MỤC TIÊU
- Trình bày được đại cương, nguyên nhân gây TBMMN.
- Mô tả được triệu chứng, tiến triển và biến chứng của TBMMN.
- Nắm được xử trí ban đầu và phương pháp điều trị I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
TBMMN là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa. Các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trong 24 giờ (loại trừ các nguyên nhân chấn thương sọ não)
2. Phân loại: có 2 loại TBMMN:
Nhồi máu não (hay thiếu máu não cục bộ): xảy ra khi 1 mạch máu bị huyết khối làm tắc mạch. Khu vực não tưới máu bởi
Xuất huyết trong sọ, gồm 2 loại: xuất huyết màng não và xuất huyết trong não (máu chảy ra khỏi thành mạch vào nhu mô não).
Hình 1:Các màng não và khoang dưới nhện Hình 2:Hình ảnh xuất huyết trong não 3. Nguyên nhân:
3.1. Nhồi máu não:
Bệnh tim gây thuyên tắc: rung nhĩ, van tim cơ học.
Bệnh mạch máu lớn: xơ vữa động mạch, huyết khối tĩnh mạch.
Bệnh mạch máu nhỏ: tăng huyết áp, đái tháo đường.
Bệnh huyết học: đa hồng cầu, bệnh bạch cầu, tăng tiểu cầu.
Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 164 3.2. Xuất huyết trong sọ: Tăng huyết áp, dị dạng mạch máu não, rối loạn đông máu
hoặc dùng thuốc kháng đông, u não xuất huyết.
II. LÂM SÀNG:
Khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh tới thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác). Diễn tiến này không bao giờ thoái lui, diễn tiến của TBMMN có xu hướng tiển triển nặng lên để đạt mức tối đa, mà tình trạng xuất huyết hoặc thiếu máu não cấp gây ra.
1. Bệnh sử: Bệnh TBMMN có 1 bệnh sử khá đặc biệt, dựa vào bệnh sử rõ ràng, ta có thể chẩn đoán được 80% trường hợp TBMMN.
Các than phiền chính mà người bệnh nhận thấy là: tê, yếu, liệt tay hoặc chân, rối loạn ngôn ngữ.
Thời gian khởi phát (đột ngột hay mức độ ít đột ngột hơn), và những sự kiện có thể thúc đẩy bệnh tiến triển nhanh hơn (gắng sức, tăng huyết áp).
Sự xuất hiện các triệu chứng thiếu hụt thần kinh lúc khởi phát, toàn thân, các thay đổi về tình trạng ý thức.
Xuất hiện các triệu chứng đau đầu, nôn, co giật.
Tiến trình theo dõi thời gian của các triệu chứng thần kinh sau giai đoạn khởi phát, đặc biệt xuất hiện các triệu chứng mới.
2. Các triệu chứng thường gặp:
Đau đầu: đột ngột, cường độ mạnh, ngay từ những phút đầu, giờ đầu.
Đặc biệt đau nhiều trong xuất huyết khoang dưới nhện. Đau đầu thường kèm nôn, xuất hiện dấu màng não (cổ gượng, Kernig, Brudzinski). Tuy nhiên có 1 số ít bệnh nhân không đau đầu.
Hình 4: Cách khám dấu Kernig, Brudzinski.
Dấu Kernig:
Người khám giữ chân bệnh nhân duỗi thẳng, từ từ gập đùi bệnh nhân lên vuông góc với thân mình tại khớp hông.
Dấu Kernig dương tính: cử động gập tự động tại khớp gối khi gập đùi bệnh nhân.
Dấu Brudzinski
Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 165
Người khám đặt 1 tay sau đầu bệnh nhân, một tay lên ngực bệnh nhân, cố gắng gập đầu thụ động bệnh nhân theo hướng cằm chạm ngực.
Dấu Brudzinski dương tính khi bệnh nhân thấy đau dọc theo cột sống từ cổ xuống lưng và tự động gập đùi và gối cả 2 chân.
Trong nhồi máu não, đôi khi có đau đầu (20%), mức độ nhẹ và thoáng qua.
Chóng mặt: do rối loạn tuần hoàn vùng tiểu não hoặc thân não.
Rối loạn thị giác: mất thị giác, nhìn đôi.
Rối loạn cơ vòng: tiêu tiểu không tự chủ.
Rối loạn phát âm: nói đớ hoặc không nói được
Rối loạn ngôn ngữ: xảy ra khi tổn thương vùng ngôn ngữ của bán cầu ưu thế.
Mất ngôn ngữ vận động khi tổn thương vùng Broca (ở thùy trán). Trong rối loạn này, người bệnh vẫn hiểu được lời nói nhưng mất khả năng nói thành lời.
Mất ngôn ngữ giác quan (mất ngôn ngữ Wernicke) do tổn thương vùng Wernicke ở thùy thái dương. Người bệnh mất khả năng hiểu lời nói, không hiểu tiếng mẹ đẻ. Người bệnh thường nói nhiều và nói quá thừa
Rối loạn cảm giác: tê, dị cảm, mất cảm giác.
Rối loạn bó tháp: yếu và liệt nửa nguời do tổn thương não ở bán cầu đối bên. Các dấu hiệu bó tháp: Babinski, Hoffmann…
Hình. Cách khám dấu Babinski
Rối loạn thần kinh thực vật và các trung khu điều hòa nhiệt: vã mồ hôi, tăng tiết đàm nhớt, sốt cao hay hạ thân nhiệt, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động.
Dấu hiệu tổn thương các dây TK sọ não:
Méo miệng, nhân trung lệch, chảy nước dãi về bên liệt (do tổn thương TK VII trung ương đối bên).
Sụp mi.
Không nhắm mắt được . Khó nuốt hoặc nuốt sặc.
Hôn mê.
Bảng. Phân biệt các dạng tai biến mạch máu não
Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 166 Lâm sàng Nhồi máu não Xuất huyết
trong não
Xuất huyết màng não Đau đầu, nôn, rối
loạn ý thức
Ít gặp, hoặc nhẹ.
<20% có rối loạn ý thức
Thường gặp Đầy đủ triệu chứng.
Thường gặp ở người trẻ
Thời gian tiến triển Từ từ Nhanh, nặng Nhanh, nhưng ý thức trở lại nhanh.
Dấu màng não (-) 30 – 50% Điển hình
CT scan sọ não Giảm đậm độ. Có thể thấy sau 24 – 48h
khởi phát.
Tăng đậm độ. Thấy ngay sau xuất hiện
triệu chứng
Tăng đậm độ. Thấy ngay sau xuất hiện
triệu chứng III. CẬN LÂM SÀNG:
1. CT scan sọ não:
Nhồi máu não: giảm đậm độ, thường thấy sau khởi phát khoảng 3 giờ, một số trường hợp có thể sau 24 – 48 giờ khởi phát bệnh mới thấy hình ảnh tổn thương trên CT scan.
Xuất huyết não – màng não: tăng đậm độ, phát hiện ngay sau khởi phát.
2. MRI: cho hình ảnh chi tiết hơn CT scan, cung cấp nhiều thông tin về các đặc tính mô học của tổn thương
3. DSA (chụp mạch máu xóa nền kỹ thuật số): thấy rõ mạch máu tổn thương.
4. Điện tim, siêu âm tim: xác định nguyên nhân tim mạch, đánh giá nguy cơ tim mạch.
Hình. CT scan nhồi máu não (trái) và xuất huyết trong sọ (phải) IV. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TBMMN:
1. Nguyên tắc chung:
Theo dõi và can thiệp kịp thời khi xảy ra các biến chứng tim mạch.
Chăm sóc đường thở:
Đảm bảo đường thở thông suốt là ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc bệnh nhân suy giảm ý thức hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có biểu hiện về các vấn đề hô hấp như: thở nông, thở ngắt quãng, thở gắng sức.
Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 167 Các nguyên nhân thường gặp của cản trở đường thở là: sự thay đổi cấu trúc mô mềm trong hầu, chất nôn, và các chất tiết hầu họng.
Cần theo dõi, hút đàm nhớt thường xuyên. Cho bệnh nhân nằm tư thế nghiêng, phòng ngừa tắc nghẽn đường thở không chỉ ở hầu họng mà còn cả ở đường mũi, và ngừa viêm phổi hít.
Kiểm soát huyết áp:
Điều trị lo lắng, đau, nôn, buồn nôn.
Nếu có THA, hạ huyết áp từ từ.
Giữ mức HA tâm thu: < 180 mmHg, HA tâm trương: < 100 mmHg.
Kiểm soát đường huyết: ĐH tăng gây tổn thương não nặng hơn. Không nuôi ăn bằng dung dịch glucose. Giữ mức đường huyết lý tưởng: 120 – 150 mg%.
2. Điều trị các biến chứng về thần kinh:
Điều trị phù não và tăng áp lực nội sọ:
Nằm đầu cao.
Hạn chế kích thích.
Hạn chế truyền dịch. (< 1000ml / m2 da/ ngày đầu).
Tăng thông khí.
Truyền tĩnh mạch nhanh Mannitol 20%. Liều 0.25 – 0.5g/kg/mỗi 6 giờ, không quá 2g/kg/24 giờ, dùng trong 3 ngày. Chống chỉ định mannitol: huyết áp thấp.
Kiểm soát co giật: co giật phần lớn xảy ra trong 24 giờ đầu của TBMMN, kiểm soát co giật bằng 1 trong các loại thuốc: carbamazepin, phenyltoin, diazepam…
3. Điều trị biến chứng:
Nhiễm trùng hô hấp:
Phòng ngừa bằng cách làm sạch đường hô hấp: vận động sớm, ngồi dậy nhiều lần, xoay trở, vỗ lưng...
Cho kháng sinh sớm khi có bằng chứng nhiễm trùng.
Nhiễm trùng tiết niệu: thường do đặt sonde tiểu lâu ngày. Để giảm nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, cần cung cấp đủ nước, lợi tiểu. Dùng kháng sinh sớm khi có nhiễm trùng.
Loét do tì đè: do nằm bất động. Xoay trở, vỗ lưng thường xuyên để ngừa loét.
Loét dạ dày: do stress. Phòng ngừa bằng thuốc ức chế tiết acid dạ dày.
4. Điều trị đặc hiệu:
4.1. Nhồi máu não:
Tiêu huyết khối, chống tạo fibrin, kháng đông.
Chống kết tập tiểu cầu (thuốc điều trị đặc hiệu cho nhồi máu não). Aspirin 160 – 325 mg/ngày. Khi không thể dùng aspirin, có thể thay thế bằng triflusan, clopidogrel.
Thuốc bảo vệ thần kinh: ginkgo biloba, piracetam… (chưa có bằng chứng cụ thể có hiệu quả trên bệnh TBMMN)
Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 168 4.2. Xuất huyết trong sọ:
Săn sóc và hồi sức toàn diện, giải quyết sớm các biến chứng cấp.
Điều chỉnh các dao động huyết áp: điều trị tăng huyết áp phải thật thận trọng, từ từ, không hạ áp nhanh quá, làm ảnh hưởng đến lưu lượng tưới máu não. Trong trường hợp tụt huyết áp, cần bổ sung dung dịch muối, đẳng trương, hoặc dung dịch ưu trương không có đường. Nếu huyết áp vẫn thấp hơn bình thường thì dùng thuốc vận mạch.
Điều chỉnh các rối loạn đông máu: trong trường hợp bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông, cần ngưng ngay và dùng Vitamin K1, truyền huyết tương tươi đông lạnh để bổ sung các yếu tố đông máu cho bệnh nhân
Theo dõi sát diễn tiến, phẫu thuật đúng lúc khi có chỉ định.
Chỉ định phẫu thuật:
Tăng áp lực nội sọ do chảy máu vào não thất.
Xuất huyết tiểu não.
Xuất huyết chưa rõ nguyên nhân, có nguy cơ xuất huyết tái phát.
Bệnh nhân trẻ, hoặc bệnh nhân lớn tuổi mà lâm sàng nặng dần, đe doạ tính mạng.
Không chỉ định phẫu thuật trong trường hợp xuất huyết não lớn, mất hết các chức năng thân não.
V. TIÊN LƯỢNG:
1. Thang điểm Glasgow:
1.1. Đáp ứng bằng mắt tốt nhất (E): có 4 mức độ:
4. Mở mắt tự phát.
3. Mở mắt khi nghe gọi. (Cần phân biệt với ngủ, nếu bệnh nhân ngủ và mở mắt khi bị đánh thức thì ghi là 4 điểm, không phải 3).
2. Mở mắt khi bị làm đau. (Ấn vào giường móng, nếu không đáp ứng mới dùng các phép thử khác gây đau nhiều hơn - ấn trên hốc mắt hoặc trước xương ức bằng góc giữa đốt ngón tay thứ nhất và thứ hai).
1. Không mở mắt.
1.2. Đáp ứng bằng lời nói tốt nhất (V) Có 5 mức độ:
5. Trả lời chính xác. (Bệnh nhân trả lời đúng những nội dung đơn giản, quen thuộc như tên, tuổi của bản thân, quê quán, mùa, năm v.v.).
4. Trả lời, nhưng nhầm lẫn. (Bệnh nhân vẫn "nói chuyện" được với người khám nhưng tỏ ra lú lẫn trong các câu trả lời).
3. Phát ngôn vô nghĩa. (Bệnh nhân có thể nói thành câu, nhưng không "nói chuyện" với người khám).
2. Phát âm khó hiểu. (Có thể kêu rên, nhưng không thành những từ ngữ hẳn hoi).
1. Hoàn toàn im lặng.
Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 169 1.3. Đáp ứng vận động tốt nhất (M)
Có 6 mức độ:
6. Thực hiện yêu cầu. ("Tuân lệnh", làm những việc đơn giản theo yêu cầu của người khám: mở/nhắm mắt, nắm/xòe bàn tay v.v.)
5. Đáp ứng với đau chính xác. (Cử động có mục đích gạt bỏ nguồn gây đau (dù đạt được hay không), chẳng hạn co tay lại và vung lên cao hơn xương đòn khi bị làm đau trên hốc mắt).
4. Đáp ứng đau không chính xác. ( VD: Rút tay lại khi bị làm đau ở ngực ).
3. Co cứng (kiểu) mất vỏ khi đau. (Phản xạ bất thường: co cứng các chi - tư thế của người bị tổn thương vỏ não).
2. Duỗi cứng (kiểu) mất não khi đau. (Co cơ khiến cho vai xoay trong, cánh tay bị úp sấp xuống - tư thế của người bị tổn thương não).
1. Không đáp ứng với đau.
1.4. Phân tích các điểm ghi nhận:
Tổng số điểm cũng như từng điểm chi tiết đều có ý nghĩa quan trọng. Do đó, điểm Glasgow của một bệnh nhân thường được ghi theo kiểu của thí dụ sau: "GCS = 10 (E3 V4 M3) lúc 17:25".
Việc phân tích chi tiết dành cho các nhà chuyên môn, nhưng nhìn chung, mức độ hôn mê được đánh giá là:
Nặng, khi GCS ≤ 8.
Trung bình, với GCS từ 9 đến 12.
Nhẹ, khi GCS ≥ 13.
Giáo trình: Bệnh Nội Khoa Trang 170