QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG TRÀ VINH, NĂM 2020 TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG BÁO CÁO THỰC TẬP QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG GVHD NGUYỄN BỬU TÂN SINH VIÊN NGUYỄN THỊ NHUNG MSSV 145418056 TRÀ VINH, NĂM 2020 i PHẦN MỞ ĐẦU LỜI TỰA  Trong cuộc đời của một con người, ai ai cũng có những hoài bão, những ước mơ khát vọng lớn lao và bằng mọi giá tìm.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO THỰC TẬP

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UỐN VÁN

CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG

GVHD: NGUYỄN BỬU TÂN

SINH VIÊN:

NGUYỄN THỊ NHUNG

MSSV: 145418056

TRÀ VINH, NĂM 2020

i

PHẦN MỞ ĐẦU

LỜI TỰA - -

Trong cuộc đời của một con người, ai ai cũng có những hoài bão, những ước mơ khát vọng lớn lao và bằng mọi giá tìm cách để đạt được Tuy nhiên, mọi người lại quên mất một điều đó là giữ gìn sức khỏe bởi vì sức khỏe là quan trọng nhất vì “có sức khỏe

là có tất cả” Đúng vậy, sức khỏe là tài sản vô giá mà tạo hóa đã ban tặng cho mỗi con người Đầu tư cho sức khỏe là đầu tư cho sự phát triển về kinh tế – văn hóa – xã hội, nâng cao cuộc sống cho mỗi cá nhân và gia đình Khi không có sức khỏe thì thành công gì đó cũng thành hư vô, để biến những hư vô đó thành hiện thực, là phần trọng trách không thể thiếu của ngành y tế

Xã hội ngày càng phát triển thì yêu cầu với những người chăm sóc sức khỏe cho nhân dân cùng càng cao hơn và đòi hỏi nhiều hơn Thầy thuốc là phải yêu thương người bệnh như chính bản thân mình”

Chắc các bạn cũng từng nghe câu “làm dâu trăm họ”, ngành điều dưỡng là như vậy đấy Đối tượng họ tiếp xúc thường xuyên là bệnh nhân, mà người bệnh là không ai giống ai từ thái độ, bệnh tình đến suy nghĩ…hiểu được điều người bệnh muốn cũng không phải đơn giản Nếu không có lòng yêu nghề, yêu người thực sự thì họ đã không chọn ngành này Bác Hồ luôn nhấn mạnh “Lương y như từ mẫu” nghĩa là người thầy thuốc đồng thời phải như người mẹ hiền

Là người điều dưỡng em muốn góp phần nhỏ bé nào đó phục vụ cuộc sống sức khỏe cho nhân dân, sẽ có rất nhiều khó khăn, thử thách đòi hỏi bản thân em nói riêng

và học sinh ngành điều dưỡng nói chung phải tự trang bị kiến thức, kỹ năng vững vàng

và lòng say mê ghề nghiệp, đặc biệt phải có lòng yêu thương để vượt qua mọi thử thách

Là học sinh của trường em cảm thấy rất vui và tự hào Em xin chân thành cảm

ơn quý thầy cô trường Đại học Trà Vinh đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức quý báu cho em trong suốt thời gian qua

Em xin cảm ơn Ban Lãnh đạo và các anh chị Điều dưỡng trong bệnh viện đa khoa Gò Vấp đã tạo điều kiện thuận lợi cho em được thực tập tại bệnh viện

Trong quá trình thực tập, cũng như viết báo cáo thực tập khó tránh khỏi những thiếu sót Rất mong các thầy, cô bỏ qua

Em xin chân thành cảm ơn!

ii

NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN CHẤM BÁO CÁO

- -

Trà Vinh, ngày…tháng… năm 20…

(Ký và ghi rõ họ tên)

iii

MỤC LỤC

- -

PHẦN MỞ ĐẦU 1 Lời tựa……… ……… i

2 Nhận xét của Giáo viên………… ……… ……… ii

3 Mục lục ………… ……… ……… iii

PHẦN NỘI DUNG PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT: 1.1 Giới thiệu tổng quan về bệnh viện 1

1.2 Giới thiệu mô hình khoa phòng 1

1.3 Mô tả và nhận xét cách sắp xếp, cấu trúc khoa phòng 2

1.4 Mô tả chức năng, nhiệm vụ, các vai trò của người Điều dưỡng trong khoa 2

1.5 Nhận xét phân công Điều dưỡng trong khoa 4

1.6 Mô tả cơ cấu đang điều trị tại khoa 5

1.7 Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh và cho người bệnh xuất viện 5

1.8 Đánh giá quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn 6

1.9 Mổ tả cách quản lý, lưu trữ và sử dụng hồ sơ 6

1.10 Mô tả về phương pháp/ mô hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc tại đơn vị thực tập, các can thiệp – thủ thuật có liên quan 7

PHẦN 2: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: 2.1 Thu thập dữ kiện 8

2.1.1 Hành chính 8

2.1.2 Ngày giờ nhập viện 8

2.1.3 Lý do vào viện 8

2.1.4 Chẩn đoán ban đầu 8

2.1.5 Bệnh sử 8

2.1.6 Tiền sử 8

2.1.7 Chẩn đoán xác định 9

2.1.8 Hướng điều trị 9

2.1.9 Các chỉ định của điều trị, cận lâm sàng và chăm sóc 9

2.1.10 Tình trạng hiện tại 9

2.1.11 Phân cấp chăm sóc 10

2.2 Bệnh học 10

2.3 Cận lâm sàng 12

2.4 Thuốc và điều dưỡng thuốc 14

2.5 Kế hoạch chăm sóc 14

2.5.1 Các vấn đề của người bệnh (theo thứ tự ưu tiên) 14

2.5.2 Vấn đề trước mắt 15

2.5.3 Vấn đề lâu dài 17

2.6 Giáo dục sức khỏe 18

PHẦN 3: CẢM NHẬN CÁ NHÂN 3.1 Nêu cảm nhận cá nhân(những điều đạt được, chưa đạt: sai sót trong thời gian thực tập, cách khắc phục sai sót…) và bài học kinh nghiệm cho tương lai 20

PHẦN NỘI DUNG

PHẦN 1: MÔ TẢ KHÁI QUÁT:

1.1 Giới thiệu tổng quan về bệnh viện

Bệnh viện Quận Gò Vấp được thành lập từ ngày 23 tháng 02 năm 2007 theo Quyết định

số 30/2007/QĐ-UBND ngày 23/02/2007 của Ủy ban Nhân dân thành phố Hồ Chí Minh, và chính thức hoạt động độc lập từ tháng 01 năm 2008 Tháng 02 năm 2017, Bệnh viện quận

Gò Vấp khánh thành cơ sở 2 tại số 641 Quang Trung, phường 11, quận Gò Vấp, diện tích khuôn viên 13.340m2

Với nhiều năm hình thành, phát triển, bệnh viện đã đáp ứng được nhu cầu phòng ngừa, điều trị và chăm sóc các vấn đề sức khỏe của người dân trên địa bàn quận và một số khu vực xung quanh

Giai đoạn đầu, bệnh việc có quy mô nhỏ (diện tích chỉ 3.805 mét vuông), cơ sở hạ tầng còn nhiều hạn chế tại 212 Đường Lê Đức Thọ, Phường 15, Quận Gò Vấp, TP HCM Hiện nay bệnh viện đã được xây dựng lại tại số 641 Đường Quang Trung, Phường 11, Quận Gò Vấp, TP HCM với quy mô lên đến 13.340 mét vuông

Bệnh viện có phân khu rõ ràng, bao gồm các phòng chuyên khoa và 4 phòng ban (Phòng kế hoạch tổng hợp và Vật tư thiết bị y tế, Phòng tài chính kế toán, Phòng điều dưỡng

và Phòng tổ chức cán bộ – hành chính quản trị)

1.2 Giới thiệu mô hình khoa phòng

1.3 Mô tả và nhận xét cách sắp xếp, cấu trúc khoa phòng

Cơ sở hạ tầng Bệnh viện khang trang, hiện đại, sạch sẽ, thoáng mát, là điều kiện tốt giúp bệnh nhân được thoải mái, yên tâm khi đến khám và điều trị tại bệnh viện

Khoa tổ chức hội chẩn khoa, liên khoa, hội chẩn chuyển viện, nhập viện kịp thời, để đảm bảo an toàn phẩu thuật, điều trị đạt hiệu quả tối ưu cho người bệnh

1.4 Mô tả chức năng, nhiệm vụ, các vai trò của người Điều dưỡng trong khoa

- Nhận định Bệnh nhân theo quy trình Điều dưỡng

- Theo dõi và đánh giá Bệnh nhân trong quá trình chăm sóc

- Lập kế họach và thực hiện kế họach chăm sóc theo kế hoạch đề ra

- Thực hiện các trường hợp sơ cứu, cấp cứu ban đầu lúc chưa có Bác sỹ

- Giúp đỡ Bệnh nhân và làm các công việc vệ sinh thân thể (tắm gội, thay, mặc quần áo cho bệnh nhân)

- Giúp đỡ thực hiện trong việc cho bệnh nhân ăn uống

- Giúp Bệnh nhân vận động, luyện tập phục hồi chức năng

- Thực hiện các kỹ năng chăm sóc điều dưỡng

- Thực hiện các quy tắc vô khuẩn khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc

- Chăm sóc, giải quyết Bệnh nhân hấp hối và Bệnh nhân tử vong

 Chức năng phụ thuộc

- Cho Bệnh nhân dùng thuốc (uống, tiêm truyền…), đặt sonde, thụt tháo … theo y lệnh của thầy thuốc

- Thực hiện một số thủ thuật, theo yêu cầu điều trị

- Phụ giúp bác sỹ thực hiện một số thủ thuật điều trị

- Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm

b Nhiệm vụ

- Tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện

- Hàng ngày, đi thăm người bệnh Nhận các y lệnh điều trị và chăm sóc của Trưởng khoa

- Lập kế hoạch và phân công công việc cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý và tham gia công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công

- Tham gia công tác đào tạo cho điều dưỡng, nữ hộ sinh, học viên, hộ lý và tham gia công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công

- Lập kế hoạch mua y dụng cụ, vật tư tiêu hao Thường xuyên kiểm tra việc sử dụng, bảo dưỡng và quản lý tài sản, vật tư theo quy định hiện hành Lập kế hoạch các yêu cầu sửa chữa dụng cụ hỏng

- Kiểm tra việc ghi sổ sách, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc, công tác hành chính, thống kê

và báo cáo trong khoa

- Theo dõi, chấm công lao động hàng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo

- Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh

- Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa

c Vai trò

- Điều dưỡng là nhà thực hành chăm sóc:

+ Sử dụng quy trình Điều dưỡng để đáp ứng nhu cầu cho người bệnh

+ Biết lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện kế hoạch theo mục tiêu đề ra

+ Giao tiếp được với người bệnh và những người liên quan đến việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh

+ Cộng tác với những người liên quan đến người bệnh, người bệnh và với đồng nghiệp để

kế hoạch chăm sóc đạt hiệu quả hơn

- Điều dưỡng là nhà quản lý:

+ Sử dụng những khả năng giao tiếp và suy nghĩ lý luận của mình cho những bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính, những người bệnh trong giai đoạn cấp cứu, những người bệnh trong cộng đồng,…một cách khéo léo và đạt hiệu quả cao

+ Hướng dẫn cán bộ y tế khác trong việc chăm sóc người bệnh một cách chọn lọc và thích hợp

+ Sử dụng nguồn nhân lực sẳn có để phục vụ chăm sóc người bệnh có hiệu quả

- Điều dưỡng là nhà giáo dục:

Sử dụng phương pháp dạy và học cho đội ngũ kế thừa các kiến thức, kỹ năng và đạo đức Điều dưỡng

+ Thực hiện tốt công tác giáo dục sức khỏe cho mọi người

+ Biết tự đào tạo liên tục, biết nhận lãnh trách nhiệm đối với nghề nghiệp

+ Yêu nghề tha thiết, tham gia vào việc bảo vệ và phát triển nghề nghiệp

- Điều dưỡng là nhà nghiên cứu:

+ Thực hiện và đóng góp các công trình nghiên cứu để nâng cao kiến thức cho nghành Điều dưỡng

+ Ứng dụng những thành quả các công trình nghiên cứu thành công

1.5 Nhận xét phân công Điều dưỡng trong khoa

Nhiệm vụ của điều dưỡng viên là vô cùng quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe

Ở Việt Nam 50% nguồn nhân lực trong hệ thống chăm sóc sức khỏe là điều dưỡng, điều dưỡng viên được ví như là mắc xích quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, thực hiện nhiệm vụ giúp điều trị và phục hồi sau chẩn đoán của bác sỹ

Là người chăm sóc bệnh nhân 24/24, hỗ trợ bệnh nhân về vệ sinh, ăn uống và các hoạt động hàng ngày khác, theo dõi những diễn biến trên người bệnh để có kế hoạch chăm sóc phù hợp nhất, thực hiện các kỹ thuật chăm sóc và y lệnh của bác sỹ đảm bảo an toàn giúp người bệnh mau chóng hồi phục, chia sẻ tư vấn cho bệnh nhân trong cả lĩnh vực tâm lý, tình cảm, văn hóa xã hội khi người bệnh có nhu cầu

Tại khoa nội nhiễm các điều dưỡng viên được điều dưỡng trưởng phân công cụ thể, rõ ràng từng công việc:

- Điều dưỡng hành chính:

+ Thực hiện công tác thống kê báo cáo theo quy định

+ Quản lý tủ thuốc, vật tư tiêu hao và y dụng cụ trong khoa

+ Tham gia công tác cấp cứu theo dõi và chăm sóc người bệnh trong khoa

+ Thay mặt điều dưỡng trưởng khi được ủy quyền

- Điều dưỡng chăm sóc:

+ Chăm sóc người bệnh điều trị nội trú tại khoa

+ Trực theo chế độ 24 giờ/ngày theo quy định

+ Chịu trách nhiệm theo dõi, chăm sóc, phục vụ người bệnh theo phòng đã được phân công + Theo dõi, phát hiện được các diễn biến bất thường của người bệnh và báo bác sỹ xử trí kịp thời

+ Giáo dục kiến thức y học và phương pháp tự chăm sóc cho người bệnh và gia đình người bệnh

+ Đăng ký khẩu phần ăn bệnh lý cho người bệnh

+ Nhận và bàn giao trực đầy đủ đúng quy định Nhập y lệnh thuốc, lĩnh thuốc, hoàn trả thuốc và chia thuốc

+ Kiểm tra sử dụng thuốc trực và bổ sung thuốc trực theo cơ số quy định Kiểm tra kho thuốc trên phần mềm máy tính phù hợp với cơ số tủ thuốc trực

+ Báo cáo ngay phản ứng có hại khi sử dụng thuốc cho Điều dưỡng trưởng khoa để thông báo cho khoa Dược

+ Theo dõi bảo quản tài sản của khoa và các phòng bệnh

+ Tham gia hướng dẫn nhân viên mới và y sinh thực tập

Sự phân công điều dưỡng tại khoa rất hợp lí và khoa học, từ điều dưỡng tiếp nhận bệnh đến điều dưỡng trực, hộ lý

1.6 Mô tả cơ cấu đang điều trị tại khoa

Tiếp đón và tổ chức khám, điều trị nội và ngoại trú các bệnh lý ngoại khoa thuộc chuyên

ngành Nhiễm

1.7 Nhận xét quy trình tiếp nhận người bệnh và cho người bệnh xuất viện

* Quy trình tiếp nhận người bệnh vào viện:

Bước 1: Nguời bệnh sau khi được khám có chỉ định nhập viện thì Bác sĩ phòng khám làm

hồ sơ bệnh án cho người bệnh vào điều trị nội trú hoặc những trường hợp bệnh nhân nhập viện cấp cứu được chuyển lên khoa

Bước 2: Nhân viên y tế phòng khám đưa người bệnh vào khoa điều trị (nếu người bệnh nặng thì đưa bằng cáng hoặc xe đẩy), giao hồ sơ bệnh án cho điều dưỡng khoa, có ký nhận vào sổ chuyển người bệnh

Bước 3: Khoa điều trị tiếp nhận người bệnh vào khoa, kiểm tra hồ sơ bệnh án, ký nhận với bên bàn giao,hoàn thiện các thủ tục hành chính

Hướng dẫn nội quy khoa phòng, nội quy bệnh viện, quyền và nghĩa vụ của người bệnh Xếp phòng, giường cho người bệnh, cho người bệnh mượn vật dụng, quần áo,

Bước 4: Nhân viên tại khoa thực hiện khám và điều trị cho người bệnh

* Quy trình cho người bệnh xuất viện:Người bệnh khi có chỉ định xuất viện:

Buớc 1: Bác sỹ thông báo cho điều dưỡng trực và điều dưỡng hành chính kế hoạch cho người bệnh ra viện, (trừ trường hợp đặc biệt), những y lệnh cần thực hiện trước khi người bệnh ra viện

Bước 2: Điều dưỡng phụ trách thông báo cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh thời gian ra viện, trước 24 giờ (trừ trường hợp đặc biệt), hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc theo dõi tại nhà

Bước 3: Điều dưỡng hành chính khoa có trách nhiệm hoàn tất thủ tục hành chính và chuyển hồ sơ bệnh án về phòng kế toán làm thủ tục thanh toán theo quy định

Lãnh đạo ký giấy ra viện hoặc chuyển viện cho người bệnh trước 15h00

Bước 4: Phòng thu phí: Căn cứ vào bảng tổng hợp chi phí ra viện, nhân viên thu phí đối chiếu họ tên, số tiền người bệnh đã điều trị và tiền đóng tạm ứng (thừa thiếu) để hoàn trả hoặc thu thêm của người bệnh

Bước 5: Người bệnh hay người nhà bệnh nhân có trách nhiệm đến phòng Thu phí để thanh toán viện phí

Bước 6: Khi người bệnh hoàn thành thủ tục viện phí: quay trở lại khoa điều trị, điều dưỡng hành chính sẽ trả thẻ BHYT, giấy ra viện và các giấy tờ khác (nếu có)

Bước 7: Người bệnh ra viện sẽ được nhân viên y tế tư vấn về hướng điều trị và các chế

độ tiếp theo (nếu có)

1.8 Đánh giá quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn

Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn là một công tác luôn được các khoa phòng chú trọng Qua thời gian thực tập tại khoa tôi nhận thấy công tác kiểm soát nhiễm khuẩn được khoa thực hiện theo đúng quy trình, tuân thủ tuyệt đối quy tắc đề ra

- Phân loại đúng chất thải đúng

- Thực hiện rửa tay thường quy đúng

- Xử lý dụng cụ đảm bảo

- Xử lý phơi nhiễm theo đúng trình tự

1.9 Mổ tả cách quản lý, lưu trữ và sử dụng hồ sơ

- Trang bị phương tiện phòng hộ cá nhân đầy đủ Mô tả cách quản lý, lưu trữ và sử dụng hồ

sơ

- Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ

bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp

- Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ

- Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm

- Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm

- Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm

- Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị

- Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn

1.10 Mô tả về phương pháp/ mô hình chăm sóc người bệnh cảm thấy tâm đắc tại đơn

vị thực tập, các can thiệp – thủ thuật có liên quan

Mô hình chăm sóc toàn diện theo đội: Với mô hình này, người bệnh được quan tâm, chăm sóc một cách tốt nhất với sự vào cuộc đồng bộ của cả kíp trực và người nhà bệnh nhân.Thay vì chỉ có điều dưỡng, mỗi đội này có các thành phần: Bác sĩ, điều dưỡng, học sinh, sinh viên thực tập, kỹ thuật viên phục hồi chức năng, hộ lý, người nhà bệnh nhân và bệnh nhân cùng tham gia Các thành viên trong đội phối hợp chặt chẽ với nhau, thường xuyên trao đổi thông tin về tình hình bệnh nhân Vào đầu giờ thăm bệnh buổi sáng, đội đến trực tiếp các giường bệnh được phân công quản lý Tại đây, đội nghe điều dưỡng báo cáo tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân, hoạt động chăm sóc người bệnh; bác sĩ kiểm tra lại sức khoẻ người bệnh Sau đó, các thành viên trong độicùng thảo luận, kiểm điểm tình hình chăm sóc, điều trị cho người bệnh, thái độ, ứng xử của các thành viên trong đội đối với bệnh nhân, đồng thời phác thảo kế hoạch chăm sóc trong ngày, phân công cụ thể công việc của các thành viên Nhờ đó, cán bộ nhân viên trong khoa bám sát được tình trạng bệnh của người bệnh, hoạt động chăm sóc bệnh nhân được giám sát tốt Bản thân bác sĩ không chỉ làm công tác điều trị như trước đây mà còn tham gia trực tiếp vào triển khai dự thảo kế hoạch chăm sóc bệnh nhân trong ngày sao cho hiệu quả nhất, bởi hơn ai hết, họ là người hiểu rõ hơn cả tình trạng bệnh của người bệnh

Không chỉ có vậy, bản thân bệnh nhân, người nhà bệnh nhân cũng được tham gia thảo luận tại giường bệnh cùng với các thành viên trong đội nên trong ngày, họ biết mình đã được khám, chữa bệnh ra sao, được làm các xét nghiệm gì, uống thuốc gì… Nếu chẳng may nhân viên y tế vì mải việc quên, bệnh nhân sẽ nhắc nhở nhân viên y tế các xét nghiệm họ chưa được làm Nhờ vậy, chất lượng chăm sóc bệnh nhân của bệnh viện ngày càng tốt hơn