Giáo trình Tâm thần học: Phần 2

Giáo trình Tâm thần học: Phần 2 tiếp tục trình bày các nội dung chính sau: Các rối loạn liên quan đến stress; Các rối loạn phân ly; Dược lý học tâm thần; Liệu pháp sốc điện; Cấp cứu tâm thần; Thang trầm cảm Beck; Thang lo âu Spielberher;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS

M Ụ C T IÊ U

1 Trình bày được các nhân tố gây stress bệnh lý

2 Trình bày được đặc điểm lâm sàng, nguyên tắc chẩn đoán và điều trị rối loạn stress cấp

3 Trình bày được đặc điểm lâm sàng, nguyên tắc chẩn đoán và điều trị rối loạn phân ly

và rối loạn dạng cơ thể

NỘI DƯNG

ĐẠI CƯƠNG VÈ STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN CÓ LIÊN QUAN

Stress là m ột trong nhữ ng vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt trong lĩnh vực tâm thần học Các rối loạn có liên quan đến stress rất đa dạng và thường gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt trong những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng do sự phát triển kinh tế xã hội: Các rối loạn phân ly có tỷ lệ m ắc chiếm 0,3 - 0,5% dân số, thư ờ ng hay phát sinh ở tuổi trẻ, gặp ở nừ nhiều hơn nam , bệnh có thể phát triển có thể p hát triển thành dịch

"Trạng thái H ysteria tập thể" Rối loạn sau sang chẩn có tỷ lệ gặp là 0,2 % dân số, nừ có

tỷ lệ m ắc cao hơn nam giới và bệnh có xu hướng g ia tăng

Stress được chi như là nguyên nhân gây bệnh, nhưng đôi khi nó lại chỉ hậu quà của tác nhân công kích đối với cá thể chịu stress

Các rối loạn có liên quan đến stress bao gồm các rối loạn tâm căn, các rối loạn dạng cơ thể và các rối loạn do stress trực tiếp gây ra như phản ứng stress cấp, rối loạn stress sau sang chấn và các rối loạn sự thích n g h i đ ư ợ c chẩn đoán trong chương F4,

m ột phần trong chương F5 và F9 của bảng phân loại bệnh quốc tế lần th ứ 10 (ICD-10)

1 Các quan niệm về stress

Thuật ngừ stress được xuất hiện lần đầu từ thế kỷ thứ 15 Ban«đầu được dùng trong vật lý học để chi sức nén m à vật liệu phải chịu Đ ến thế kỷ thứ 17 thuật ngừ này được dùng chi sức ép trên tâm lý con người chi con người phải trải qua th ử thách gay go, tai họa hoặc nồi đau buồn Sau đó năm 1914, W alter C annon sừ dụng thuật ngữ stress trong sinh lý học Tới năm 1935, trong m ột công trình nghiên cứu về duy trì cân bằng nội môi ở các động vật có vú trong các tình huống bị gò bó, ông đã m ô tả stress là một phản ứng sinh lý tấn công hoặc bỏ chạy trước hoàn cành khẩn cấp có liên quan đến tăng tiết A drenaline của tuỷ thư ợng thận

T ừ hàng loạt các kích thích cấp tính tiến hành trên súc vật, H ans Sylye (1936) đã nhận thấy các đáp ứng không đặc hiệu mà ông gọi là hội chứng thích nghi với ba giai đoạn (giai đoạn báo động, giai đoạn chống đỡ và giai đoạn suy kiệt) cỏ liên quan đến tăng bài tiết G lucococticoit ở vỏ thượng thận Stress tâm lý trone tâm thần học với ý nghĩa sang chấn tâm thần đó là tất cả những sự việc, những hoàn cảnh trong các điều

kiện sinh hoạt xã hội tronu mối licn quan phức tạp giữa người với người, tác động vào tán 1 thần, gây ra những cam xúc mạnh, phần lớn là ticu cực: sợ hãi, lo lang, buồn râu, tức giận, ehcn tuông, thất vọng

2 C á c loại t ìn h h u ố n g g â y stress

Các tình huống gây stress là những tình huống gây ra sự m ất thăng bằng và đe dọa

về cơ thể và tâm lý cho con người Trong môi trường tự nhiên các hoàn cảnh như quá nóng, quá lạnh, thiên tai Các tình huống trone tâm lý cá nhân như xâm phạm quyền lợi, địa vị, xung đột với người yêu, mất mát, chia ly m âu thuẫn vợ chồng, thường gây bệnh nhiều nhất T rong tâm lý xã hội như bùng nổ dân số xung đột (thế hệ, văn hoá, tôn giáo, sắc tộc) tệ nạn xà hội, di cư, chiến tranh,

Nền văn m inh công nghiệp như nhịp sống và lao động khẩn trương.nguồn thông tin dồn dập, quá tải, cạnh tranh ác liệt, kỹ thuật luôn đôi mới và đô thị hoá vô tổ chức cũng là các tình huống gây stress đối với các cá thể phai đối m ặt với hoàn cảnh đó

S tress b ìn h th ư ờ n g là sự dáp íme là thích hợp và giúp cho cá thể có được những

phan ứng đủng, nhàm tạo ra một cân bàng mới sau khi chịu tác động từ bên ngoài Đối tượng được đặt vào nhữ ng tình huống stress liên tiếp có m ức độ vừa phải, khả năng thích nghi được nâng lên, nhân cách được rèn luyện trưởng thành hơn, kiềm chế cảm xúc dễ hơn, nhàm có tính thích nghi mềm déo trước các tình huống trong cuộc sống

Đ ây là ý nghĩa tích cực của stress

S tress bệnh lý: Phản ứng stress trở thành bệnh lý khi tình huống gây stress hoặc

bất ngờ, quá dừ dội hoặc ngược lại stress nhẹ nhưng lặp lại, vượt quá khả năng dàn xếp của chủ thể, đáp ứng cùa cơ thể không đầy đù và không thể tạo ra ngay lập tức m ột cân bàng mới khi cảm thấy bị tràn ngập Giai đoạn kiệt sức tiếp sau giai đoạn báo động và chổng đỡ biểu hiện các biến đổi của cơ thể m ất khả năng bù trừ, m ất khả năng thích nghi.V ì vậy, xuất hiện nhiều rối loạn bệnh lý hiểu lộ qua các dấu hiệu tâm thần, cơ thể, tập tính, các triệu chứ ng tiến triển cấp diễn, tạm thời hoặc nhẹ hơn và kéo dài

3 C á c n h â n tố gây ra các stress bệnh lý

S tress gây bện h p h ụ thuộc nhiều yếu tổ như cư ờ ng độ stre ss m ạnh hay yếu, m ột stress h ay n h iều tìn h h u ố n g kết hợp với nhau gây ra, thời g ian tác độ n g của stress tức thời hay âm ỉ th eo cơ chế ngấm dần và ý n g h ĩa thông tin của stress với m ột cá thể nhất định

N goài ra, nhân cách của cá thể có vai trò quan trọng trong quá trình thích nghi Phàn ứng chống đờ của nhân cách bao gồm nhận thức stress (đúng hay quá m ức), biểu hiện cảm xúc (thích hợp hay quá đáng), huy động tiềm năng chống đỡ (nhiều hay ít) và phân ứng theo chức năng tâm sinh lý quen thuộc (trầm cảm, lo âu, khó thở, tăng huyết

áp, đại tiện phân lỏng, tiểu tiện nhiều lần )

Môi trường xung quanh có vai trò là các nhân tố bảo vệ giúp các cá thể đương đầu với stress, đặc biệt hiện tượng sè chia gánh nặng cùa sang chấn cho m ồi cá thể trong tập

93

thể có thể làm giảm nhẹ tính gây bệnh của stress N gược lại khi môi trư ờ n g xung quanh không thuận lợi sẽ là nhữ ng nhân tổ gây khó khăn thêm cho cá thể đang đổi phó với một tình huống stress khác K-hi cảm ứng những nét tiêu cực có thể gây ra m ột trạng thái bệnh lý tập thể (rổi loạn phân ly tập thể).

C ơ thể khoẻ m ạnh là m ột lực lượng hỗ trợ tốt cho nhân cách ch ổ n g đỡ với sang chấn tâm thần N gược lại m ột sang chẩn tâm thần nhẹ cũng có khả nâng gây bệnh rong những điều kiện cơ thể suy yếu do chấn thương, nhiễm khuẩn, n hiễm độc, suy d inh dưỡng, kiệt sức thiếu ngủ C hính vì thế mà bệnh tâm căn thư ờ ng x u ất hiện vào những thời kỳ khủng hoảng của cơ thể và tâm thần n h ư tuổi dậy thì, thời kỳ sinh đè, th-ri kỳ măn kinh, thời kỳ về hưu

PH Ả N Ứ NG VỚ I ST R E SS V À R Ố I LO Ạ N s ự T H ÍC H Ứ N G

1 Đ ại cư ơ n g

Phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng là nhữ ng rối loạn phái sánh

do hậu quả trực tiếp của stress trầm trọng cấp diễn hoặc sang chấn liên tục Trước đ ây gọi là rối loạn tâm thần căn nguyên tâm lý, bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 x ế p các rối loạn trên vào nhóm F43

Theo báo cáo của T ồ chứ c Y tế T hế giới năm 2002 bệnh có tỷ lệ gặp là 0,2 °/t d â n

số, nữ có tý lệ m ắc cao hơn nam giới và bệnh có x u hướng g ia tăng

N guyên nhân gây ra b ện h là các sự kiện gây stress cấp diễn và trầm trọng n h u người thân chết đột ngột, tính m ạng bị đe doạ, bị hãm hiếp, bị bắt cóc, các thảrr hioạ thiên nhiên, sự nghiệp chính trị bị tiêu tan H oặc các hoàn cảnh stress kéo dài gâ> k h ỏ chịu, m ặc dù không trầm trọng như ng tác động trong thời gian dài n h ư m âu th u ẫi g ia

đình, phải chung sống với người không thích hợp và thường xuyên xung đột, các thất

bại liên tục trong cuộc sống, căng thẳng tâm lý trong công việc, hoàn cảnh sổng bị ;gò

bó, khó khăn (các trại tị nạn, bị bao vây phong toả ) làm vượt quá khả năng đáp ứ n g của người bệnh

Yếu tố thuận lợi cùa bệnh là cơ thể suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc, chấn thirơing

sọ não, m ất ngủ kéo dài, đặc điểm nhân cách với tính dễ bị tổn thương

2 Lâm sàng

2.1 Phản ứng stress cấp

Là một trạng thái rối loạn nhất thời, rất trầm trọng, có tính chất tiến triển cấp diễn, thông thường m ất đi trong vòng vài giờ hoặc vài ngày sau sự kiện gây sốc tâm thần.Các triệu chứng biểu hiện rất thay đổi với các giai đoạn, trạng thái "sừng sốt' b;an đầu với ý thức thu hẹp và rối loạn chú ý, rối loạn định hướng T iếp đó người bệm (CÓ thể rút lui xa khòi hoàn cảnh xung quanh rơi vào trạng thái bất động hoặc kích độrg và tăng hoạt động quá m ức Các thể lâm sàng hay gặp là:

Trạng thái bát độ nọ; (sững sờ):

N gay sau sang chấn tâm thần mạnh, xuất hiện trạng thái bất động đột ngột ngay tại chỏ bệnh nhân k h ông nói, không cư động m ặc dù sự nguy hiểm rất gần (thí dụ: hình tượng Từ 1 lai chết đứng sau sốc tâm lý trong Truyện Kiều cùa N guyễn Du) Người bệnh m ât khả năng phản ứng cảm xúc, mất kha năng đáp ứng với ngoại canh, mắt m ở to nhìn V ào một hư ớ ng, ý thức thu hẹp rối loạn sự chú V rối loạn khả năng định hướng.( ìiai đoạn này kéo dài từ vài giờ và biến mất sau 2-3 ngày Sau trạng thái trên bệnh nhân có thê quên tùng phần hoặc quên hết các sự kiện xảy ra người mệt mòi suy nhược

Trạng thái kích động (tăng hoạt độrtg quá mức).

Sau sang chấn m ạnh, bệnh nhân biểu hiện ngay trạng thái hưng phấn tâm lý vận động như kêu la bó chạy không có định hướng, có thể lao về phía nguy hiểm , có m ột số hành vi vô nghĩa n h ư nhàv qua cửa sô đập phá

T rạng thái này có thể m ang tính chất tập thể gọi là trạng thái hoảng loạn, ý thức người bệnh bị thu hẹp và rối loạn sự chú ý

G iai đoạn n ày qua nhanh thời gian khoảng vài phút, bệnh nhân quên tất cả hay chỉ nhớ tìm g m ảng sự kiện rời rạc

R ỏi loạn thần kinh thực vật của lo âu và hoàng sợ:

M ạch nhanh, ra mồ hôi, đò mặt luôn kèm theo các triệu chứng của các trạng thái kích động hoặc b ẩt động

2.2 R ố i lo ạ n stress sa u sa n g chẩn

Là roi loạn p h á t sinh nhif một đáp ứng trì hoãn và/hoặc kéo dài cùa cá thế đối với

sự kiện hoặc hoàn cảnh g â y stress (ngắn hoặc kéo dài) có tính chất đe doạ hoặc thảm hoạ đặc biệt (tai h o ạ thiền nhiên hoặc nạn nhãn của chiến tranh, hãm hiếp, tội ác )

Nỏ th ư ờ n g đ ư ợ c th eo sau bởi các bệnh lý trầm cảm, lo âu hay lạm d ụ n g chất.

Rối loạn x u ấ t hiện sau sang chấn từ vài tuần đến vài tháng (tối đa 6 tháng) tiến triển dao động, tiê n lượng bình phục trong đa số trường hợp, m ột số ít tiến triển mạn tính và chuyển san g biến đổi nhân cách kéo dài Một số trường hợp chuyển thành rối loạn trầm cảm

T riệu ch ứ n g lâm sàng bao gồm các triệu chứng có liên quan đến hoàn cảnh gây sang chấn m ạnh v à tác động trực tiếp, quá m ức tới bệnh nhân:

Tái hiện n h ữ n g giai đoạn sống lại sự kiện gây sang chấn bằng cách nhớ lại bắt buộc những hồi ứ c đau khổ về sự kiện ấy "m ảnh hồi tường" hoặc các giấc m ơ đau khổ

về sự kiện gay san g chấn, nhưng đôi khi chi là những giấc m ơ gây hoảng sợ m à không

có nội dung cụ thể Các triệu chứng này xảy ra trên nền tảng dai dẳng các cảm giác "tê cóng" và cùn m òn cảm xúc, m ất thích thú, người bệnh né tránh các hoạt động, ý nghĩ và các hoàn cảnh gợi lại sang chấn

C ó thể có n h ữ n g cơn sợ hãi cấp, bi đát, cơn hoàng sợ h oặc tấn cô n g do n hữ ng kích th íc h làm đ ộ t n gột n h ớ lại hoặc diễn lại sang chấn hoặc p h ả n ứ n g b an đầu với sang chấn

95

T ăng quá mức hoạt động thần kinh tự trị, tăng cảm giác, khó tập trung, dề bị kích thích hoặc cáu giận, tăng phản ứng giật m ình và khó đi vào giấc ngú.

Lo âu và trầm cảm có thể xuất hiện kết hợp trong bệnh cảnh lâm sàng, c ầ n chú ý

có thể xuất hiện ý tưởng tự sát N goài ra, người bệnh có thể lạm dụng rượu và m a tuý và

nó có thể là nhân tổ gây biến chứng

T rước đây trạng thái rối loạn này gọi là loạn thần phàn ứng bán cấp hay b ệ n h tâm căn sang chấn

2.3 C ác rối loạn s ự th íc h ứ tig

Là m ột tình trạng bao gồm các trạng thái đau khổ chủ quan và rối loạn c ảm xúc, thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội, nổi bật lên trong giai đoạn thích ứng v ớ i một đời sổng bị thay đổi đảng kể hoặc hậu quả của m ột sự kiện sống gây stress (ta n g tóc, chia ly, mắc bệnh cơ thể nặng, di cư hoặc qui chế tị nạn)

N hân tố tổ bẩm cá nhân hoặc tính dễ bị tổn thư ơng đóng vai trò lớn trong rố i loạn

này Các rối loạn thường bắt đầu trong vòng m ột tháng sau khi xảy ra sự kiện g â y stress

hoặc đời sống bị thay đổi và kéo dài không quá 6 tháng trừ phản ứng trầm cảm k é o dài

T riệu chứng lâm sàng bao gồm:

- Khí sắc trầm , lo âu, phiền m uộn (hoặc hỗn hợp)

- C ảm giác không có khả năng đối phó với hoàn cảnh

- G iảm sút có m ức độ trong hiệu suất và thói quen hàng ngày

- H iếm khi lâm vào m ột tình trạng bi đát hoặc bùng nổ thô bạo

- Trẻ em: Có thể biểu hiện hiện tượng thoái triển như đái dầm , nói bập toẹ, m út

b) Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi và pha trộn: T rạng thái "sửng sốt" ban đầu và m ột trong hai trạng thái (hoặc hồn hợp) lâm sàng đã m ô tả kết hợp với rối loạn thần kinh tự trị do lo âu và hoảng sợ

c) Tan biến nhanh (nhiều nhất sau vài giờ) khi thoát khỏi m ôi trường sanig chấn

N ếu stress tiếp tục hoặc không thể thay đổi do bàn chất thì các triệu chứng phái ígiam di sau 24 - 48 giờ và còn tối thiểu sau 3 ngày

+ F 4 3 1 Rối loạn stress sau sa n g chấn:

a) Rối loạn xảy ra trong vòng 6 tháng do 1 sự kiện sang chẩn đặc biệt trầm trọng.96

b) Lâm sàng phai có: hồi ức bắt buộc, tái diễn Cam xúc thờ ơ, tê liệt cảm xúc, né tránh hoàn cành hồi tương sang chấn.

+- F43.2 Rôi loạn sự thích ứng: dựa vào mối quan hộ giữa:

a) Hình thái, nội dung và mức độ trầm trọng của các triệu chứng.

h) T icn sử và nhân cách

c) Sự kiện, hoàn canh gây stress hoặc khùng hoàng dời sống

3.2 C han đoán p h â n biệt

+ Rối loạn lo âu lan toà:

- Các thành phần tâm lý ưu thế hơn trone hưng phấn thần kinh tự trị

- C ó biểu hiện sợ hãi và lo âu xuất hiện trước

- Các triệu chứng khác thiếu khu trú thực thê dai dang

+ Rối loạn cơ thể hoá:

- T riệu chứng thần kinh tự trị có thề có nhưng không nổi bật, không dai dẳng so với nhiều cảm giác khác

- K hông dai dáng coi các triệu chứng là của một cơ quan hay m ột hệ thống đă nêu

Các thuốc thường dùng là nhóm bình thường B enzodiazepam , thuốc chống trầm càrn nhóm ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc

Liệu pháp tâm lý th ư ờ n g dùng là liệu pháp giải thích hợp lý, liệu pháp nhận thức, thu g iã n Liệu pháp tâm lý nhằm giúp người bệnh có khả năng nhận định thực tế mối

đe doạ và cơ hội đối phó với hoàn cành gây sang chấn tạo điều kiện thuận lợi thay đổi càm giác từ chỗ vô vọng trờ nên tin tưởng Bệnh nhân có khà năng tự điều chinh cảm xúc cùa m ình, giảm trạng thái dao động và tái thiết lập các mối quan hệ

C Á C R Ó I L O Ạ N P H Â N LY

1 Đại c ư o n g

Rối loạn phân ly (chuyển di) là thuật ngừ được tổ chức y tế T hế giới đưa vào bàng phàn loại bệnh quốc tế lần thứ 10 thay thế cho thuật ngừ "H ysteria", bởi ý nghĩa của nó khòng phù hợp với nhóm các rối loạn này

Các rối loạn phân ly là nhóm các rối loạn thường gặp Ti lệ m ắc các rối loạn này chiếm 0,3 - 0,5% dân số, thường hay phát sinh ờ tuồi trẻ, gặp ở nừ nhiều hơn nam Các

rối loạn phân ly có thể phát triển thành dịch, trong điều kiện không thuận lợi về tinh thần và thể chất Ờ V iệt Nam , đ ã từng xuất hiện dịch "Hysteria" ờ đội nữ thanh niên xung phong tại Q uàng Bình năm 1968, tại Lâm Đ ồng nàm 1977 năm 2002 xuất hiện dịch rối loạn phân ly ờ học sinh phổ thông tại Q uảng Ngãi (nội san tâm thần sổ

24/2002).

N guyên nhân chủ yếu là do các stress tâm lý hoặc hoàn cảnh xung đột Các stress tâm lý thư ờng gây cảm xúc m ạnh n h ư lo sợ cao độ, tức giận quá m ức hoặc thất vọng nặng nề các rối loạn phân ly th ư ờ n g phát sinh m ột thời gian ngẳn sau stress tâm lý Đôi khi rất khó tìm thấy dấu vết của stress nhất là trong trường hợp tái phát nhiều lần

N hân tổ thuận lợi như nhân cách yếu (thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thich được chiều chuộng, thích phô trương, tinh thân chịu đụng khó khăn kém , thiêu lý tương sống vừng m ạnh),loại hình thần kinh yếu, loại hình thần kinh nghệ sĩ và các nhân tổ có hại khác như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dưỡng, chấn thương sọ não làm suy yếu

hệ thần kinh

2 B ện h sin h

H iện nay có nhiều thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của các rối loạn phân ly

T heo Freud, các rối loạn phân ly là biểu hiện hình thức trá hình của bản năng tình dục bị dồn nén trong vô thức

T huyết tập nhiễm của W olpe cho rằng các rối loạn phân ly là do cơ chế cảm ứng

và bắt chước trong quá trình giao tiếp xã hội

T rong khi đó, Paplov lại cho rằng các rối loạn phân ly xảy ra ở những người có hộ thông tín hiệu th ứ nhất chiếm ưu thế hơn so với hệ thông tín hiệu th ứ hai (loại hình thần kinh nghệ sỹ yếu) hay nhân cách yếu Các rối loạn phân ly xảy ra tro n g khi vỏ não lâm vào trạng thái giai đoạn (thôi m iên) làm tăng khả năng tự ám thị và chịu ám thị Vì vậy, bằng ám thị có thể điều trị được các rối loạn phân ly

3 Đ ặc đ iểm lâm sà n g c ủ a rố i lo ạn p h â n ly

Đ ặ c đ iể m c h u n g : C ác rối lo ạn phân ly b iểu h iện lâm sàng rấ t đa dạn g với đặc

đ iểm chung:

- X uất hiện có liên quan trực tiếp với sang chấn tâm thần (stress tâm lý)

- Các triệu chứng cỏ phần giống nhưng cũng có phần khác với các bệnh thực thể

- K hông có tổn thương thực tồn tương ứng với biểu hiện lâm sàng

3.1 Các cơ n rố i loạn p h â n ly

Cơn co g iậ t p h â n ly (com vật v ã phân ly): Xảy ra do tác động trực tiếp cùa sang

chấn tâm lý hay trong hoàn cảnh tương tự với hoàn cảnh đã xảy ra com rối loạn phàn ly đầu tiên C ơn co giật chỉ xuẩt hiện khi có người xung quanh, không bao giờ xuất hiện khi người bệnh ở m ột m ình hoặc đang ngủ, người bệnh thường biết trước cơn và chuàn

bị chồ để ngã T ính chất cơn đa dạng, không định hình, thể hiện bàng nhiều động tác lộn xộn như vùng vẫy tay chân, đập tay chân xuống giường, uổn cong người, vật vã, cào

98

câu Trong cơn, ý thức không bị rối loạn nặng, thường chỉ bị thu hẹp, vẫn còn khả năng phản ứng th eo thái độ người xung quanh Cơn kco dài từ 15 - 20 phút, nhiều khi kéo dài hàng giờ hoặc xuất hiện rát ngắn nên rất dễ nhầm lẫn với cơn co giật động

kinh Sau ayn bệnh nhân tinh táo ncav.

Cơn kích đ ộ n g cảm xúc phân ly: người bệnh cười, khóc, gào thét hoặc cảm xúc

hôn độn, kèm th eo có thể vùng chạy, leo trèo ý thức không bị rối loạn và chịu ám thị

củ a xung quanh C ơ n có thê kéo dài nhiều ngày

Cơn ngai lịm p h á n ly: người bệnh cảm thấy người m ềm yếu dần, từ từ ngã ra và

nătn thiêm thiếp, m ắt chơm chớp Thời gian cơn kéo dài 15 phút đến 1 giờ

Cơn ngủ p h â n ly: người bệnh lên cơn co giật nhẹ rồi nằm yên ngủ m ột thời eian

dài (1-2 ngày) T ro n g khi ngu, vạch mi m ắt vẫn thấy nhãn cầu đưa qua đưa lại, thinh thoảng người bện h thở dài, thôn thức, khóc lóc Cơn này ít gặp

3.2 Các rỗi lo ạ n vận động p h â n ly

Biểu hiện trcn lâm sàng cũng rất đa dạng như lắc đầu, gật đầu, nháy mắt, m úa vờn,

m úa giật, run, liệt, rối loạn phát âm Thường gặp nhất là bộnh nhân run với tính chất run không đều, k h ô n g có hệ thống, có thể run ớ một phần cơ thể hoặc run toàn thân, tăn g lên khi được chú ý T riệu chửng liệt cũng hay gặp với các biểu hiện liệt cứng hoặc liệt m ềm ở các m ức độ nặng nhẹ khác nhau, liệt xuất hiện ờ m ột chi, hai chi hoặc tứ chi

K hám vẫn thấy trư ơ n g lực cơ bình thường, không có phàn x ạ bệnh lý, không teo cơ, tín h kích thích đ iện không thay đổi, không có dấu hiệu tổn thương bó tháp, không rối

lo ạn cơ tròn C ó thể gặp biểu hiện bệnh nhàn mất đi, m ất đứng như ng khi nằm vẫn cửđộng bình thường

Các rối loạn phát âm phân ly có thể gặp khó nói, nói lắp, không nói, trong khi cơ quan phát âm v ẫ n bình thường

3.3 Các rố i lo ạ n cả m giác p h â n ly

T hường gặp người bệnh mất hoặc giảm cảm giác đau với tính chất vùng m ất cảm giác không đủng với vùng định khu cùa thần kinh cảm giác T hư ờ ng gặp m ất cảm giác

k iều "bít tất" ờ tay và chân Thậm chí mất cảm giác ờ nửa người nhưng lan sang cả bên

k ia đường giữa G iớ i hạn vùng mất cảm giác rất rõ ràng Đôi khi vùng m ất cảm giác có

th ể di chuyển vị trí trong lần khám lại Mất cảm giác sâu không kèm theo các rối loạn

ph ổi hợp vận động

Tăng cảm giác đau trong phân ly rất phức tạp, khu trú khác nhau rất giống với đau

"thực vật" hoặc m ột số đau ngoại khoa như đau trong viêm ruột thừa, giun chui ống

m ật, viêm dạ dày hay đau vùng trước tim, đau cơ, đau dây thần kinh hông

3.4 Các rố i loạn g iá c quan phân ly

Các rối loạn giác quan phân ly hay gặp là mù phân ly với tính chất xảy ra đột ngột

và hoàn toàn K h ám đáy mắt bình thường, phàn xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt Quan sátt vẫn thấy m ắt linh hoạt, vẫn hướng về người nói chuyện Đôi khi có thể gặp chứng nh.ìn đôi hoặc nhìn 1 thành nhiều hình trong rối loạn phân ly

Điếc phân ly thường đi kèm với câm tạo thành hội chứng câm - điếc phàn ly Thường gặp điếc cà hai tai nhung vẫn còn phản xạ B echterew (chớ p m ắt khi có tiếng động m ạnh) và còn phản xạ Surughin (hẹp đồng tử khi kích thích tiến g dộng) Đ iện não

đồ vẫn có biến đổi khi làm test bẩm chuông

N goài ra còn có thể gặp m ất vị giác và khứu giác do rối loạn phân ly nhưng tỳ ]ệ ít gặp hơn

3.5 Các rối loạn th ự c vật n ộ i tạ n g ph ân ly

Thường biểu hiện thành từng cơn, hay gặp các cơn lạnh run, cơn nóng bừng, cơn đau vùng ngực, đau bụng, đau đầu, chóng mặt, cơn khó thở, cơn khó nuốt, cơn nấc (do

co thắt thực quản và cơ hoành) cơn nôn (do co thắt m ôn vị)

3.6 Các rố i loạn tâ m th ầ n

- Rối loạn trí nhớ: thư ờng bệnh nhân quên các sự kiện quan trọ ng m ới xảy ra, quên

từng phần hoặc toàn bộ các sự kiện sang chấn tâm lý, thư ờng thay đổi theo từng ngày

và từng người tiếp xúc khác nhau, rối loạn trí nhớ không kéo dài m à sẽ hồi phục hoàn toàn

- Rối loạn cảm xúc: B ệnh nhân dễ bị xúc động, cảm xúc không ổn định, dễ nhạy cảm với các kích thích, dễ lây cảm xúc của người khác

- Rối loạn tư duy: chủ yếu là tư duy cụ thể, hình tượng Q uá trình phân tích, tỏng hợp, phán đoán nông cạn Lời nói của bệnh nhân m ang m ầu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, lời nói lên bổng xuổng trầm ; thường nói về bản thân m ình, trình bày bệnh tật để khêu gợi sự chú ý của người khác, trí tưởng tượng phong phú, thích phô trương

- Rối loạn hoạt động: hành vi tác phong giàu kịch tính, nhiều hành vi tự phát có khi do bản năng chi phối N goài ra có thể xảy ra hiện tư ợng trốn nhà, bô nhà hoặc nơi làm việc ra đi có m ục đích, bệnh nhân vẫn duy trì sinh hoạt cá nhân và tiếp xúc xã hội bình thường, nơi đến thư ờng là nơi đã biết trước và có ý nghĩa về m ặt cảm xúc Trốn nhà phân ly hay đi kèm theo quên phân ly

- Các rối loạn cảm giác, tri giác hay gặp là bện h nhân rất nhạy cảm , đặc biệt với các kích thích giác quan, có thể x uất hiện ảo giác thường là ảo thị m ang hình ảnh phàn ánh tình huống sang chẩn tâm thần

4 C h ẩ n đ o á n

4.1 Chẩn đoán x á c địnlt: Theo các nguycn tắc chẩn đoán của ICD -10 tại mục F 44:

a) Các nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn cá nhân trong rối loạn phân ly (như

L ư u ý:

Khi có các rối loạn dã biết cua hệ thống thần kinh trung ương hoặc ngoại vi, phai rất thận trọng cho chẩn đoán rối loạn phân ly Khi không cỏ bằng chứng nguyên nhân tâm ý, chần đoán phải xem như tạm thời, cần phai tiếp tục xem xét cả hai khía cạnh tâm lý và cơ thể

4.2 C hán đ o ả n p h â n biệt

Cần phân biệt với các bệnh thực thô và bệnh tâm thần khác có biêu hiện giống với các rét lâm sàng củ a rối loạn phân ly Cơn co giật phân ly cần phân biệt với cơn co giật động kinh, cơn hạ can xi máu Liệt phân ly cần phân biệt với triệu chứng liệt trong các

tổ n thương thực thể Ihần kinh

Tuy nhiên, n h iều khi rất khó phân biệt, phải đánh giá chính xác các rối loạn phân

ly, tin ra điểm khác biệt với triệu chứng của các bệnh thực thể và tâm thần khác, c ầ n

n h ó 'àng rối loạn phàn ly còn có thể kết hợp với một bệnh thực thể khác (động kinh

k èm -heo rối loạn phân ly )

5 Điều tr ị và d ự p h ò n g

* Đ iểu trị triệu chứng:

Chù yếu bàn g liệu pháp ám thị khi thức, kết hợp những biện pháp phụ trợ như dùng thuốc kích thích, châm cứu nhàm làm bệnh nhân tin tưởng tuyệt đối vào thày thuốc, làm m ất các triệu chứng chức năng Trường họp khó hay tuyến trước đã áp dụng liệu pháp trên k h ông kết quà phải dùng đến liệu pháp ám thị trong giấc ngủ thôi miên.Trong liệu ph áp tâm lý cần chủ ỷ thái độ đối với bệnh nhân phân ly không coi thuòng, không chế giễu hất hủi bệnh nhân, c ầ n tránh thái độ quá chiều chuộng, quá lo lắng, vô tình ám thị làm người bệnh tương ràng bệnh quá nặng

Đồng thời với liệu pháp tàm lý, tuỳ tinh trạng bệnh nhân, cần áp dụng các biện

p h á p tăng cư ờ ng cơ thể, điều chinh hoạt động thần kinh cao cấp bàng các thuốc brom ua

và cefein, các th u ố c bình thần, an thần kinh, các liệu pháp giải trí, lao động để làm

tă n g liệ u quả điều trị

* Rèn luyện nhân cách:

Rối loạn phân ly là bệnh lý xuất hiện ờ những người có nhân cách yếu, nên m uốn điề u trị dứt điểm bệnh cần phài giúp đờ người bệnh hiểu được nhừng nhược điểm của

b à n thân, động viên m ặt tích cực trong nhản cách, để khắc phục m ặt tiêu cực, tập kiềm

c h ế (ảm xúc và hành vi của mình, cần có sự hồ trợ cùa gia đình và tập thể

R Ò I L O Ạ N D Ạ N G c ơ T H Ẻ

1 K iá i niệm c h u n g

Các rố i loạn d ạ n g c ơ thể là các roi loạn tâm thần đa d ạ ng biếu hiện chủ y ế u bằng

sự tci diễn các triệu chứng cơ thế, người bệnh yêu cầu d a i d ă n g đòi khám và điêu trị

c á c riê u ch ử n g đó, m ặc cho nhiều lần đã nhận được két quả âm tính và thày thuôc đàm

b ả o •ảng cá c triệu ch ứ n g này không có cơ sở đê kêt luận vê bệnh c ơ thê.

101

Bản chất và phạm vi của các triệu chứng không thể giải thích được, nếu có bất kỳ rối loạn cơ thể nào Người bệnh luôn luôn đau khổ, bận tâm về các triệu chứng cơ thể này.

N gười bệnh thư ờng k h ông đồng ý với khả năng những rối loạn cơ thể hiện tại có nguyên nhân tâm lý, n g ay cả khi các triệu chứng phát sinh và d u y trì có liên quan chặt chẽ với những sự kiện sống khỏ chịu, những khó khăn hoặc n hữ ng xung đột Thậm chí người bệnh còn phàn ứ ng m ãnh liệt với những lời giải thích về nguyên nhân tâm lý của các thày thuốc M ức độ hiểu biết về m ặt cơ thể và tâm lý, để có thể tìm ra nguyên nhân của các triệu chứng, th ư ờ n g làm cho cả thày thuốc và bệnh n h ân thất vọng vì không đù sức thuyết phục T hường có m ột m ức độ hành vi gợi sự chú ý trong các rối loạn này, nhất là ở những bệnh nhân tức giận vì đã thất bại không thuyết phục được thày thuổc tin vào bản chất bệnh tật củ a m ình là m ột bệnh cơ thể thực sự, cần được khám xét nghiên cứu cẩn thận thêm nữa

Bệnh thường khởi p h át ở lửa tuổi trẻ với các triệu ch ứ n g bắt đầu liên quan đến sang chấn tâm lý

2 Đ ặc đ iểm lâ m sà n g v à tiê u c h u ẩ n ch ẩn đ o á n

2.1 R ố i loạn c ơ th ể h o á

* L â m sàng: Biểu hiện bàng các triệu chứng cơ thể n h iều loại, tái diễn và luôn thay đổi, thường xuất hiện m ột thời gian dài nhiều năm trước khi bệnh nhân đến khám ở thầy thuốc tâm thần B ện h th ư ờ n g gặp ở nữ nhiều hơn nam và bắt đầu ở tuổi vị thành niên H ầu hết bệnh nhân đã được thăm khám qua nhiều thày thuốc, nhiều chuyên khoa ở nhiều cơ sở y tế

Các triệu chứng củ a bện h có thể qui vào m ột bộ phận nào đó hay m ột hệ thống nào

đỏ của cơ thể như: các rối loạn tiêu hoá (đau, ợ, nôn, buồn n ôn ), các rối loạn ở da (ngứa, rát bỏng, tê cóng, đau đớn, tê bì, râm ran ), các phàn n àn về tình dục và rối loạn kinh nguyệt

N gười bệnh th ư ờ n g k èm theo trầm cảm và lo âu rõ rệt C ác triệu chửng tiến triển

m ạn tính và dao động, th ư ờ n g k ết hợp m ột số rối loạn hành vi, tác phong trong giao tiếp, gia đình và xã hội C ó thể có nghiện hoặc lạm dụng thuốc (hay gặp thuốc giảm đau

và thuốc an dịu) do quá trìn h dùng thuốc kéo dài

* Chẩn đoản x á c định

Theo IC D -10 m ục F 45.0 Phải có tất cả các tiêu chuẩn sau đây:

a- ít nhất hai năm cỏ các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi, mà không tìm thấy

m ột giải thích thoả đáng nào về m ặt cơ thể

b- Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều bác sĩ rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng về m ặt cơ thể

c- M ột sổ m ức độ tật chứ ng của hoạt động xã hội và gia đình có thê quy vào bảnchất cùa các triệu chứng và hành vi đã gây ra

102

+ C ác rói loạn lo âu và trầm cám

Lo âu và trầm cảm ở các mức độ khác nhau là một biểu hiện lâm sàng của rối loạn

cơ thể hoá, không cần thiết phái xác định m ột cách riêng biệt N h ư n g khi các biểu hiện này đủ rõ rệt và dai dăng đê phù hợp cho một chân đoán riêng thi cần phải chẩn đoán phân biệt, vì khởi đầu của các triệu chửne cơ thể nhiều loại có thể là m ột biểu hiện sớm của rối loạn trầm cảm nguvên phát

+ R ối loạn n ghi bệnh

T rong rối loạn cơ thể hoá người bệnh nhấn mạnh vào các triệu chứng và hậu quả cùa nó đổi với cá nhân, đòi hỏi được điều trị để chấm dứt các triệu chứng đó nhưng thường không nghe lời thày thuốc và hay sử dụng thuốc quá m ức trong m ột thời gian dài.T rong khi đó rối loạn nghi bệnh, bệnh nhân chú ý nhiều hơn vào quá trình bệnh nghiêm trọng, tiến triển nằm bên dưới một hoặc hai triệu chứng và hậu quả gây rối loạn chức năng hoạt động của chúng Bệnh nhân đòi hôi thăm khám nhiều lần với khuynh hirớng m uốn xác định rỗ hoặc khẳng định bàn chất cùa bệnh nàm bên dưới T hường các bộnh nhân có rối loạn nghi bệnh sợ các thuốc và tác dụng phụ của chúng, họ tìm kiếm

sự trấn an bằng cách thường xuyên đi khám tại các thày thuốc khác nhau

+ H o a n g tư ở n g nghi bệnh (Trong trầm cảm và tâm thần phân liệt).

Dựa vào tính chất kỳ lạ cùa những điều bệnh nhân tin, cùng với các triệu chứng cơ thể ít có tính chất ổn định hơn

2.2 R ố i loạn n gh i bệnh

* L â m sà n g

N gười bệnh bận tâm , phàn nàn dai dẳng vào khả năng m ắc m ột hoặc nhiều bệnh cor thể Rối loạn cảm giác khác nhau tập trung vào một hoặc hai cơ quan hay hệ thống cùa cơ thể T rạng thái suy nhược và rối loạn giấc ngù kéo dài, khả năng lao động giảm sut làm cho bệnh nhân thường xuyên bận tâm về sức khoè Trầm cảm và lo âu thường xuất hiện và có thể phù hợp cho một chẩn đoán phụ Các triệu chứ ng cơ thể khác, đôi lúc ià cơ sở cho bệnh nhân tin vào khả năng bị mắc một bệnh không hề có

Thường gặp ở bệnh nhân có nhân cách dễ bị kích thích, kém thích ứng với ngoại cành, hay lo lắng, dễ mùi lòng, chi ly, giàu tưởng tượng, dễ bị ám thị Sang chấn tâm lý thường gặp là m âu thuẫn trone gia đình, hoàn canh xung đột nẹoài xã hội, đôi lúc là sang chấn m ạnh bất ngờ nhune phần lớn trườna diễn biến kéo dài, khó giải quyết

Sang chấn tâm lý là nhân tố khởi phát và duy trì rối loạn nghi bệnh N hư ng m ột số cáctrường hợp không tìm thẩy sự liên quan đến sang chấn tâm lý.

* Chẩn đoán x á c định

T heo tiêu chuẩn chẩn đoán cùa ICD - 10 ở mục F 45.2:

a- Dai dẳng tin là có ít nhất m ột bệnh cơ thể nặng nằm dưới m ột hoặc các triệu chứng hiện có (m ặc dù khám xét nhiều lần về lâm sàng và cận lâm sàng) hoặc bận tâm dai dẳng cho là có dị hình hoặc biển dạng

b- Dai dẳng từ chối những lời khuyên và trấn an cùa các thày thuốc là không có bệnh cơ thể hoặc m ột sự bất thư ờng nào nằm bên dưới các triệu chứng

* C h ẩ n đoán p h â n biệt

+ Rối loạn cơ thể hoá: N hư đã phân biệt ở trên

+ Các rối loạn trầm cảm : Các triệu chứng trầm cảm đặc biệt trội lên và xuất hiệntrước các ý tường nghi bệnh

+ Các rối loạn hoang tưởng: N iềm tin cổ định hơn trong rối loạn nghi bệnh Neu bệnh nhân tin ràng họ có bề ngoài khó coi hoặc dị dạng cơ thể phải phân loại ở rối loạn hoang tưởng

+ C ác rối loạn lo âu và hoảng sợ: B ệnh nhân thư ờ ng yên lòng nhờ nhữ ng giải thích

về tâm lý và những lời khẳng định của thày thuổc rằng không có bệnh cơ thể nào

2.3 Loạn ch ứ c n ăn g thần kinh tự trị d ạ n g c ơ th ể

Các triệu chứng này được bệnh nhân qui vào là các rối loạn cơ thể của m ột hệ thống hay cơ quan, thường đặt dưới sự kiểm soát của thần kinh tự trị như hệ tim m ạch, rối loạn chức năng dạ dày-ruột hoặc hệ thống hô hấp, tiết niệu sinh dục rất khó phàn biệt trên lâm sàng

Ờ nhiều bệnh nhân có bàng chứng stress tâm lý, tuy nhiên một số đáng kể bệnh nhân không có n h ư vậy

* Chẩn đoán x á c định

T heo mục F45.3 trong 1CD - 10 cần phải có tất cả các tiêu chuẩn sau:

a- T riệu chứng hung phấn thần kinh tự trị dai dẳng và khó chịu

b- Triệu chứng chù quan thêm vào được quy cho một cơ quan hoặc hệ thống đặc hiệu

c- Iìận tâm dai dăng và đau khô ve kha năng có một rối loạn trầm trọng cùa một cư quan loặc hệ thống tự nêu ra nhưnu không đáp ứng sự giài thích và trấn an nhiều lần cua CÓC thầy thuốc.

c- K hông có bàng chứng là có ròi loạn đáng kê vè cấu trúc hoặc chức năng của hệ

th ố n g hay cơ quan được nêu

y C hẩn đoán p h â n biệt

- Rối loạn cơ thể hoá: Như đã phân biệt ơ trên

- Các rối loạn trâm cảm: Các triệu chím e trầm cảm đặc biệt trội lên và xuất hiện triróc :ác ý tư ởng nghi bệnh

- Các rối loạn hoang tưởng: Niềm tin cổ định hơn trong rối loạn nghi bệnh Nếu

b ện h nhân tin rằng họ cỏ bề ngoài khó coi hoặc dị dạng cơ thể phải phân loại ở rối loạn hoang tưởng

- Các rối loạn lo âu và hoảng sợ: Bệnh nhân thường yên lòng nhờ những giải thích

về tiàrr lý và những lời khảng định của thầy thuốc ràng không có bệnh cơ thề nào

3 I>icu trị

Các rối loạn dạng cơ thể có nguyên nhân tâm lý và cơ thể gắn bó với nhau, bệnh cản h ám sàng rất phức tạp, nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn M ồi rối loạn cụ thể cần phải khám xét tỷ mỷ và có kế hoạch điều trị thích hợp với từng giai đoạn của bệnh

Mguyên tẳc điều trị chung:

Pùng liệu pháp tâm lý là chù yếu, lập kế hoạch và chiến lược điều trị thích hợp với

từ n g tện h nhân Đ ồng thời điều trị lích cực các triệu chứng cơ thể, kết hợp chặt chẽ các

c h u y ê i khoa khác trong khám, theo dõi và điều trị

M iừng trường hợp có diễn biến nặng cần phải điều trị nội trú ở các bệnh viện

ch u y ê i khoa đê kịp thời xử trí các biến chứng bất thường có thể xảy ra trong quá trình điềm tị Các loại thuốc được sử dụng là các chất tác động vào quá trình sinh học của stress, thuốc giải lo âu, các thuốc chống trầm cảm, thuốc bổ sung chất khoáng và

Ihư ơng pháp thư giãn luyện tập có tác dụng điều trị tốt, đồng thời cũng có tác

d ụ n g ?hòng bệnh có hiệu quả

1 N guyễn V iệt - Tâm thần học - N X B Y học, 1984

2 N guyễn Đ ình X iêm - Tâm thần học - T rường Đại học Y Dược T PH C M , 1990

3 Tổ chức Y tế thế giới - ICD - 10 G enever, 1992

4 T rường Đại học Y khoa Thái N guyên - B ài g iả n g Tâm thần học, 2000

5 W orld health report - M ental health, 2001

6 Sidney Bloch and Bruce s Singh - Foundations o f Clinical P sychiatry - M elbourne

U niversity Press, 1994

7 Sidney B loch and B ruce s Singh (B iên dịch T rần V iết N ghị) - C ơ sở lâ m sà rg cùa

tâm thần học - M elbourne U niversity Press, 2001

8 Học viện Q uân Y - Tâm thần học và tâm l ỷ y học - N hà xuất bản Quân đội nhàn dàn

NGHIẸN MA TUÝ

1 Trình bày được các khái niệm nghiện ma túy

2 T rình bày được căn nguyên nghiện ma túy

3 T rình bày dược hậu qua nghiện ma túy

4 T rình bày được đặc điểm lâm sàng nghiện ma túy

5 T rinh bày dược biệp pháp điều trị và dự p hònc nghiện ma túy

T heo báo cáo của cơ quan kiểm soát ma túy và tội phạm LH Q hiện nay trên thế giới có tới 200 triệu người đang sử dụng các m a túy Trong đó có tới 163 triệu người sử dụng cần sa, 34 triệu người sử dụng nhóm A m phetam ine, 14 triệu người dùng Cocaine,

8 triệu người sử dụng Estasy, 15 triệu người nghiện thuốc phiện, 10 triệu người nghiện

H eroine Ờ M ĩ (theo Jaffe 1993) ti lộ mắc trong đời các chất m a túy như M arijuana là 47,4% ; C ocaine 12,5%; Heroine 0,7% Ti lệ mắc trong tháng qua M arijuana 11,1%;

C ocaine là 1,5%; H eroine là 0,1% ở học sinh trung học ti lệ N M T là 29,4% Theo

R obert E năm 1998 có tới 14,5 triệu người N M T , trong đó có tới 2 triệu người N M T là thanh th iếu niên, tuổi trung bình từ 18 - 25 tuổi

Việc sử dụng các chất kích thích nhóm A m phetam ine (M etham phetam ine) đã tăng đáng kể ở các nước Đ ông Nam Á, Đông Á T ừ những năm 1990 - 2000 việc sử dụng các chất kích thích nhóm Am phetamines tăng hàng năm khoảng 30% và H eroine lậ 5%

Đ ặc biệt ở khu vực A fganistan và khu vực Tam giác vàng (khu vực biên giới giữa ba nước M yanm ar, Thailand, Lào), nơi sản xuất thuốc phiện chiếm tới 90% sản lượng toàn cầu

V iệt N am , với dân số trên 82 triệu người, có đường biên giới giáp với ba nước là

T rung Q uốc; Lào; Cam Pu Chia, có đường biển dài, đặc biệt gần khu vực Tam giác vàng V ùng núi phía Bắc có truyền thống trồng và sử dụng cây anh túc, vùng đồng bằng sông C ừu L ong nơi có trông và sừ dụng cây cần sa Từ năm 1980 đến 1990, việc sử

MỤC TIÊU

dụng m a túy ngày càng có chiều hướng gia tăng T heo báo cáo tại Hội thảo q u ố c gia

1994 về N M T thì tỳ lệ N M T và hình thức N M T cũng khác nhau túv theo từng k h u vực:

Hà Nội là 0,58% ; C ao Bằng là 1,97%: Vi H ương - Bắc K ạn là 3,46% ; Bát Sát - L à o Cai

từ 6- 8% Lứa tuổi N M T từ 1 6 - 2 5 chiếm tới 43,2% T heo báo cáo của ủy b a n phòng chống m a túy Quốc gia (2005), sổ người nghiện m a túy có quản lí hồ sơ gia tăn g từ năm

1996 đến 2004 là 69195 người tăng lên 170407 người vào năm 2004 s ổ p h ạ m tội do

m a túy bị bắt cũng gia tăng năm 1996 là 3813 người; năm 1999 là 11288 n g ư ở i; năm

2002 là: 14167; năm 2004 là 12058 người Đ ảng và C hính phù đã đưa ra c á c chù trương, chính sách, luật pháp cho cuộc chiến chống m a túy như:

C hính sách cứng rắn xóa bò tệ nạn m a túy trong H iến pháp nãm 1992 Đ iề u 61;

N ghị quyết 06/CP

L uật hình sự năm 1999 (C hương X V III)

Luật phòng chống ma túy (Đ iều 29; 39)

Luật bảo vệ sức khòe

N ăm 1997 V iệt N am đã kí ba C ông ước Q uốc tế về kiểm soát m a túy của L iê n hợp quốc 1961, 1971, 1988

2 C á c k h á i n iệm về n g h iện m a tu ý

T huật ngừ sử dụng và phụ thuộc m a tuý cũng đã thay đổi theo thời gian n h ư: drug addition, drug dependence, drug abuse H iện nay thường sử dụng thuật ngữ lạ m dụng chất: Substance A buse

N g h iệ n m a íu ỷ

N ghiện m a tuý là m ột trạng thái nhiễm độc chất m a tuý, nhiễm độc m ạn tánh hay chu kỳ, với những đặc điểm cơ bản sau đây:

- Cỏ nhu cầu không cưỡng được phải tiếp tục dùng chất m a tuý.

- L iều lượng chất m a tuý có khuynh hướng tăng dần lên m ới thoả m ãn đ ư ợ c nhucầu về chất m a tuý cùa cơ thể (hiện tư ợ ng dung nạp)

- N gười nghiện lệ thuộc đối với chất m a tuý về m ặt cơ thể và tâm thần

- N g ư ờ i nghiện biết tác hại c ủ a chất m a tuý đến cá nh ân và xã hội m à v ẫ n tiếptục dùng

N hư vậy, trong nghiện m a tuý có ba trạng thái cơ bản là: trạng thái dung n ạ p , trạng thái lệ thuộc về m ặt cơ thể và trạng thái lệ thuộc về m ặt tâm thần

T rạng th á i d u n g nạp

Do phản ứng thích nghi cùa cơ thể, tác dụng cùa chất m a tuý sẽ giảm bớt nế u dùng lặp lại M uốn đạt được tác dụng cùa nhữ ng lần trước phải tăng liều và cứ thể, cơ Ithể dần dần dung nạp được m ột liều chất m a tuý rất cao Liều này nếu dùne cho m ột người không nghiện thì không thể dung nạp được và có thề gây từ vong

ỉỉộ i c h ứ n g c a i h a y h ộ i ch ứ n g lệ tliuộc về m ặt c ơ tliê

llội chứng cai hao gồm nhiều triệu chửng cơ the và tàm thần xuất hiện khi người

n g h i ệ'1 d ừ n g s u dụ ng chất ma tuv hoặc dùng liều thắp không đáp ứng đ ư ợ c nhu cầu chất

m a tu ' cùa cơ thể

Dối với người nghiện các chất opiod hội chứng cai thư ờng gồm các triệu chứng:

th èm ;h ất ma tuý, buồn nôn hay nôn dau các cơ bắp chá) nước m ắt nước m ũi, giãn

đ ồ n g ừ, nổi d a gà, toát m ồ hôi, tiêu chảy, ngáp, sốt nhẹ mất ngù, m ạch nhanh, dị cam (cám giác giòi bò tro n g xương), llội chứng cai làm cho ngươi nghiện lệ thuộc vào chât

m a t u ’ về m ặt cơ thè không chịu đựng được các triệu chứng trên, phái tìm mọi cách để

có ciưrc chất ma tuý kể cả những hành vi phạm pháp

3 C á : c h ấ t m a tu ý

Các c h ất ma tuv có nhiều loại khác nhau, nó tuv thuộc vào n g uồn m a tuý sằn có

ở c á c v ù n g đ ịa lí k h ác nh au của từng khu vực và cùng có n h iều hình thức lạm dụng

k h á c ihau

P hân loại: việc phân loại chu yếu dựa vảo tác dụng lâm sàng chính cùa chúng trên

hộ th ầ i kinh trung ương của não thường chia thành 5 nhóm:

-C o cain và ch ế phẩm Cocain như: crack

Các chất g â y ào g iá c như Estasy, M escalin

Các cancibis vù sàn p h ẩ m Canabis: M arijuana, I ỉaschick L SD25

Các d u n g m ủi hừ u cơ: nhu benzen, essence, ether.

Vlột số đ ặc tín h d ư ợ c lí, p h ư ơ n g th ứ c sử d ụ n g

r'huơc p h iệ n và các c h ế p h ẩ m dạng thuốc p h iện (O pium ; C odeine; M orphine;

H e r o n e )

A loại m a túy m ạnh, khả năng dung nạp và phụ thuộc vào cơ thể và tâm thần mạnh.

’'huốc phiện (O pium ) là nhựa qua cây anh túc cô lại được sử dụng bằng cách hút hoặtc luốt Có khi người nghiện sư dụng sái thuốc hòa với nước, đun sôi, lọc rồi tiêm tĩnh nạch.

Jodeine: là ancloide của thuốc phiện duợc bào chế dưới dạng viên uống dùng để chừra 10, còn M orphine được bào chế dưới dạng tiêm bắp hay tĩnh mạch

H eroine là chế phẩm cùa M orphine dạng tinh thể m àu trắng, thường được sú d ụ n g dưới dạng hít, tiêm tĩnh m ạch có tác dụng m ạnh và nhanh, cảm giác đột ngột, cực khoái tột độ, đê m ê

Cần sa (Canbis)

L à loại m a túy nhẹ, hoạt tính chính là TH C (T etrahydrocanabinol) K hả năng d u n g nạp và phụ thuộc cơ thể ít nhưng lại gây phụ thuộc tâm thần và gây độc tâm thần

C húng được sử dụng thân và lá như hút thuốc lá hoặc nhai hay uổng, khi hút mạr.h gấp

70 lần thuốc lá Tác dụng gây khoái cảm, nhiều rối loạn tri giác, lo âu, và rối loạn ý th ứ c

và hành vi G ồm 3 dạng:

M arijuanna là lá và hoa khô

H aschich chiết xuất từ rễ cây cái, nó m ạnh gấp 10 lần M arijuanna

D ầu dạng nhựa đen tập trung TH C cao

A m phetam ines và các chất giống A m phẹtam ine

L à sản phẩm được tổng hợp từ năm 1887 N ó có tác dụng rất nhanh làm tăng h ư n g phấn tâm thần, khoái cảm , tăng chú ý giảm m ệt m ỏi, tăng tình dục, xuất hiện nh ề u ào giác, tri giác m éo m ó , gây phụ thuộc tâm thần và nhiễm độc B ao gồm :

Loại A m phetam ines (D extroam phetam in; M etham phetam in; M ethylphenidatỉ)

C ác chất giống A m phetam ine như:

3 - 4 M ethylen dioxy m etham phetam ine (M D M A ) hay còn gọi là A dam , gây c ả m

giác say đắm (E stasy)

N - ethyl - 3 - 4 m ethylen dioxy am phetam ine (M D E A ) hay còn gọi là E va

5 -M e th o x y - 3 - 4 m ethyỉen dioxy am phetam ine (M M D A )

Cocaine và Crack

L à sản phẩm từ hoa lá khô của cây coca C rack là chế phẩm cùa C ocaine tác d ụ n g

mạnh hon.

Tác dụng tương tự như A m phetam ine, không gây dung nạp và phụ thuộc cơ t i ể

Các dung m ôi hữu cơ

Đ ó là hồ keo dán, E ssence, Benzen, Ethez, các dung môi khác thường dùng ổư.ờng hít, áp trên da hay cho vào can để ngừi, nó gây độc và phụ thuộc tâm thần

4 C ă n n g u y ê n n g h iện m a tu ý

C ác căn nguyên dần đến N M T rất đa dạng C ó thể chỉ có m ột nguyên nhân nhiưng cũng có khi m ột nguyên nhân đóng vai trò chủ đạo, các nguyên nhân khác lại là yếiu tố thúc đẩy góp phần đưa đến hành vi sử dụng m a tuý

T hường chia làm ba loại nguyên nhân cơ bản là: các nguyên nhân tâm 1/, các nguyên nhân xã hội - gia đình và các nguyên nhân sinh học

110

T ăng cường gián tiếp: khi không sử dụng ma túy sẽ gây ra trạng thái không thoải mái khi ntỉừng thuốc hoặc mong đợi được dược đùrm lại nếu không dùng lại sẽ dẫn đến

Sử dụng ma tuý còn là phương thức để thoát ly các stress trong cuộc sống như các bất hoà trong gia đình, m ất người thân đột ngột, stress trong nhà trường (thi hỏng, bị kỷ luật), thất bại trong đời sổng tình cảm (tình bạn tình yêu), nhữ ng bất toại trong cuộc

Do các bệnh lý tâm thần nhất thời hoặc trường diễn như lo âu, trầm cảm , nhân cách bệnh đặc biệt là nhân cách bệnh chống xã hội thường có khuynh hướng lạm dụng chất trong đó có m a tuý

4.2 C ác n g u y ê n n h â n gia đình và x ã h ộ i

N guyên nhân g ia đ ìn h : NM T thường gặp trong các gia đình lơ là giáo dục quản lý

con em m ình N hiều gia đình cha mẹ quá bận rộn kiếm tiền, lơ là quản lý thậm chí còn cho con em m ình n h iều tiền để tiêu theo sở thích Gia đình có người N M T, buôn bán, vận chuyển, tàng trữ m a tuý Gia đình có bố mẹ thường xuyên bất hoà cũng dễ đẩy con

em họ vào con đường N M T

Nguyên nhân x ã h ộ i: Nguồn ma túy sẵn có và tiếp cận dễ dàng với m a túy là

nguycn nhân quan trọng dẫn đến nghiện m a túy, càng có nhiều nguồn m a tủy thì càng

cỏ nhiều người nghiện, bằng chứng như ở H ong K ong, Heroine rẻ và phô biến thi số người nghiện ở quần thể nam giới lớn tuổi chiếm tới 6 - 8% Kinh tế thị trường, hội nhập và giao lưu, buôn bán, vận chuyển m a túy, hệ thống luật pháp chư a nghiêm , hiệu quả hoạt động chưa cao cùa các tổ chức phòng chống N M T cùa quốc gia v à quốc tế cũng là m ột điều kiện cho N M T gia tăng.

4.3 Các nguyên nhân sinh h ọc

Các chất m a tuý tác động khác nhau vào các tế bào hệ thần kinh tru n g ương tuỳ theo cấu trúc cùa từng chất nhưng điểm chung của cơ chế gây nghiện chủ y ếu là do tác động qua lại giữa chất m a tuý và thụ thể đặc hiệu của nó nàm ở các vùng khác nhau cùa não Đ ối với các chất opioid (M orphine, H eroine) khi vào cơ thể chuyển hoá thành

M orphine rồi vào m áu, m ột lượng nhỏ đi vào hệ thần kinh trung ương và gán vào các thụ thể M orphine nằm rái rác trong não, tập trung nhiều nhất ở vùng dưới đồi và m ột ít

ở hệ thần kinh thực vật Tại các thụ thể này đã có sẵn những peptid nội sinh (Endorphin,

E nkephalin), các Peptid tác động qua lại với m orphine và dẫn truyền m orphine qua hệ thần kinh gây ra những tác dụng đặc hiệu như giảm đau, gây khoái cảm gây bàng quan, giảm lo âu, ức chế hô hấp Đặc biệt tác hại lớn nhất cùa M orphine là gây nghiện với 3 trạng thái: trạng thái dung nạp, lệ thuộc về m ặt cơ thể và lệ thuộc về m ặt tâm thần

M ột trong số các loại bộ phận tiếp nhận các chế phẩm dạng thuốc phiện đã được

m ô tả ở các điểm tiếp nhận ở các tế bào thần kinh, bao gồm :

M uy (M ) tại đó các chế phẩm thuốc phiện dạng cổ điển như M orphine ưu tiên gán vào và gây ra tác dụng

K appa (K) được đặt tên như vậy là do m a túy Ketocyclazone m à tại đó m a túy như Butorphanol (Stadol), và Nabuphone (Nubam ) được cho là có tác động và ảnh hưởng lớn.Ngoài ra còn có một sổ bộ phận tiếp nhận khác như delta, epsilon; lambda; sig m a

Tiêm chích ma tuý là nguyên nhân của nhiều bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc, viêm tắc tĩnh m ạch, viêm nội tâm mạc, viêm gan do vi rút, lao, nhiễm trùng huyết

Dặc biệt tiêm chích m a tuý là m ột trong những nguyên nhân chù yếu của H IV / AIDS qua việc dùng chung born kim tiêm T heo thống kê cùa Uỷ ban p h òng chông AIDS quổc gia, ờ m ột số nơi có tới 80% bệnh nhân nhiễm vi rút H IV qua dường tiêm chích m a tuý

về sứ c khoẻ tám thằn: Do không kìm chế dược ban thân, bị lộ thuộc vào chất ma

tuy 1.0 là học tập, công tác thiếu ý thức tố chức ky luật Thường nói dối không giữ dũng lời hứa, de tái phạm khuyết diêm cũ I hoái hoá nhãn cách và dạo đức T hiếu tinh cám với người thản Lối sống buông tha cuối cùng dẫn đến hành vi phạm pháp Mất việc làm, đời sống khó khăn

N ghiện m a tuý nặng, kéo dài điều trị rất khó khăn, dễ bị tái phát

Vê quan hệ x ã hội

M ất lòng tin cùa những người thân trong gia đình Do có lối sống đặc biệt, không hoà nhập vào lối sổng có nề nếp chung, mối quan hệ cùa người nghiện m a tuý với hàng xóm, bạn bè, đồng nghiệp cũng thiếu tình cảm Người nghiện cũng dễ bị người khác lợi dụng vào những việc làm vi phạm pháp luật N ghề nghiệp, vị trí xã hội cùa người N M T

dễ hị thay đồi do sức khoẻ dần giảm sút, cũng có thể do thiếu ý thức tổ chức kỷ luật, do lối sống buông thà và thiếu trách nhiệm

5.2 H ậu quá của nghiện m a tuỷ đối với g ia đình người nghiện

A nh hư ờ ng đến sứ c khoẻ: do tình trạng căng thẳng kéo dài, sinh hoạt trong gia

đình bị đảo lộn khi có người thân trong gia đình nghiện ma tuý, sức khoẻ các thành viên khác trong gia đình ngày càng giảm sút

Tổn thất về tình cám: mo\ quan hệ tình cảm cùa người nghiện với người thân trong

gia đình bị tổn thất nặng nề, ly thân, ly hôn, con cái không nơi nương tựa K hông ít gia đình trờ nên bất lực với người nghiện, bỏ mặc họ

Tốn thất về kinh tế: Ấrinh tế gia dinh ngày càng sa sút vì người nghiện làm ít, tiêu

nhiều, năng suất lao động bị giảm sút, thậm chí bị mất việc làm

5.3 H ậu quả của nghiện ma tuỷ đối với x ã hội

Mất trật tự an toàn xã hội như: lừa đào, trộm cắp, cướp của, giết người, cờ bạc, mại dâm , băng nhóm

Tinh trạng buôn bán ma tuý bất hợp pháp nếu không được ngăn chặn sẽ làm ảnh hường đến nền kinh tế quốc dân

Suy đồi nếp sổng đạo dửc, thuần phong mỹ tục trong gia đình và cộng đồng có truyền thống lâu đời cùa m ột dân tộc

M a tuý còn có thể ảnh hườne đốn giống nòi

6 D ấu hiệu lâm sàn g nghiện ma tuý

Phát hiện sớm nghiện ma tuý tại cộng đồng dựa vào các biểu hiện sau:

113

Lười học, học kém dần rồi bò học V ay m ượn, xin tiền cùa nhữ ng người thân quen Sau rồi lấy cắp tiền trong gia đình và ngoài xã hội.

Đi chơi khuya, ngủ ngày nhiều, hay ngáp vặt, hút thuốc lá nhiều Lười tắm rửa, sổng luộm thuộm , buông thả X a lánh bạn tốt, chơi với bạn xấu Có các vết tiêm chích ờ tay chân T hay đổi tính tình, xa lánh người thân

D ấu hiệu của hội chứng cai: hay ngáp vặt, chảy nước m ắt, nước m ũi, toát m ồ hôi,

ớn lạnh nổi da gà, đau các cơ, gày yếu, sút cân, co cứng cơ bụng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, m ất ngù, hay bực tức, ăn uống kém , dễ bị kích động, trầm cảm , lo âu

T est M orphin trong nước tiểu dương tính

7 C h ẩ n đ o á n

Tiêu chuẩn chẩn đoản nghiện m a tuỷ theo IC D 1 0 chư ơ ng F l

a T hèm m uốn m ạnh m ẽ hoặc cảm thấy phải sử dụng chất m a tuý

b K hó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng m a tuý về m ặt thời gian bẳt đầu, kết thúc hoặc m ức sử dụng

c M ột trạng thái cai sinh lý khi ngừng sử dụng m a tuý hoặc bị giảm bớt, hoặc phải

sử dụng chất m a tuý với ý định làm giảm nhẹ hoặc né tránh các triệu ch ứ n g cai

d C ó bàng chứng về hiện tượng dung nạp thuốc như cần phải tăn g liều để chấmdứt hậu quả lúc đầu do liều thấp gây ra

e D ần dần xao nhãng các thú vui hoặc hoặc những thích thú trư ớ c đây thay vào việc sử dụng chất m a tuý

f T iếp tục sử dụng m a tuý m ặc dù có bằng chứng rõ ràng về hậu q u ả tác hại cù a nó đối với cơ thể và tâm thần

Tiêu chuẩn chẩn đoản h ộ i chứ ng cai

Sau ngừng sử dụng m a tuý từ 6 đến 12 giờ xuất hiện các dấu hiệu sau:

- Thèm m uốn m ạnh m ẽ chất m a tuý

- B uồn nôn và nôn

- Đ au mỏi các cơ

- C hảy nước m ắt nước m ũi

- Giãn đồng tử, nổi da gà, vã mồ hôi.

N g h iện m a tuý là một trong các rối loạn có nguồn gốc căn nguyên phức tạp bao gôm các yếu tô sinh học, tâm lý, xã hội, môi trường Vì vậy việc phòng và điều trị hiện nay rất khó khàn.

H iện nay có nhiều phưcmg pháp điều trị nghiện ma tuý:

- G iải độc bằng các thuốc an thần kinh

- C ai khô

- D ùng M ethadon thay thế

- C ác thuốc đông y

T h eo kinh nghiệm chúng tôi nhận thấy việc cai nghiện m a tuý cần phải giải quyết

3 yếu tố cơ bàn đó là sinh học, tâm lý, xã hội và môi trường

Khi n gùng dùng ma tuý sau 12 - 18h sẽ xuất hiện hội chứng cai, do đó bắt buộc ngirời nghiện phải sừ dụng lại Tuỳ theo từng nước mà có thái độ, biện pháp điều trị khác nhau

8.1 P h ư ơ n g p h á p d ù n g an thần kin h (có thế tại bệnh viện hay tại cộng đòng) Tuần th ứ nhất:

Sử dụng các thuốc an thần kinh như: Tiscrcin hoặc Haloperidol

Các thuốc chống trầm càm Amitriptylin với liều thấp gây hưng phấn, liều cao có tác dụng an thần, gây ngủ

T huốc giải lo âu Diazepam (chỉ dùng trong tuần đầu tránh lệ thuộc vào D iazepam sau này)

C ác thuốc sinh tố nhóm B và các thuốc tăng cường tuần hoàn não N ootropyl

C hế độ ăn: T ăng cường các chất dinh dưỡng

C hú ý: m ột số bệnh nhân có các bệnh về phổi, tăng tiết đờm rãi đề phòng suy hô hấp Khi sử dụng thuốc thường dùng bằng đường uống nhằm tránh lây nhiễm HIV

T ạo đ iều k iện cho bệnh nhân hoà nhập cộng đồng, tuỳ th eo điều kiện củ a từng

b ện h n h ân và m ôi trường bệnh nhân sinh sống, sau đó định kỳ khám lại m ột th án g 1

- 2 lần

K iểm tra test tìm M ophine trong nước tiểu thường xuyên

8 Diều trị

N g h iệ n m a tuý (N M T ) là m ột dạng bệnh lý rất phức tạp với c ơ ch ế chủ yếu là

h iện tư ợ ng "đỏi chất m a tuý trư ờ n g diễn tro n g não" ngư ời nghiện H iện nay thế g iớ i vẫn ch ư a có m ột loại thuốc hoặc p hư ơ ng pháp điều trị đặc hiệu v à triệ t đế trạng th á i bệnh lý này

Các hoạt động dự phòng nhàm nâng cao nhận thức của cộng đồng về chất rru tu ý

và hiểm hoạ của nó và cần được tiến hành ở b a cấp độ, với sự tham gia đồng bó c ù a nhiều ngành, nhiều tổ chức, cùa cộng đồng, và có sự phối hợp cùa các quốc gia trơng khu vực và trên thế giới

D ự p h ò n g cấp độ I (D ự p h ò n g tuyệt đối)

H oạt động làm cho người bình thường không đi vào nghiện chất m a tuý gồm : gi.áo dục và tuyên truyền như đưa chương trình giảng dạy về m a tuý vào trư ờ n g học, tổ ;h ức các hoạt động văn hoá văn nghệ, m ít tinh, quảng cáo, thông qua các p hư ơ ng tiện tiô<ng tin đại chúng để truyền đạt các thông điệp về phòng chống ma tuý

Các hoạt động "giảm cung" tức là triệt phá các nguồn cung cấp m a tuý c ấ m tiồng, triệt phá cây thuốc phiện bằng giáo dục, tuyên truyền, vận động xoá bỏ tập quán trồtng

và sừ dụng thuốc phiện N ghiên cứu các giống cây thay thế có hiệu q u ả kinh tế cao, ỉhồ trợ phát triển các nghề thủ công, giao thông, lưu thông kinh tế và văn hoá

Cấm buôn bán,vận chuyển tàng trữ, tổ chức sử dụng trái phép các chất ma tuiý

T ăng cường khả năng và hoạt động cùa lực lượng hải quan, công an, thanh tra, tcu á n , viện kiềm soát Phổ biến tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân các luật về ma tuiý, nghiêm trị các tội phạm về m a tuý

D ự p h ò n g cấp độ I I (D ự p h ò n g tương đ ố i)

Phát hiện sớm người nghiện m a tuý N âng cao hiểu biết về ma tuý và sự quantâim giám sát của gia đình người nghiện Tăng cường trách nhiệm quàn lý cùa nhà trư ờrạ 'Và gia đình Phát huy vai trò của các đoàn thể, các cấp, các ngành, vai trò cộng đồng, tô chức y tế tại cộng đồng, các lực lượng thi hành pháp luật để phát hiện, giám sát và >iúp

đỡ người NM T

Can thiệp sớm:

+ Tổ chức và tăng cường các hoạt động tư vẩn về ma tuý tại cộng đồng

+ C ùng cố hệ thống các trung tâm điều trị NM I từ trung ưưng đến các địa phương

- D ự phòng tái nghiện và các hiến chửng của NMT

- Á p dụne hệ thống các biện pháp điều trị sau cai

- Tổ chức dạy nghề, tạo việc làm tạo điều kiện ổn dinh cuộc sống cho người NM T

- Tăng cường vai trò lãnh đạo của các cấp các ngành

- Làm tro n g sạch môi trường xã hội, triệ t phá các tụ điểm buôn bán tiêm

c h ích m a tuý

T ó m lại: H oạt động dự phòng NM T nghTa là phai làm cho mọi người hiểu ràng ma tuý có liên quan trực tiếp đến đời sống của mọi thành viên trong xã hội, là vấn đề của cả cộng đồng Dự phòng N M T tích cực có khả năng làm giảm các tác hại do ma tuý gây ra cho bàn thân người nghiện, gia đình và xã hội Tất cả mọi người phải đoàn kết đấu tranh chống lại tệ nạn này

TÀI LIỆU TH A M K H Ả O

1 C ác rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác đ ộ n g tâm thần - Tập bài

giảng dành cho sau đại học - H à Nội 5 - 2000

2 N guyễn Việt 1994 C ác phư ơng pháp điều trị nghiện ma tu ý Viện sứ c khoẻ tâm thần

3 P hân loại bệnh q u ố c tế lần thứ 10 (ICD/d) về các rối loạn tâm thần và hành vi

(W H O), Bản dịch V iện Sức khoỏ tâm thần Hà Nội 1992

4 Báo cáo dịch A ID S 2001 Tình hình và x u hướng của dịch H IV / A ID S ở châu Ả và

Thái B ình D ương Báo cáo M elbourne A ustralia 4 tháng 10/ 2001.

5 H arold I K aplan - Benjamin J Sadock, 1998 Pocket H andbook của C linical

P sychiatry - Second Edition.

6 Jaffe.H , 2000 Comprehensine Texbook của Psychiatry/vl C hapter 13 substance

R elated D isorder - W illiam s & Wilkin

7 Jam es H Scully.2001 Psychiatry 4th Edition.

117

LẠM DỤNG RƯỢU VÀ NGHIỆN Rượu

1 T rình bày được các khái niệm nghiện rượu, lạm dụng rượu

2 T rình bày được căn nguyên nghiện rượu

3 T rình bày được hậu quả nghiện rượu

4 T rình bày được đặc điểm lâm sàng nghiện rượu

5 T rình bày được biệp pháp điều trị và dự phòng nghiện rượu

NỘI DUNG

1 Đ ại cư ơn g

Lạm đụng rượu (L D R ) và nghiện rượu (N R ) đã có từ lâu và rất phổ biến trén thế giới cũng n h ư ở V iệt Nam Đ ây cũng là m ột tệ nạn x ã hội lâu đời, lâu đến nỗi m à nhiều người, nhiều nơi đã thích nghi với nó và xem n h ư m ột phong tục tập quán trong các lề nghi xã hội, tôn giáo

R ượu là chất duy nhất trong số các chất tác động tâm thần gây tổn th ư ơ n g lan trà n các m ô cơ thể và hầu hết các hệ thống cơ quan đều có thể bị ảnh hưởng C ác rối loan do rượu là hội chứng cai, thiếu dinh dưỡng, chấn thương, nhiễm trùng do suy giảm k h ả năng m iễn dịch R ượu cũng còn là y ếu tố nguy cơ đối nhiễm H IV v à các rối loạn kh ác

m ắc phải do đường tình dục vì các tác dụng giải ức chế hành vi

Lạm dụ n g rượu (A lcohol A buse): là sử dụng gây hại cho sức khoẻ, tâm thần và Cơ

thể nhưng chưa gây hậu quả nghiêm trọng về cơ thể và tâm thần và nó không bao h á m tiêu chuẩn 3 và 4 trong tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu theo bảng phân loại b ệm Ilần

th ứ 10 (ICDio)

N ghiện rư ợ u (A lcoholism ) là m ột bệnh nghiện chất độc m ạn tính đặc trưng b ờ i

ham m uốn dùng rượu, và khi uống nhiều, có thể m ất kiểm soát, bất chấp nhữ ng h ật qịuá bất lợi về xã hội, tình cảm và cơ thể

2 Dịch tễ học

Trên thế giới, rượu là chất được sử dụng và lạm dụng rộng rãi nhất ở hầu h ế c á c nước, tuy nhiên cũng có sự khác nhau ờ các vùng địa lí, các dân tộc, tôn giáo

T heo báo các cùa W H O (2 0 0 1 ) trên th ế giới có kh o ản g 140 triệu ngư ờ i N l và

400 triệu người L D R Ờ M ỹ, th eo K ap lan - S ad o ck năm 2000, có k h o án g 10% n a m

ng h iện rư ợ u tro n g khi ở nữ tỷ lệ này là từ 3- 5% T h eo R oberte G w y th e r và M ũhíacl

J T y ler năm 1997 ờ M ỹ có 10 triệu người n g h iện rư ợ u 18 triệu người có vấn cề về

rư ợu, 5% sinh viên đại học uống rư ợ u hàng ngày N g h iện rư ợ u là nguyên nhâr diẫn đến tử vong sớm n h ư tai nạn, tự sát, giết ngư ờ i N g h iện rư ợ u là căn bện h cií.nh

MỤC TIÊU

chiếm tới 30% vào viện vì các rối loạn tâm thán 1 5 - 30% các bệnh lí nội khoa, 80%

các b ệ n h lí chấn thưc7ng.

M ô hình sư dụng rượu cũng thay đồi theo nhóm tuồi, nam giới ở nhóm tuổi 18 - 29 uống rượu hàng ngày ít hon so với nhóm lớn tuồi hơn, nhưng người trẻ tần số uổng rượu nặng cao hơn Trình độ học vấn cũng như mức thu nhập thì cũng có liên quan đên

mô hình sử dựng rượu ở cả nam và nữ Những người chưa xây dụ n g gia đình, li thân, li hôn uống rượu nhiều nhất và uống rượu nặng cũng cao nhất

Ờ Việt N am , từ thập niên cuối cùa thế ki XX, trong xu thế phát triển và hội nhập của nền kinh tế thị trường, các cơ sở sản xuất, tiêu thụ rượu, bia phát triển 0 ạt không kiểm soát C hính số lượng khổng lồ rượu, bia đã được sản xuất, tiêu thụ trong nhiều năm đã kéo theo hậu quả nặng nề về cơ thể tâm thần và xã hội cho cộng đồng Theo báo cáo của ngành tâm thần (1994), tỷ lệ người LDR khá cao, vùng đô thị chiếm từ 6.3

- 10,4% dân số, đặc biệt là vùng núi từ 7 - 16.7% chu yếu là nam giới, lứa tuôi từ 20 -

30 T ỷ lệ N R khá cao ờ khu vực miền núi và thành phố như Q uản B ạ - H à G iang là 2,34% ; phường Lê Đ ại H ành - Hà Nội là 3,61% LDR; N R chù yếu là nam giới, nữ chiếm tỷ lệ rất thấp C ác rối loạn cơ thể, tàm thần do rượu phải nhập viện tăng nhanh hàng năm, tại khoa tâm thần Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái N guyên số bệnh nhân loạn thần do rượu phải nhập viện so với tổng số bệnh nhân vào điều trị tại khoa năm

1990 chỉ chiếm 1%, đến năm 1997 là 16%; năm 2002 là 27%; năm 2003 là 30%

3 D ược lý học

Rượu hoà tan 100% trong nước, hoà tan trong dầu và trong các dung môi hữu cơ- Rượu cung cấp 7,1 Cal/g Trung bình lượng Ethanol có trong các đồ uống có cồn là 3% đối với bia (24g/l), rượu vang 10% (80 g/1), rượu whisky brandy, m m , gin 40% ((320 g/1)

Rượu hấp thu rất nhanh vào cơ thể, hấp thu chậm ờ dạ dày, nhưng rất nhanh ở ruột

non Tại đây rượu đã hoà tan các chất dinh dưỡng, lipid, các dung m ôi, hữu cơ và cả các sản phẩm chuyển hoá không có lợi vào máu, gây tác hại, gây độc cho cơ thể Chuyển hoá của rượu trong cơ thể: 95% chuyển hoá tại gan, chi 5% qua thận và phổi

Tác dụng độc của rượu, phụ thuộc vào nồng độ rượu có trong m áu nếu: 100 m g % gây hưng phấn tâm thần 200 mg % mất khả năng điều khiển hành vi và kiềm chế cảm xúc 300m g % bất động và bán hôn mê 400m g % hôn mê

4 B ệnh căn

H iện nay bệnh căn của nghiện rượu là đa tác nhân

Y ếu tố sinh học: T rên người sinh đôi cùng trứng khả năng nghiện rư ợ u chiếm 54% Ờ người sinh đôi khác trứng khả năng nghiện là 28% N ếu bố và m ẹ cùng bị nghiện rượu thì khả năng con sẽ nghiện cao gấp 2 lần những trẻ m à cha mẹ chúng không nghiện

Yếu tố tâm lí: N ghiện rượu thường gặp trcn những người có nét nhân cách không bình thường, nhân cách bệnh lí Khi dùng rượu có tác dụng làm giảm câng thẳng, lo âu, buồn phiền.

Yếu tổ văn hoá, xã hội: T ruyền thống sử dụng rượu đã có từ lâu đời ở các dân tộc trên thế giới và nó đã trở thành phong tục, tập quán trong các dịp lễ hội, cưới xin, m a chay, củng bái, là phương tiện giao tiếp xã hội, và m ang m àu sắc dân tộc, tôn giáo Rượu còn là m ặt hàng trao đổi chính ờ một sổ nơi Ờ mỗi vùng còn có các loại rượu đặc sản riêng

N hững người nghiện rượu thường ờ trong tình trạng kinh tể thấp, người sổng ở thành thị nguy cơ bị cao hơn ở nông thôn

Ở người có nghề đặc biệt như nhà vãn, hoạ sĩ, bồi bàn, nhà buôn, nhà quản lí, người làm các công việc nặng n h ọ c thì có nguy cơ nghiện rượu cao hơn

5 C h ẩ n đ o á n

Tiêu chuẩn chẩn đoản nghiện rượu:

a Thèm rượu m ạnh mẽ

b Khó kiểm tra tập tính dùng rượu

c Khi không dùng rượu xuất hiện hội chứng cai

d Có hiện tư ợ ng dung nạp rượu (lượng rượu dùng ngày càng tăng)

e X ao nhãng những thích thú cũ

f T iếp tục dùng rượu m ặc dù biết rõ tác hại

Tiêu chuẩn chẩn đoán h ộ i ch ứ n g cai rượu:

Bắt đầu xuất hiện sau khi ngừng uống vài giờ, vài ngày hoặc giảm lượng rượu uống.Thường là m ất ngủ và kèm theo nhiều các rối loạn thần kinh thự c vật, run tay chân

vã mồ hôi, nôn, buồn nôn

Lo âu, sợ hãi, bồn chồn đứng ngồi không yên, hoang tưởng, ảo giác

Có thể xuất hiện com co giật động kinh và nhiều các rối loạn tâm thần cấp như hoang tưởng, ảo giác và rối loạn ý thức mê sảng

6 H ậu q u ả lạm d ụ n g rư ợ u và nghiện rư ợ u

6.1 về xã hội

M ất bạn bè, suy giảm trong quan hệ hôn nhân, li thân hay li hôn M ất việc làm, không được đề bạt, bị sa thải Tài chính giảm thu nhập thư ờng xuyên, nợ nần do cờ bạc Phạm pháp do lái xe trong khi say rượu, giết người, bò m ặc con cái

6.2 về cơ thể

Các tổn thương cơ thể có liên quan với mức độ uống rượu tru n g bình và tần xuất uống rượu, các nguy cơ tăng lên khi lượng rượu sử dụng trung bình hàng ngày vượt quá120

40 ( ìam rượu đối với nam và 20 Gam dối với nữ Nhiồm dộc rượu (rối loạn V thức, thất điêu, suy giảm hô hấp có the tư vong nếu nồng độ rượu trong m áu vượt quá 0,4m g% ).Hội chứng cai rượu (xay ra sau khi ngừng uổng dột ngột, rối loạn thân kinh thực vật nạng và trầm trọng, có các cơn giật cứng, giật rung, trạng thái cai nặng có thể có sàn g run lủ lẫn).

Bệnh gan do rượu (gan nhiễm mỡ, viêm gan xơ gan, ung thư gan)

Viêm tuy cấp hoặc viêm tuỵ mạn

V iêm , loét d ạ dày cấp hoặc mạn chảy m áu dạ dày, thùng dạ dày, ung thư dạ dày.Các bệnh tim m ạch (bệnh cơ tim do rượu, loạn nhịp, tăng huyết áp) Tuy nhiên nếu

u ố n g lượng rượu thấp hem phạm vi mạo hiểm thì rượu có tác dụng phòng bệnh mạch vành và rượu làm tăng HDL, Cholesterol, ức chế sự kết tập tiểu cầu và làm tăng phân giải cục máu đông

Bệnh hô hấp (viêm phổi do hít dịch nôn khi say, viêm phổi thuỳ, lao phổi)

Bệnh cơ xư ơ ng (bệnh cơ cấp như đau, tiêu cơ vân cấp, xốp xương, bệnh Gút)

Các rối loạn nội tiết và chuyển hoá (hội chứng già C ushing do rượu do tăng sản

x u ất glucocorticoit vẻ m ặt béo phì, teo tuyến sinh dục ờ cà hai giới )

Tổn thương não (hội chứng W ernicke- K orsakoff, hội chứng thùy trán thiếu sót về

kế h o ạch hoá, khái niệm hoá, tổ chức hoá, teo tiểu não tụ m áu dưới m àng cứng cấp

h o ặc m ạn, chấn thư ong sọ não)

Hội chứng rư ợ u của thai (chậm phát triển tâm thần, bộ mặt đặc trưng sống mũi

Dâu hiệu toàn thân: vã mồ hôi, ói mửa, tiêu chảy, mất nước, thiểu niệu, sốt cao, nhịỉp tim nhanh

D ấu h iệu sin h học: tăng N atri m áu, gam a G T tăng cao và bất th ư ờ n g về chức nãmg gan

6.3.3 H oang tư ở n g bản cấp do rượu

Run kín đáo Lú lẫn dao động Mê m ộng thường khởi phát vào ban đèm rất nạng

nề, chủ đề nội dung luôn thay đổi với hoang tưởng, ảo giác gần giống với cuộc sống thực D ấu hiệu toàn thân kín đáo: tiêu chảy, vã m ồ hôi, nhịp tim nhanh

T ư vấn cho gia đình và người thân như bố, m ẹ, vợ, con cần có thái độ kiên quyết trong việc quản lí, theo dõi Đ ồng thời giúp cho gia đình và người thân khắc phục các tác nhân strees, các yếu tổ về kinh tế và công ăn việc làm của người NR, LDR

G iai đoạn giải độc và điều trị các bệnh cơ thể thường được tiến hành ờ bệnh viện nhằm giải quyết các biểu hiện của hội chứng cai như sảng rượu, loạn thần, các cơn co giật động kinh L iệu pháp hoá dược thư ờng được chi định là các B enzodiazepin (V alium , L ibrium ) N ếu có loạn thần thì phối hợp với các thuốc chổng loạn thần Có thể phối hợp điều trị giải độc rượu tại bệnh viện và quản lí giám sát lâu dài của người thân tại gia đình, cộng đồng

7.2 Đ iều trị đặc hiệu

7.2.1 Đ iều trị hội chứ ng cai rượu

Cai rượu có thể tiến hành ờ ngoại trú tại cộng đồng, chi cho nhập viện tro n g những trường hợp sau:

- Có những triệu chứng x u ất hiện trong những lần cai trước

122

- N hiều triệu chứng cơ thồ nặng.

- Có nhiều các biến chứng do nghiện rượu mạn tính như xơ gan.

- B ệnh lý kết hợp có thê g â y m ất bù trừ khi cai rượu như tiểu đư ờ ng, động kinh,

- Bù nước: thường bàng đường uống 2 - 4 lít thức uống không có rượu m ồi neàv

N êu k hông thể cho bằng đường uống (lú lẫn, sàng run), hù bằng đường tĩnh m ạch 3 lít

G lucoza 5% /ngày với 4g NaCl/ lít và 2g KC1/ lít cho phù hợp với lượng nước ước lượng

đã m ất (m ồ hôi, tiêu chảy, nước tiểu) và dựa vào ion đồ

- V itam ine: V itam inc BI 500 đến lOOOmg/ ngày, Vitamine B6 lOOmg/ngày Hoặc tru y ền V itaplcx

- T huổc giải lo âu: các thuốc nhóm B enzodiazepin làm giảm độc tính cùa hội chứng cai rượu vì nó tác động lên các thụ thể GA BA , làm dịu kích động, phòng ngừa nguy cơ co giật T hường cho Diazepam 10mg cách 4 giờ/ lần, tiêm bắp hay uống trong vòng 3 ngày sau đó giảm từ từ và ngừng vào ngày thứ 10 Các thuốc giải lo âu không phải B enzodiazepin cũng được dùng như: M eprobam ate 800m g 3 lần/ngày tiêm bắp hoặc uổng

- T huốc an thần kinh: cho cùng với B enzodiazepin trong trường hợp ảo giác, mê

m ộng rõ

- C ác thuốc khác: các chất đối vận với Catecholam ine đôi khi được dùng kết hợp với các thuốc bình thần đe điều chinh các triệu chứng do tăng hoạt động hệ A drenaline khi cai rượu.T égrétol có thể dùng trong trường hợp ngộ độc hỗn hợp rượu-

D isulfiram 1/2 đến 1 viên/ngày trong m ột vài ngày đầu Thuốc này ức chế andehvt dehdrogenase, dẫn đến tích luỳ A cetaldehyt khi uống rượu và phản ứng đò bùng mặt, khó chịu, kèm theo buồn nôn, chóng mặt và m ệt lả, đôi khi có rối loạn nhịp thở, truỵ tim mạch

T huốc thường dùng cai rượu là D isultìram , thuốc này ức chế A ndehyt dehydrogenase dẫn đến tích luỹ A cetaldehyt, khi rượu dược sử dụng sẽ gây phàn ứng

đò bừng mặt, khó chịu kèm theo buồn nôn, nôn, chóng m ặt tạo nên phản ứng ghét sợ có điều kiện đối với rượu Thời gian sử dụng D isulfiram có thể kéo dài trên 3 tháng

H iện nay, ngoài D isulfiram còn có thể sử dụng A cam prosat làm giám các chát dần truyền thần kinh trung gian qua G lutam at tạo diều kiện ức chế G A BA cũng làm mất cảm giác thèm rượu

7.2.3 Các biện p h á p

* Sách lược kiềm chế uống rượu

Bắt đầu với m ột đồ uổng không có rượu

C huyển sang đồ uống có hàm lượng rượu thấp

Ản trước khi uống rư ợ u hoặc vừa ăn vừa uống để làm chậm sự hấp thu rượu

Tham gia các hoạt động khác ngoài uống như chơi thể thao, cờ vua

Tránh tham dự vào các cuộc liên hoan, sinh nhật, tân gia

* Các biện pháp tổ chức d ự phòng:

- H ành chính: phải đăng ký cấp phép sản xuất rượu, bia và điều tiết số lượng các

cơ sở sản xuất và sản lượng rượu, b ia hàng năm

- Cấm m ọi hình thức quảng cáo rượu, bia

- Tài chính: có biện pháp về thuế, x ử phạt nhằm hạn chế sản xuất và tiêu thụ rượu bia

- L uật pháp và nội vụ:

+ C ó đạo luật về rượu

+ C ấm người dưới 20 tuổi uống rượu, cấm bán rượu cho trẻ em

+ Bắt giữ và xử phạt người say rượu gây rối trật tự và điều khiển các phương tiện giao thông khi có nồng độ cồn trên m ức qui định

- G iáo dục: tuyên truyền tác hại của rượu bằng mọi hình thức cho cộng đồng, đưa vào chương trình giáo dục trong các trường học

TÀI LIỆU T H A M K H Ả O

1 H arold I K aplan - B enjam in J Sadock, 1998 P ocket H andbook C linical P sychiatry

- Second Edition W illiam s W ilkins - 1998

2 Jam es H Scully, 2001 Psychiatry 4th Edition L ippincott W illiam s & W ilkins T he Science o f R eview - 2001

3 Jaffe H, 2000, C om prehensive Texbook o f P sychiatry /V I chapter 13 Substance

R elated D isorder, W illiam s & W ilkim 2000

4 N guyễn V iết Thiêm , 2000 C ác roi loạn tâm thần và hành vi do s ứ dụng các chất (ác

động tâm thần - Tập bài giảng dành cho sau đại học H à Nội.

5 Phân loại bệnh quốc tế lần th ứ 10 (ICDin) về các rố i loạn tâm thần và hành vi -

W HO 1992

6 Y học gia đình, 1999 - N xb - Y học - Hà Nội 1999.

124

I Trình bày dược đặc diêm các chất dẫn truyền thần kinh chính.

2 Trình bày dược cách sư dụng các nhóm thuốc hướng than

NỘI D U N G

I G IỚ I T H IỆ U S ơ LƯ Ợ C CÁC CHÁT DẦN TRƯYÈN T H À N KI NH

N ão có khoáng 100 ti tế bào thần kinh, được hợp thành các nhóm tế bào sap xếp thành những m ạng lưới Thông tin được truyền đi bàng cách gửi những tín hiệu điện hoá học từ tế bào này sang tế bào kia quá trình này gọi là sự dần truyền thần kinh Các tín hiệu điện hoá học được truyền từ các đuôi gai (các phần nhú ra từ thân tế bào) qua thân te bào, đi xuống sợi trục (các cấu trúc được kéo dài ra) và truyền qua các khe tiếp hợp (khoảng trống giữa các tế bào) đến đuôi gai cua tế bào thần kinh kế tiếp Ọ uá trình này nhờ có các chất trung gian hoá học được truyền qua các khe tiếp họfp giữa các tế bào thần kinh được gọi là chất dẫn truyền thần kinh

Các chất dẫn truyền thần kinh là các chất hoá học được tổng hợp trong tế bào thần kinh, giúp dẫn truyền các thông tin khắp cơ thể Chúng hoặc kích thích hoặc ức chế các hoạt động trong các tế bào Các chất dần truyền thần kinh này phù hợp với các tế bàothụ thể chuyên biệt, chúng được gắn trên m àng của các đuôi gai của tế bào thần kinh,giống như m ột dạng chia khoá nào đó tương hợp cho một ổ khoá Sau khi các chất dẫn truyền thần kinh được phóng thích vào khe tiếp hợp và chuyển tiếp đến các tế bào thụ thể đích, chúng được truyền ngược trở lại từ khe tiếp hợp vào sợi trục để dự trữ cho lần

sử dụng sau đó (tái hấp thu) hoặc dược chuyển hoá và ức chế bởi các m en, trước tiên là

m en oxy hoá M onoam ine (M A O )

Các chất dẫn truyền thần kinh này cần có một tỷ lệ đúng để chuyển tiếp các tín hiệu qua các khe tiếp hợp Các nghiên cứu gần dây đã bắt đầu cho thấy các sự khác biệt

về lượng của một vài chất dẫn truyền thần kinh có sẵn trong não cùa người bệnh tâm thần so với người không có biểu hiện bệnh lí tâm thần

Các chất dẫn truyền thần kinh chính được xem là có vai trò trong bệnh tâm thần cũng như các hoạt động và tác dụng không m one muốn của thuốc hướng thần B ảng 1 liệt kê các chất dẫn truyền thần kinh chính và các hoạt động và tác động cùa chúng

D opam ine và Serotonine là hai chất được sự chú ý nhiều nhất về khía cạnh nghiên cứu

và điều trị các rối loạn tâm thần Sau đây là các chất dẫn truvền thần kinh chính mà có liên quan đến các rối loạn tâm thần

D ư ợ c LÝ HỌC TÂM THẦNMỤC TIÊU

Bảng 1: Các chát dẫn truyền thần kinh chính

Loại Cơ chế hoạt động Tác động sinh lý

Dopamine Klch thích Kiểm soát các cử động phức tạp, động CO', nhận

thức; điều chỉnh đáp ứng cảm xúc

giấc ngủ và thửc tỉnh, khí sác.

Serotonin ức chế Kiểm soát sự ăn, ngủ, thức tỉnh, điều hoầ thân nhiệt,

cảm xúc, kiểm soát đau, các hành vi tinh dục

Histamine Điều hoà thần kinh Kiểm soát sự thức tỉnh, sự tiết dạ dây, kích thích

tim, đáp ứng dị ứng ngoại vi.

Acetylcholine Kỉch thích hoặc ức chế Kiểm soát chu kỳ ngủ và thức, ra tin hiệu báo

động cho các cơ bắp

Neuropeptides Điều hoà thần kinh Tăng, kéo dài, ức chế hoặc giới hạn các tác động

của dẫn truyền thần kinh chủ yếu

Glutamate Kích thích Dẫn đến độc tế bào nếu nồng độ quá cao

Gamma -

1 D opam ine

D o p a m in e , m ột chất dẫn truyền thần kinh được tìm thấy trước tiên ở thân não, nó

được xem như là chất có liên quan đến sự kiểm soát các cừ động phức tạp, đ ộ n g cơ, nhận thức và điều chinh các đáp ứng cảm xúc D opam ine là chất kích thích và được tổng hợp từ T yrosine, là m ột axit am in có trong thức ăn Rối loạn chuyển hỏa

D opam ine gặp trong tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần, thần kinh khác như bệnh Parkinson Các thuốc chống loạn thần hoạt động bằng cách ngăn chặn thụ thể

D opam ine hoặc giảm hoạt động D opam ine

2 N orepinephrine và Epinphrine

N o re p in e p h rin e là chất dẫn truyền thần kinh phổ biến nhất trong hệ thần kinh,

chất này được tìm thấy trước tiên ở thân não, nó đóng vai trò trong sự thay đổi chú ý, học tập, trí nhớ, giấc ngù, thức tinh, và điều hoà khí sắc N orepinephrine và dẫn xuất của nó như E p in e p h rin e còn được gọi là N oradrenaline và A drenaline) Lượng

N orepinephrine quá mức thường gặp trong m ột vài loại rối loạn lo âu, khi thiếu hụt chất126

nay c ó thê gây giảm trí nhớ thu rút các hoạt dộng xã hội và trầm cảm M ột số thuốc

c h ổ n g trầm cảm ngăn chặn sự tái hấp thu cùa N orepinephrine, trong khi những thuốc khác thỉ ức chế sự chuyển hoá MAO

4 H is ta m in e

V ai trò cùa H istam ine có trong bệnh tâm thần vẫn còn đang được nghiên cứu Nó liên quan đến các đáp ứng ngoại vi, kiểm soát sự tiết dạ dày, kích thích tim , và sự thức tinh M ột số thuốc hướng thần ngăn cản H istam ine dẫn đến tăng cân, an thần và hạ huyết áp

5 A cetycholine

A c e ty c h o lin e là m ột chất dẫn truyền thần kinh được tìm thấy trong não, tuỷ sống,

và hệ thần kinh ngoại vi đặc biệt là tại các khớp thần kinh của cơ xương N ó có thể kích thích hoặc ức chế N ó được tổng hợp từ C holine có trong thức ăn như thịt đỏ và rau và

nó có tác động đến chu kỳ thức ngủ và tăng cường cho cơ bắp trở nên linh hoạt Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy ràng người bị bệnh A lzheim er bị giảm số lượng các tể bào thần kinh tiết A cetylcholine, và người bệnh nhược cơ (rối loạn cơ trong đó các xung động không truyền đến khớp nối thần kinh cơ, gây ra sự yếu cơ) có sự giảm thụ the A cetylcholine

6 G lu ta m a te

G lu ta m a te là m ột axit amin kích thích, khi nồng độ cao cỏ thể gây độc G lutam ate được có trong các tổn thương não gây ra bởi đột quỵ, hạ đường huyết, thiếu oxy hoặc thiểu m áu kéo dài, và m ột số bệnh thoái hoá như H untington hoặc A lzheim er

v ề mặt lịch sử, con người đã biết cách sừ dụng các chất tác động tàm thần từ rất lâu và chúng cũng có có nguồn gốc và cách sử dụng khác nhau tùy theo tù n g giai đoạn phát triển cùa loài người như liệu pháp gây sốt rét, sốc Insulin, hay gây ngủ bàng các thuốc không đặc hiệu như B rom ide, Chloral hydrate B arbiturates N hung m ờ ra ki ngđyên mới cho việc điều trị bệnh tâm thần là vào đầu những năm 1949 với việc sử dụng Lithium chổng các com hưng cảm Đặc biệt, từ năm 1952 cùng với sự phát hiện tác dụng cùa thuốc chổng loạn thần C hloprom azine, sau đó là các thuốc chống trầm cám ba vòng (Im ipram ine), IM A O , và các thuốc giải lo âu B enzodiazepines T ừ đó hàng chục các loại thuốc đặc hiệu mới ra đời, đã làm thay đổi bộ m ặt của ngành tâm thần trong việc điều trị và dự phòng.

Sử dụng và quản lý thuốc là m ột vấn đề quan trọng, có ành hưởng to lớn đến két quả điều trị đối với nhiều người bệnh bị các rối loạn tâm thần M ột sổ nhóm thuốc được

sử dụng để điều trị rối loạn tâm thần (các thuốc hướng thần): thuốc chống loạn thần; thuốc chống trầm cảm; thuốc điều hoà khí sắc; thuốc chổng lo âu và thuốc kích thích

D o đó thầy thuốc cần phải hiểu cơ chế tác động của thuốc như thế nào, tác dụng không

m ong m uốn, chỉ định, chống chi định và tương tác cùa chúng, hiệu quả và tác động trị liệu tối đa m à thuốc có thể đạt được

Thuốc có hiệu lực thấp đòi hỏi phải sử dụng liều cao hon để đạt hiệu quả điều trị, trái lại thuốc có hiệu lực cao đạt được hiệu quả khi sử dụng liều thấp Các thuốc có thời gian bán huỳ ngắn hơn cần được dùng 3 - 4 lần mỗi ngày, nhưng các thuốc có thời gian bán huý dài hơn có thể chi cần dùng m ột lần/ngày Thời gian mà một thuốc đào thải khỏi cơ thể hoàn toàn sau khi ngừng sử dụng nó bằng khoảng năm lần thời gian bán huỷ

1 Các nguyên tắc hướng dẫn điều trị dược lý

Sau đây là m ột số nguyên tắc hướng dẫn sử dụng thuốc để điều trị rối loạn tâm thần

• M ột thuốc được lựa chọn theo tác dụng phù hợp với các triệu chứng cù a người bệnh như hoang tường, cơn kích động, hoặc ảo giác H iệu quà cùa thuốc được đánh giá theo tác dụng làm giảm nhẹ hoặc m ất các triệu chứng

• N hiều thuốc hướng thần phải được dùng đù liều trong m ột thời gian trước khi thuốc có hiệu quà được trên lâm sàng Ví dụ: thuốc chống trầm cảm ba vòng cần

có 4- 6 tuần truớc khi người bệnh cảm thấy lợi ích hiệu quả tối đa

• Liều thuốc thường được điều chỉnh đến liều thấp nhất mà có hiệu quà cho từ ng người bệnh Đôi khi có thể sử dụng liều cao hơn để ồn định các triệu chúng cho người bệnh, trong khi liều thấp hơn được sử dụng để duy trì điều trị ngoại trú

• Trên những người cao tuổi khi dùng thuốc nên dùng liều thấp hơn so với người trẻ Có thề phải m ất thời gian lâu hơn để thuốc phát huy tác động đầy đu đối với những người lớn tuổi

II Dược LÝ HỌC TÂM THẦN

128

• Nên giảm liều thuốc hướng thần từ từ, không nên cất thuốc đột ngột Điều này

là do tác dụng dội ngưực (tái phát triệu chứng tạm thời), tái diễn các triệu chứng gốc hoặc cai thuốc (các triệu chứng mới xuất hiện khi ngưng thuốc).

• C ần chăm sóc theo dõi đê bào đảm sự tuân thu chế độ dùng thuốc, và có những điêu chinh cần thiết về liều lượng và quàn lý các tác dụng phụ

• Sự tuân thu chê độ dùng thuốc thường tăng khi việc sư dụng càng đem giản càng lốt về số lượng thuốc và số lần dùng hàng ngày

2 C.'ác th u ố c ch ố n g loạn th ần (thuốc an th ần kinh)

Đ ược sử dụng đè điều trị các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng và ào giác trong các bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, giai đoạn hưng cảm cùa rối loạn lưỡng cực N goài ra, thuốc còn sư dụng để điều trị lo âu và mất ngủ, hành vi kích động, các hoang tường, ảo giác và các rối loạn bùng nổ khác

N hữ ng chi định điều trị của các thuốc chống loạn thần

T âm thần phân liệt

RỐI loạn dạng phân liệt

Rối loạn hoang tưởng

Rối loạn loạn thần cấp

Rối loạn cảm xúc lường cực - pha hưng cảm

T rầm cảm có loạn thần

Sảng

Loạn thần do lạm dụng chất

C ác th u ố c ch ố n g loạn thần có tác dụng ngăn chặn các th ụ thể cù a các ch ất dẫn tru y ền th ần kinh n h ư D o p a m in e Các thuốc này đã được sừ d ụ n g trên lâm sàn g từ

n h ừ n g năm 1950 và là các thuốc điều trị đầu tiên cho bệnh tâm th ần ph ân liệt và các giai đoạn loạn thần cùa cơn hưng cảm , các loạn thần khác N h ữ n g người b ện h sa sút tâm th ần có các triệu chứ ng loạn thần đôi khi cũng đáp ứng với các thuốc ch ố n g loạn

th ần liều thấp L iệu pháp ngắn hạn các thuốc chống loạn thần có thể tác dụng tố t đối với các triệ u ch ứ n g loạn thần thoáng qua như ở người bệnh rối loạn nhân cách ranh giới B àng 3 liệt kê các dạng liều, liều uống hàng ngày thông th ư ờ n g , và dải liều đối với m ột số thuốc ch ổ n g loạn thần (CLT) quy ước và không đ iển hình B ên dưới của dải liều đư ợ c sử d ụ n g cho người lớn tuổi và tre em bị loạn thần, kích động, hoặc các rối loạn hành vi

129

Bảng 3 Các thuốc chổng loạn thần

Tèn gốc (thiKrng mại) Dạng sử dụng Liều/ngày Dải liều*

Thuốc CLT kinh điển

130

Điéu này làm cho chúng có hiệu qua trong điều trị các triệu chứng đích, nhưng cũng có thê gây ra các tác dụng phụ ngoại tháp vì nó chặn thụ thể D2 G ần đây, các thuốc chống loạn thẩn không điển hình như Clozapine (C lozaril), nó ngăn chặn D2 yếu, và ít có các tác dụng phụ ngoại tháp Hơn nữa thuốc chống loạn thần không điển hình còn ức chế tái hấp thu Serotonine, giống như thuốc chống trầm cảm, làm tăng hiệu quả điều trị về phirơng diện trâm cám trong tâm thần phân liệt.

Hai thuốc chống loạn thần dạng tiêm có tác dụng chậm , m ột dạng thuốc phóng thích theo thời gian nhàm điều trị duy trì, do vậy không đòi hòi phải dùng hàng ngày Prolixin (decanoate fluphenazinc) có khoảng thời gian 7- 28 ngày và H aldol (decanoate fluphenazine) có khoảng thời gian 4 tuần nên chỉ cần tiêm 2 - 4 tuần / lần dể duy trì hiệu quà điều trị

T ác d ụ n g k h ô n g m ong muốn

Tác dụng ngoại tháp (EPS - extrapyram idal sym ptoms) là các triệu chứng thần kinh nghiêm trọng nhất của thuốc chống loạn thần Biểu hiện như loạn trương lực cơ cấp, giả Parkinson, và bồn chồn Mặc dù chúng thường được gọi chung là ESP, các phàn ứng này có những đặc điểm riêng biệt M ột người bệnh có thể trải nghiệm tất cả các phàn ứng này trong cùng một cuộc điều trị Thuốc phong toả thụ thể D2 ở vùng não giừa cùa thân não gây ra EPS, các thuốc chống loạn thần cổ điển thường gây ra tỷ lệ EPS cao hơn các thuốc chống loạn thần không điển hình Z iprasidone (G eodon) thì hiếm khi gây ra EPS

Parkinson do thuốc (giả Parkinson) có triệu chứng giống bệnh Parkinson như tư thế cứng, dáng gù; m ặt như mặt nạ; giảm đung đưa tay; dáng đi chúi về phía trước, lê chân với những bước nhô; cứng như bánh xe răng cưa (cử động khớp giống cơ cấu bánh

xe răng); nhỏ dãi; run; chậm chạp; cừ động cùa ngón cái và ngón tay khi nghỉ giống như lăn bi vụng về X ử trí bằng cách thay đổi sang m ột loại thuốc chổng loạn thần có nguy

cơ EPS thấp hơn hoặc bằng cách thêm thuốc Anticholinergic uống hoặc A m antadine, là

m ột thuốc đồng vận Dopam ine mà làm tăng sự dần truyền D opam ine bị chặn bởi thuốc chống loạn thần

Bồn chồn, đứ ng ngồi không yên hoặc lo âu và thường kích động đi kèm với tư thế hoặc dáng cứng và thiếu các tư thế tự động Cảm xúc bồn chồn và không thể ngồi yên thường dẫn đến việc người bệnh ngừng dùng thuốc chống loạn thần Bồn chồn có thể điều trị bằng thay đổi thuốc chống loạn thần hoặc thêm vào m ột thuốc uống như thuốc chặn beta, A nticholinergic hoặc Benzodiazepine

B ảng 4 liệt kê các thuốc với đường dùng và liều dùng đê điều trị EPS Sử dụng thèm các thuốc Anticholinergic đường uốne như Benztropine có thể cho phép người bệnh tiếp tục dùng thuốc chống loạn thần mà không bị EPS N ếu EPS tái diễn cần thiết phải dùng liều thấp hoặc thay đồi một thuốc chống loạn thần khác