Final note XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản yds

BỆNH ÁN I Hành chính  Họ và tên Huỳnh P  Giới Nam  Tuổi 56  Địa chỉ 185C Thích Quảng Đức, quận Thủ Đưc, Tp HCM  Nghề nghiệp Nhân viên văn phòng  Thời gian nhập viện 14h00 ngày 992019  Bệnh nh.Final note XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản yds Final note XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản yds Final note XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản yds Final note XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản yds

B NH ÁN

I Hành chính:

 H và tên: Hu nh P

 Gi i: Nam

 Tu i: 56

 a ch : 185C Thích Qu ng c, qu n Th c, Tp HCM

 Ngh nghi p: Nhân viên v n phòng

 Th i gian nh p vi n: 14h00 ngày 9/9/2019

 B nh nhân hi n đang n m t i gi ng s 36, phòng 313 khoa N i Tiêu Hoá b nh vi n NDG

II Lý do nh p vi n: Tiêu phân đen

III B nh s :

 Cách nh p vi n 2 gi , sau khi n tr a b nh nhân đi tiêu thì th y phân đen s t, dính, bóng mùi

tanh gi ng nh nh a đ ng, l ng kho ng 100ml Sau khi đi tiêu b nh nhân th y chóng m t,

hoa m t 1 lúc thì gi m

 Sau đó, b nh nhân ti p t c đi tiêu phân đen 2 l n v i m c đ và tính ch t t ng t kèm chóng

m t và hoa m t BV Nhân Dân Gia nh

 Trong th i gian b nh, b nh nhân không nôn, không nôn ra máu, không đau b ng, không tiêu

ch y, không vàng da, không s t, không khó th , không đau ng c, không h i h p đánh tr ng

ng c, không phù chân, không vàng da, b ng to, ti u 1 lít/ngày, không u ng Bismuth, s t, than

ho t tính

 Tình tr ng b nh nhân lúc nh p vi n:

o T nh táo, da niêm nh t, b ng báng c ng, tim đ u, ph i trong, vàng m t, sao m ch (+),

lòng bàn tay son

o M ch 144 l/phút,

o HA: 130/70,

o Nh p th 25 l n/ phút,

o Nhi t đ 38o

C

 Di n ti n b nh sau nh p vi n:

o Ngày 1: B nh nhân đ c n i soi th t TMTQ lúc 20h, v n còn tiêu phân đen 10 l n v i

l ng và tính ch t t ng t Không s t, không đau b ng, ti u 1 l/ngày Cân n ng 43kg

o Ngày 2: B nh nhân còn tiêu phân đen (tính ch t nh c 10 l n S t 1 l n nh ng gi m sau khi đ c truy n 1 chai Paracetamol Ti u 1l/ngày

IV Ti n c n:

 B n thân:

o Ngo i khoa: ch a t ng ph u thu t tr c đây

o N i khoa:

Cách nh p vi n 31 tháng, b nh nhân th y b ng to, phù chân  đi khám và

đ c ch n đoán x gan t i BV NDG B nh nhân đi u tr 7 ngày thì phù chân

và báng b ng gi m, đ c xu t vi n Tái khám hàng tháng

BS LUÂN B ẢO NÊN VỀ ĐỌC TẠP CHÍ KHOA HỌC TIÊU HÓA VN BÀI CHẸN BETA DO ANH

VI ẾT

SV Y6: ĐVTB 27 Y14E

Cách nh p vi n 30 tháng, b nh nhân th y chóng m t, l m ng t và đ c

đ a vào nh p BV NDG B nh nhân đ c ch n đoán b nh não gan – X gan

Child B, dãn TMTQ – viêm loét DDTT , đ c đi u tr th t tháo thì n đ nh và

đ c cho xu t vi n trong 1 tu n Sau đó b nh nhân còn nh p vi n 2 l n vì b nh não gan và đ c đi u tr n và xu t vi n sau 1 tu n Lúc này b nh nhân đ c

th t TMTQ

Cách nh p vi n 24 tháng, b nh nhân nôn ra máu đ t inh p BV NDG và

đ c ch n đoán XHTH trên, đ c th t TMTQ và cho xu t vi n Cách nh p

vi n 12 tháng, b nh nhân nôn ra máu đ t i kèm chóng m t, m t m i BV NDG và đ c ch n đoán XHTH trên do v dãn TMTQ – X gan Child B và

đ c th t TMTQ + truy n 2 đ n v máu

ã đ c xét nghi m âm tính v i virus VGSV B,C

Th nh tho ng b nh nhân đau th ng v khi đói

B nh nhân phát hi n vàng m t nh ng không rõ khi nào

Ch a ghi nh n THA, T , lao, b nh n i khoa khác

Ch a ghi nh n ti n c n chích ma túy, x m mình

o Thói quen:

Kho ng 40 n m nay, m i tu n b nh nhân nh u 6 l n, m i l n 10 lon bia hay 1 lít r u ã b t lúc phát hi n b nh

B nh nhân hút thu c lá 40 gói-n m

Ch a ghi nh n ti n c n u ng thu c nam

o D ng: ch a ghi nh n

 Gia đình: ch a ghi nh n b nh lý gan, ác tính, ung th

V L c qua các c quan:

 Tim m ch: Không t c ng c, đánh tr ng ng c

 Hô h p: không khó th , không khò khè

 Tiêu hoá: Không đau b ng, không chán n, không nôn, không tiêu ch y, không táo bón, b ng

v n còn to

 Ti t ni u: N c ti u vàng trong, không ti u khó, ti u g t, ti u đêm

 Th n kinh: không nh c đ u, không chóng m t

 C -x ng-kh p: không gi i h n v n đ ng

VI Khám lâm sàng: 6h35 ngày 10/9/2019

 T ng quát:

o BN t nh, ti p xúc t t

o Sinh hi u:

m ch 100 l/phút, huy t áp 120/70,

nh p th 16 l/phút, nhi t đ 37o

C

B ổ sung: bỏ trị 3 tháng nay đang chuyển sang

u ống thuốc Nam

o Không khó th khi n m, không khó th v đêm, da niêm nh t, niêm m c m t và d i

l i vàng, chi m, không móng tr ng, lòng bàn tay son (+), 7 d u sao m ch vùng

ng c trên và c , không có ngón tay dùi tr ng, không có móng tay khum, không có môi

khô l i d , không có vòng Keyser-Fleischer, không có xanthelasma, không có

xanthoma, không d u xu t huy t, không phù chi

o BMI= 18,3 kg/m2

( cân n ng 43 kg, chi u cao 153cm) th tr ng g y

 Khám vùng:

a u m t c :

 Cân đ i, không s o, không u, h ch đ u m t c không s ch m, tuy n mang tai

không to, khí qu n không l ch, tuy n giáp không to, không t nh m ch c n i

b Ng c: cân đ i, di đ ng khi th , không gù v o, không l ng ng c hình thùng, không u,

không s o

 Tim: T1, T2 đ u, không có âm th i hay ti ng tim b t th ng, m m tim n m trên đ ng trung đòn trái v i di n đ p 1*1 cm2

, không có đ p b t th ng,

Harzer âm tính Nh p tim 100 l/phút

 Ph i: Không nghe th y ti ng rale, không có co kéo c hô h p ph , không có

ki u th b t th ng, rung thanh đ i x ng 2 bên, gõ trong 2 bên, rì rào ph nang

êm d u 2 bên

c B ng: to bè, cân đ i, di đ ng khi th , r n không l i, không s o, không u, không có

đ p b t th ng, không THBH, không có v t xu t huy t, không có d u r n bò hay quai

ru t n i,

 Không có âm th i, nhu đ ng ru t 8/phút, không có ti ng c

 Không đi m đau khu trú, không có đ kháng thành b ng, không có kh i u

 Gõ đ c kh p b ng tr vùng cách r n 3cm, d u sóng v (+), vùng đ c di

chuy n(+)

 Gan: B trên gõ đ c KLS 5 trên T ph i, b d i cách b s n 3 cm, m t đ

ch c, b m t thô, b không đ u, rung gan (-), n k s n (-), không có âm th i,

không ti ng c , ph n h i b ng c nh (-)

 Túi m t: không to, đi m đau Murphy(-), nghi m pháp Murphy(-)

 Lách: không s ch m

 Th n: không khám đ c

d TK: không y u li t

e C -x ng-kh p: các kh p không s ng nóng đ đau

f T chi: Cân đ i, không bi n d ng

 Không phù chân

VII Tóm t t b nh án: BN nam 56 tu i nh p vi n vì tiêu phân đen, b nh 1 ngày, qua h i b nh và khám có

các b t th ng sau:

 TCCN:

oTiêu phân đen

o B ng to

o S t

oKhông đau b ng

o Ti u 1 lít/ngày

o ã đ c n i soi th t TMTQ

 TCTT:

o Sao m ch

o Lòng tay son

o Báng b ng đ 2

o Da niêm nh t,niêm m c m t và d i l i vàng CRT< 2 giây

o Sinh hi u lúc nh p vi n

M ch: 144 l/ph HA: 130/80 mmHg

Nh p th : 25 l/ph Nhi t đ : 37 o

C

 Ti n c n:

o ã đ c ch n đoán x gan t i BV NDG 31 tháng tr c

o ã nh p vi n 3 l n vì b nh não gan

o ã nh p vi n 2 l n vì xu t huyêt tiêu hóa, đã đ c truy n máu và th t TMTQ

o Viêm loét d dày tá tráng phát hi n qua n i soi

VIII t v n đ :

1 Xu t huy t tiêu hóa

2 H i ch ng suy tb gan

3 HCTALTMC

4 Ti n c n đ c ch n đoán x gan,b nh não gan, XHTH do v dãn TMTQ

IX Bi n lu n:

1 XHTH:

a XHTH: b nh nhân có XHTH do b nh nhân tiêu phân đen nhi u 10 l n/ngày (lo i tr

táo bón) và b nh nhân không u ng Bismuth, than ho t, s t

b Trên/d i: XHTH trên do tính ch t phân là đen, s t, dính bóng nh nh a đ ng

c M c đ :

i Sinh hi u lúc nh p vi n:

1 M ch 144l/ph

2 HA: 130/80 mmHg

3 Nh p th : 25l/ph

4 Nhi t đ :38o

C

ii Ngh nhi u m c đ trung bình vì:

1 Không ngh b nh nhân m c đ n ng vì :

a m c dù b nh nhân đi tiêu phân đen 10 l n/ngày nh ng huy t áp

b nh nhân đang n đ nh (130/80)

b m ch nhanh và th nhanh có th do b nh nhân đang s t

5 s ố t

6 ti ề n c n uống rượu

d ấu hiệu chẩn đoán có XHTH:

- gián ti ếp: chóng mặt, hoa mắt, tụt HA, mạch nhanh ->có

th ể ngất

- tr ực tiếp: thấy máu (nôn ra máu, tiêu ra máu hay tiêu phân đen tính chất như trên

nên khám HMTT ki ểm tra chính xác

Anh b ảo biện luận ngắn gọn nghĩ mức độ TB vì ls có chóng mặt và khám có mạch t
ng

nh ưng HA chưa tụt

Ca này m ạch t ng HA ch ưa tụt nên kiểm tra lúc bình thường mạch và HA như thế nào

c lúc nh p vi n b nh nhân v n đang t nh táo

2 Không ngh m c đ nh vì:

a Huy t áp t th

b M ch đang t ng

c Da niêm nh t lúc nh p vi n

d ã n/đang di n ti n:

M c dù:

B nh nhân nhu đ ng ru t bình th ng (8 l/ph)

Sinh hi u lúc khám n (M ch 100 l/ph, HA 120/70mmHg)

Ti u l i đ c 1l/ngày

Tuy v y c n theo dõi thêm vì lúc khám b nh nhân v a đ c n i soi th t TMTQ và v n còn tiêu phân đen 10 l n trong ngày 2 t m th i xem còn đang di n ti n và s đánh giá

thêm

e Nguyên nhân: có các nguyên nhân th ng g p

1 Loét d dày: BN có ti n c n ch n đoán loét d dày qua n i soi và có

tính ch t XHTH phù h p, tuy v y BN này thì phù h p XHTH do v

dãn TMTQ h n

2 V dãn TMTQ: M c dù tính ch t XHTH không phù h p (th ng v

dãn TMTQ b nh nhân s nôn ra máu đ t i không l n th c n) nh ng ngh nhi u vì b nh nhân có ti n c n x gan (s bi n lu n sau) và đã

t ng có ti n c n XHTH do v dãn TM th c qu n

3 HC Mallory – Weiss: không ngh do b nh nhân không có nôn khan

tr c nhi u l n

4 Viêm ch t d dày xu t huy t: không ngh do BN không dùng NSAIDs

và u ng r u, stress

5 K d dày: không lo i tr do b nh nhân >40 tu i và có ti n c n loét d

dày dù b nh nhân không s t cân và khám không s đ c kh i u

Tuy v y vì b nh nhân đã đ c n i soi th t TMTQ c m máu nên ch n đoán cu i cùng nguyên nhân là do v dãn TMTQ

2 B nh nhân đã có HC suy t bào gan và HCTALTMC:

 BN có HC suy t bào gan m n (vàng m t, niêm m c d i l i vàng, lòng ban tay son, sao

m ch,ti n c n b nh não gan) và có HCTLATMC (dãn TMTQ, báng b ng) nên ch n đoán

ngay b nh nhân b x gan

a X gan: Ngh nhi u vì HC suy t bào gan trên BN này rõ, di n ti n phù h p và BN đã

đ c ch n đoán x gan BV NDG Ngoài ra BN còn kèm theo HCTALTMC

i X gan trên BN này ngh là m t bù vì đã có vàng da, báng b ng,XHTH, b nh

não gan

ii X gan ngh nguyên nhân có th là:

không ngh ĩ k dạ dày do cách nhậ p viên 1 năm có nộ i soi nhưng ko có ổ loét -> lúc này thời gian chưa đủ nghĩ là K

ko lo ại được do tiền căn u  ng thu  c nam

 R u: Ngh nhi u do b nh nhân đã u ng nhi u m y ch c n m nay

 Siêu vi: Không ngh do b nh nhân đã đ c XN âm tính

 NASH: không ngh do BN có u ng r u

 m t: Không ngh do BN không đi c u phân b c màu, da không vàng s m rõ

ràng, túi m t không to

 Suy tim ph i: Không ngh vì m c dù BN có báng b ng và phù chân kèm theo

nh ng BN không có b t th ng khi khám tim: d u n y tr c ng c (-),

Hardzer(-), Không có Gallop T3 T4, không có âm th i, TM c không n i

 KST: Không ngh do b nh nhân không vùng d ch t và đây là nguyên nhân

hi m g p, nên là ch n đoán lo i tr (ca này đã có rõ ràng nguyên nhân do

r u)

 Suy dinh d ng: Không ngh do BN không có ti n c n n u ng đói kém kéo

dài

 RL chuy n hoá: Không ngh do BN không có v t s m da( s t), không có vòng

Keyser-Fleischer m t( đ ng), không có tri u ch ng r i lo n th n kinh, b nh nhân đã l n tu i r i

iii Bi n ch ng:

1 VPMNKNP: b nh nhân báng b ng đ 2 kèm s t và XHTH đ ngh

ch c d ch báng ki m tra

2 B nh não gan: BN không hôn mê, t nh, ti p xúc t t, ng đ c không ngh

3 HC gan th n, t n th ng th n c p: BN còn đi ti u 1l/ngàykhông ngh

4 HC gan ph i: không ngh do b nh nhân không có tri u ch ng khó th

n i b t

5 XHTH do v dãn TM th c qu n: đã bi n lu n

6 K gan: ít ngh do l n này ch c n ng t bào gan không gi m rõ (không

b nh não gan, không vàng da t ng) và BN không s t cântuy v y v n

đ ngh siêu âm đ ki m tra

X Ch n đoán x b : XHTH trên m c đ trung bình đang di n ti n do v dãn TMTQ - x gan m t bù do

r u

XI Ch n đoán phân bi t: XHTH trên m c đ trung bình đang di n ti n do loét d dày

XII ngh CLS

 CLS th ng quy: CTM, ng huy t, Ure máu, Creatinin máu, Ion đ ,TPTNT, X quang ng c

th ng, TPTNT

 CLS ch n đoán:

o siêu âm b ng, ch c dò d ch báng

o Protein huy t thanh, Albumin huy t thanh, PT, aPTT, INR

o AST, ALT

XIII K t qu CLS:

1) Siêu âm b ng 09/09/2019

K Ể 3 NGUYÊN NHÂN THƯỜ NG

G Ặ P BÊN NÀY THÔI

ngh ĩ nhiều do

nên nêu thêm d ấu run vẩy

HC gan th ận ko loại được trên LS chỉ bảo

hi ện tại bn còn ti  u được nên không nghĩ

và đề nghị cre loại trừ

theo dõi bi ến chứng VPMNKNP

tá tràng - x ơ gan mất bù do

r ượu, VPMNKNP

SÂ b ụng theo dõi K gan bằng AFB và SÂ mỗi 6 tháng

- Gan không to, nhu mô thô, b không đ u

- ng m t trong và ngoài gan không dãn

- Túi m t thành dày phù nè d#5mm, lòng không s i

- Tu : không to, c u trúc đ ng nh t

- Lách: không to, c u trúc đ ng nh t

- Th n(P): không có s i, không n c

- Th n(T): không có s i, không n c

- Ch mô hai th n phân bi t rõ v i trung tâm

- Bàng quang: Thành không dày, không có s i

- Ti n li t tuy n: không to, đ ng nh t

- Các b t th ng khác:

D ch t do trong b ng l ng trung bình

Không d ch màng ph i 2 bên

K t lu n:

- X gan

- Báng b ng l ng trung bình

- Phù nè thành túi m t

2) X-Quang ng c th ng 09/09/2019

 Bóng tim, trung th t và tu n hoàn ph i bình th ng

 Không th y b t th ng nhu mô ph i

 Không th y b t th ng màng ph i

 Không th y b t th ng thành ng c

3) Men gan 9/9/2019

T ngcó t n th ng tb gan

De Ritis>1  x gan, b nh gan do r u  đ u th a ca này

Không t ng h n 1000 phù h p b nh gan do r u

4) CTM 09/09/2019

10/9 2.27

65 0.213

MCV 96.7 80 - 100 fL

BC bình th ng

Thi u máu h ng c u đ ng s c đ ng bào ngh nhi u do xu t huy t tiêu hóa Không có ch đ nh

truy n máu

Gi m ti u c u ngh nhi u do b nh nhân x gan có u ng r u làm c ch t y Tuy v y không

có ch đ nh truy n ti u c u do PLT=90000/mm3

5) Ch c n ng đông máu 9/9/2019

PT (TQ)

PT%

INR

aPTT (TCK)

21,3 giây 45,0 % 1,79 42,7 giây

75

hct đang giả m do pha loãng máu

PT kéo dài, INR>1,2 , aPTT bình th ng phù h p b nh c nh x gan

PT đánh 3 đi m theo phân lo i Child c i ti n

6) Sinh hóa máu 9/9/2019

Glucose

Creatinin

Bilirubin, Total

Bilirubin, Direct

Albumin

Protein Total

eGFR

Natri

Kali

Clo

8,8 mmol/L

68,0 mol/L

51,0 g/L

113 ml/ph 135,1 3,91 103,9

 ng huy t t ng, đ ngh làm l i đ ng huy t đói đ ki m tra

Các ch s khác bình th ng

Ch a có bilirubin và Albumin đ phân lo i Child c i ti n

7) N i soi th c qu n - d dày - tá tràng:

- Th c qu n: có hình nh dãn t nh m ch th c qu n đ 1, 03 c t không có d u son + s o x hóa

- Tâm v: các cung r ng 38cm, có dãn nh t nh m ch đang phun máu thành tia

- D dày: đ ng nhi u th c n c + máu đông

+ Phình v , thân v , vùng g c b cong nh , hang v , ti n môn v , môn v , hành tá tràng, tá tràng D1-

D2: không quan sát đ c

K t lu n:

Xu t huy t tiêu hoá trên do v dãn t nh m ch tâm v đang phun máu thành tia

Dãn t nh m ch th c qu n đ 03 c t có s o x hoá

X trí: Th t t nh m ch tâm v b ng vòng th t, sau th thu t t m ng ng ch y máu

Xác đ nh ch n đoán XHTH trên do dãn TMTQ

8) ECG: 9/9/2019

1.8mg/dl 1.2 mg/dl

23

T  đây tính Child C - 10 đ

1 ch ỉ số crea chưa đủ loại AKI > lặp lại sau 2 ngày

A/G < 1 phù h ợp xơ gan anh ngh ĩ ca này ăn uống đầy đủ có thể kéo về Child B Bilirubin r ất khó cải thiện >< albumin

v ỡ TM tâm vị

Nh p nhanh xoang 144l/ph

Tr c trung gian

Không ghi nh n b t th ng khác trên ECG

9) M c đ xu t huy t theo thang đi m Blatchford (lúc NV):

- HATT: 120 mmHg: 0d

- Ure máu: ch a có

- Hgb: 8,6 g/L: 6d

- Tiêu phân đen: 1d

- M ch: 144 l/ph: 1d

- X gan: 2d

T ng đi m Blatchford 10d 50% c n can thi p lúc NV và tiên l ng ch y máu tái phát l n

XIV Ch n đoán xác đ nh: XHTH trên m c đ trung bình đang di n ti n do v dãn TMTQ, x gan Child

do r u

XV i u tr :

1 Nguyên t c đi u tr :

 H i s c c b n:

o Th O2, n m nghiêng trái, nhn n

 B i hoàn th tích:

o Truy n máu:

 HGB >7g/dl nên không có ch đ nh truy n

 Ti u c u=90000/mm3 không có ch đ nh truy n

 Bù d ch: do XHTH m c đ trung bình nên dùng dung d ch đ ng tr ng gi huy t áp

>90/60mmHg nh ng HATTh không v t quá 140 mmHG

 i u tr c m máu:

o Thu c gi m ALTMC 3-5 ngày

thi anh Luân ko yêu c  u h ọ c Blatchford

có xài cao phân t ử không: nếu xả

t ốc độ tối đa 2 chai đẳng trương

r ồi mà mạch, HA ko cải thiện thì lo truy ền cao phân tử đc rồi