Ly do tông kết bệnh án chuyên di, bỏ điều trị, ngừng điều trị, thay đôi phương pháp điều trị, thay bệnh án mới, tử VONR,..... Diễn biến quá trình điều trị ộ Người bệnh mới Đang điều tr
Trang 1ự
Đơn VỊ: : co cv se l
®
NG THUỐC PHIỆN BÀI
THOUOC METHADONE >
Năm:
HO VA TEN _— Năm sinh: "
Mã số bệnh nhân: [_][_][]-[]L1-E]L1L1L1E
Địa chỉ ¬ _— T1 11 ket
xã/ phườnG: sec esuneqeenusssnecusestesenecsnevsne ¬ Quan/huyén renner L2 1212 12 te re _ Tỉnh“thành phố _ TH HH HH Hưng ga errrrei
Trang 3TONG KET BENH AN
1 Ly do tông kết bệnh án (chuyên di, bỏ điều trị, ngừng điều trị, thay đôi phương pháp điều trị, thay
bệnh án mới, tử VONR, ) ‹« cc-ecccceerreereetrrrrrrrrrrerrrtrietrirrtrertdtrttrrtrrrrrlirtrrttttrtrtrrtttrttttrftttttftttffftff1T107T717
2 Diễn biến quá trình điều trị ộ
Người bệnh mới Đang điều trị tại cơ sở khác chuyên đến Điều trị lại
Ngày chuyển đến: Í Í <- Nơi chuyển đến: -cssnrnrnrerirrrrrdrrrrrrrrrtrrrrrrrih
Ngày bắt đầu điều trị: / ⁄ Ngày kết thúc: Í Í, ««5 Thời gian điều trị / tháng Liều duytr: sas mg/ngày Liều trước khi ngừng điều trị: mg/ngày
Các tác dụng phụ: Ung 215518114E2E711212122.24114247111 1177177712TTn01012117101091007101171771007777
Số lần bỏ liều và lý do: eccccccccccccccerrsftttttt22.t2 2.21.t111trntrdtttrrrrtrrtrtftttrtttrtrrtnnrrinnnnrtr r
` ˆ ˆ`ˆ`ˆ.ˆ ộ.Ề.Ề.Ề.Ề
nam ——_—_—M
DU nghe ch ng ng KH kg 9119 11x nh ng CHỮ H1 n117.2127.m102101170771110077111707777717707771772177117177227272)2211
21107
Trong quả trình điều trị có tiếp tục sử dụng ma túy (loại ma (HP, thời gian, cách sử dụng, liễu lượng ):
¬————— Ố Ắ eẽẻẽaẽaa^— - _Äa8K
DU ng nền ng 15k 13 8 31351 8 tk 4187413107121 12700111701772171111111711100777177270777717777721707/2/727)11101 TĐ
3 Kết quả điều trị:
Chuyén di noi khac, ngay — F
Ngùng điều trị tự nguyện, ngày
Ngừng điều trị bắt buộc, ngày
Đã cai nghiện methadone s
a
Tir vong, ngay / Le Ly do:
Bàn giao Hồ sơ:
ve Í,
¬ Nơi chuyển TT
ere
Hồ sơ, phim, ảnh Người giao hồ sơ:
Loại Số tờ Bọ tên ¬
- X— quang
- CT Scanner bộ Người nhận hồ sơ:
- Xét nghiệm
N gày tháng
Bác sỹ điêu mô
Ngày : tháng ăm m
“Ký tên đóng dâu)
¬ _ Ngày
Thủ trưởng ‹ cơ sở điều trị “methadone
tháng
Bác sĩ điêu trị -
nam
- (Ký và ghi rõ họ tên)
Trang 4PHIEU THEO DOI DIEU TRI Họ tên: "
Giai đoạn khởi liều SỐ thể:: - n nHnn LH 1111 t1 rrưyc:
Tháng HĂMH
Liêu - diéu | HC
- Sử dụng Điều trị ; chat gay | ARV,
(mỹ) (nêu có) khác khác |
Gd) | @) @) |() | @) | @ | Ớ) (8) (9) {| (0) | G1) | C2) | (12)
10
17
Ngộ | XN | St độc | nước | dụng
‘| thuôc | tiêu |CDTP
Trao | Cung | Tu đôi | cap | vân/
BKT | BCS | hỗ trợ
ky BS
ab cee cece cece en 0s oft on co cree coeceen Os cone Oo Pees #0 6 oe ve oe Pevrcet 2s cer obs ecte reese rnveecess sates Pes eceter On Fes Foe à | he - .Á : | dd, vee oe
NV 6x ốc .ố ố ốẻố.ốố.ốểốốẺố.EẺ6 ể
“
ĐÝ 9S BreSc° S09 eenwesesaedene4 se 6420.409002 s066%66 sgse°8e 6e
+ Preeene 06 08-0000 000 VẪo mì 800 6neSs060 0060000 hạ ng Gêntn C09060 300 Sb3 s»smanbcee
ea] se 16v ca Ben t1 hư 00 feces © ear bre ters tevetad
ĐoiẦO ch He le CĐ He hiên ĐÁ 000 009000000 0< sẤ Be pee e eee OEE teas laoaenses-seeẲ”-ockesu0%9 E "+ S6c00 4094e0 090909446
hô CC
29
30
oe ane 8,
4 le Ranh 2 ĐA 04 6 SP 0u 0n HP ĐẦ san 0v 9676908 40% game se k0 b6
`
^
Ghi chép chỉ tiết của Bác sỹ khi thay đã: liêu: Ngày thay đối liêu, lý đọ thay đôi, và các biêu hiện khác của người ĐỆnÌ chen re " KH tk ng tk TT TH kg
ÐØeẰ@%sœzai022090592,e099bÐ0642200906đG96827990u56060690606en09eesdQnn4erøxvreadsd¿e®8e9a927900224060n69n909905966eg990420626eon2aogeenwtd2eanssøsogø9fp09609056%590136^®S04720964249ceeonetSr09aseSegasepedeSeasee6ôosoenoeaseoe2e93Jee6eo9eoeeebensaeesenee
2® ®^c6hsUnedeRnn2zegeansneä2606829406«ä46200^2v6101984đ/2209222699065%82 164602060953 904060Cbw90209{c0w9060^20944020 0042623202604 ”260ìLC6n0008360n"ng°-ar#n*oenaa69600900966G.:.82020964960.‹+02e7e09846 990 À(006u6ansaetenesat®aoesoesasänarze?te®asaeoest92aeseeesd
Cột (4), S): Có hoặc Không, Cột (6): (+) hoặc (-); Cột (7): Tiêm chich = 1; Hut = 2;
Cột (8): Ghi rõ chat gây nghiện người bệnh sử dụng (ví dụ: cân sa, thuôc lắc, rượu, thuôc lá, v.v ); Cột (9): Ghi tên thuộc hiện đang điều trị;
Trang 5PHIẾU THEO DÕI ĐIÊU TRỊ „ 9929460912020 k0®s0ø0ee9024220090 0+2 0c 0 nð0t9696^ả0890600 06080792 Fe wrenees
Giai đoạn khới liều Số thỂ: Gà HT TH HH
Thang ndit |
n Lié 2 ` on
- Liêu điều HC Ngộ | XN | Sử Mu, Dieu trị Trao | Cung | Tu ~
Nsày | Mthd yay | chính | cai | ác | sáu |cprp| (mg) (nếu có) eu | thuộc | tiêu | CDTP độc | nước | dụn chất gây | ARV | đôi nghiện | bệnh | sư |hoos luế „| ký BS khác khác BKT | BCS ho tro ›â ân/ Cho
@) | @) (3) |(Œ)| @) | @) | Œ) (8) QQ) | (Œ0) | (II) | (12) | (3)
4s
19,
"" ÔÒÔÒÔÒÔ ¬ ween een oe
wef ce eee ot eee een aee
Ghi chép chỉ tiết của Bác sỹ khi thay đối liêu: Ngày thay đôi liéu, ly do thay d6i, va cac biéu hién khac
CREAR A HES EAH EHESROHERE SHEE SER SHEE HREOC EERE PETRA HOE HERES EHR SEEDER ESHE HT HE DH OHSEHEHH SESE REEHET HHH HSEHEHHHSHHOSHFEHSEHRHRE ESHA SHEHHTHRHEKH HHH SEHHHETC HEHE SEH HEHEHE eHeEHE EH HEHE
Cot (4), (5): Có hoặc Không; Cột (6): (+) hoặc (-); Cột (7): Tiêm chích = 1; Hút = 2;
Ð eseAs®Ằ®0909658.0ee6906206e02e0s90a09e9e96segpvgesesoerpereseoeneeoteogoebp9eeg9aaee2edpooet®eeogorsdewapeovydedezsaeaesoeogetea2ezreaooesatnBe9eð9v2eeaevdveeeeoerpdedeeseae2zeS9SeeoePnsgoezsoeoeeeoeSesoseogeeseeesepees
Cột (8): Ghi rõ chất gây nghiện người bệnh sử dụng (ví dụ: cần sa, thuốc lắc, rượu, thuốc lá, v.v );
BOY TE
Sở Y fÊ:
CSDT methadone
DIEU TRI BANG THUOC METHADONE
Số thể: :e c cà
ï HÀNH CHÍNH
Non ca " 2.Nam/nữ 3 Ngày sinh: Í Í
Ñ\ 1 84 :giÝ 5, Dân tỘC - cuc cccrereee
6 Địa chỈ: ch ng 11211121117 1011.0110 1171111111 111011170 1 1e
Ta eaneteseae dececeececeeccscceescccaetesccucsseusucnscascesscusneesaueseesauecsecsceeeescceseesesensuanens Điện thOạiI: co
7 Tình trạng hôn nhân: cccccceeeceeeeceeeenaneneeeeeeneeseseeenes ¬ .Ẽ bene
9, Khả năng tài chính: ch H08 1 11 11k th nh TH nh th ¬ |
"1 —
11 Ngày vào điều trị / /+ ccce
12 Nơi giới thiệu: (Gh¿ rõ đơn vị và địa chỉ nơi giới thiệu ° 0
13 CMND SỐ: 0Q cà nen Ngày cấp: đ e F 2 Nơi cấp: ¬— —
II LY DO DEN KHAM
: IH PHAN LIEN QUAN DEN SU DUNG CAC CHAT GAY NGHIEN
1 Các chất gây nghiện đã và đang sử dụng
Chất gây Tuổi Tuôi lân “lie a Số ngày Sa TU ¬
xuyên (năm) |trong tháng | trong ngày "hề say
CDTP™:
ATS™:
Can sa
Benzodiazepine
Phenobarbital
Rượu
Thuoc la
* Cách sử dụng: ¡=Ung, 2=Hit, 3=Hút, 4=Tiêm tĩnh mạch
** CDTP Chát dạng thuốc phiện: ] = Thuốc phién, 2=Morphine, 3=Heroin
*** 4TS: 1=Amphetamine, 2=Methamphetamin
Trang 6
2.1 Các hành vi nguy cơ liên quan đền sử dụng chât gây nghiện: ` | _ | có ` Giai đoạn khởi liêu Số thể: Ác n2 222i
Nêu có, ghi rõ thời gian và tình huồng quá liêu của môi lân: cecceieiihhrrrrrrrrrrree " — | _—_— |
a | s s | ¬ | | _ Các triệu chứng của x x Cpe pe geky 2 ye oe
¬ | c ng 0t 0 t0 000 000000 009 0 00 50005085 100 1600 1 0195609 11K 1901 K00 kg KH cà K9 _ _ 001 1800 154 0 vn ki 9 9009 _ | _ | STT Hội chứng cai ae t | B | | Lân Il | Lan2_ ae Ghi chép chỉ tiệt của Bác sỹ
becca eee e o6 600 0 4 69.608 0 6 6 0 69 6 6 8.6 8 L9 6 0 8.6.0 096.0: 6 9.6 60 0: bo 0 0 0.000 8 0 0.0.1.0 6 6 5.00 0 9-8 6-6 0/4 00.000.08.08 5.6.6.6 0:0 008 8.0.4.9 ĐÁ 4 6.6 0.9 8Ì 4 0 i0 8 608.09 6 6 0.40 6.6 6.8.6.8 18.0 0.0.8.0.) 09.9 0” 0 8.0 9.0.0.5 908/86/4 13.0.9009 0.8 i6 Ị Cảm giác thèm chât ma túy " ¬ "¬ seecaceuvcccscese
Nêu có, ghi rõ thời gian và tình huông dùng chung bơm kim tiêm lân gân đây nhât: ceieeee | 4 | Đau cơ hoặc chuộtrút - Ẳíiaiaiaiẳẳá " th ng ng ngu kh như
i ee [] TT — | 8 |Kíchthước đôngtử (giãn) | ff tees C11111 11T TT King K4 7111
[] [| oo, oe 9| Nồi da gà hoặc ớn lạnh | ¬ —
3 Tién sir cai nghién chat dang thudc phiện 11 | Ngaép scuseuacaceanceaevstsessscsssascuseesecsaserseaseeaceaeenseeatersees
Số lần đã cai nghiện: " we 12 | Ngủ không yên Chế có Ậ kg kg hi _ nà
Năm Địa điểm (*) Thời gian | Phương pháp (**) Lý đo tái nghiện oo Gio udng thudc methadone | kh kg tHranrrtnirrtteriirke "¬ tk H ph ven |
Bác sĩ ký tên | | re ¬— "
: Ghi chép ch: tiết của Bác sĩ: L1 11112222111 TT 2.T.1 TH TH H1 HT HnHHrdriirniHHn
[DU Gà kg ng Ki TK c1 90t tà nh và ch 010110 10 TH ng ng Ki ni ch Ki E005 115: 09 1 03 1 ki 800000118 081011909014
` A ˆ - ° ` ` A ^ : » | A A
(*) Dia điểm: 1= Trung tam GDLDXH; 2= Tai gia đình và cộng đông; 3= Cơ sở cai nghiện tự nguyện; EU ó n ng ng nnknnn nen TT nen kE Trọn T9 KV th 901 1k ki 11191427111 T001 1118211101071
(**) Phuong phap: 1= Hỗ trợ điều trị cắt cơn băng thuộc an thân kinh; 2= Châm cứu; 3= Thuôc y học | |
c6 truyén; 4= Phuc hồi chức năng tại Trung tâm; 5= Hồ trợ chông tái nghiện băng thuộc Naltrexone;
IV TIEN SU
—— Ặ Á
oA 2 ° A
1 Tién st ban than:
1.1 Tiên sử các bệnh cơ thé (HIV, lao, gan mat, hen, đị ứng, tìm mạch, nội tiết, tiét niéu- sinh dục, ngoại
khoa, bệnh da liêu thời gian phát hiện bệnh, điêu trị và kêt quả) - 2 TỦ An HH HH KH KH HH HH HH HH HHTHHHHHHrnHrrrttnHtrrlttrrdrttrtltrdtrrrrtnrriiriirn
1 16 1ê h6 BH KÁ ĐI t6 0 0896164016800 88303 198
Trang 7PHIẾU THEO ĐỐI 1::ÈU TRI
Giai đoạn khởi liều
Từ ngày thứ 17 đến ngày thứ 19
,STT NG ining cai Ani | Lan2 Ghi chép chỉ tiết của Bác sỹ
] Cảm giác thèm chât matúy | TU He HHngrrrrrrsrrrrrererererrerereei
2 | Ngạt mũi hoặc hắt hơi ¬——
3 Chảy nước mat ff a ecausesvssvavscecsvevsvsuecuarsracsusscaesvsassceeseeaeees we
4 Đau cơ hoặc 3i 2051 HH Lic aeecccssccasscccsccecsccccccccecevecersssectevscecertesenens
5 ®., ;¡.0›:: 0 A (ẦA aAa.aaaM ậ
6 Buén nơn hoặc nơn "
8 | Kích thước đồng tử (giãn) | | I ceeeeccsssseuuseseceusssesenesensensnsvecessestsssavsnssessuseeseen
`9 | Nổi da gà hoặc ớn lạnh ssccccessessssscassssssssevsescsuussavestivnssassesannssesseecee
10 Nhip tim nhanh hoặc tăng —
| huyét ap ff acca eeeeceetecscessueecccusescceuseecesseeeenaseessauanenseeeas
Ne
Ghi chép chi tidt cilia Bae nh ẽẽ.ẽẽ
CUR ea eae ORO EOC OND THOTERSET OREO HT SHURE CECE RARE HEHEHE S EERO EEE SOHC EERSTE HO THERESE E SEH EH EH HEHE MORE HHSOHE HERES HH ORE BREE HE ~SH OSE HEL ES HE VEeeRHEROB OH TERRE EER EES S Zee COCO R eee ORR O HOHE OR ORO EM EE ERE HO ES EEE ROSE HEED AE OOHEREE DE EES EH CEO ER EERO TEE HEE THEA SLES EE LHHTEHE SHE HHH EHENES EH EME ED EH SOBSE HOES EP ES EHF EHHOLEReFASREBHE HEEB e LE EEE EEE
*ddid , NAN./ c k aa cnaanananaanaanannnaasa=s. - HERSEK AH ET EEO HO RYH EOE DS Chee ee ORM ERE ERE HO EEE DETER AERA ERSOET EE EHO TORHERES COREE PES ED SE OOP HEHE ROSE TH EEE SHHEHSEEHHEEE SESE FE SETH LHS EHHH HS SEBO HE HEELS HHS LERHE SHES EP DEBEE BES SEE ROSH EHS H HL EEEOS
He Đơ O REED PERE HE HRT ER EH HEP ORES SESER OEE EES EEE DETTE EET OEE EERE EEAHEP ESET FOHORETEES ERE HEHEHE SEH ED ELEM YSEH SHE HHESEHEHESGLEREHLEH HH ELEH EE BEL OHEHREES ET EES EE ETE HOHE DES
aaaa Ố.Ắ.ỐÁỐ - O TEED
meee ROR A HHH OEE H HREM REPO SER EO SOTO ROH EOE ER PORES DERE EERO D HOO R EPO EERE F TO SESE EEEEEESEEOEDEHHEEERSESTESODOHEES OOS SMES HO VEASOLOSSESHOEHEELEM ES OR EE HERES ET EE HORES SORA LENS
CPO ae REO RODEO NEHER ORE DORE O EERO R HEHE OOS EERO H ODED OOHEEEEE EH ESE SEH ERDEDEDEEO HD OEEHOOH SE SSHTE SASH HLF KEE HHESBSEHEDEREHERESLELESESAPESPSRES HSER SH LH YEBELEH EEL ERL OO EEE
CeO OR UO OREO EEE H OEE HERERO REET EER OE EHO REO DEERE TES E OES TSH US CERES HEE EEEHHE SOSH SESH ES HHRHEH HATE NESHETHSOHHEHESEEHYESEEH SHEESH ESS EOHEHHHh HELE DRE EHaES HE EE Ere OSS
eek REPO OR RESEDA H OREO FEDER EAD OR DEORE OREO OTERO EE DES PDHOLETETERO SHURE EE HEHEHE HHEHSESESHEHBETESEHELEHEHESHSESEH EO HESOEHHHBESEHESEH OURS EHESH GDS HELP ERE REELS SORE
Peek ee heehee RENEE REAP ORE LEO O ORAM EPS EER OLED EHS HE DORE T EEO ERH EH HEHE TEEREOHE TE RSOH HEH HED ESOEEEPSHEHAEEI BES eHELEEHFOEaABHEESALEES OSH EBO DE RHSE THESE LE LERSEHEEHEEE SETS
2 Tiền sử gia đình: (bệnh tâm thân, nghiện ma túy, nghiện rượu, lao, bạo lực trong gia đình, lạm dụng tình dục, xung đột thường xuyên giữa các thành viên trong gia đình )
T .‹i((((ddjAđđH)H.đ aae=a==.—.— La
KH HH Đo GB E0 ĐA AC E4 960009006060000460600000600044004000004060000000600006000000000000009000000000040090000002 06 009460%009090%868006/0600000006 0000990909900 000900600990906609090966%6 -
CROP O RRR RHEE EHE EH EHEHES EHH RAESHREE SORE EEE HSE ROH SEDO HRERED RE TELE HL ESS OL EHR ERD OH TER SELEE EOS
V KHÁM BỆNH
1 Khám tồn thần Win Mạch: lân/phút
~- Day MiG n .n .ƠỒ Nhiệt độ: %C
- Ban, xuất huyết, phù: -.-c cv c c2 tre Chiều cao: cm
- Những vấn đề khác cĩ liên quan: - cac cnerrrrrerrrrrrrrrrrrrrre
2 Khám các bộ phận: | 1ì
- Nội tÍẾT: uc HH, 2 HH HH HH HH ng HH nghi
- Tiêu hĩa: - TT HH kg g0 1525 1 8k1 TT H11 11 E11 TH TK HT HH TH
Trang 8- Tiết niệu, sinh dục: ¬ —
- Co, xương, khớp: mm ` "HH
- Thân kính: ccSnc cH n2 12 101211011 11111011 111 1xree ¬
- Các bộ phận khác (tai mũi họng, răng ham mặt, mắt ): << "
999%9606etœso2wd04602eP099060ae20o6eep2o0e9asee+seeoseeee POSH SEH ET EHSH TETHER FEE RE SHEHHRHEHHECHHEAHESHEHHOHO EHH OH HHEHEHEHEROEHHOCRER HEHE ESOT HS REDE Qreasseacensccesseresverssvevessoreeusserers ‘ 1
3 Kham tam than (hung cam, tram cam, lo âu, y tưởng và/hoặc hành vi tự sát, ảo giác, ảo tưởng, hoang
DOTHHOTHHHES HET OHASEHOERE HOH HARERETESEOEHETES EH TESTE HTETEHEEEHOHHSHEHS OH REHREHHROARHOEHOCHE SEETHER HRA HUH AEH FREE AE OHS RRER EERE HF OHTES CHOKE SHH HEAHPEEHERECEOSHESASHMERO HSH EOHTHIN SE KEE
4 Đánh giá các biểu hiện liên quan đến sứ dụng chất dạng thuốc phién:
Mô tả các vêt tiêm chích trên da " ¬ “
Mô tả các biêu hiện nhiễm độc "—
Mô tả hội chứng Câi - cc Làn THn TH HT TT TH TT TH ng HH HH cườc TH n HH KH 1H HH HT g
VL KET QUÁ XÉT NGHIỆM:
1 Xét nghiém mau (cong thire mau, SGOT, SGPT, HbsAg, Anti HCV, Anti HIV )
BOOHER EHS EEE SORE HHT RTEH SHEER OE HEEEHEEEMEHPEHES TER ER SESE HEHE HAHETOROEEESH EE HEKRETO ESHER HORSE HHOHEDE HOE REHEEHERTHEE DE HREHHHOKE HEHE DEH HHO CEH MPH TE HE HO HHO HB EH EHD EAE Tees ae D
CHOCO HERA OHHH OEHHA SER HHA SHH OAT SCEERROOCHHHEDEHEEEHH HSE TEER HEHEHE REE HEP EEE E HEE RETEHPHESHOERER DE HED OHERDEHREFERS EHH HES HHH MHG RE STAFF HE CROKE HHH HER EA EHH ESELOLe AED
CROCCO R HERO Ha EMH ODE E THOR EAH HE REE H TET ERE SER SEH CRE RESET EEHEH EEA HEH SRERHET EH OEEHH EHH SHER EEE SHEE EE DERE ETH O OH THREE HP OHHH TSH EHH HERSEHE BRE SEER EERE EERE HEHEHE STATE PEO HEAD e
ROOM EHEC AHHH ORR EHHRES HEHE EEE EAR EHDA DET REHRE DEKE EAH HEHE EEE TOE SOHMERER EAE THESE HME FER DEEP OHTH HEHE EREH HDS AEHH TET ERE THA LSE KET ESE ARHHE ECS HHTER EERE HEHEHE HO HEEET EE HHO ER HEH EDO
OEM O RHE AHORA SE ERE ROHEHMHSHERH HR HOE HE HERE PROR ESHER METHHREESE EERE ECE REHEAT EHS HE RETE SHEET SEES HRHHEHTHSEHEHEV ESHA ET REO HSH EF OH HET H BETH HHH ER HL HREOC HHREROH HELE A
PRPS H ARETE RECH THRE SOSH OE HEHEHE HERE EERE HMO E RHEE RET ESHERSOCT ESET HE HOES HEEF ERE MATEO HEHE ESC SH SERED REHM HTH HEHE SHORE HT EHOHRHOHEHE SMOKER EHR ESTE HER OEBHH SHELTERS
CORA OPO OH ER RHEE REEHE OH OOH SHEET EAE PATE HARE OTOH REESE RE EEO ESHA SHEEHETSE HH OEHERHE SEE TEPER RH HOPES OH TESTHCOHEREDE HAS ESE PEASE RESET HHEREHR OLE RHEE HERE HO SEH EH OHHH AEH BEL OES
VII CHAN DOAN KHI VAO DIEU TRI
1 Bệnh chính ¬
&É6ẲỔ0 0 tà060902990 016000266 Ad90609 2 sê06006960422/07909960940969966060P0946090060020096096G00094290200062066009(0920906009660090906200690466600002040200094620020904404020000066002909094600204V20944400924600206046600994%622W49w%A%0%
PHIẾU THEO DÕI ĐIÊU TRI ¬¬ ::(‹+1S
Giai đoạn khởi liêu SỐ thểẻ: Q.0 ngành
Từ ngày thứ 14 đến ngày thứ 16
_STT Các triệu chứngcủa Hội chứng cai | lận1 | Lần2_ | Ghi chép chỉ tiết của Bác sỹ
1 | Cam gide thèm chất ma túy ¬
4 |Đaucơhoặcchuộtr( | | | ằeetBstntnnnetnte se nh Hư HH |
9 | Nổi da gà hoặc ớn lạnh ff seceetateestetetsesteteescsestsereraneneneeesseesessessessenensetins
t0 Nhịp tim nhanh hoặc tăng - | | reshnhshrtrrlttdterdlhlsernnehtrntermieeee
Ghi chép chi tiết của Bác sĩ: H120 TH HH HH HH HH ng pH tt krtrrtrdnttirritrtrtndriniid ¬ "
nme BE h C60 06600694099896000600422006052000906%660089060866000002000%0069100006020000600 209006000 000040e094600
¬ — .-
NÓ 9 5 0 6 6 0 0 60 6 6o 4 6 BH 6 6 0 006 0 00 00 E6 6 008 tì Cú R À R2 4 8 00866.009.000 4 0408 0,0.2 00889 018.805 00/80906 808.89, 8046 8 1/80/08 4/0069 8/6.8/4 8 0807.660008 6 8/6 800/6 6.06 84 806/03/6086 80 000008008 3.6.06 3 31v 9
ẳẳẳiẳiẳiaẳtiẳiiaiiiaiẳiẳiẳäẳẢẳẢỶẢẮẢ ẽẼ.ẺẼ ///.,,,c.,., ., : 16AS6 (na iannannnau
ĐÓ 9 6 6 6 0 6,0 6:4 0 0 6.0 6 0 6 0 9 6 6 0 G00 0 06:0 9 60 0 6 0 6 0 0066 0 00 6 6 9/4 07 006 0 ki 0 908 46 6:8 0 0 908.606, 0/0/608 0 8.090 08/ 0/96/9009 808.88 8/8086 800/96 8/6 6 ĐI C h6 Bì BI BỊ G 6 AB 6 0608048001 V0Rn A100, 806 680308010008 cac gp ờ
0 Ho 9 6g 9 6 9: Độ E g9 9 6 6 R Đo N0 90 6: 0 00 0 Đo 4 Bì 0 6 6 6 606 0 0 6 6 0 0 0 0.0 0 Bo Á 0 P 0.0 0 0.4 9 0 2.84 00 000/9 8 008 50008 0/8 02 0104/90) 900.0 80 0/8900 0 1/88/68 4 600.908 6.8/90 0 9088/0/06506 6086/8 8006 66 E68 4000 0000036040800 60 .p gg hg g
°
sỹ B Đ 9 DĐ H4 Ø9 6 0 P4 Đ ng 0 Bá B0 0 8 6 6 0 006 0 6 6 60 60 0 0 0 6 0 00 0.44 000200086 6,80 009 0 6 0/0 009.0 0:80 0.0 0029/00 906 604 8.8 ĐI 8 0 00 0.694 00.0.846/6 88.906 606/6 60/0 6 E6 6 8 0.8 86/8 8.06666400030806 9 8107000160 0 1v hp }
eseeceve cee ceca ven ennee 9g 9g 9 0 06 0 000 00 6006: 6 6:00 29.6 000666616 6 6 0 4 6 kh n6 6 9 8 4000 8 07020 000/80/6 6 02 0.0 0 00A 6 08 000/2 08000008 0 0/00/0000 088 605/86/0 8 8/9 9/6/86 89.086 tiếc B RE 6 RA ĐH 0 00/00/0800 8 40068080 ng pc ch ho
°
b9 ng A c9 9 9 6 8 6 9 9 6 0 5 0 0 8 6 6 t0 0 0 6 8 0 0 6 008 0 406 0 6 0 08 Bi 0 0 0 406 00 0 00 8 2/8 0 8 008 0/000 0/669 0,0 008.4 0 02.6 0 0 000.9 30k 804/0 0/84/96 6 6608 0/80/0908 8/08/06 6 16.6.6068 0/6 908/606 8/606 000086 0/0 600004 0000000006060 7 g0
¬
ng 0 9 6 9 6 g 0 0p 6 6 g9 6 0 6 0 ĐH 6 9 0 0 6 6 8 808 6,4 0 000 6 000 00900 00 0 0 60 0 0 6 04-3 9-6 890/000 8.4096) 0/0/0000 0 t9 i8 0/9888 0/8 00010196 6/8 6009088486 6 04/6608 600866.6/ 8060808666 60/606 040/000 00000000 PP}
os
9 0 6 6 g0 4 09 4 0 600 6 0 0 8K 4 6 9 6 0 9 0 0 0 Bo 0 4 ý g6 4 6 ĐÓ 4 0000 00.406 400 008 0 40 0:0 ti 8 tin 6 0 000 6.0600 08 042/908 0.9 0/8 800.1990008 ki 8/9/66 8/96 6.809.096 8 9/8900.6 6 8.808 608008608 800 0006080600000 9068068080 30048 0.06 013017
Trang 9PHIẾU THEO POI BIEU TRI Họ tên: ca _- | WT RE HOACH BIEU TRE
Giai đoạn khéi liều | | S6 thét.cccccccccecscccssssescesseessesesussesensesen ¬ :
1 Kê hoạch điêu trị methadone (xác định liêu khởi đầu sau khi đánh giá mức độ dung nạp, lân hẹn tiếp
“Từ ngày thứ 11 đên ngày thứ 13 theo, những van dé can tư vẫn cho bệnh nhân, hỗ trợ tâm lý xã hội )
VÔ HA 2 PP Đ 664 Ÿ0 00A3 130006660000996906006000900006000600090606000099600000605080000000000900809606000090008000090000900096009000000000009000009060000 009092000000 0000040000099 900000069040 000006000606006909096
- on vide thim chdt ma tiy , — —— ——— OO ĐỖ cu kh ng HH tư ¬— ¬— nướng thư nhi nhig
5 Co cứng bụng | , ee ee a anne ere D enn e meee eee n nner 0806 0700 0 5:8 6/6 0 0 8 0:6 608 8 9 18/6 5:8 0/219 9 5.6 8 9 8 8.8 9.6 4.4) 9 0 0 6 4.0: 0 6 6° 0 09: 0.490 800 8.0.609 804,806 68.9.8801 09 500 002,099 0.8 0009 808-806 89.92.808.900 0 ki 6 5 0 90006080808 kim 6 008.808 6:6:8
6_ | Buỗn nôn hoặc nôn ¬ nn cb etaerntentneenneertenseenecnnenneanenetentennnnnnenatnnnntanenng NI ng TH 140 5: 0K 4 tk ch ti 00.08 Bà 890 1-1911 09099
7 Tiêu chảy 7 cc cccseccenacusenaaes vaveecoue een: setedgernsusccpecesssacesdvchescauessessceceuassseenseeesscurenaeseLSarcteasneeenesesrenendeUeGadusena thts sans e@EDe GPSS ROME EEOOPOLEREDAEHEAY SAO EE OEE SEES
8 | Kích thước đồng tử (giãn) | Đo Duy " nh ưe "— vi c0 080 60 0 1 59915005805 1c S9 ch HH Y1 E00 1 T9 0 THÌm k0 05 E89 807109008498 1E1STPTS08010800.13.73 110
9 | NO da gà hoặc ớn lạnh trưa tre nh tt th nhe 11H the tt ng ¬ 2 | 2 Ké hoach điều trị các bệnh kèm theo (chuyển khám chuyên khoa, chuyền gửi đến các dịch vụ hỗ trợ, các
| Giờ uống thuốc methadone TY TH nh ng T001 T110 " ĐC | oe | | | ; - | a Liéu methadone eM | ve MZ | eee "¬ CỐ ¬ ", K* TH KH HH
Tổng liều _ | eM cesssesssssssesesessisssvestesnnesannstantensee se — ccacốccccc o Ghỉ chép chỉ tiết của BÁC Sf! ses-ossoveoseseusesotunsnnune oi m8 CTSC!Te« = =e ='~yTS wT: '™!¥EUSPUE?M“’'ece
T111 111 1k tàn KH ng T018 110 1560 915.16 85.55 6 T1 0 813.99 14 9n ng 0n kh 17100810 7100 12 1074 144 Thủ trưởng cơ sở điều trị methadone | Bác sĩ điều trị
(Ký tên đóng dấu) -_ (Ký và ghi rõ họ tên)
eee RR OER OOO RE .Í.Ổ(.C (CCCCOOO Ô ỐÚỐỐ.Ố.Ố.ỐỐ SA
EES HED DH NESE EERE EL HED HOBEEEH HEED DSH EHH HEE HHEEH HES EH EHH EKErHEaLT CHOON TES
Trang 10PHIẾU THEO DỐI ĐIÊU TRỊ ă ¬ | | | PHIEU THEO DOI DIEUTRI ee The
Giai đoạn khởi liều Số thẻ: tà HH " Ặ ¬ _— —_ Giai đoạn khởi liều - Số thẻ: —
Ngày thứ nhất | Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lần cuối cùng Ngày thứ 10 Ngày, giờ người bệnh sử dụng CDTP lân cuối CÙng
STT “Nội chưng cà Lần 1 Làn 2 _ Ghi chép chỉ tiết của Bácsỹ | - — | §TT _—— ủa Lần 1 Lan2 | Ghi chép chỉ tiết của Bác sỹ
2 | Ngạt mũi hoặc hắt hơi | sonitinistenituatianenenennetintitiiieeties | 2 _ | Ngạt mũi hoặc hat hơi 7: 1
3 | Chảy nước mắt Áíiaiaiaẳaáẳaáia c0 tk và HH HH re 3 | Chảy nước mắt | eeesees St 34 m6 08” " deeeeaaaaesaaneeees
5 |Cocttngbung _ nộ L1 1vn 0011111 108g T011 31011 010 " 5 | Co cứng bụng | cˆ ke ke eesereeeeiee LH HH vế
8 | Kích thước đông tủ (giãn) ¬ eee tk NH4 T511 3K ung g1 Eg | * 8 |Kíchthước đồngtử(giãn | freee — HH ng ng 1 ng kh ha
10 Nhịp tim nhanh hoặc tăng - CÔ Ân ng HH KT KH kg ngành Sóc 0 Nhịp tim nhanh hoặc tăng | Pee cccececsssttssiteesaneestane
12_ | Ngủ không yên | | Lau aveaaseescseeees | `" " | | | | 12 | Ngủ không yên ¬ avatatstevestseesesane thtthmartrreniiirnriirirrriin |
Giờ uống thuốc methadone | " _ khe _ _ | Giờ uống thuốc methadone - " | " beeen veveneensesensesseenes
Liéu methadone TT | HE | cesseseeeseeeeeens Tớ ket HH _ " Liéu methadone Í thay mg weve NG | cceeeeseeseeeeees | Hee ¬
re |
Tổng liêu | 7 — TH Hàng 7 — Téng liều _ meg ceoecueseueeeeansesnsscncenceacenecancancesneeseraseettss ¬
Ghi chép chỉ tiết của Bác sĩ: cieehihierherrrrrrrrrirriidrrrririririrrrrrrrnriin ¬- | | — Ghi chép chỉ tiết của Bác sĩ: ¬ KH g4 E161 váng vn kg 0110140
DU no Ho non pc tuy Ki cu gọn Ki 94 02 910 0 13 1i ti Kinh BI 9 609 08.00101 .016 802/09 90919 18 191818 999 0.019.119 9k0 1198/1018 6808 6801808180885558.53555118 5118)
¬— ÔsÔÔÔÔÔsÔsÔs Ụ ã
SG ng go H6 g 9 So H Đ ĐÓ HH g9 go 9 R 9 4 9 806 006 08 0 l0 6 0 6/0 000 0 6 0.006 0/6: 8 006.000 000 908/0 0.0.6 8.0.5.0 0 008/69/00 9/4 0.0 0.9.0.8 86/00/8 0/8 k0 908 870 6 8408/89 066 8/8 9/0/8,900/7 0.9 006/008 908 8/9.6 89/6 8/6 8908/9098 8 8/688 68 1 860094720890088440
Di ng ng ki c kE n7 8872p ve 2 222222 2 tk th 91 8/299 8011.171810 011191 0/0810
8108101 1800818111 1081008100816 188877729703T75877350323518 107
Do vn ng gi Ki c0 ni Ki Ki Ki SE g4 Ki Ki ki 4k 88 02 i9 09410 1-819 8104 11109 090809000 101140910904 k8 099/119 81408000068918 0918 20.883 5833573307533031
812
ng 9 6 0 9 0 0 8 4 g0 6 Bo 6 go BE 9 g6 0: g BE 9 9 Bo B6 0 5 008/8: 0.0 008.8 0 9.0 00 8.0/80 0.6.4 0, 000/904, 0 90.8 i8 000.0 0.8 2 8/00909/8 i5 0/4 8/0 000 909/00/04 im 0 8 18.108 800/98/6 6/8/9804 8.8 8 98 9066/80884086 6989 762308 85.360.088
TH ng ng HH HH No 6 60 00606 08 908 0.606 0 6 006 6 0A 6 0 0 0000 00/80/4 0:8 00 6/6/0506 8 89.9 0 6 0.6.0.8 4.500 8.0 8 00 8,9 89/8 8.0.0.9 6 608.900.300 9/9008, 6.8.2.8 9.8/900508/9// 6.8 6 01508 8/84/06 8/9/48 9/6 9 9/1 0061806088908038 4872080080303 0.3
¬—., ,., , - _-—_ ¬—
Du ng 9g HE Họ 9 9 0.6 6 0 6H co 4 0 ĐI 9.406 8 0 0 06 Áp 9 6 6 0, 000.4 606 4.0 0900 6/8 02/09 80 8 20000.0.8 I8 8 90008.998.000 K4 502 0 8/99 8 8/9000904.008/8/ 909/09/4 6/209 008 8.6 6,0 9/9.8/ 6 8.8 01806 806.86 8/8 6 8/89/8090 6 1790845088638 820333
Du nọ Hi Đi Ki Ki ĐI hp y4 0 19 1 Ki i0 8 0 0000809 0900010919 09108000 188 068 40 19 09.09 9 0 0910919 19 4 109809018 868.68 8000815 85858530333330130 c9 0 H05 G906 0 go 9 9 0 6 9 6 4 6.6 6 6 9 8 09 6 0 000 4.0 6 6.6 000 6.0 40 0.0.0 0/8 080 0.0.4.0 5 6 0 008.0 8.9.9 906 0,000 0/0 6 000.9 8/8 0 0080509 00900.898.946 8 0 8.946 900.486 908/99/84 0.8.8 9/9 9.9/96 8.9088.968 6 886088660094 300344705
10
9 0060.609 0 4 6 600 0 6 4.6 6 9 0 9.6 6 8 4 6 006 6.6 0 0 9 kh Đ Bì BI P g 4.0 6 0:009/8 2 4609.000 0 0.6 0-00, 0/8 0 0.000 908/4 0000 909/8/90 6/9/09 4/9000 8/9 8.0 900/09/0 8 8/99/4945 9 8/9499 00/6 46 6/6 9/6 00808.008.890 000908084360003
CÓ ng 80 80 7911 K5 k1 tk K1 88009 1090 k0 100110 8 080k 008078.8 1.12 8 6191178818111
7999071490481111 111111110 6 kh 000114977TETR71777ETE255757277782EĐÖ7
` _._._._.-_._
L4
ÔN go 5 G9 CÓ 2 9g) 6 H9 6 0 906 0 8 909.0: Ki g6 00B BH 6 6 9-00 906 0.00 000.0 4 0:0 9 0.9.8.4 00 0.6/49, 900 0.9 0.4 000/8 000 09/0 0Ó508 80508.588.408 0.8.9.6 8.0 8.9908.680 0.0818 4/6/ 8/0/9 8/9/90 18 8.861 6-8 6 106/0 8009600160886 9000800874063 0050008306 5
DU To no no go g0 g1 c5 ki Ki ki gà Bi Ki Ki lề gu ch 194105 04-8 0 0104000008816 Ú 1618 11818 i1 04 108 19 t1 tk thà RA K8 T100 8082 833598373513388
1337
Đo Ho 9 0g 40g 6 G4 6 6 9 9 no B 0 6 6 0 0 6.9 ĐÁ, 5 H g 0 9 9 6 9 000 9,9 6,6 0 0 0/40 6,0 0 6.6 600 0/908, 004/6 0/90/0606, 5 P.96 9 0 9 0 0.4 90900 500/68/00 6 8/906 8 t8 0 808 944/0646/8 508 ki 4/88/6 6.6 k6 006 1 8808/89/08 6708008.900408008030038933
00310
DU no no no ni ng gu gi ti Ki cọ SE 09 c4 n9 gi 8 0108 t6 0 0809111199 19 1 18810 19 t1 6 078.801 04 109 814 80 41108 180477808 78530383535353318018 11)
000 13