Xuất huyết tiêu hóa trẻ em potx

Nôn ra máu : Nôn ra máu được xác định khi có xuất hiện - máu tươi hoặc - máu đen trong chất nôn của bệnh nhi, xuất huyết từ miệng tới góc Streizt... NGUYÊN NHÂN : nguyên nhân XHTH the

Ths BS Nguy n Th Thu Cúc ễ ị

B Môn Nhi - Tr ộ ườ ng Đ i H c Y D ạ ọ ượ c CT

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRẺ EM

Muc tiêu ̣

• Trình bày nguyên nhân c a xu t ủ ấ huy t đ ng tiêu hoá tr em ế ườ ở ẻ

• Trình bày ch n đoán xu t huy t ẩ ấ ế

đ ng tiêu hoá tr em ườ ở ẻ

• Trình bày đi u tr xu t huy t đ ng ề ị ấ ế ườ tiêu hoá tr em ở ẻ

1 Biêu hiên lâm sa ng cua XHTH ̉ ̣ ̀ ̉

1.1 Nôn ra máu :

Nôn ra máu được xác định khi có xuất hiện

- máu tươi hoặc

- máu đen trong chất nôn của bệnh nhi,

xuất huyết từ miệng tới góc Streizt

• C n xác đ nh đ c đi m c a nôn ra máu:ầ ị ặ ể ủ

+ L n đ u tiên hay tái phát nhi u l n, ầ ầ ề ầ

kho ng cách gi a các l n nôn, th i ả ữ ầ ờ

gian kéo dài nôn

máu c c, máu loãng, có l n th c ăn ụ ẫ ứ

không?

• C n ch n đoán phân bi t nhanh chóng ầ ẩ ệ

+ Tr s sinh hít ph i máu m trong ẻ ơ ả ẹ quá trình chuy n d r i nôn ra ể ạ ồ

+ Phân bi t v i khái huy t: máu đ ệ ớ ế ỏ

t i có b t, không l n th c ăn và ươ ọ ẫ ứ

th ng có "đuôi khái huy t" ườ ế

1.2 Tiêu ra máu (melaena)

• Tiêu ra máu đ c xác đ nh khi phân có máu nâu ượ ịđen, đ s m ho c đ t i, tiêu ra máu có th đ n ỏ ẫ ặ ỏ ươ ể ơ

đ c ho c đi kèm v i nôn ra máu.ộ ặ ớ

+ N u tiêu ra máu đi kèm v i nôn ra máu ch c ế ớ ắ

ch n có XHTH trênắ

+ C n xác đ nh các đ c đi m phân qua theo dõi ầ ị ặ ể

h ng ngày.ằ

nh y h ng, máu đ t i : ầ ồ ỏ ươ viêm đ i tràng ạ

+ Các tri u ch ng đi kèm theo v i ệ ứ ớ tiêu phân máu :

 nôn, đau b ng t ng c n : ụ ừ ơ LR, VRHT

viêm túi th a Meckel ừ

 s t : L tr c trùng, ch y máu ố ỵ ự ả

đ ng m t ườ ậ

1.3 Ch y máu h u môn tr c tràngả ở ậ ự

• Ch y máu do nguyên nhân h u môn và ả ở ậ

tr c tràng: ự

 máu bao gi cũng đ t i có th ra ờ ỏ ươ ể

ngay t đ u bãi phân ho c cu i bãi ừ ầ ặ ố

phân ho c thành v t bao ngoài phân ặ ệ

Th ng g p : ườ ặ n t h u môn, polyp h u môn ứ ậ ậ

tr c tràng, trĩ, loét h u môn ự ậ

• Th ng đi kèm v i tri u ch ng r n a ườ ớ ệ ứ ặ ỉ táo bón khi n t h u môn ho c đau ứ ậ ặ

qu ng b ng, mót r n khi b l ặ ụ ặ ị ỵ

• Ch y máu h u môn tr c tràng th ng ả ậ ự ườ

ít, hi m khi gây nên m t máu nh ế ấ ả

h ng toàn tr ng ưở ạ

1.4.Bi u hi n toàn thân do tình tr ng ể ệ ạ

XHTH

1.4.1 C n xác đ nh kh i l ng đã m t: ầ ị ố ượ ấ

N u tr v n ti p t c nôn máu ho c tiêu ra máu ế ẻ ẫ ế ụ ặ

c n ghi l i c th và chi ti t kh i l ng và màu ầ ạ ụ ể ế ố ượ

s c quan sát th yắ ấ

1.4.2 nh h ng c a kh i l ng máu v i Ả ưở ủ ố ượ ớ

Khi m t nhi u máu tr khát n c và vã m hôi, r i ấ ề ẻ ướ ồ ố

lo n tri giác và ti n t i s c do m t máuạ ế ớ ố ấ

+ Đ đánh giá kh i l ng máu đã m t, ể ố ượ ấ xét nghi m CLS ệ :

Tiêu hoá trên Tiêu hoá trên

Di d ng đ nh-tĩnh ạ ộ

m ch ạ U

Viêm d dày - ru t ạ ộ

L ng ru t ồ ộ

Xo n ru t ắ ộ Viêm đ i tràng a ạ ư eosin

Schölein - Henoch Túi t a Meckel ừ VRHT

Polyp ruôt

D ng protein s a ị ứ ữ Quá s n h t lympho ả ạ Viêm đ i tràng màng ạ giả

H/c tán huy t urê ế huy t ế

N t h u môn ứ ậ

2 NGUYÊN NHÂN : nguyên nhân XHTH theo vị trí và theo lứa tuổi

Xuất huyết tiêu hoá theo vị trí

Mellory-Weiss Dãn tĩnh m ch TQ ạ

B nh viêm ru t ệ ộ

D d ng m ch máu ị ạ ạ

Ch y máu đ ng ả ườ

m t ậ

Xuất huyết tiêu hoá theo lứa tuổi

Xuất huyết tiêu hoá trên:

Bảng 2.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên

N t h u môn ứ ậ Polyp đ i tràng ạ

L ng ru t ồ ộ Túi th a Meckel ừ SchÖlein - Henoch

D d ng m ch máu ị ạ ạ H/c tán huy t urê ế huy t ế

B nh viêm ru t ệ ộ

Viêm ru t nhi m ộ ễ trùng

B nh viêm ru t ệ ộ Polyp đ i tràng ạ

D d ng m ch máu ị ạ ạ

Xuất huyết tiêu hoá dưới :

Bảng 2.3 Xuất huyết tiêu hoá dưới

3 Biêu hiên lâm sa ng cua môt sô ̉ ̣ ̀ ̉ ̣ ́ nguyên nhân XHTH

3.1.Xu t huy t tiêu hoá trên ấ ế

• Viêm loét th c qu n: ự ả

 Là bi n ch ng c a lu ng trào ng c DD - TQ ế ứ ủ ồ ượ

 Tr hay nôn ra máu l n th c ăn ớ ẫ ứ

 Ch y máu ít, ri r kèm theo v i thi u máu ả ỉ ớ ế

nh c s c ượ ắ

 Ch n đoán xác đ nh b ng n i soi ẩ ị ằ ộ

 Tr < 18th: đi u tr n i khoa Motilium + ẻ ề ị ộCimetidin/Ranitidin

 Tr > 18th: Đi u tr n i khoa không đ c n gi i ẻ ề ị ộ ỡ ầ ảquy t ph u thu tế ẫ ậ

H i ch ng Mallory - Weiss: ộ ứ

 Th phát sau khi nôn d d i ứ ữ ộ

 Đau + nôn ra máu do v t n t d c tâm v ế ứ ọ ị

 Đi u tr c n đ tr ngh ng i, dùng thu c ch ng ề ị ầ ể ẻ ỉ ơ ố ốnôn tránh làm v t n t n ng thêmế ứ ặ

• thu c nh aspirin, cortisol ố ư

 Loét tiên phát, m n tính liên quan ạ

t i đau b ng kéo dài ớ ụ

3.2 Xu t huy t tiêu hoá d ấ ế ướ i:

Tiêu máu toàn bãi:

 máu có th màu đen, nâu / đ s m / đ t i khi ch y nhi u, ể ỏ ẫ ỏ ươ ả ề

 không có nôn ra máu, ki m tra n i soi th c qu n d dày tá tràng ể ộ ự ả ạ không có t n th ng xu t huy t ổ ươ ấ ế

 V trí xu t huy t càng th p, ch y máu càng nhi u phân càng có ị ấ ế ấ ả ề màu máu đ t i ỏ ươ

 t n th ng th ng g p h ng tràng, h i tràng ho c đ i tràng ổ ươ ườ ặ ở ỗ ồ ặ ạ

Ch y máu h u môn, tr c tràng: ả ậ ự

 máu màu đ t i đ u, cu i bãi ỏ ươ ầ ố

 Ma u bao ngoài phân không bao gi toàn bãi ́ ờ

• L ng ru t:ồ ộ nôn, đau b ng t ng c n, s th y búi l ng, thăm ụ ừ ơ ờ ấ ồ

h u môn tr c tràng r ng, máu dính gant L ng ru t mu n, ậ ự ỗ ồ ộ ộ tiêu máu phân màu đ s m, b ng ch ng, khó s búi l ng ỏ ẫ ụ ướ ờ ồ

• Viêm loét túi th a Meckel:ừ

 C n đau b ng, ơ ụ

 Xu t huy t tiêu hoá v a và n ng ấ ế ừ ặ

 Xu t huy t do niêm m c túi th a là niêm m c d dày l c ấ ế ạ ừ ạ ạ ạ

ch có th gây loét, ch y máu, ỗ ể ả

 ch n đoán xác đ nh b ng b ng ch p nh p nháy đ ng v ẩ ị ằ ằ ụ ấ ồ ị phóng x Tc99 ạ

• B nh Schölein - Henoch: ệ

 tr đau b ng d d i, ẻ ụ ữ ộ

 nôn máu ho c a máu, ặ ỉ

 ban xu t huyêt 2 chi d i, chi trên đ i x ng ấ ở ướ ố ứ

 đau kh p ớ

 xu t huy t th ng không nhi u, ít khi ph i truy n máu ấ ế ườ ề ả ề

3.2.2.Xu t huy t do nguyên nhân ấ ế

• N t h u môn:ứ ậ th ng g p sau khi tr táo bón, máu ườ ặ ở ẻ

th ng ra tr c khi tr tiêu ho c thành v t đo n phân, ườ ướ ẻ ặ ệ ở ạ kèm theo đau, v trí n t th ng tìm 6 - 12 gi ị ứ ườ ở ờ

4 Chân đoa n ̉ ́

4.1 Công vi c ch n đoán: ệ ẩ

H i b nh: ỏ ệ

* Xu t huy t tiêu hoá trên:ấ ế

• L ng máu m t, tính ch t máu, có ho c không tiêu máu đ /tiêu ượ ấ ấ ặ ỏ phân đen

• Nôn ói nhi u tr c ói máu ề ướ

• Triêu ch ng kèm: s t, đau b ng (loét d dày tá tràng) ứ ố ụ ạ

• Dùng thu c t n th ng d dày: Aspirin, kháng viêm non-steroide, ố ổ ươ ạ corticoides

• Ti n căn: ề b nh d dày tá tràng, xu t huy t tiêu hoá, b nh gan và ệ ạ ấ ế ệ huy t h c (xu t huy t gi m ti u c u, r i lo n đông máu b m sinh) ế ọ ấ ế ả ể ầ ố ạ ẩ

Xu t huy t tiêu hoá d ấ ế ướ i:

 Tính ch t phân:ấ máu dính phân (n t h u môn), ứ ậmáu tr n l n phân đen nh bã cà-phê, máu ộ ẫ ư

b m, n u máu đ t i c n h i xem có máu c c ầ ế ỏ ươ ầ ỏ ụhay không

 u ng thu c làm phân có màu đen: S t, ố ố ắbismuth

 Ti n căn XHTH d iề ướ

Đ ngh cân lâm sàng: ề ị

• Công th c máu ứ

• Đông máu toàn bộ

• Siêu âm b ng, X-quang b ng không s a ụ ụ ữ

so n ạ

• N i soi c p c u n u có ch đ nh ộ ấ ứ ế ỉ ị

• Ch p d dày tá tràng c n quang: XHTH ụ ạ ả trên nghi do loét d dày - tá tràng ạ

4.2 Chân đoa n xa c đinh ̉ ́ ́ ̣

 Xu t huy t tiêu hoá trên: ấ ế

• Ói máu ho c sonde d dày ra máuặ ạ

• N u không có 2 d u hi u trên cũng c n nghĩ ế ấ ệ ầ

đ n n u tiêu phân đen / tiêu máu đ t i tế ế ỏ ươ ồ ạ

 XHTH d i: ướ tiêu phân đen s t (ru t non) ệ ộ hay màu đ (ru t già) ho c thăm tr c ỏ ộ ặ ự tràng có máu

4.3 Chân đoa n nguyên nhân ̉ ́

 N i soi: ộ tùy theo xu t huy t tiêu hoá ấ ế trên hay d i mà ti n hành n i soi tiêu ướ ế ộ hoá trên hay d i đ xác đ nh nguyên ướ ể ị nhân

 Siêu âm b ng ụ

 X-quang d dày tá tràng ạ c n quang ả

ho c ch p đ i tràng c n quang ặ ụ ạ ả

 Ch p nh p nháy b ng Tc99:ụ ấ ằ

• Tiêm vào tĩnh m ch h n d ch tc99 ạ ỗ ị

(là ch t đ ng v phóng xa có th i gian bán phân h y ng n: trong ấ ồ ị ờ ủ ắ

m ch < 25 phút) khi xu t huy t ch t đ ng v phóng x t p trung ạ ấ ế ấ ồ ị ạ ậ vào ch ch y máu và đ c ch p đánh d u l i ỗ ả ượ ụ ấ ạ

• Phát hi n đ c ch y máu ngay c khi ch y ít, t c đ ch y máu ệ ượ ả ả ả ố ộ ả 0.1ml/phút

• Đ nh y và đ đ c hi u c a ph ng pháp này cao (đ c hi u 95%, ộ ạ ộ ặ ệ ủ ươ ặ ệ

đ nh y 85%) ộ ạ

• Tr ng h p âm tính gi khi n ng đ ch t phóng x quá loãng, do ườ ợ ả ồ ộ ấ ạ

ch y máu nhanh và nhi u, ả ề gi m t i máu th phát túi th a ả ướ ứ ừ Meckel do xo n hay l ng ru t, ru t đôi kèm theo ắ ồ ộ ộ

-Ti n s n t máu ề ử ấ nhi u, hay ề

-Có thi u máu, hay ế

-H huy t áp t th ạ ế ư ế

đ ng, hay ứ

- Nh p tim nhanh ị

-Ti p t c m t máu ế ụ ấ nhi u, hay ề

-Có tri u ch ng s c, ệ ứ ố nhi m toan, tu n hoàn ễ ầ không n đ nh, hay ổ ị

-Thi u máu n ng, hay ế ặ

-Tri u ch ng suy tim, ệ ứ hay

- Tri u ch ng r i lo n ệ ứ ố ạ

ch c năng th n, gan, ứ ậ thi u máu c c b ế ụ ộ ở

ru t ộ

Bảng 4.1.Mức độ bệnh nhi nôn ra máu

S đ 4.1 S Đ TI P C N CH N ơ ồ Ơ Ồ Ế Ậ Ẩ

ĐOÁN

B NH NHÂN CÓ NÔN MÁU/XU T HUY T TIÊU HOÁ TRÊN Ệ Ấ Ế

5.2 B nh nhân có s c, thi u máu n ng:ệ ố ế ặ

• Th oxy qua canulla mũi hay maskở

• Thi t l p hai đ ng truyê n tĩnh m ch l nế ậ ườ ̀ ạ ớ

• L y máu th Hct, nhóm máu N u Hct bình ấ ử ế

th ng v n không lo i tr m t máu c pườ ẫ ạ ừ ấ ấ

• Truy n nhanh Lactat Ringer hay NaCl 20ml/kg/15 ềphút, sau đó 20ml/kg/gi cho đê n khi co huyê t ờ ́ ́ ́

a p ́

• Truyê n ma u ̀ ́ toa n phâ n 20ml/kg/gi n u Hct < 30% và ̀ ̀ ơ ̀ ế

b nh nhi ti p t c ói máu ệ ế ụ

 N u sau ba l n r a d dày v n ti p t c ra máu đ ch ng t ế ầ ử ạ ẫ ế ụ ỏ ứ ỏ đang ch y máu ti p t c và tiên l ng n ng ả ế ụ ượ ặ

• Thu c kháng H2 và Antacide:ố trong tr ng h p ườ ợ

xu t huy t tiêu hoá trên:ấ ế

 Ranitidine 1 - 2mg/kg/li u TMC, m i 6 - 8gi (t i ề ỗ ờ ố

• Vasopressin (n u có): ế

 XHTH do v tĩnh m ch th c qu n, vasopressin có tác d ng ỡ ạ ự ả ụ

gi m áp l c TM c a, co m ch n i t ng nên làm gi m XH ả ự ử ạ ộ ạ ả

 Li u kh i đ u 0.33U/kg pha trong Dextrose 5% TTM/10ph ề ở ầ

 Sau đo , duy trì 0.1 - 0.4U/kg/phút ́

 N u ti p t c xu t huy t có th tăng li u g p đôi Sandostatin ế ế ụ ấ ế ể ề ấ (n u có) cũng có tác d ng t ng t nh Vasopressin ế ụ ươ ự ư

 Đ t sonde Sengstaken - Blackmore n u th t b i các ph ng ặ ế ấ ạ ươ pháp trên

• Chuyên khoa tiêu hoá đ n i soi c p c uể ộ ấ ứ

• Ngo i khoa: khi th t b i v i ph ng pháp n i khoa ạ ấ ạ ớ ươ ộ

ho c t ng l ng máu truy n > 85ml/kgặ ổ ượ ề

5.3 B nh nhân n đ nh: không s c, ch y máu ít, t ng ệ ổ ị ố ả ổ

tr ng chung n:ạ ổ

• T m nh n ăn khi xem xét ch đ nh n i soi và ph u thu t ạ ị ỉ ị ộ ẫ ậ

• Không r a d dày ử ạ

• Tìm và đi u tr nguyên nhân: ề ị

 H i ch n tiêu hoá: xem xét ch đ nh n i soi đi u tr : chích c m ộ ẩ ỉ ị ộ ề ị ầ máu

 Nghi túi th a Meckel: ch a làm đ c ừ ư ượ

 Ch p d dày c n quang hay đ i tràng c n quang ụ ạ ả ạ ả

 L ng ru t, polype: ph u thu t ồ ộ ẫ ậ

• Th t b i đi u tr n i khoa và n i soi c m máu, còn ấ ạ ề ị ộ ộ ầ

xu t huy t khi l ng máu truy n > 85ml/kg ấ ế ượ ề

S đ 5.1 S Đ X TRÍ ơ ồ Ơ Ồ Ử

XU T HUY T TIÊU HOÁ TRÊN Ấ Ế