BỆNH học nội KHOA

 Nếu mảng xơ vữa bong tróc tạo nên cục máu đông làm bít tắt hoàn toàn lòng động mạch vành thì tình trạng đau ngực ngoài các tính chất kể trên thì cơn đau sẽ kéo dài hơn, mức độ đau dữ d

Bài 1: BỆNH ÁN NỘI KHOA

MỤC TIÊU

Trình bày được cơ bản cách làm một bệnh án nội khoa

I HÀNH CHÍNH

1 Họ tên bệnh nhân:… giới …… tuổi …….dân tộc……

2 Nghề nghiệp: (nếu đã về hưu thì phải ghi rõ nghề đã làm trước khi về hưu)

3 Trình độ văn hóa: đây là phần quan trọng, qúa trình độ văn hóa ta có thể lựa chọn cách

giao tiếp với bệnh nhân sao cho hiệu quả (như bệnh nhân dân trí thấp ta cần dùng từ dễ

hiểu, phổ thông, bệnh nhân có dân trí cao cần nói chuẩn xác, ngắn gọn, logic để họ tin

tưởng bác sỹ,…)

4 Địa chỉ: theo thứ tự: thôn -> xóm -> xã -> huyện -> tỉnh Số điện thoại nếu có

5 Ngày vào viện: giờ ngày

6 Địa chỉ liên lạc: ghi rõ họ tên và địa chỉ người liên lạc khi cần

II LÍ DO VÀO VIỆN:

Là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh (thường không quá 3

triệu chứng, các triệu chứng được viết cách nhau bằng dấu phẩy hoặc gạch nối, không

được ghi dấu cộng giữa các triệu chứng.Tuyệt đối không đưa các lý do tới khám theo lịch

hẹn, do chuyển viện vào phần này, hãy hỏi bệnh nhân lý do khó chịu nhất khiến họ phải

đi khám lần gần đây nhất)

III BỆNH SỬ:

- Là quá trình diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi người

bệnh tiếp xúc với người đang làm bệnh án

- Nêu diễn biến tuần tự các triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với

nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng kế tiếp

như thế nào?

- Các triệu chứng cần mô tả các đặc điểm: xuất hiện tự nhiên hay có kích thích, thời

điểm và vị trí xuất hiện, mức độ như thế nào, tính chất ra sao, ảnh hưởng đến sinh hoạt

hoặc các triệu chứng khác như thế nào, tăng lên hay giảm đi một cách tự nhiên hay có sự

can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp khác

- Bệnh nhân đã được khám ở đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao

lâu?

- Kết quả điều trị như thế nào, triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?

- Lý do gì mà bệnh nhân đã được điều trị ở nơi khác lại đến với chúng ta để khám chữa

bệnh (không khỏi bệnh, đỡ, khỏi nhưng muốn kiểm tra lại )

LƯU Ý: nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tại lại, phải ra viện nhiều lần, lần này bệnh

nhân đến viện với các biểu hiện như mọi lần thì mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện

bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử

IV.TIỀN CĂN:

1 Tiền sử bản thân:

Các bệnh nội, ngoại, sản, nhi, nhiễm đã mắc trước đó có liên quan đến bệnh hiện tại

hoặc các bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân

Nếu bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mà đợt này là biểu hiện 1 đợt tiến triển của bệnh như

các đợt khác trước đó thì mô tả các biểu hiện của các đợt bệnh trước, giống và khác gì so

với đợt bệnh lần này

Riêng phụ nữ cần nêu thêm tiền sử kinh nguyệt và thai sản, điều này đặc biệt quan trọng

trong nhiều bệnh liên quan tới huyết học, tim mạch và nội tiết

Ngoài ra cũng cần hỏi tiền sử dị ứng để có thể lựa chọn thuốc hợp lý cho bệnh nhân

2 Tiền sử gia đình:

Trong gia đình có ai mắc bệnh giống bệnh nhân, hoặc có bệnh đặc biệt có tính chất gia

đình và tính chất di truyền (nếu có thì phải mô tả là ai trong gia đình (bố, mẹ, anh chị, họ

hàng bậc mấy với bệnh nhân), tính chất biểu hiện như thế nào )

3 Dịch tễ:

Xung quanh hàng xóm láng giềng có ai mắc bệnh như bệnh nhân không, vùng điạ dư có

bệnh gì đặc biệt không

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Triệu chứng chủ quan của bệnh nhân vẫn còn lúc khám

- Các triệu chứng xuất hiện trong phần bệnh sử: triệu chứng nào còn, triệu chứng nào

mất, có thay đổi tính chất các triệu chứng đó hay không?

- Các mô tả các triệu chứng dấu hiệu khác mà thầy thuốc hỏi được

- Ngoài ra cần chú ý các mốc thời gian tình trạng bệnh nhân, vì không phải lúc nào làm

bệnh án cũng đúng là lúc bệnh nhân mới vào viện, rất có thể trong thời gian từ khi vào

viện tới lúc làm bệnh án nhiều triệu chứng đã thay đổi, ta nên chia ra tình trạng bệnh

nhân:

+ Khi khám đón tiếp bệnh nhân vào viện lần đầu

+ Khi ta khám sau một thời gian nằm viện

VI KHÁM: Ghi rõ ngày, giờ khám bệnh

A KHÁM TỔNG TRẠNG: có 8 phần chính phải mô tả tuần tự:

1.Tri giác:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, gọi hỏi biết trả lời đúng, chính xác

- Tỉnh táo nhưng mệt mỏi

- Ly bì, ngủ gà, hôn mê Luôn cần đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow

Thang điểm hôn mê Glasgow (tiếng Anh: Glasgow Coma Scale) là một phương pháp

đánh giá tình trạng ý thức của người bệnh một cách lượng hóa Được thiết lập để lượng

giá độ hôn mê của nạn nhân bị chấn thương đầu, hiện nay người ta còn dùng thang điểm

Glasgow trong những trường hợp bệnh lý khác Thang điểm này khá khách quan, đáng

tin cậy, có giá trị tiên lượng và rất thuận tiện trong việc theo dõi diễn tiến của người bệnh

Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận động Điểm chi tiết

cũng như tổng số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo dõi Tổng điểm GCS thấp nhất

là 3 (hôn mê sâu hoặc chết), và cao nhất là 15 (người hoàn toàn tỉnh và đang thức)

Ở Việt Nam, khi dùng thang điểm Glasgow người ta thường giữ nguyên các chữ viết tắt

bằng tiếng Anh là E (mắt - eye opening), V (lời nói - best verbal response) và M (vận

động - best motor response)

Tiếp cận người bệnh

Nguyên tắc là phải luôn bắt đầu bằng việc quan sát, hỏi han, lay gọi người bệnh để xem

đáp ứng của họ Nếu không có đáp ứng với lời nói mới bắt đầu bằng các biện pháp gây

- Mở mắt khi nghe gọi (Cần phân biệt với ngủ, nếu bệnh nhân ngủ và mở mắt khi bị

đánh thức thì ghi là 4 điểm, không phải 3)

- Mở mắt khi bị làm đau (Ấn vào giường móng, nếu không đáp ứng mới dùng các phép

thử khác gây đau nhiều hơn - ấn trên hốc mắt hoặc trước xương ức bằng góc giữa đốt

ngón tay thứ nhất và thứ hai)

- Không mở mắt

Đáp ứng bằng lời nói tốt nhất (V)

Có 5 mức độ:

- Trả lời chính xác (Bệnh nhân trả lời đúng những nội dung đơn giản, quen thuộc như

tên, tuổi của bản thân, quê quán, mùa, năm v.v.)

- Trả lời, nhưng nhầm lẫn (Bệnh nhân vẫn "nói chuyện" được với người khám nhưng tỏ

ra lú lẫn trong các câu trả lời)

- Phát ngôn vô nghĩa (Bệnh nhân có thể nói thành câu, nhưng không "nói chuyện" với

- Đáp ứng với đau (Cử động có mục đích gạt bỏ nguồn gây đau (dù đạt được hay không),

chẳng hạn co tay lại và vung lên cao hơn xương đòn khi bị làm đau trên hốc mắt)

- Tránh cái đau (Rút tay lại khi bị làm đau)

- Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau (Phản xạ bất thường: co cứng các chi - tư thế của người

bị tổn thương vỏ não)

- Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau (Co cơ khiến cho vai xoay trong, cánh tay bị úp sấp

xuống - tư thế của người bị tổn thương não)

- Không đáp ứng với đau

Phân tích các điểm ghi nhận

Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng, do đó, điểm

Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: "GCS = 10 (E3

- Các hình thái xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổi của các nốt

xuất huyết (theo thứ tự xuất hiện: đỏ-tím-vàng-xanh)

Chú ý: phân biệt nốt xuất huyết với nốt muỗi đốt bằng nghiệm pháp ấn kính, căng da Nốt

xuất huyết sẽ không mất đi khi làm nghiệm pháp

- Có phù hay không? phù trắng mềm hay cứng, vị trí nào, đối xứng hay không?

- Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?

- Có sao mạch hay không?

- Lông: không có lông ở vị trí bình thường phải có, hoặc các bất thường khác

- Tóc: tóc khô, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay không?

- Móng:

+ Hình dạng móng: cong, khum

+ Tình trạng: khô, có khía, dễ gãy

- Dính hay không dính vào tổ chức dưới da

- Có biểu hiện viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau không?

- Có lỗ dò hay không

- Thời gian xuất hiện

7 Tuyến giáp:

- Kích thước

- Nếu to thì cần phân độ tuyến giáp, nghe có tiếng thổi hay không? Mật độ như thế nào,

có dính hay không với tổ chức xung quanh

8 Sinh hiệu: Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp, SpO2

B KHÁM CÁC CƠ QUAN:

Nguyên tắc

- NHÌN - SỜ - GÕ - NGHE

- Cơ quan bị bệnh -> tuần hoàn -> hô hấp -> nội tiết -> tiêu hóa -> thận tiết niệu -> cơ

xương khớp -> thần kinh -> các chuyên khoa khác

- Cần cân nhắc các triệu chứng cần và các triệu chứng không cần đưa vào bệnh án Mục

đích để cho bệnh án rõ ràng đầy đủ súc tích, không lan man, dài dòng và rườm rà

1 Tuần hoàn:

1.1.Khám Tim:

- Nhìn:

+ Hình thể lồng ngưc: có cân đối?, gồ lên hay lõm vào?

+ Vị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to không, có dấu hiệu mỏm tim dập dưới mũi

+ Xác định diện đục của tim có to ?

+ Hiện nay do có siêu âm nên ít gõ

+ Các tiếng T3, T4, clắc mở van

+ Các tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 -> 6/6, rung tâm

trương, thổi tâm trương, thổi liên tục Các tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ

van nào, hướng lan, mức độ

1.2 Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên

- Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay

- Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn

- Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi ĐM cảnh, bắt động mạch cảnh

- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khác

- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh

- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi và đứng để tìm hạ HA tư thế

1.3 Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác

- Tím môi, đầu chi

2.1 Khám đường hô hấp trên:

- Dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi

- Khám họng

- Soi mũi, soi thanh quản

2.2 Khám phổi:

- Nhìn:

+ Bệnh nhân có khó thở không? biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo của

các cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở Cần xác định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở ra, thở

vào hay cả 2 thì

+ Lồng ngực cân đối không, có bên nào căng phồng, hay xẹp?

+ Sự di động của lồng ngực trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động

+ Có vùng nào gõ vang hơn bình thường

+ Có vùng nào gõ đục hơn bình thường, mô tả ranh giới

- Nghe:

+ Rì rào phế nang rõ hay mờ, hay phổi câm?

+ Các rales: rít, ngáy, ẩm to nhỏ hạt

+ Các tiếng thổi ống, thổi hang

Mô tả vị trí các tiếng rales, mức độ

2.3 Khám tìm các dấu hiệu khác:

+ Tím môi đầu chi

+ Vị trí mỏm tim: xem xem có sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng (cực kì quan trọng

trong các trường hợp tràn dịch màng phổi, tràn khí, xẹp phổi )

+ Móng tay khum, ngón tay hình dùi trống

+ Các biểu hiện của hội chứng trung thất:

* Chèn ép mạch máu (ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ

* Chèn ép thần kinh: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias

* Chèn ép khí quản: khó thở, tiếng thở rít

* Chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn đặc sặc lỏng

3 Tiêu hoá:

3.1 Nôn:

- Bệnh nhân có buồn nôn hay nôn không?

- Nôn ra cái gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật

- Mô tả: số lượng chất nôn, số lần nôn trong ngày, mức độ, ảnh hưởng toàn trạng như thế

nào?

3.2 Phân:

- Số lần đi ngoài trong ngày

- Tính chất phân: lỏng, sệt thành khuôn bình thường, rắn, táo bón, biến dạng khuôn phân

(dẹt)

- Phân có nhày máu mũ? có máu ?

- Màu sắc phân: bạc màu, màu đen

- Mô tả: thời gian xuất hiện các triệu chứng bất thường, thay đổi tính chất qua thời gian

- Khám phát hiện cổ chướng: mô tả: cổ chướng tự do hay khu trú, số lượng dịch

- Khám phát hiện gan to: mô tả: gan to bao nhiêu cm dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bề mặt

nhẵn hay gồ ghề, mật độ gan mềm hay chắc, ấn tức ? bờ sắc hay tù, có dấu hiệu phản hồi

gan TM cổ? di động theo nhịp thở không

- Khám phát hiện lách to: chú ý phân độ lách to, mô tả như ở trên

- Khám và phát hiện các khối u trong ổ bụng: mô tả: vị trí, kích thước, mật đô, di động

hay dính với tổ chức xung quanh

3.5 Khám hậu môn và thăm trực tràng

- Lượng nước tiểu 24 giờ

- Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục

- Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục

- Có tiểu buốt tiểu rắt?

- Nếu có tiểu máu:

+ Máu tươi hay có máu cục, hoặc máu sợi

+ Tiểu máu đầu dòng, cuối, toàn dòng

4.2 Khám tiết niệu:

- Dấu hiệu chạm thận

- Dấu hiệu bập bềnh thận

- Các điểm đau niệu quản: trên, giữa

4.3 Khám cơ quan sinh dục:

- Có các u cục bất thường? hạt tophi, hạt dưới da

- Có dấu hiệu teo cơ kèm theo?

- Mắt

(nếu cần thiết)

VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN

1 Bệnh nhân nam (nữ), bao nhiêu tuổi, nghề nghiệp (nếu có liên quan đến bệnh) có tiền

sử (nếu có liên quan)

2 Bệnh diễn biến bao lâu rồi

3 Vào viện vì lý do gì

4 Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu chứng sau (mô tả các

triệu chứng thăm khám phát hiện được) Chú ý nên sắp xếp thành các nhóm hội chứng và

triệu chứng như sau:

- Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đoán

- Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán và chẩn đoán loại trừ

- Các triệu chứng xác định mức độ bệnh, giai đoạn và tiên lượng

VIII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Qua các triệu chứng trên nghĩ đến người bệnh mắc bệnh ở cơ quan gì? Cụ thể là bệnh gì?

Ví dụ: xuất huyết tiêu hóa trên, trung bình, ổn, nghi do loét dạ dày tá tràng

IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt

- Trả lời câu hỏi: có bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự?

- Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác

X BIỆN LUẬN:

Sau khi nêu các chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt ta cần biện luận để đi đến chẩn

đoán Trong phần biện luận ta phải nêu lí do vì sao ta lại nghĩ đến chẩn đoán đó nhiều

hay ít hay theo thứ tự 1,2,3

2 Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn còn chẩn đoán phân biệt, vẫn tiếp tục phải biện luận

chẩn đoán, để ra các xét nghiệm tiếp theo, hoặc điều trị thử

3 Chẩn đoán mức độ bệnh:

4 Chẩn đoán giai đoạn bệnh, hay thể bệnh:

5 Chẩn đoán nguyên nhân bệnh:

6 Chẩn đoán các biến chứng:

XIII ĐIỀU TRỊ:

1 Điều trị triệu chứng

2 Điều trị nguyên nhân: trong đó có 2 loại

- Nguyên nhân gây ra bệnh

- Nguyên nhân gây ra đợt cấp của 1 bệnh mạn tính

VIX TIÊN LƯỢNG:

-Tiên lượng gần: tập hợp toàn bộ các thông tin về bệnh cũng như về bệnh nhân, gia đình,

hoàn cảnh kinh tế, đời sống tinh thần, khả năng can thiệp của y tế và đáp ứng điều trị mới

có thể đánh giá được

- Tiên lượng xa: tốt hay không tốt, bệnh khỏi hay trở thành mạn tính cần căn cứ vào

các yếu tố như phần trên

Bài 2: CHẨN ĐOÁN SỐT

MỤC TIÊU

- Nêu định nghĩa sốt

- Trình bày được nguyên nhân của sốt

- Mô tả triệu chứng và biến chứng của sốt

- Chẩn đoán xác định, chẩn đoán kiểu sốt và nguyên nhân gây sốt

I ĐỊNH NGHĨA:

- Gọi là sốt khi thân nhiệt trên 37,5ºC nếu cặp nhiệt ở miệng hoặc trên 38ºC nếu cặp ở

hậu môn

- Thứ tự giảm dần của thân nhiệt đo ở vị trí khác nhau là trực tràng, miệng và nách

II NGUYÊN NHÂN VÀ TRIỆU CHỨNG:

1 Sốt được vài ngày: triệu chứng gợi ý các cơ quan

- Nguyên nhân ở vùng miệng, họng: Thường gặp ở trẻ em mọc răng sữa, người lớn

mọc răng khôn; viêm họng, viêm amiđan, đau lợi, đau họng, nuốt khó và đau, đôi khi

ho Khám thấy lợi, họng, amiđan sưng, đỏ, có khi có mủ hoặc giả mạc Cần chụp

răng, khám họng

- Nhiễm khuẩn ở bộ máy hô hấp: Viêm khí phế quản, viêm phổi, viêm màng phổi,

apxe phổi, thường có biểu hiện sốt, ho khạc đờm hay máu, đau ngực, khó thở Cần

chụp X quang lồng ngực, xét nghiệm đờm, máu

- Nhiễm khuẩn hệ thống thận-tiết niệu: Viêm bàng quang, viêm mủ bể thận, viêm

cầu thận cấp Người bệnh có biểu hiện tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu ít, nước tiểu đục hay

hồng, có phù, đau vùng thắt lưng Cần xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, kiểm

tra chức năng thận, siêu âm, chụp X-quang vùng thận-tiết niệu

- Nhiễm khuẩn ở gan mật: Viêm đường mật, áp-xe gan, viêm gan do virus Thường

kèm theo sốt, vàng da, vàng mắt, đau vùng gan

- Viêm khớp, cơ, thấp tim: Tại vùng cơ, khớp, sưng, nóng, đỏ, đau; cầm nắm các đồ

vật khó, hạn chế hoặc không đi lại được cần chụp X-quang khớp, xét nghiệm máu

lắng máu, xét nghiệm yếu tố về khớp

- Nhiễm khuẩn não-màng não: Có sốt, nôn, nhức đầu Có khi co giật, liệt nửa người,

hôn mê Xét nghiệm nước não tủy, máu

- Tắc tia sữa, áp-xe vú: Do nhiễm khuẩn tuyến sữa, biểu hiện vú sưng, đau, nóng, đỏ

Sữa chảy ra màu trong hay vàng

- Sốt có phát ban: Thường do các loại virus Gặp ở các bệnh sởi, thủy đậu Thường có

viêm long đường hô hấp, nên thấy hắt hơi, sổ mũi, ho Sau khi sốt 3 ngày đến 1 tuần

thì phát ban rõ

- Sốt xuất huyết: Sốt cao đột ngột liên tục từ 2 đến 7 ngày Sau đó có biểu hiện xuất

huyết như: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, kinh nguyệt kéo dài, có những chấm

hoặc mảng xuất huyết ở dưới da, đôi khi có xuất huyết nội tạng Xét nghiệm máu

bạch cầu hạ

- Cúm: Sốt, hắt hơi, sổ mũi, nhức đầu, đau mình mẩy Thường có dịch

2 Sốt kéo dài ( trên 10 ngày)

- Thương hàn: Sốt kéo dài, liên tục, kèm theo li bì, hoảng hốt, mê sảng, môi khô, lưỡi

trắng, phân lỏng Đau bụng vùng hố chậu phải Đặc biệt nhiệt độ tăng nhưng mạch

không tăng tương ứng Cần làm phản ứng Widal, cấy máu, phân tìm vi khuẩn

- Lao: Lao xương, lao phổi, lao hạch… Sốt dai dẳng (37,5 - 380C) Thường sốt về

chiều, kém ăn, sụt cân Nếu lao phổi thường ho, khạc đờm kéo dài, có thể ho ra máu

- Viêm nội tâm mạc bán cấp loét sùi: Trên người có bệnh tim, sốt dai dẳng, lách to,

tiểu ra máu, ngón tay dùi trống Cần cấy máu, siêu âm tim

- Bệnh leptospira: Khởi phát đột ngột, sốt cao kéo dài Có dấu hiệu kiệt nước, da vàng

đỏ, tổn thương về gan, thận, dấu hiệu thần kinh như mê sảng, hoảng hốt, đau các bắp

cơ

- Sốt rét: Thường gặp ở vùng núi cao, đôi khi ở vùng đồng bằng Biểu hiện ban đầu là

cơn rét run, sau đó sốt nóng 40 – 410C, kết thúc cơn sốt là vã mồ hôi Hết sốt, người

bệnh trở lại bình thường… Hôm sau lại lên cơn sốt và thường xảy ra đúng vào giờ

hôm trước

- Ngoài ra còn có các nguyên nhân như tai biến mạch máu não, ung thư, u não, cường

giáp, do thuốc, gout…

III CHẨN ĐOÁN KIỂU SỐT:

- Sốt cơn: thân nhiệt về bình thường mỗi ngày, gặp trong nhiễm trùng, áp xe, lao kê,

lymphoma…

- Liên tục: thân nhiệt giảm trong ngày nhưng không về bình thường, dao động thân

nhiệt trong ngày trên 1,10C

- Kéo dài: thân nhiệt tăng đều, kéo dài không có dao động trong ngày, thường gặp trong

thương hàn

- Hồi quy: có những đợt sốt ngắn giữa 5-7 ngày bình thường, thường gặp trong sốt rét

- Đợt: kéo dài nhiều ngày kèm theo đó trên 2 tuần không sốt

- Xét nghiệm huyết thanh học

- Cận lâm sàng theo nguyên nhân…

Sốt chưa rõ nguyên nhân là một hội chứng với:

- Sốt ≥ 3 tuần

- Sốt> 38,30C

- Không tìm ra nguyên nhân sau hơn một tuần nhập viện (quan điểm mới: sau hơn 3

ngày nhập viện hoặc sau hơn 3 lần khám ngoại trú)

Bài 3: TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ TIM MẠCH

MỤC TIÊU:

- Nhắc lại về giải phẫu và sinh lý hệ tuần hoàn

- Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng thực thể

- Một số cận lâm sàng tim mạch thường gặp

I GIẢI PHẪU – SINH LÝ HỆ TUẦN HOÀN:

1 Giải phẫu:

- Tim là cơ quan bơm máu đi khắp cơ thể, từ ngoài vào trong, tim bao gồm: ngoại tâm

mạc, cơ tim, nội tâm mạc, bốn buồng tim, van tim, hệ thống mạch máu

- Hệ thống mạch máu bao gồm:

+ Hệ động mạch gồm: động mạch chủ chứa máu giàu oxy xuất phát từ thất trái, động

mach phổi chứa máu nghèo oxy xuất phát từ thất phải

+ Hệ tĩnh mạch gồm: tĩnh mạch phổi chứa máu giàu oxy đổ về nhĩ trái, hai tĩnh mạch

chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới chứa máu nghèo oxy cùng đưa máu về nhĩ phải

+ Hệ thống mạch vành: gồm động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát từ

gốc động mạch chủ, đưa máu đi nuôi cơ tim

- Hệ thống van tim:

+ Van nhĩ thất gồm: van hai lá và van ba lá

+ Van tổ chim gồm van động mạch chủ và van động mạch phổi

2 Sinh lý hệ tuần hoàn:

- Tim là cơ quan bơm máu đi khắp cơ thể, gồm hai giai đoạn:

+ Giai đoạn tim bơm máu đi gọi là thời kỳ tâm thu

+ Giai đoạn tim hút máu về gọi là thời kỳ tâm trương

 Thời kỳ tâm thu máu giàu oxy từ thất trái qua cung động mạch chủ đến các cơ quan,

cung cấp oxy và dưỡng chất để cơ thể hoạt động, sau khi cơ quan đã sử dụng hết oxy,

máu sẽ theo hệ tĩnh mạch đổ về hai tĩnh mạch chính là tĩnh mạch chủ trên và tĩnh

mạch chủ dưới, hai tĩnh mạch cùng đưa máu nghèo oxy về nhĩ phải

 Thời kỳ tâm trương van ba lá mở ra, máu nghèo oxy tử nhĩ phải đổ xuống thất phải

Sau đó thất phải bơm máu lên động mạch phổi thời kỳ tâm thu, máu nghèo oxy theo

động mạch phổi lên trao đổi với oxy phế nang tạo thành máu giàu oxy rồi theo tĩnh

mạch phổi đổ về nhĩ trái

 Thời kỳ tâm trương van hai lá mở ra, máu từ nhĩ trái đổ xuống thất trái, sau đó lại bắt

đầu một vòng tuần hoàn mới

 Bất kỳ một bất thường nào xảy ra ở màng tim, cơ tim, hệ thống van tim và mạch máu,

đặc biệt là động mạch vành đều có thể gây ra các triệu chứng trên lâm sàng Người

thầy thuốc phải nắm rõ những triệu chứng thường gặp, để phân biệt được triệu chứng

nào là của bệnh lý tim mạch hay là bệnh lý của cơ quan khác nhằm đưa ra chẩn đoán

chính xác nhất

II TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:

- Triệu chứng cơ năng là triệu chứng mà bệnh nhân than phiền với bác sĩ Khai thác đầy

đủ triệu chứng cơ năng của bệnh nhân là chìa khóa giúp chẩn đoán đúng bệnh và đánh

giá tương đối đầy đủ tình trạng hiện tại của bệnh nhân Muốn khai thác triệu chứng cơ

năng đầy đủ phải nắm vững kiến thức bệnh học tim mạch và có kỹ năng hỏi bệnh

- Bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch khi vào cơ sở y tế sẽ có những than phiền thường gặp

sau: đau ngực, khó thở, phù,xanh tím, ho ra máu, ngất, đánh trống ngực

1 Đau ngực:

- Nguyên nhân thường gặp:

+ Tim mạch: bệnh mạch vành, bệnh màng tim, phình bóc tách động mạch chủ, thuyên

tắc phổi

+ Phổi: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm màng phổi

+ Dạ dày ruột: trào ngược dạ dày – thực quản, viêm tụy cấp

+ Thần kinh- cơ xương khớp : viêm sụn sườn, chấn thương

Các tính chất cần khai thác khi đứng trước bệnh nhân đau ngực:

+ Vị trí đau, có thể cho bệnh nhân lấy tay chỉ ngay chỗ đau

+ Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau: sau gắng sức hay đang ngồi nghỉ

+ Mức độ đau: tùy ngưỡng chịu đựng đau của mỗi bệnh nhân, có thể cho thang điểm

đau là 10 và hỏi bệnh nhân xem mức độ đau mà bệnh nhân tự đánh giá khoảng bao

nhiêu điểm

+ Hướng lan

+ Thời gian kéo dài đau bao lâu

+ Yếu tố làm tăng hay giảm cơn đau

+ Triệu chứng kèm theo khi bệnh nhân đau ngực: vã mồ hôi, khó thở, sốt

+ Tần suất xảy ra cơn đau

- Đau ngực trong các bệnh lý thường gặp:

+ Bệnh lý động mạch vành:

Bệnh động mạch vành thường xảy ra ở tuổi trung niên, đặc biệt ở đối tượng có nhiều

yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như : hút thuốc lá, đái tháo đường , béo phì Triệu

chứng nổi bật của bệnh mạch vành là đau ngực, tình trạng đau ngực xảy ra là do mảng

xơ vữa làm hẹp động mạch vành do đó cơ tim không nhận đủ oxy theo nhu cầu

Đau ngực do bệnh mạch vành thường có các đặc điểm sau:

Khi mảng xơ vữa chưa gây bít tắt hoàn toàn lòng mạch vành, thì đau ngực có các đặc

điểm sau, gọi chung là đau thắt ngực ổn định:

 Đau sau xương ức, lan lên hầu họng, cổ, hàm, vai, mặt trong cánh tay trái, bờ trụ cẳng

tay trái Đau có thể lan sang ngực phải hoặc xuống thượng vị nhưng không bao giờ

quá rốn

 Cảm giác như nghiền nát, siết chặt

 Xảy ra đột ngột sau gắng sức hay xúc động mạnh

 Đau kéo dài 20 giây đến 20 phút, nếu cơn đau ngắn hơn ít nghĩ đến bệnh mạch vành

 Triệu chứng kèm theo có thể mệt, vã mồ hôi,buồn nôn

 Đau giảm khi bệnh nhân nghỉ ngơi hay ngậm nitroglycerin

 Nếu mảng xơ vữa bong tróc tạo nên cục máu đông làm bít tắt hoàn toàn lòng động

mạch vành thì tình trạng đau ngực ngoài các tính chất kể trên thì cơn đau sẽ kéo dài

hơn, mức độ đau dữ dội hơn, khi bệnh nhân ngồi nghỉ hay ngậm nitroglycerin cơn đau

cũng không giảm, bệnh cảnh này gọi chung là hội chứng vành cấp, đó là một cấp cứu

tim mạch

- Viêm màng ngoài tim:

 Nguyên nhân : vi trùng, hội chứng urê huyết cao, viêm màng ngoài tim sau nhồi máu

cơ tim cấp

 Màng ngoài tim thường không nhạy với đau, nên đau trong viêm màng ngoài tim là

do có tổn thương màng phổi thành lân cận kèm theo

 Đặc điểm: đau nhói sau xương ức hoặc vùng ngực trái, kéo dài vài giờ đến vài ngày

Đau tăng khi ho, hít sâu hay xoay trở, ngồi cúi người ra trước làm giảm đau Đau lan

vai, cổ, sau lưng, xuống bụng và đặc biệt là cơ thang

- Phình bóc tách động mạch chủ:

 Lớp nội mạc động mạch chủ bị tổn thương lâu dài do nguyên nhân áp lực như gặp

trong bệnh tăng huyết áp hay do thoái hóa lớp trung mô, làm cho lớp nội mạc mỏng

dần và bị rách trong lớp trung mô, xuất hiện máu tụ dần bên dưới lớp nội mạc, lan

rộng chiều dài thành động mạch chủ

 Đau ngực xảy ra đột ngột, đau như xé, nhanh chóng tăng dữ dội và kéo dài

 Vị trí đau tùy thuộc mức độ bóc tách dọc cung động mạch chủ

 Nếu bóc tách ở các vị trí chia nhánh của động mạch chủ như động mạch dưới đòn,

hay động mạch cảnh, sẽ kèm theo tình trạng mất mạch chi hay tai biến mạch máu não

trên lâm sàng

- Thuyên tắc phổi:

 Thuyên tắc phổi xảy khi có cục máu đông gây bít tắc động mạch phổi hay các nhánh

nhỏ của nó

 Thuyên tắc phổi thường xảy ra ở các đối tượng phải bất động lâu ngày ( hậu phẩu thay

khớp háng), các đối tượng có tình trạng ứ truệ lưu thông máu hệ tĩnh mạch (suy van

tĩnh mạch sâu), hay các đối tượng có tình trạng tăng hoạt tính các yếu tố đông máu

(hội chứng thận hư)

 Thuyên tắc phổi làm căng dãn động mạch phổi hoặc gây nhồi máu phần phổi sát với

màng phổi nên gây đau

 Thuyên tắc diện rộng có thể gây đau sau xương ức như nhồi máu cơ tim cấp Thuyên

tắc nhỏ gây nhồi máu khu trú, nên bệnh nhân đau ngực kiểu màng phổi một bên.Triệu

chứng kèm theo là khó thở, thở nhanh, tụt huyết áp, ngất

- Đau ngực do nguyên nhân thần kinh-cơ xương khớp:

 Đau nông, tăng khi ấn vào, khi ho, khi hít sâu, khi cử động, kéo dài nhiều giờ

 Hội chứng Tietze : sưng, nóng, đỏ, đau ở khớp sườn ức

 Herpes Zoster: đau theo khoanh da, len theo rễ thần kinh, kiểu châm chích, bỏng rát

Xuất hiện bóng nước tại chỗ viêm

2 Khó thở do nguyên nhân tim mạch:

- Nguyên nhân thường gặp là suy tim trái, hẹp van hai lá, thuyên tắc phổi

- Các tính chất cần khai thác khi đứng trước bệnh nhân khó thở :

+ Khởi phát đột ngột hay từ từ

+ Xảy ra khi gắng sức hay khi nghỉ

+ Khó thở thì hít vào hay thở ra

+ Ảnh hưởng của tư thế, tình trạng nhiễm trùng

+ Triệu chứng kèm theo: ho khan, ho đàm, đánh trống ngực

+ Bệnh nhân đáp ứng với thuốc gì: thuốc dãn phế quản, thuốc dãn mạch,…

- Khó thở trong bệnh lý suy tim trái, hẹp van hai lá:

+ Suy tim trái hay hẹp van hai lá gây tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch phế nang, gây

thoát dịch vào mô kẽ phế nang – mao mạch, cản trở sự trao đổi khí, làm giảm sự đàn

hồi của phổi

+ Biểu hiện sớm nhất của suy tim trái là khó thở khi gắng sức

+ Khó thở về đêm cũng là triệu chứng nổi bật của suy tim, do về đêm bệnh nhân nằm

ngủ không chịu tác động của trọng lực nên máu về tim phải nhiều hơn làm gia tăng áp

lực mao mạch phổi nhiều hơn làm bệnh nhân xuất hiện khó thở sau khi ngủ khoảng

1-2 tiếng, khó thở đột ngột khiến bệnh nhân phải ngồi dậy, vã mồ hôi, khò khè và lo

lắng, sau đó bệnh nhân sẽ ho khan hay ho có đàm trắng trong Đó gọi là cơn khó thở

kịch phát về đêm

+ Nặng dần bệnh nhân sẽ khó thở cả lúc nghỉ

+ Khi sự ứ huyết phổi gia tăng đột ngột, sẽ gây nên tình trạng phù phổi cấp do áp lực

thủy tĩnh tăng quá cao làm thoát dịch vào trong phế nang Bệnh nhân khó thở dữ dội,

phải ngồi dậy, hốt hoảng, vã mồ hôi, da lạnh ẩm, thở rất nhanh, miệng có thể trào bọt

hồng

+ Khó thở có thể xuất hiện nặng hơn khi bị thúc đẩy bởi các yếu tố như nhiễm trùng,

nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim

- Thuyên tắc phổi:

+ Khó thở đột ngột khi nghỉ kèm đánh trống ngực, có thể tụt huyết áp, vã mồ hôi, ngất,

xanh tím

+ Bệnh nhân bị đau ngực kiểu màng phổi, ho ra máu

+ Có các yếu tố nguy cơ kèm theo

3 Phù:

- Phù là tình trạng tích tụ dịch bất thường trong khoang mô kẽ

- Vai trò của áp lực thủy tĩnh và áp lực keo

- Áp lực thủy tĩnh: là áp lực có khuynh hướng đẩy dịch ra khỏi lòng mạch

- Áp lực keo là áp lực giúp kéo nước vào lòng mạch, áp lực keo phần lớn do albumin

tạo nên

- Hai áp lực này cân bằng sẽ không gây ra tình trạng phù

- Trong suy tim do áp lực thủy tĩnh tăng cao nên gây ra tình trạng phù

Các tính chất cần khai thác về triệu chứng phù:

- Vị trí phù

- Đối xứng hai bên hay không: dùng mốc là cơ hoành, nếu phù đối xứng ở hai bên cơ

hoành thì gọi là phù đối xứng

- Khu trú hay toàn thân

- Phù mềm hay phù cứng

- Phù thay đổi như thế nào theo tư thế, thời gian trong ngày

- Khởi phát nhanh hay từ từ

- Tiến triển

- Triệu chứng kèm theo giúp gợi ý bệnh

- Các nguyên nhân thường gặp của phù:

+ Suy tim: do tăng áp lực thủy tĩnh

+ Xơ gan: do gan giảm tổng hợp albumin làm giảm áp lực keo

+ Hội chứng thận hư: thận tiểu ra một lượng protein lớn, làm giảm albumin máu, giảm

áp lực keo

+ Suy van tĩnh mạch sâu: do van tĩnh mạch đóng không kín, phù xuất hiện khi ngồi hay

đứng lâu, khám có tĩnh mạc nông nổi ngoằn ngoèo trên da

+ Phù do thuốc: thường gặp nhất là do nhóm thuốc hạ áp ức chế kênh canxi

(amlodipin), hỏi về thuốc huyết áp của bệnh nhân đang dùng, phù do thuốc thường

phù 2 mắt cá, đổi nhóm thuốc huyết áp khác bệnh nhân sẽ hết phù

+ Suy giáp: tích tụ acid hyaluronic trong da, gây phù niêm trước xương chày

4 Xanh tím:

- Xanh tím ở da, niêm mạc, móng do tăng lượng Methemoglobin trong máu Xanh tím

thấy được trên da, niêm mạc khi MetHemoglobin ≥ 5g/dl

- Các tính chất cần khai thác:

+ Vị trí xanh tím: toàn thân hay khu trú

+ Tuổi xuất hiện

+ Yếu tố thúc đẩy: khóc, bú

+ Mức độ nặng

+ Triệu chứng kèm theo

- Nguyên nhân thường gặp:

+ Xanh tím trung ương: xanh tím ở da, niêm mạc, đầu chi

+ Phân xuất oxy thấp trong không khí

+ Giảm thông khí phế nang

+ Mất cân bằng thông khí tưới máu

+ Bệnh tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, thông liên thất

+ Xanh tím ngoại biên: xanh tím đầu chi

+ Cung lượng tim thấp, sốc

+ Bệnh Raynaud

5 Ho:

- Là động tác nhằm đẩy mạnh khí, dị vật, chất tiết ra khỏi đường hô hấp

- Các tính chất cần khai thác: khởi phát đột ngột hay thoáng qua, nhiều hay ít, có đàm

hay ho khan, yếu tố thúc đẩy, tư thế, triệu chứng kèm theo

- Nguyên nhân thường gặp của ho:

+ Viêm nhiễm đường hô hấp

+ Hen phế quản, COPD

+ Suy tim, hẹp van hai lá

+ Ung thư phế quản

+ Lao phổi

6 Ho ra máu:

- Ho ra máu là máu chảy trong đường hô hấp và được tống ra ngoài khi bệnh nhân ho

Cần phân biệt ho ra máu với ói ra máu

+ Ho ra máu: từ đường hô hấp dưới

+ Khạc ra máu: từ đường hô hấp trên

+ Oí ra máu: máu từ đường tiêu hóa, có lẫn thức ăn

+ Triệu chứng kèm theo

- Nguyên nhân ho ra máu:

+ Viêm đường hô hấp

+ Lao

+ Ung thư phế quản

+ Suy tim, hẹp van hai lá

+ Thuyên tắc phổi

7 Ngất: là tình trạng đột ngột mất tri giác thoáng qua do kém tưới máu não và có hồi

phục Bệnh nhân ngã ra, bất tỉnh, có thể gồng người trong vài phút

- Các tính chất cần khai thác:

+ Khởi phát đột ngột hay từ từ

+ Có tiền triệu hay không

+ Yếu tố thúc đẩy

+ Có co giật hay không

+ Kéo dài bao lâu

+ Triệu chứng kèm theo

- Các nguyên nhân gây ngất:

+ Hẹp van động mạch chủ

+ Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn đường ra thất trái

+ Rối loạn nhịp: nhanh hay chậm

+ Thuốc dãn mạch

+ Tình trạng mất thể tích dịch lưu thông hữu hiệu (tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa)

8 Đánh trống ngực: Đánh trống ngực là cảm giác thấy tim đập mạnh, đập nhhanh

+ Sốt cao, cường giáp, thuốc cường giao cảm, rối loạn nhịp tim, hở van động mạch chủ

III TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe

1 Nhìn lồng ngực vùng trước tim và mỏm tim:

 Quan sát lồng ngực, vùng trước tim:

 Nhô cao bên trái: dày thất phải

 Lồng ngực nở nang còn chân kém phát triển: hẹp eo động mạch chủ

 Lồng ngực biến dạng do gù vẹo cột sống: tâm phế mạn, hở van động mạch chủ

 Lồng ngực ức gà hay lồng ngực lõm

 Ổ đập ở khoảng liên sườn 3,4,5 bờ trái xương ức

 Run cả vùng trước tim theo mỗi nhịp tim

 Quan sát mỏm tim:

 Mỏm tim bình thường đập ở khoang liên sườn 4, 5 trên đường trung đòn trái, đường

kính 1-2 cm

 Mỏm tim nằm ngoài đường trung đòn trái, lệch xuống dưới

 Mỏm tim đập mạnh, thời gian nảy >1/3 chu chuyển tim: ý nghĩa dầy thất trái

 Diện đập mỏm tim rộng: mang ý nghĩa dãn thất trái

 Nếu dãn thất trái nhiều: mỏm tim sẽ đập thấp hơn khoảng liên sườn 4 và chếch ra

 Sờ mỏm tim: áp lòng bàn tay vào mỏm tim trên lồng ngực bệnh nhân

 Mỏm nảy mạnh, kéo dài khi dày thất trái

 Mỏm khó sờ: tương tự mỏm tim đập yếu như đã nói trên

 Tại mỏm có thể sờ được T1 tách đôi, clac mở van 2 lá, T3, T4, rung miu

 Sờ phần thấp bờ trái xương ức

 Sờ phần thấp bờ phải xương ức

 Sờ khoang liên sườn 2 bờ trái xương ức

 Sờ khoang liên sườn 2 bờ phải xương ức

3 Nghe tim:

 Thành phần tiếng tim:

 T1: do đóng van nhĩ thất thời kỳ tâm thu

 T2: do đóng van tổ chim thời kỳ tâm trương

 Vị trí bình thường:

 ổ van 2 lá: mỏm tim, khoang liên sườn 4-5 đường trung đòn trái

 ổ van 3 lá: khoang liên sườn 4-5 sát bờ trái xương ức

 ổ van động mạch phổi: liên sườn 2 bờ trái xương ức

 ổ van động mạch chủ: liên sườn 2 bờ phải và liên sườn 3 bờ trái

 Nhận định 5 tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe:

 Vị trí nghe

 Cường độ nghe

 Âm sắc: đanh…

 Thời gian: giữa tâm thu, tâm trương

 Ảnh hưởng của hô hấp: rỏ hơn thì hít vào…

 Nhận định 7 tính chất của âm thổi:

 Vị trí nghe rỏ nhất

 Thời gian: tâm thu hay tâm trương, đầu - giữa - cuối hay toàn thì

 Hình dạng: tràn, phụt, trám…

 Cường độ: theo Freeman Levine 1933 có 6 độ

 1/6: phòng yên tĩnh, chú ý mới nghe được nhưng nhỏ

 2/6: đặt ống nghe vào nghe được ngay nhưng nhỏ

 3/6: nghe rỏ nhưng không có rung miêu

 4/6: có rung miu

 5/6: đặt chếch nửa ông nghe vẫn còn nghe

 6/6: đặt ống nghe cách da vẫn nghe được

 Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

 Hướng lan:

 Hở van 2 lá: lan ra nách, sau lưng

 Hẹp van ĐMC: lan lên động mạch cảnh

 Hở van ĐMC: lan xuống mỏm tim

 Hẹp van ĐMP: lan lên phần trên bờ trái xương ức, xương đòn

 Yếu tố ảnh hưởng:

 Tư thế

 Ngồi xổm

 Đứng

 Nằm nghiêng trái

 Ngồi cúi người ra trước

 Hô hấp: Hít vào tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm của tim

phải( nghiệm pháp Carvallo dương tính)

IV MỘT SỐ CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ TIM MẠCH:

1 X quang ngực:

Chỉ số tim/lồng ngực ≥ 0,5: gợi ý tim to

Phát hiện tái phân bố tuần hoàn thụ động hay chủ động trong các bệnh lý tim bẩm

sinh

Hình ảnh bờ đôi gợi ý có dãn nhĩ trái trong hẹp van hai lá

2 Điện tâm đồ:

Khảo sát được tình trạng dãn to các buồng tim, tình trạng rối loạn nhịp, hay giúp

chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

3 Điện tâm đồ gắng sức:

Có vai trò trong các thể bệnh mạch vành mạn, thiếu máu cơ tim yên lặng

4 Siêu âm tim:

Khảo sát rõ hơn cấu trúc giải phẩu của tim bằng các hình ảnh động theo thời gian

thực, và đánh giá được gần chính xác sức co bóp cơ tim

5 Chụp mạch vành cản quang:

Khảo sát mức độ tắt nghẽn của hệ thống mạch vành đồng thời có chiến lược can

thiệp mạch vành qua da

Bài 4: TĂNG HUYẾT ÁP

MỤC TIÊU:

- Sinh bệnh học tăng huyết áp

- Chẩn đoán tăng huyết áp

- Các biến chứng của tăng huyết áp

- Cận lâm sàng

- Điều trị tăng huyết áp

I SINH BỆNH HỌC TĂNG HUYẾT ÁP:

1 Cơ chế hình thành huyết áp:

- Huyết áp(HA) phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại biên

- Cung lượng tim( CLT) phụ thuộc vào tần số tim (TST) và thể tích nhát bóp thất trái

- Sức cản ngoại biên (SCNB) là lực chống lại dòng máu phụ thuộc vào : chiều dài động

mạch, bán kính động mạch và độ nhớt của máu

- Ta có công thức :

HA = TST x SCNB x Thể tích nhát bóp

2 Sinh bệnh học tăng huyết áp:

- Tăng huyết áp xảy ra khi có sự tăng cung lượng tim hay tăng sức cản ngoại biên, hoặc

cả hai cùng tăng

+ Cung lượng tim : liên quan thể tích dịch, tần số tim Bệnh nhân ăn nhiều muối sẽ làm

tăng cung lượng tim do tăng thể tích dịch nên gây tăng huyết áp

+ Sức cản ngoại biên liên quan sự co mạch,hay phì đại cấu trúc mạch

+ Tuổi càng cao càng có nguy cơ tăng huyết áp do lòng mạch co hẹp nên gây tăng sức

cản ngoại biên dẫn đến tăng huyết áp

- Huyết áp còn phụ thuộc vào hệ Renin- Angiotensinogen – Aldosteron( RAA) :

+ Renin do tế bào cận cầu thận tiết ra ,không có hoạt tính Sau khi vào máu nó tác động

lên Angiotensinogen, là một chất protein lưu thông trong máu, biến chất này thành

Angiotensin 1.Angiotensin 1 là một peptid không có hoạt tính,khi theo dòng máu

qua phổi và các vùng khác của hệ mạch máu, sẽ bị men chuyển chuyển thành

Angiotensin 2 có hoạt tính co mạch, đồng thời kích thích vỏ thượng thận tiết ra

Aldosteron, chất này gây giữ muối và nước

Renin Men chuyển

Angiotensinogen Angiotensin 1 Angiotensin 2

+ Như vậy vai trò của hệ RAA trong bệnh sinh tăng huyết áp là vừa gây co mạch (tăng

sức cản ngoại biên), vừa gây giữ muối nước (tăng thể tích nhát bóp) Trong điều trị

nếu tác động vào được hệ RAA sẽ giúp kiểm soát huyết áp

II YẾU TỐ NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP:

- Rối loạn chuyển hóa lipid máu

- Sự quá cân, béo phì

- Chế độ ăn nhiều muối,ít kali và calci

- Uống rượu nhiều

- Chế độ sinh hoạt

- Đời sống kinh tế và áp lực tâm lý

III CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP:

- Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào trị số huyết áp đo được Vì tăng huyết áp là bệnh

mạn tính cần điều trị lâu dài và việc chẩn đoán chỉ dựa vào trị số huyết áp khi đo được

nên đòi hỏi người thầy thuốc phải nắm vững các bước từ chuẩn bị bệnh nhân đến kỹ

thuật đo huyết áp để không chẩn đoán sai

1 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Nằm nghỉ 5 phút trước đo

- Không uống cà phê 1 giờ trước đo

- Không hút thuốc 15 phút trước đo

- Không sử dụng thuốc cường giao cảm

- Bệnh nhân có thể được đo ở tư thế nằm hay ngồi Nếu ngồi tay bệnh nhân phải được

kê ngang tim

- Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đái tháo đường hay đang điều trị tăng huyết áp cả 2 tư

thế được khuyên làm

2 Kỹ thuật đo:

- Băng quấn được đặt cách khuỷu tay 3 cm ,ống nghe đặt nơi ĐM cánh tay

- Bơm nhanh túi hơi vượt qua số tâm thu ( nhân biết được bằng sự mất mạch) 20- 30

mmHg

- Xả túi hơi chậm, mỗi 3mmHg/ giây

- Tiếng mạch đầu tiên nghe được là huyết áp tâm thu, tiếng mạch nghe được cuối cùng

là huyết áp tâm trương

- Mỗi lần khám nên đo ít nhất hai lần, nếu giữa hai lần đo trị số không chênh quá

5mmHg thì chấp nhận được

3 Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VII (ủy ban liên quốc gia về dự phòng, phát

hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp):

- Chỉ áp dụng cho bệnh nhân trên 18 tuổi và tăng huyết áp vô căn

- Theo JNC VII thì bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥

140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg

- Nếu trị số huyết áp tâm thu và tâm trương cùng cao ở hai giai đoạn khác nhau thì lấy

giai đoạn nào cao nhất không phân biệt tâm thu hay tâm trương Ví dụ: huyết áp 140/

100mmHg Ta thấy huyết áp tâm thu nằm trong giai đoạn 1, còn huyết áp tâm trương

nằm trong giai đoạn 2, ta sẽ phân độ tăng huyết áp của bệnh nhân này là tăng huyết áp

giai đoạn 2

4 Triệu chứng của tăng huyết áp: có 3 nhóm triệu chứng

- Triệu chứng do huyết áp tăng: nhức đầu vùng chẩm vào buổi sáng sau khi thức dậy,

chóng mặt, hồi hộp hay mệt mỏi

- Triệu chứng mạch máu do tăng huyết áp: chảy máu mũi, nhìn lóa do tổn thương võng

mạc

- Triệu chứng do bệnh căn bản: nhức đầu từng cơn kèm hồi hộp đánh trống ngực, đỏ

bừng mặt (trong tăng huyết áp thứ phát do u tủy thượng thận), yếu liệt cơ do hạ kali

máu (tăng huyết áp thứ phát do bệnh Conn)

5 Khai thác tiền sử:

- Tiền sử về gia đình, và trị số huyết áp trước đây của bệnh nhân nếu có thông tin

- Tiền sử về các bệnh tim mạch sớm, bệnh đái tháo đường

- Tiền sử bản thân: yếu tố nguy cơ, bệnh liên quan, triệu chứng, thời gian phát hiện tăng

huyết áp (trị số huyết áp cao nhất), các thuốc điều trị tăng huyết áp, sự tuân thủ

6 Thăm khám bệnh nhân tăng huyết áp:

 Quan sát:

- Đánh giá tổng trạng, chiều cao, cân nặng, vòng eo, tính BMI

- Vẻ mặt tròn, béo, má ửng hồng, gáy có bướu mỡ gặp trong bệnh Cushing

- Da dày, chậm chạp, vẻ mặt ít linh hoạt gặp trong suy giáp

- Sự mất cân đối các chi gợi ý hẹp eo động mạch chủ

- To các đầu chi gặp trong bệnh to đầu chi

 Khám hệ tim mạch:

- Khám mạch: luôn bắt mạch hai bên, nghe âm thổi quanh rốn, cạnh đường giữa bên

phải hay bên trái rốn (giúp phát hiện hẹp động mạch thận, hẹp động mạch chủ bụng)

- Khám tim: xác định mỏm tim, các âm thổi bệnh lý

 Khám toàn diện:

- Cũng như các bệnh nội khoa khác, khám toàn diện giúp nghĩ đến các nguyên nhân

tăng huyết áp và đánh giá các tổn thương cơ quan đích

IV NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP: có hai nhóm

1 Tăng huyết áp vô căn:

- Chiếm 95 % bệnh nhân tăng huyết áp, người ta xem đó là bệnh đa yếu tố, trong đó có

sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường, việc điều tri tăng huyết áp thường

phải uống thuốc suốt đời

2 Tăng huyết áp thứ phát:

 Chiếm 5 % bệnh nhân tăng huyết áp, dù chiếm tỉ lệ nhỏ nhưng quan trọng vì khi biết

được nguyên nhân có thể điều trị khỏi cho bệnh nhân do đó bệnh nhân không cần phải

uống thuốc huyết áp suốt đời

 Các nguyên nhân tăng huyết áp được chia thành các nhóm chính:

- Tăng huyết áp do thuốc: cam thảo, corticosteroid, thuốc ngừa thai Estroprogesteron,

các thuốc nhỏ mũi

- Tăng huyết áp do hẹp eo động mạch chủ: cơ chế do tăng sức cản ngoại biên, xảy ra

ở người trẻ, tăng huyết áp chi trên, huyết áp chi dưới thấp, mạch bẹn giảm hay mất,

nghe âm thổi tâm thu liên sườn 3 trái

- Tăng huyết áp trong bệnh lý thận: bệnh nhu mô thận,bệnh đường tiết niệu , bệnh

mạch máu thận

- Tăng huyết áp trong các bệnh nội tiết: cường giáp, suy giáp, cường tuyến cận giáp,

hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, u vỏ thượng thận ( hội chứng Conn)

 Một bệnh nhân bị tăng huyết áp có khả năng thuộc nhóm tăng huyết áp thứ

phát, khi có một trong các dấu hiệu nghi ngờ sau:

- Trẻ tuổi

- Tăng huyết áp đột ngột

- Huyết áp đang được điều trị ổn định trở nên khó kiểm soát không giải thích được

- Tăng huyết áp từng cơn, có các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân (tê, yếu liệt, đỏ bừng mặt)

- Mới sử dụng một số thuốc có thể gây tăng huyết áp (kháng viêm NSAIDs,

CORTICOSTEROIDS, kháng dị ứng )

V CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP:

Tăng huyết áp có thể gây tử vong hay để lại những di chứng nặng nề do ảnh hưởng của

nó lên các cơ quan

1 Biến chứng tại tim:

- Phì đại thất trái: làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim gấp 3 lần, suy tim gấp 4 lần, đột

quị gấp 6 lần so với bệnh nhân không có phì đại thất trái

- Suy tim: tăng huyết áp là nguyên nhân gây suy tim thứ hai sau bệnh mạch vành

- Bệnh mạch vành: bệnh mạch vành mạn, nhồi máu cơ tim cấp

2 Biến chứng thần kinh:

- Đột quị: nhồi máu não hay xuất huyết não

3 Biến chứng thận:

- Tăng huyết áp lâu năm không điều trị sẽ gây tổn thương thận, vì thận là cơ quan có

khả năng bù trừ tốt nên giai đoạn đầu sẽ không có triệu chứng, chỉ xuất hiện triệu

chứng trên lâm sàng rõ ràng khi tổn thương thận nặng nề Do đó khi bệnh nhân tăng

huyết áp, cần phải tìm các dấu chứng tổn thương thận ở giai đoạn sớm nhất để can

thiệp, ngăn chặn bệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối

- Dấu chứng tổn thương thận sớm nhất là vi đạm niệu xuất hiện trong nước tiểu, cần

làm tổng phân tích nước tiểu thường qui ở bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết

áp để tìm vi đạm niệu

4 Biến chứng mắt:

- Tổn thương võng mạc do tăng huyết áp được phát hiên khi soi đáy mắt và phân độ

theo Kieth- Wagener- Parker:

+ Độ 1: lòng động mạch co nhỏ, ngoằn ngoèo (bình thường động mạch bằng 2/3 đường

kính tĩnh mạch )

+ Độ 2: dấu băt chéo động tĩnh mạch (dấu S Gunn)

+ Độ 3: độ 2 + tình trạng phù nề, xuất huyết, xuất tiết võng mạc

- Đường huyết đói

- Bilan lipid máu

- Acid uric

- Creatinin máu

- TPTNT

- ECG

- Soi đáy mắt

- X quang ngực thẳng

- Siêu âm tim

2 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân:

- Siêu âm mạch máu

- Chụp động mạch thận

- Hormon tuyến giáp : TSH, FT4

- Catecholamine/ nước tiểu 24 giờ

- Định lượng cortisol máu

VII ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP:

1 Điều trị không dùng thuốc:

- Thuốc lợi tiểu: giúp giảm hấp thu muối nước ở ống thận, làm giảm cung lượng tim

nên giảm huyết áp

- Thuốc dãn mạch làm giảm sức cản ngoại biên nên làm giảm huyết áp

- Thuốc ức chế men chuyển: nhóm thuốc này ngăn không cho men chuyển biến đổi

angiotensin 1 không hoạt tính thành angiotensin 2 có hoạt tính trong máu, từ đó

không gây co mạch và không làm thận giữ muối nước nên làm giảm huyết áp

- Thuốc ức chế thụ thể: ngăn không cho angiotensinogen 2 được tạo ra trong hệ RAA

tác động đến các thụ thể của nó nên không gây tăng huyết áp

- Thuốc ức chế thụ thể beta1: Thụ thể bêta1 có nhiều ở tế bào cơ tim, các chất cường

giao cảm nội sinh (catecholamine,adrenalin) tăng cao trong trường hợp stress, gắng

sức sẽ gắn với thụ thể beta 1ở tim làm tăng nhịp tim, do đó khi ức chế thụ thể beta 1,

thì các chất giao cảm nội sinh sẽ không tác động lên nhịp tim, làm giảm nhịp tim, do

đó làm giảm huyết áp

Bài 5: BỆNH MẠCH VÀNH

MỤC TIÊU:

- Giải phẫu động mạch vành

- Nguyên nhân sinh bệnh

- Yếu tố nguy cơ

- Các thể lâm sàng của bệnh mạch vành

- Chẩn đoán

- Điều trị

I GIẢI PHẨU ĐỘNG MẠCH VÀNH:

- Động mạch vành là hệ thống mạch máu có chức năng nuôi dưỡng quả tim Tuần hoàn

động mạch vành là tuần hoàn dinh dưỡng tim Mỗi quả tim của chúng ta có hai động

mạch vành: động mạch vành phải và động mạch vành trái, các động mạch vành này

xuất phát từ gốc động mạch chủ và chạy trên bề mặt quả tim Động mạch vành trái

chạy một đoạn ngắn (1 – 3cm) sau đó chia thành 2 nhánh lớn là động mạch liên thất

trước và động mach mũ, đoạn ngắn đó được gọi là thân chung động mạch vành

- Như vậy, hệ thống động mạch vành có ba nhánh lớn làm nhiệm vụ nuôi dưỡng tim là:

động mạch liên thất trước, động mach mũ và động mạch vành phải Từ ba nhánh lớn

này cho ra rất nhiều các nhánh động mạch nhỏ hơn như các nhánh vách, nhánh chéo,

nhánh bờ… sẽ có nhiệm vụ mang máu giàu oxy từ động mạch chủ đi nuôi dưỡng tất

cả các cấu trúc trong quả tim Khi bị bệnh lý động mạch vành, dòng máu từ động

mạch vành tới cơ tim giảm sút, khi đó cơ tim không nhận đủ oxy và xuất hiện triệu

chứng cơn đau thắt ngực

II NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH: bệnh lý nền tảng của bệnh động mạch vành là xơ

vữa động mạch, tiến trình hình thành xơ vữa động mạch gồm các giai đoạn sau:

- Tình trạng rối loạn chức năng nộimạc: nội mạc là lớp tế bào lót bề mặt của hệ

thống động mạch Lớp tế bào này đảm trách nhiều chức năng và đảm bảo sự toàn vẹn

của thành động mạch Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu

cục bộ như tăng cholesterol máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, tăng

hemocysterin máu, tuổi cao gây ra tình trạng rối loạn chức năng nội mạc

- Hình thành các vệt mỡ: khi lớp nội mạc bị tổn thương thì dễ dàng cho các

lipoprotein có tính chất gây xơ vữa đi qua lớp dưới nội mạc và sẽ bị đại thực bào ăn

vào.Khi đại thực bào chứa nhiều lipoprotein thì nó sẽ phình to và tạo thành các tế bào

bọt Nhiều tế bào bọt tích lũy dưới lớp nội mạch tạo nên một vệt màu vàng – gọi là

vệt mỡ

- Sang thương xơ vữa động mạch tiến triển: các vết mỡ tích lũy càng nhiều lipid và

các mô liên kết – tạo nên từ tế bào cơ trơn- tạo thành sang thương xơ vữa không đồng

nhất Giai đoạn tổn thương này được gọi là mãng xơ vữa

- Các mãng xơ vữa dễ bị tổn thương: các sang thương mãng xơ vữa bị tổn thương là

điều kiện cần để gây nên tình trạng tắc mạch, điều kiện đủ là sự hình thành huyết khối

kèm theo- gây ra hội chứng vành cấp

III YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA BỆNH MẠCH VÀNH: theo khuyến cáo hội

tim mạch Hoa Kỳ năm 2013, có các nhóm nguy cơ bệnh mạch vành chính sau đây

 Nhóm nguy cơ không thay đổi được:

- Tuổi: Nam > 45 tuổi, Nữ >55 tuổi

- Gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm

- Chủng tộc: Châu Mỹ, Châu Á có HDL ở ngưỡng thấp

 Nhóm nguy cơ thay đổi được:

- Rối loạn chuyển hóa lipid máu

- Tình trạng viêm mạn tính (Lupus, viêm khớp dạng thấp)

- Rối loạn miễn dịch (HIV)

IV CÁC THỂ LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP CỦA BỆNH MẠCH VÀNH:

1 Bệnh mạch vành mạn:

- Đau thắt ngực ổn định: Khi mãng xơ vữa chỉ gây hẹp một phần lòng mạch vành sẽ

gây ra tình trạng đau ngực do mất cân bằng cán cân cung cầu oxy cho cơ tim, nên đau

ngực thường xảy ra khi bệnh nhân gắng sức, đau sau ương ức, lan lên cổ, vai, hàm,

cánh tay trái và đau ngực giảm khi bệnh nhân ngồi nghỉ, các cơn đau tái đi tái lại làm

bệnh nhân có thể biết được mức độ gắng sức nào sẽ xuất hiện cơn đau ngực mà tự

giới hạn vận động Đó là đặc điểm của cơn đau ngực kiểu mạch vành điển hình

- Người ta chia đau thắt ngực ổn định thành 4 mức độ theo Hội Tim Mạch Canada

(CCS):

+ CCS1: bình thường không đau ngực, chỉ khi gắng sức nhiều mới đau ngực

+ CCS2: hoạt động thể lực bị hạn chế Leo cầu thang, leo dốc, chạy bộ nhanh xuất hiện

- Cơn đau ngực kiểu mạch vành xảy ra ngay cả khi không gắng sức, kéo dài lâu hơn và

mức độ đau dữ dội hơn Về lâm sàng, người ta chia hội chứng vành cấp thành hai mức

độ:

+ Đau ngực không ổn định: mãng xơ vữa mất ổn định bong tróc một phần làm hẹp

nặng lòng mạch vành

+ Nhồi máu cơ tim cấp: mãng xơ xữa tổn thương làm lộ ra lớp nội mac, kích hoạt các

yếu tố đông máu, hình thành cục máu đông bít tắc hoàn toàn lòng mạch vành, gây

hoại tử tế bào cơ tim, phóng thích những chất men đặc hiệu của tế bào cơ tim vào

trong máu

- Về lâm sàng thì triệu chứng đau ngực của hai thể này tương tự nhau, cho nên để phân

biệt chúng, ta dựa vào xét nghiệm men tim Nếu men tim tăng cao, chứng tỏ có tình

trạng hoại tử cơ tim, vậy bệnh nhân được xếp vào nhóm nhồi máu cơ tim cấp

V CHẨN ĐOÁN:

1 Lâm sàng:

- Điển hình bệnh nhân sẽ biểu hiện bằng triệu chứng đau ngực kiểu mạch vành, ở một

số bệnh nhân lớn tuổi hay đái tháo đường có thể triệu chứng đau ngực không rõ ràng,

bệnh nhân chỉ cảm thấy khó thở, hay mệt mỏi Đặc biệt ở phụ nữ thì triệu chứng đau

ngực thường mơ hồ, có thể chỉ biểu hiện bằng tình trạng buồn nôn, khó chịu vùng

thượng vị

2 Cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ: giúp xác định được động mạch vành thủ phạm gây nên tình trạng nhồi

máu cơ tim, phát hiện các biến chứng rối loạn nhịp nguy hiểm

- Men tim: trong tế bào cơ tim có chứa các chất men đặc hiệu, khi tế bào cơ tim bị hoại

tử trong trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, các men đặc hiệu của tế bào cơ tim sẽ

phóng thích vào máu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán một bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim là:

+ Men tim tăng + với một trong các dấu hiệu sau:

+ Đau ngực kiểu mạch vành hoặc

+ Thay đổi điện tâm đồ

VI ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH:

1 Bệnh mạch vành mạn:

 Mục tiêu: Điều trị các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành có thể thay đổi được và ngăn

ngừa nguy cơ xảy ra hội chứng vành cấp, bằng các biện pháp nhằm tái lập lại cán cân

cung cầu oxy và ngăn ngừa hình thành huyết khối

- Giảm cầu: giảm nhịp tim (ức chế beta 1)

- Tăng cung: dãn mạch (nhóm nitrat, ức chế canxi, ức chế men chuyển)

- Ngăn ngừa sự tổn thương mãng xơ vữa và hình thành huyết khối: nhóm kháng kết tập

tiểu cầu (aspirin, clopidogrel), nhóm Statin giúp ổn định mãng xơ vữa

- Phương pháp điều trị triệt để là chụp mạch vành qua da và đặt stent tại vị trí sang

thương gây hẹp ở động mạch vành thủ phạm (PCI)

2 Hội chứng vành cấp:

 Đây là một cấp cứu tim mạch đòi hỏi người thầy thuốc phải chẩn đoán và có hướng

xử trí sớm để giảm tối đa biến chứng và tử vong cho bệnh nhân

 Phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấn nhất hiện nay là kỹ thuật can thiệp động

mạch vành qua da, được thực hiện tùy nguy cơ và thời gian khởi phát triệu chứng đau

ngực của từng bệnh nhân, nhằm ngăn chặn tình trạng hoại tử cơ tim đến mức thấp

nhất

Bài 6: SUY TIM

MỤC TIÊU:

- Tổng quan và định nghĩa về suy tim

- Cơ chế bệnh sinh của suy tim

- Phân loại và nguyên nhân suy tim

- Triệu chứng lâm sàng suy tim

- Đánh giá mức độ suy tim

- Điều trị suy tim

- Xử trí đợt suy tim mất bù cấp và phù phổi cấp

I TỔNG QUAN VÀ ĐỊNH NGHĨA SUY TIM:

- Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp, là biến chứng của nhiều bệnh về tim

mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một

số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim

- Bình thường khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó (lao động, chạy

nhảy ) thì lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đưa được nhiều máu (tức

là đưa được nhiều ôxy) đến cho các mô của cơ thể Nhưng khi tim bị suy, thì tim

không còn khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể nữa

- Vì vậy người ta có thể định nghĩa: Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng

tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống

sinh hoạt của bệnh nhân

- Gần đây, trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim, về

tính năng và tác dụng của một số loại thuốc mới trong điều trị suy tim, người ta đã thu

được những kết quả khả quan trong việc điều trị hội chứng này

II CƠ CHẾ BỆNH SINH SUY TIM:

- Chúng ta đã biết trong suy tim thường là cung lượng tim bị giảm xuống Khi cung

lư-ợng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và của

các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này Nhưng khi các cơ chế bù trừ

này không còn khả năng bù trừ được nữa sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó

1 Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim:

Qua nghiên cứu, người ta đã hiểu rõ được cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố:

- Tiền tải

- Hậu tải

- Sức co bóp của cơ tim

- Tần số tim

Sức co bóp cơ tim

↓

Tiền tải → Cung lượng tim ← Hậu tải

↑ Tần số tim

1.1 Tiền tải: (Preload)

a.Tiền tải được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất

b Tiền tải là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương,

trước lúc tâm thất co bóp Tiền tải phụ thuộc vào:

+ Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất

+ Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn

1.2 Sức co bóp của cơ tim:

a Trước đây bằng thực nghiệm nổi tiếng của mình, Starling đã cho ta hiểu rõ được

mối tương quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích

nhát bóp Cụ thể là:

- Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co

bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên

- Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương của tâm thất

có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tương ứng mà thậm chí

còn bị giảm đi

b Qua đây ta có thể hiểu được một vấn đề quan trọng trong suy tim là: áp lực

hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau, sẽ

làm thể tích nhát bóp tăng, nhưng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp

của cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi Tim càng suy thì thể tích

nhát bóp càng giảm

1.3 Hậu tải (Afterload):

Hậu tải là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất Sức cản càng

cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm

giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim

cũng như tăng mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim

và làm giảm lưu lượng tim

1.4 Tần số tim: Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt

cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim

Như-ng nếu nhịp tim tăNhư-ng quá nhiều thì nhu cầu ôxy của cơ tim sẽ lại tăNhư-ng lên, côNhư-ng của

cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi một cách nhanh

chóng

2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim:

2.1 Cơ chế bù trừ tại tim:

a Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng

áp lực cuối tâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ

tim và theo luật Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ

vẫn còn

b Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim,

nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim Việc tăng bề dày của các thành

tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Ta biết rằng khi hậu gánh

tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên

c Hệ thần kinh giao cảm được kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm

được kích thích, lượng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch

được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim

Bằng ba cơ chế thích ứng này, cung lượng tim sẽ được điều chỉnh lại gần với mức

bình thường Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ có thể giải quyết trong một chừng

mực nào đó mà thôi Thực vậy, nếu tâm thất đã giãn đến mức tối đa và dự trữ co cơ

bị giảm thì luật Starling sẽ trở nên rất ít hiệu lực Cũng tương tự như vậy, phì đại các

thành tim sẽ làm tăng công của tim Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày

cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm thụ bêta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng

với Catecholamin

2.2 Cơ chế bù trừ ngoài tim: Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng

tim, hệ thống mạch máu ở ngoại vi được co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn hữu

ích Cụ thể có ba hệ thống co mạch ngoại vi được huy động:

a Hệ thống thần kinh giao cảm: Cường giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da,

thận và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ

b Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao

cảm và giảm tưới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ Renin trong máu

Renin sẽ hoạt hóa Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp

Angiotensin II Chính Angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đồng thời nó

lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng Nor-adrenalin ở đầu tận cùng

các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tủy thượng thận Cũng chính

Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra Aldosteron, từ đó làm tăng tái

hấp thu Natri và nước ở ống thận

c Hệ Arginin-Vasopressin: Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi -

tuyến yên được kích thích để tiết ra Arginin - Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co

mạch ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận

d Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu

ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và Natri, tăng công và

mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, tạo nên một "vòng luẩn quẩn" bệnh lý và làm cho suy

tim ngày một nặng hơn

3 Ngoài ra, trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay toàn bộ

nói trên, các hệ thống giãn mạch với Bradykinin, các Prostaglandin (PGI2 , PGE2) và

yếu tố nhĩ làm tăng đào thải Natri (Atrial Natriuretic Peptid) viết tắt là APN, cũng

được huy động song hiệu quả thường không nhiều

4 Hậu quả của suy tim: Khi các cơ chế bù trừ (cơ chế thích ứng) nói trên bị vượt

qua thì sẽ xảy ra suy tim với các hậu quả như sau:

4.1 Giảm cung lượng tim: cung lượng tim giảm sẽ gây:

a Giảm vận chuyển ôxy trong máu và giảm cung cấp ôxy cho các tổ chức ngoại vi

b Có sự phân phối lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu

giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để ưu tiên máu cho

não và động mạch vành

c Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận

cũng sẽ rất ít

4.2 Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:

a Suy tim phải:Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ

phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho tĩnh mạch cổ nổi,

gan to, phù, tím tái

b Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái,

rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu ứ căng ở

các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang bị giảm xuống, sự trao đổi ôxy

ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến

một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang - mao mạch phổi và huyết tương sẽ có

thể tràn vào các phế nang, gây ra hiện tượng phù phổi

III PHÂN LOẠI NÀ NGUYÊN NHÂN SUY TIM:

A Phân loại suy tim: Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên

cơ sở:

1 Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ

2 Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp và suy tim mạn tính

3 Cung lượng tim: Suy tim cung lượng thấp và suy tim cung lượng cao

4 Suy tim chức năng tâm thu thất trái bảo tồn

5 Tuy nhiên, trên lâm sàng người ta thường hay chia ra ba loại: suy tim trái, suy

tim phải và suy tim toàn bộ

B Nguyên nhân suy tim:

1 Suy tim trái:

a Tăng huyết áp: là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra suy tim trái Chính tăng

huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh

b Một số bệnh van tim:

- Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau

- Hở van hai lá

c Các tổn thương cơ tim:

- Nhồi máu cơ tim

- Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn

- Các bệnh cơ tim

d Một số rối loạn nhịp tim: có ba loại rối loạn nhịp tim chủ yếu có thể đưa đến

bệnh cảnh của suy tim trái:

- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhĩ hay cơn cuồng động nhĩ

Chú ý: Trường hợp hẹp van hai lá, do tăng cao áp lực trong nhĩ trái và mao mạch

phổi nên dẫn đến những triệu chứng giống nh suy tim trái Nhưng sự thực thì hẹp

hai lá đơn thuần không gây đợc suy tim trái theo đúng nghĩa của nó vì hẹp hai lá

đã tạo nên một sự cản trở dòng máu đi tới thất trái, làm cho áp lực (hay thể tích)

cuối tâm trương của thất trái lại bị giảm hơn bình thờng; tâm thất trái không bị

tăng gánh nên không suy được

2 Suy tim phải:

a Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống:

- Các bệnh phổi mạn tính: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn

phế quản, xơ phổi, bệnh bụi phổi dần dần đưa đến bệnh cảnh của tâm phế mạn

- Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh tâm phế cấp

- Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát

- Gù vẹo cột sống, các dị dạng lồng ngực khác

b Các nguyên nhân tim mạch:

- Hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất

- Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot Một số bệnh

tim bẩm sinh khác có luồng shunt trái - phải (thông liên nhĩ, thông liên thất vv )

đến giai đoạn muộn sẽ có biến chứng của tăng áp động mạch phổi và gây suy tim

phải

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng ở van ba lá

- Một số nguyên nhân ít gặp: u nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các

buồng tim bên phải, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát vv

c Chú ý: Trường hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt

sẽ có biểu hiện giống như suy tim phải, nhưng thực chất đó chỉ là những trường

hợp thiểu năng tâm trương chứ không phải suy tim phải theo đúng nghĩa của nó

3 Suy tim toàn bộ:

a Thường gặp nhất là các trường hợp suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ

b Các bệnh cơ tim giãn

c Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim

d Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ

với "lưu lượng tăng":

- Cường giáp trạng

- Thiếu Vitamin B1

- Thiếu máu nặng

- Dò động - tĩnh mạch

IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SUY TIM:

A SUY TIM TRÁI:

1 Triệu chứng cơ năng:

a Khó thở: Là triệu chứng hay gặp nhất Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó

thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở

Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: có khi khó thở một cách từ từ, nhưng

nhiều khi đến đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp

b Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức Thường là ho khan nhưng

cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu

2 Triệu chứng thực thể:

a Khám tim: Nhìn, sờ thấy mỏm tim đập hơi lệch sang trái Nghe tim: Ngoài các triệu

chứng có thể gặp của một vài bệnh van tim đã gây nên suy thất trái, ta thường thấy có

ba dấu hiệu:

- Nhịp tim nhanh

- Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi

- Cũng thường nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở van hai lá

cơ năng vì buồng thất trái giãn to

b Khám phổi:

- Thường thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi Trong trường hợp cơn hen tim có thể

nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong trường hợp phù phổi cấp sẽ

nghe thấy rất nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế

trường như "thủy triều dâng"

- Trong đa số các trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối

thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi

3 Các xét nghiệm chẩn đoán:

a X quang:

- Tim to ra nhất là các buồng tim bên trái Trên phim thẳng: tâm thất trái giãn biểu hiện

bằng cung dưới bên trái phồng và kéo dài ra

- Cả hai phổi mờ nhất là vùng rốn phổi Đôi khi có thể bắt gặp đường Kerley (do phù

các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết của phổi) hoặc hình ảnh "cánh bướm" kinh điển

ở hai rốn phổi trong trường hợp có phù phổi

b Điện tâm đồ: Thường chỉ thấy dấu hiệu tăng gánh các buồng tim bên trái: Trục trái,

dày nhĩ trái, dày thất trái

c Siêu âm tim: Thường thấy kích thước các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái) giãn to

Ngoài ra siêu âm còn giúp ta biết được sự co bóp của các vách tim cũng như đánh giá

được chính xác chức năng tâm thu của thất trái Trong nhiều trường hợp siêu âm tim

còn giúp cho ta khẳng định một số nguyên nhân đã gây ra suy tim trái

d Thăm dò huyết động cho phép:

- Đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo chỉ số tim (bình thường từ 2-3,5

l/phút/m2) và đo áp lực cuối tâm trương của thất trái

- Đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim

B SUY TIM PHẢI:

1 Triệu chứng cơ năng:

a Khó thở: ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thờng xuyên, ngày một nặng dần và không có

các cơn kịch phát như trong suy tim trái

b Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to và đau)

2 Triệu chứng thực thể:

a Chủ yếu là những dấu hiệu ứ máu ngoại biên:

- Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau Lúc

đầu gan nhỏ đi khi được điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau, nên còn gọi là gan

"đàn xếp" Về sau, do ứ máu lâu ngày nên gan không thể nhỏ lại được nữa và trở nên

cứng

- Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính Áp lực tĩnh

mạch trung ương và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao

- Tím da và niêm mạc: Tím là do máu bị ứ trệ ở ngoại biên, nên lượng Hemoglobin khử

tăng lên trong máu Tùy mức độ suy tim mà tím nhiều hay ít Nếu suy tim nhẹ thì chỉ

thấy tím ít ở môi và đầu chi Còn nếu suy tim nặng thì có thể thấy tím rõ ở toàn thân

- Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể

thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng (tràn dịch màng phổi, cổ

chướng ) Bệnh nhân thường đái ít (khoảng 200 - 500ml/ngày) Nước tiểu sậm màu

b Khám tim:

- Sờ: có thể thấy dấu hiệu Hartzer (tâm thất phải đập ở vùng mũi ức), nhưng không phải

bệnh nhân nào cũng có dấu hiệu này

- Nghe: ngoài các triệu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy:

(a) Nhịp tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải