CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ MẠCH MÁU 1 ĐẠI CƯƠNG 1 1 Khái niệm chung Bệnh tim mạch là một nhóm bệnh liên quan đến tim và hoặc mạch máu Bệnh tim mạch bao gồm rất nhiều bệnh như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, bệnh tim tăng huyết áp, thấp tim, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim, dị tật tim bẩm sinh, bệnh van tim, viêm tim, phình động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh huyết khối và huyết khối tĩnh mạch Bệnh tim mạch được coi là sát thủ thầm lặng, tỷ lệ tử vong cao và số lượng b.
Trang 1CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ MẠCH MÁU
1 ĐẠI CƯƠNG
1.1 Khái niệm chung
Bệnh tim mạch là một nhóm bệnh liên quan đến tim và/ hoặc mạch máu Bệnh tim mạch bao gồm rất nhiều bệnh như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, bệnh tim tăng huyết áp, thấp tim, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim, dị tật tim bẩm sinh, bệnh van tim, viêm tim, phình động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh huyết khối và huyết khối tĩnh mạch… Bệnh tim mạch được coi là sát thủ thầm lặng, tỷ lệ tử vong cao và số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, chi phí điều trị rất tốn kém…
1.2 Phân loại
1.2.1 Các thuốc tác động lên hệ động mạch
a) Các thuốc làm co động mạch:
- Thuốc có tác dụng tương tự vasopressin: vasopressin, desmopressin, terlipressin…
- Thuốc kích thích alpha-adrenergic: metaraminol, phenylephrine, heptaminol…
b) Các thuốc làm giãn động mạch:
- Thuốc giãn mạch trực tiếp
+ Thuốc làm giãn động mạch: hydralazine, minoxidil, diazoxide…
+ Thuốc làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch: các nitrate và nitrite…
- Thuốc giãn mạch gián tiếp: thuốc ức chế kênh ion Ca2+ (CCBs = calcium channel blockers; ví dụ nifedipine, nicardipine, amlodipine…)
- Thuốc can thiệp vào hệ renin - angiotensin - aldosterone
+ Thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ACEI = angiotensin - converting -enzyme inhibitors): captopril, enalapril, perindopril, ramipril…
+ Thuốc ức chế receptor AT1 của angiotensin II (ARBs = angiotensin II receptor blockers hoặc angiotensin II receptor antagonists): losartan, irbesartan… + Thuốc ức chế renin (renin inhibitors): aliskiren
1.2.2 Các thuốc tác động lên hệ tĩnh mạch
Các nitrate và nitrite: nitroglycerin, isosorbide dinitrate, amyl nitrite, sodium nitroprusside…
1.2.3 Các thuốc tác động lên hệ mao mạch
a) Các thuốc ức chế kênh ion Ca2+ (CCBs)
Trang 2b) Các thuốc ức chế enzyme phosphodiesterase type 5 (phosphodiesterase type
5 inhibitor): sildenafil, tadalafil, vardenafil… xem bài Thuốc điều chỉnh rối loạn cương dương (thuộc Module: Hệ Sinh dục - Sinh sản)
1.2.4 Các thuốc làm sạch mạch máu, giảm xơ vữa động mạch
a) Thuốc hạ lipid máu: xem bài Thuốc hạ lipid máu (thuộc Module: Nội tiết)
- Các thuốc làm giảm hấp thu và tăng thải trừ LP: cholestyramine, colestipol, neomycin, ezetimibe
- Các thuốc làm giảm tổng hợp lipid máu:
+ Niacin (tên khác: nicotinic acid, vitamin B3…)
+ Các dẫn xuất của acid fibric: bezafibrate, ciprofibrate, clofibrate, fenofibrate, gemfibrozil
+ Các dẫn xuất statin (HMG-CoA reductase inhibitors): lovastatin, cerivastatin, fluvastatin, pravastatin, simvastatin
+ Probucol
+ D-thyroxine (dextrothyroxine): nay hầu như không dùng nữa do có nhiều TDKMM trên hệ tim mạch Chú ý: phân biệt với levothyroxine để điều trị suy giáp…
+ Các acid béo không no đa trị họ omega-3:
Eicosapentaenoic acid (EPA)
Docasahexaenoic acid (DHA)
+ Acipimox và tiadenol…
+ Các thuốc khác: ZD4522, BMS-201038, avasimibe
- Các thuốc khác: dược liệu…
b) Thuốc làm chậm sự tiến triển mảng vữa xơ động mạch: lacidipine (1 loại CCBs)
c) Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: aspirin, clopidogrel… xem bài Thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm (thuộc Module: Da, Cơ, Xương, Khớp)
d) Thuốc hạ glucose máu: xem bài Thuốc hạ glucose máu (thuộc Module: Nội tiết)
2 CÁC THUỐC
2.1 Các thuốc can thiệp vào hệ renin - angiotensin - aldosterone
Bao gồm các thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ACEI), thuốc ức chế receptor AT1 của angiotensin II (ARBs) và thuốc ức chế renin Các thuốc ACEI và
Trang 3ARBs đặc biệt được lựa chọn khi THA có kèm rối loạn chức năng hoặc suy thất trái, sau nhồi máu cơ tim, bệnh thận do đái tháo đường, có proteine niệu; nhất là khi các thuốc ức chế β-adrenergic hoặc thuốc lợi niệu không có hiệu quả
2.1.1 Thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ACEI)
2.1.1.1 Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, chia làm 3 nhóm.
a Dẫn xuất sulfhydryl (sulfhydryl - containing agents): bao gồm
- Captopril (biệt dược: capoten)
- Zofenopril
b Dẫn xuất dicarboxylate (dicarboxylate - containing agents): gồm nhiều
thuốc
- Enalapril (biệt dược: vasotec, renitec)
- Ramipril (biệt dược: altace, prilace, ramace, ramiwin, triatec, tritace)
- Quinapril (biệt dược: accupril)
- Perindopril (biệt dược: coversyl, aceon, perindo)
- Lisinopril (biệt dược: listril, lopril, novatec, prinivil, zestril)
- Benazepril (biệt dược: lotensin)
- Imidapril (biệt dược: tanatril)
- Trandolapril (biệt dược: mavik, odrik, gopten)…
c Dẫn xuất phosphonate (phosphonate - containing agents): mới chỉ có 1
thuốc fosinopril (biệt dược: fositen, monopril)
2.1.1.2 Dược động học chung
- Các thuốc ACEI được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, phân phối đến hầu hết các mô trong cơ thể
- Chuyển hóa một phần ở gan Chú ý: enalapril, perindopril, benazepril đều là
“tiền thuốc - prodrug”, vào cơ thể phải được gan chuyển hóa mới có tác dụng
- Bài tiết chủ yếu qua thận Ramipril cũng được bài tiết qua phân Enalapril là thuốc ACEI duy nhất có thể tiêm tĩnh mạch (IV = intravenous injection)
2.1.1.3 Tác dụng dược lý
- Làm giảm sức cản ngoại vi nhưng không làm tăng nhịp tim
- Tác dụng hạ huyết áp từ từ, êm dịu và kéo dài
- Không gây tụt huyết áp thế đứng, dùng được cho mọi lứa tuổi
- Gây hạ cả huyết áp tâm thu và tâm trương
- Làm giảm tình trạng thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành
Trang 4- Làm chậm phì đại thất trái, giảm hậu quả của THA.
- Trên hệ thần kinh trung ương: thuốc không gây trầm cảm và rối loạn giấc ngủ, không gây suy giảm tình dục
2.1.1.4 Cơ chế tác dụng
Hình 1 Cơ chế tác dụng của các thuốc ACEI
Các thuốc ACEI làm giảm huyết áp bằng cách làm gián đoạn hệ thống renin -angiotensin - aldosterone (RAAS = renin - -angiotensin - aldosterone system) Do thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin (ACE = angiotensin converting -enzyme) nên angiotensin I không chuyển thành angiotensin II có hoạt tính Angiotensin II là 1 chất co mạch mạnh, làm tăng sức cản ngoại vi và làm tăng sự bài tiết aldosterone (hormone vỏ thượng thận, có tác dụng làm tăng giữ Na+ và nước, tăng khối lượng máu lưu thông)
- Đồng thời thuốc ACEI còn ngăn cản sự giáng hoá bradykinin (1 chất gây giãn mạch), làm giãn các tiểu động mạch, làm giảm sức cản ngoại biên, tăng thải trừ
Na+ và nước (làm giảm khối lượng máu lưu thông), gây hạ huyết áp (hình 2)
Trang 52.1.1.5 Chỉ định
- Mọi loại THA (sử dụng đơn thuần hoặc kết hợp với các thuốc chống THA khác)
- Nhồi máu cơ tim cấp (AMI = acute myocardial infarction, heart attack)
- Suy tim (cardiac failure), nhất là suy tim sung huyết sau nhồi máu cơ tim
- Biến chứng thận trong bệnh đái tháo đường hoặc đái tháo đường thận (diabetic nephropathy) và các biến chứng thận trong xơ cứng hệ thống (systemic sclerosis)
- Suy thận mạn tính (chronic renal failure)
2.1.1.6 Chống chỉ định
- Phụ nữ có thai, nhất là 3 - 6 tháng cuối: do thuốc có thể gây hạ huyết áp, vô niệu, suy thận cho thai, thai chết hoặc gây quái thai
- Suy thận nặng
- Hẹp động mạch thận (renal artery stenosis)
- Tiền sử phù mạch (angioedema, Quincke's edema ) liên quan đến việc điều trị bằng thuốc ACEI
- Quá mẫn cảm với thuốc…
2.1.1.7 Thận trọng
- Suy chức năng thận
- Hẹp van động mạch chủ (aortic valve stenosis) hoặc bệnh tim tắc nghẽn (cardiac outflow obstruction)
- Giảm thể tích máu lưu hành (hypovolemia) hoặc mất nước
- Lọc máu ngoài thận…
2.1.1.8 Tác dụng không mong muốn
- Nhức đầu và mệt mỏi
- Phù mạch: do tăng hoạt tính của bradykinin
- Rối loạn tiêu hóa
- Gây tụt huyết áp mạnh: có thể xảy ra khi dùng liều đầu trên những bệnh nhân có thể tích máu thấp do sử dụng thuốc lợi niệu, chế độ ăn giảm muối hoặc mất nước qua đường tiêu hóa
- Ngứa trong cổ họng, ho nhiều (bệnh nhân thường ho khan, ho dai dẳng, do tăng hoạt tính của bradykinin do chất này không bị giáng hóa và do prostaglandin tích lũy nhiều ở phổi) Ho nhiều nhưng các thuốc giảm ho không có tác dụng, có thể phải ngừng thuốc ACEI mới hết
- Dị ứng
Trang 6- Sốt, giảm bạch cầu
- Suy thận cấp, nhất là trên bệnh nhân có hẹp động mạch thận
- Tăng K+/ máu, tăng urea/ máu và creatinine/ máu (nhất là trên bệnh nhân có suy thận hoặc đái tháo đường; thường nhẹ và thoáng qua)…
2.1.1.9 Chế phẩm và liều lượng: đọc tài liệu.
2.1.2 Thuốc ức chế receptor AT1 của angiotensin II (ARBs = angiotensin II receptor blockers hoặc angiotensin II receptor antagonists)
- Do việc chuyển angiotensin I thành angiotensin II còn có sự tham gia của các enzyme khác (như các enzyme chymase, tên khác: mast cell protease I, skeletal muscle protease, skin chymotryptic proteinase…) không chịu tác động của thuốc ACEI nên sự tạo thành angiotensin II vẫn còn Mặt khác, do thuốc ACEI ngăn cản
sự giáng hóa bradykinin nên lượng bradykinin ở phổi tăng, kích ứng gây ra những cơn ho khan rất khó điều trị
- ARBs bao gồm: cilexetil candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, valsartan…
Cơ chế: ARBs gây hạ huyết áp bằng cách can thiệp vào hệ thống renin -angiotensin - aldosterone (RAAS) Cụ thể, ARBs ngăn chặn -angiotensin II gắn vào các receptor AT1 Điều này làm giảm tác dụng gây co mạch của angiotensin II và làm giảm sự bài tiết aldosterone Cả 2 cơ chế dẫn đến giảm huyết áp ARBs không
ức chế sự chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II, cũng không ngăn cản sự giáng hóa bradykinin (1 chất gây giãn mạch)
- Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng: giống thuốc ACEI
- Tác dụng không mong muốn: đau đầu, mệt mỏi, ho và ngứa trong cổ họng (ít hơn nhiều so với ACEI vì ARBs chỉ ức chế receptor AT1 mà không ngăn cản sự giáng hóa bradykinin), phù mạch, rối loạn tiêu hóa, tăng K+/ máu, tăng thoáng qua của nồng độ creatinin/ máu và urea/ máu Các thuốc này vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu
- Chế phẩm và liều lượng: đọc tài liệu
2.1.3 Thuốc ức chế renin (renin inhibitors)
Trang 7Hình 2 Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone system và
vị trí tác dụng của một số thuốc chống tăng huyết áp
Tác dụng và cơ chế tác dụng: khi dùng thuốc ức chế angiotensin -aldosterone kéo dài, cơ thể sẽ tăng cường sản xuất renin theo cơ chế điều hòa ngược (feedback) làm giảm hiệu quả hạ huyết áp của thuốc Vì vậy người ta đã nghiên cứu các thuốc ức chế renin, đại diện đầu tiên là aliskiren, được US-FDA cho lưu hành từ năm 2007 Aliskiren gắn vào renin, ngăn cản chuyển angiotensinogen thành angiotensin I (Hình 2) Tác dụng chống THA không phụ thuộc vào tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI) và chủng tộc Hiệu quả làm giảm huyết áp tương đương với các thuốc ACEI và thuốc CCBs
(thường nhẹ và ít gặp hơn các thuốc ACEI và CCBs)
- Chế phẩm: aliskiren (INN) (biệt dược: tekturna, rasilez)
- Viên nén bao phim 150 mg Uống 1 - 2 viên/ ngày Thuốc có tác dụng tối đa sau 2 tuần
2.2 Các thuốc khác: đọc tài liệu.
Trang 8Tài liệu tham khảo
1
Bộ Y tế (2010): Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp, ban hành
kèm theo quyết định số 3.192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế
2
Bộ Y tế (2018): Quyết định 2.559/QĐ-BYT (ngày 20/04/2018): Quyết
định ban hành Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý tăng huyết
áp và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn, giai đoạn 2018 - 2020
3
Đào Văn Phan (2020): Thuốc trợ tim, Dược lý học lâm sàng (tái bản lần
thứ tư có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 360 -369
4
Đào Văn Phan (2020): Thuốc điều trị loạn nhịp tim, Dược lý học lâm sàng
(tái bản lần thứ tư có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học - Hà Nội, trang 370 - 385
5
Đào Văn Phan (2020): Thuốc chữa cơn đau thắt ngực, Dược lý học lâm
sàng (tái bản lần thứ tư có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học - Hà
Nội, trang 386 - 392
6
Đào Văn Phan (2020): Thuốc chữa tăng huyết áp, Dược lý học lâm sàng
(tái bản lần thứ tư có sửa chữa và bổ sung), Nhà xuất bản Y học - Hà Nội, trang 393 - 409
7
Vũ Thị Trâm, Dương Thị Ly Hương (2016): Thuốc tác dụng trên tim
mạch, Dược lý học tập 2 (sách đào tạo dược sĩ đại học), Nhà xuất bản Y
học - Hà Nội, trang 09 - 78
8
Bertram G Katzung (2018): Section III Cardiovascular - Renal drugs,
Basic and Clinical Pharmacology, 14th edition, Publisher: McGraw-Hill Education, The United States of America, pp 173 - 275
Ngày 20 tháng 10 năm 2021
Người soạn
Đại tá Thạc sĩ Nguyễn Thái Biềng
