàng lọc các bệnh

di truyền trội có tần suất mắc bệnh cao trong cộng đồng và cải tiến xét nghiệm sàng lọc trước sinh không xâm lấn NIPT trong tầm soát dị tật bẩm sinh đầu tay cho thai phụ Việt Nam, Viện Di truyền Y học - Gene Solutions

đã phối hợp cùng Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tiên phong nghiên cứu phát triển kỹ thuật xét nghiệm trước sinh không xâm lấn NIPT cho 25 bệnh di truyền trội phổ biến dựa trên DNA ngoại bào của thai nhi (cell-free fetal DNA)

Theo đó, xét nghiệm giúp khảo sát 30 gen liên quan 25 bệnh/hội chứng di truyền trội có tần suất mắc cao nhất (thần kinh, tim mạch, xương sụn), các bệnh phải thỏa ít nhất 1 trong 3 tiêu chí: suy giảm nhận thức, cần chăm sóc tiền sinh/sơ sinh tích cực, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Ngoài ra, các gen được lựa chọn là những gen có độ thấm cao (>90%)

Xét nghiệm NIPT đơn gen sử dụng công nghệ giải trình tự thế hệ mới NGS với độ phủ sâu (ultra deep sequencing) giúp phát hiện một phổ rộng các bệnh đơn gen trội Đặc biệt, kỹ thuật này được Viện phát triển dựa trên

dữ liệu gen người Việt, cho độ chính xác vượt trội

Về quy trình lấy mẫu, cũng giống như xét nghiệm NIPT thông thường, NIPT đơn gen thu máu mẹ, an toàn và không xâm lấn Phương pháp này có thể thực hiện cho thai phụ có chồng trên 40 tuổi, siêu âm bất thường, tiền căn gia đình mắc bệnh di truyền và cả những thai phụ muốn sàng lọc toàn diện cho con.Tích hợp sàng lọc bệnh di truyền trội trong xét nghiệm NIPT được xem là một bước tiến mới khi ứng dụng kỹ thuật NIPT tại Việt Nam Việc

mở rộng này giúp xây dựng một phương pháp xét nghiệm tiền sinh không xâm lấn hiện đại, toàn diện hơn vì giúp bác sĩ và thai phụ có thêm một lựa chọn để tầm soát trọn vẹn các bất thường di truyền nghiêm trọng và phổ biến cho thai nhi trong thai kỳ

KẾT LUẬN

Việc sàng lọc dị tật thai nhi khi mang thai có thể phát hiện và can thiệp sớm trong bào thai hay điều trị sớm sau sinh, giúp trẻ phát triển bình thường Một số trường hợp, thai nhi mang những khuyết tật quá nặng, khó có thể sống sót sẽ giúp thai phụ đưa ra quyết định giữ hay bỏ thai nhi Vì vậy, kết quả sàng lọc dị tật thai nhi đóng vai trò rất quan trọng, nên khi lựa chọn cơ

sở khám thai, thai phụ nên lựa chọn những cơ sở y tế uy tín an toàn để việc chẩn đoán được chính xác

NIPT là xu hướng tất yếu trong sàng lọc và chẩn đoán trước sinh và ứng dụng NIPT tại Việt Nam: còn nhiều vấn đề kinh tế, xã hội, luật pháp, kỹ thuật…Cần đẩy mạnh nghiên cứu ứng dụng cffDNA,làm cơ sở cho xây dựng hành lang pháp lý, hướng dẫn thực hành NIPT tại Việt Nam