XỬ lý XUẤT HUYẾT TIÊU hóa DO vỡ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN (nội BỆNH lý) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

XỬ LÝ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN...  tiêu phân đen có khi chỉ đi tiêu ra máu đỏ tươi nếu chảy máu lượng nhiều Về nguyên nhân: chia 2 nhóm  XHTH do vỡ giãn tĩnh

XỬ LÝ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TĨNH

MẠCH THỰC QUẢN

 tiêu phân đen

 có khi chỉ đi tiêu ra máu đỏ tươi nếu chảy máu lượng nhiều

Về nguyên nhân: chia 2 nhóm

 XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực

quản (TMTQ)- tâm phình vị (TPV)

 XHTH không do vỡ giãn TMTQ

• 60% tái xuất huyết trong vòng 1 năm

• Là nguyên nhân tử vong trong 35-40% XHTH

G Garcia-Tasao, The New Engl Jour of Med., 2010

FI FII FIII

Hình ảnh Giãn TM thực quản

trên Nội soi

Red signs

XUẤT HUTẾT TIÊU HOÁ DO VỠ GIÃN

TMTQ-TPV

XHTH cấp do vỡ giãn

TMTQ-TPV

Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong sớm

 xơ gan mất bù nặng (nhiều tác giả)

 Xuất huyết còn diễn tiến (Ben Ari 1999)

 Không kiểm sóat được xuất huyết (Ben Ari 1999)

 Nhiễm trùng (Bernard 1995-1999, Goulis 1998)

 Rối lọan chức năng thận (nhiều tác

giả)

 Bệnh tim-hô hấp phối hợp

XHTH cấp do vỡ giãn

TMTQ-TPV

Các yếu tố ảnh hưởng đến

việc kiểm sóat xuất huyết

 Xơ gan mất bù nặng (nhiều tác giả)

 Chảy máu còn diễn tiến quan sát

được trên nội soi (Ben Ari 1999)

 Mức độ tăng áp TMC (Ready 1991,

Moitinho 1999)

 Nhiễm trùng (Bernard 1995, Goulis 1998)

 Cầm máu?(? Độc lập với mức độ

nặng của bệnh gan)

Hồi sức (truyền máu, truyền dịch, điện giải )

Duy trì thông đường thở

Ngừng xuất huyết bằng cách giảm áp lực TMTQ

Ngăn ngừa tái xuất huyết sớm (trong 5 ngày)

Phòng ngừa suy chức năng gan (hôn mê gan) và các biến chứng liên quan xuất huyết (nhiễm trùng, suy thận cấp)

Xử lý XHTH do Vỡ Giãn TMTQ-TPV

KHÁC: - Sonde Sengstaken-Blakemore

- TIPS

- Stent

CAN THIỆP NỘI SOI : - Chích xơ TM (Sclerotherapy)

- Thắt thun TM (Band Ligation)

- Keo Sinh học (cyanoacrylate, fibrin)

- Somatostatin

- Vasopressin (+ Nitroglycerine)

- Terlipressin

PHẪU THUẬT TẠO SHUNT

Các phương thức Điều

trị

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CẤP CỨU

Kutz et al 1986; Delpozo et al 1986; Jenkins et al 1997; Bauer et al 1982

Octreotide – Dược động học

5 0

º Tác dụng co mạch tạng qua 2 cơ chế:

 Ức chế các hormon vận mạch của hệ tiêu hoá (VIP)

 Co trực tiếp các TM thuộc hệ cửa   lưu lượng máu vào gan +  lượng máu trong hệ tuần hoàn bàng hệ

  áp lực trong hệ cửa

º Tất cả các tác dụng trên   lưu lượng máu đến các búi TMTQ   áp lực TMTQ

º Octreotide ức chế bài tiết dịch vị  cục máu đơng khơng bị tan sớm  hiện tượng cầm máu tự nhiên sẽ thuận lợi hơn

º Khơng làm thay đổi mạch, HA và cung lượng tim  tác dụng toàn thân khơng đáng kể  thuốc dễ dung nạp và an toàn cho BN

Cơ chế tác dụng của Octreotide trong vỡ giãn

TMTQ

Octreotide tạo ra các hệ quả khi sử

dụng :

  lưu lượng máu đến hệ tạng 25%

  lưu lượng máu đến gan 25%

  áp lực trên gan bít 10 – 15%

  áp lực trong TMTQ dãn 35%

Lợi điểm của Octreotide

 Giãn TM Phình vị

 Bệnh nhân lớn tuổi

 Xa trung tâm chuyên

sâu

 Chờ chích xơ

Octreotide – TÁC DỤNG

– Buồn nôn - Nôn (8%)

– Đau chỗ tiêm (7.5%)

– Viêm tại chỗ (1%)

– Đầy hơi, táo bón, vàng da,…

(hiếm)

Sandostatin – CÁCH DÙNG ®

• Chuẩn bị dịch truyền :

25µg/giờ) hoặc 2 ống (liều 50

µg/giờ) pha trong 500ml NaCl 0.9%

truyền trong 4 giờ (2ml = 40

giọt/phút)

• 6 ống Sandostatin® 100 µg (liều 50µg/giờ) + 54 ml NaCl 0.9%, truyền tốc độ 5 ml/giờ

• Về lịch sử, là thuốc được sử dụng đầu tiên để

kiểm sóat XHTH do vỡ giãn TMTQ

• Qua một số nghiên cứu so sánh với giả dược, vasopressin

có hiệu quả làm ngưng xuất huyết ở mức độ vừa phải

Ref.; Daniels S Matloff Gastroenterology clinics of North America 21; 1: 103-118 , 1992

Chống chỉ định: BN > 50 tuổi bị bệnh mạch vành

Ref.; COL THOMAS G , BREWER Med , Clinics of North America , 77 ;5;993-1014 , 1998 D’amico et al, 1999 Seminars in Liver diseases Vol 19, N°4 ,pp 475-505

25 % BN phải ngưng thuốc do tác dụng phụ co mạch nặng gây ra:

• Đau cách hồi do thiếu máu ngọai biên ở chi

• Tăng kháng lực mạch máu với nhịp tim chậm

• Tăng công của tim

• Nhồi máu cơ tim do co mạch vành

• Đau co thắt bụng, tăng nhu động ruột

Vassopressin

Kết hợp với Nitroglycerine

• Giảm được biến chứng về tim mạch (7% vs 17%)

• Giảm kiểm sóat chảy máu

(vasopressine đơn thuần: 57 % vs kết hợp : 35 %)

Ref.; COL THOMAS G , BREWER Med ,

Clinics of North America , 77 ;5;993-1014 ,

1998 D’amico et al, 1999

,Seminars in Liver diseases Vol 19, N°4 ,pp

475-505

• Chất tổng hợp, tương tự như Vasopressin

• Chuyển dần thành vasopressin họat tính

IV bolus liều 2 mg, sau đó 1mg mỗi 4-6 giờ

• Giảm độ chênh áp TM gan 15%

• Rối lọan nhịp tim

• Thiểu năng tuần hòan não và ngọai biên

• Hen phế quản, Suy hô hấp

• Suy thận mạn

• Tuổi > 70 tuổi

• Phụ nữ có thai

CHÍCH XƠ HÓA TM GIÃN (SCLEROTHERAPY)

• Kiểm sóat xuất huyết: 80-95%

• Hiệu quả không chắc chắn trong

dự phòng tái xuất huyết

• Không cải thiện thêm sự sống còn

THẮT THUN TM GIÃN (BAND LIGATION)

• Kiểm sóat xuất huyết: 90%

• Tỷ lệ tái xuất huyết giảm 30%

SONDE

SENGSTAKEN-BLAKEMORE

1: Đường ống để hút dịch từ dạ dày và thực quản;

để nuôi ăn và uống thuốc

2: Bóng thực quản để chèn TM thực quản giãn

Transjugular intrahepatic

portosystemic shunt (TIPS)

• TIPS là phương pháp điều trị cứu cánh trong khi chờ ghép gan, kiểm soát xuất huyết kháng trị và phòng ngừa tái xuất huyết ở những BN nguy cơ cao

• Shunt được đặt giữa TM gan và TMC bằng cách đưa một catheter vào TM gan qua đường TM cảnh để luồn stent vào

• Một số nghiên cứu ghi nhận TIPS làm ngưng chảy máu 93-96% trường hợp và tỷ lệ tử vong là 2-13%

• Biến chứng gồm nguy cơ thủng động mạch, đường mật

và viêm phúc mạc, huyết khối gây tắc shunt, bệnh não gan

TIPS

Một số phương pháp

LIỆU PHÁP ĐẦU TAY TRONG KIỂM SOÁT XHTH CẤP DO VỠ DÃN TMTQ

N ENGL J MED 362,9, ; 823-831, March 4 , 2010

28 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only

HIỆU QUẢ TƯƠNG ĐƯƠNG CHÍCH XƠ

Sung JJY, Chung SCS, Lai C-W, e; Lancet 1993; 342: 637-41

Chích xơ: dùng sodium detracetyl sulphate 3%

 Sandostatin là liệu pháp an toàn và hiệu quả.

 Sandostatin được khuyến cáo sử dụng như một biện pháp thay thế

khi chích xơ không sẵn sàng

 Sandostatin được khuyến cáo trong trường hợp xuất huyết ồ ạt làm

mờ thị trường nội soi trong liệu pháp chích xơ Khi có kiểm soát ban

đầu, việc chích xơ có thể được thực hiện với tỉ lệ thành công cao hơn

và ít biến chứng hơn.

OCTREOTIDE (SANDOSTATIN) + CHÍCH XƠ 

HIỆU QUẢ HƠN CHÍCH XƠ ĐƠN LẺ

J Ayub Med Coll Abbottabad 2005 Jan-Mar; 17(1): 10-4 Sclerotherapy plus octreotide versus sclerotherapy alone in the management of gastro-oesophageal variceal hemorrhage.

Giảm đáng kể

tỷ lệ tái xuất huyết

OCTREOTIDE (SANDOSTATIN) + THẮT THUN

GiẢM ĐÁNG KỂ TỶ LỆ TÁI XUẤT HUYẾT

Joseph J Y Sung, S C Sydney Chung, M Yung et al: Prospective Randomised study of effect of Octreotide on

rebleeding from oesophageal varices after endoscopic ligation Lancet 1995; 346:1666-69

XỬ LÝ XHTH DO VỠ DÃN TMTQ

- kết hợp với nội soi can thiệp

Điều trị Dự phòng Tái xuất

Octreotide Terlipressin Beta blockers

* angiogenesis Pegaptanib Ranibizumab

 Vấn đề quan trọng là đánh giá sớm nguy cơ XHTH

do vỡ dãn TMTQ để có những phương cách dự

phòng và theo dõi lâu dài.