QUY TRINH CS-BN HOI CHUNG THAN HU.

Người nhà nghĩ bệnh cũ tái phát nên không có tự mua thuốc uống.Vào sáng ngày 26/11/2015, người nhà cho bé đi khám và nhập viện tại BV Đại học Y Dược, với chẩn đoán : Hội chứng thận hư tá

ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA ĐIỀU DƯỠNG



QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

KHOA THẬN

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THẬN HƯ

PHẦN 1: THU THẬP DỮ KIỆN

1. Hành chính:

- Họ tên bệnh nhân : ĐẶNG QUỐC Đ** Năm sinh : 2008 Phái: NAM

- Địa chỉ: Lấp Võ, Đồng Tháp

- Ngày vào viện: Vào lúc 7h30 ngày 28/11/ 2015

2. Lý do nhập viện: Sưng đau khớp gối phải + phù mặt

3. Chẩn đoán:

- Ban đầu: Hội chứng thận hư

- Vào khoa: Viêm khớp gối phải / hội chứng thận hư

4. Bệnh sử: Bé vào viện 2 ngày ở BV Nhi Đồng 1

- Trước nhập viện 1 ngày bệnh nhân có biểu hiện phù xung quanh hốc mắt, mắt cá chân, tiểu ít(# 250- 300 ml/24h) kèm đau chân phải nhiều không đi lại được Người nhà nghĩ bệnh cũ tái phát nên không có tự mua thuốc uống.Vào sáng ngày 26/11/2015, người nhà cho bé đi khám và nhập viện tại BV Đại học Y Dược, với chẩn đoán : Hội chứng thận hư tái phát lần 2

- Vào lúc 7h30 ngày 28/11/2015 bệnh nhân được chuyển đến BV Nhi Đồng 1 với triệu chứng đau khớp gối phải nhiều/ hội chứng thận hư

- Dị ứng: Bệnh nhân chưa có phát hiện dị ứng

5. Tiền sử :

- Cá nhân: Bé được chẩn đoán Hội chứng thận hư tháng 5/2014 có điều trị.Tái phát lần đầu vào tháng 11/2014 Hiện tại là tái phát lần 2 Điều trị liên tục với liều Prednisone 2mg/kg/cân nặng # 3 tháng

- Quá trình sinh trưởng:

+Con thứ 1/1 ,sinh đủ tháng , sinh thường PARA:1001

+Cân nặng lúc sinh : 3,2 kg

+Phát triển tinh thần : tốt, biết nói lúc 1 tuổi

+Nuôi dưỡng: Bằng sữa công thức

+Chăm sóc: sống cùng ông ngoại ( ba mẹ ly hôn)

+Tiêm chủng: lao, sởi ,bại liệt, ho gà ,uốn ván ,bạch hầu

6. Tình trạng hiện tại:

Vào lúc :19h, ngày 30-12-2015

Bệnh nhân nhập viện ngày 2

- Tổng trạng : Chiều cao: 115cm, Cân nặng: 21,5kg  phát triển bình thường (Dựa vào bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em từ 3 đến

18 tuổi)

- Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm: môi hồng, chi ấm, phù mặt, tính chất phù trắng, mềm ,ấn lõm không đau

- Dấu sinh hiệu: M: 100l/p Nhịp thở: 26 l/p

HA: 110/80 mmHg Nhiệt độ: 37,50 C Thang điểm đau :5 điểm

- Hô hấp:

+ Lồng ngực cân đối

+ Thở đều, không co kéo, phổi không ranle

- Tuần hoàn:

+ Nhịp tim đều

+ Mạch rõ

- Tiêu hoá:

+ Bụng mềm,

+ Dinh dưỡng :Ăn #1 chén cơm /ngày + uống #360 ml sữa/ ngày,

Ăn uống không ngon miệng

- Tiết niệu:

+ Nước tiểu có màu vàng trong, # 300ml/24h

+ Phân có màu vàng đóng khuôn, 1 lần/ ngày

- Cơ – xương – khớp :

+ Bệnh nhân đau khớp gối phải, đau từng cơn kèm theo sưng nóng (thang điểm đau: 5)

+ Bệnh nhân hạn chế vận động do đau

- Tâm lý:

+ Ngủ được, khoảng 10h/ ngày

+ Người nhà lo lắng về tình trạng bệnh của bé

+ Bệnh nhi buồn, muốn về nhà

+ Kiến thức: người nhà có kiến thức về bệnh cũng như cách chăm sóc

và theo dõi tình trạng của bé, tuy nhiên cũng có một vài điều cần giải đáp các thắc mắc từ nhân viên y tế

- Vệ sinh cá nhân tốt

7. Hướng điều trị:

- Điều trị nội khoa:

+ Điều trị triệu chứng + Nâng đỡ tổng trạng

8. Các y lệnh và chăm sóc

- Y lệnh điều trị: thuốc ngày30- 11-2015

Oxacillin 1g 1g x 4 lọ (TMC: 8h-13h-17h-21h) Gentamycin 0,080g 0,100g (TB) 8h

Notalzin 0,325g 1 viên x 4 (uống :8h-13h-17h-21h) Prenisone 0,005g 8 viên uống sáng sau ăn no

Calci D 0,3g 1 viên uống sáng

- Y lệnh chăm sóc:

- Lấy máu xét nghiệm : Albumin, cholesterol, nước tiểu 10 thông số

- Theo dõi lượng nước tiểu/ 24 h

9. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp III

SO SÁNH THỰC TẾ VÀ LÝ THUYẾT:

1 Sinh lý bệnh:

- Hội chứng thận hư là tập hợp các triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, làm tổn thương màng đáy cầu thận Gia tăng sự thẩm thấu của màng đáy đối với chất đạm, là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng lâm sàng như phù, tiểu ít, tiểu đạm

- Cận lâm sàng: Đạm niệu 24h > 3.5 g/l

Albumin / máu < 30g/l

Tăng cholesterol máu

- Do sự thoát đạm ra ngoài qua đường tiểu gây nên tình trạng giảm Albumin máu Khi Albumin máu giảm làm giảm áp suất keo trong huyết tương làm thoát dịch ra ngoài mô kẽ gây nên phù Đồng thời

sự thoát dịch ra ngoài mô kẻ cũng làm giảm thể tích máu lưu thông gây kích thích hệ Renin- Angiotesin- Aldosteron gây tái hấp thu muối và nước làm tình trạng phù càng nặng hơn

- Do tình trạng Albumin máu giảm kích thích gan tăng sinh tổng hợp Cholesterol, triglycerid và lipoprotein nhiều hơn làm tăng lipid máu Những rối loạn về Lipid làm tăng chứng xơ chai động mạch

- Ngoài việc mất đạm qua đường tiểu, còn một số protein khác cũng mất theo

+ Mất Globulin kết hợp Thyoxin gây rối loạn các xét nghiêm về chức năng tuyến giáp

+ Mất Transferrine gây thiếu máu nhược sắc

+ Mất Antithronbine III  dễ bị đông máu gây tắc mạch

+ Mất IgG và bổ thể  dễ gây nhiễm trùng

+ Mất protein kết hợp Cholecalciferol gây thiếu sinh tố D, cường tuyến cận giáp thứ phát, loãng xương, hạ calci huyết

2 Triệu chứng học:

Triệu chứng học lý Thực tế lâm sàng Biện luận

Phù:

+Xuất hiện ở mặt sau

đó đến toàn thân

+Xuất hiện nhanh và

trong vài ngày

+Phù trắng, mềm, ấn

lõm không đau

+Ở thể nặng có thể

gây tràn dịch màng

phổi, bụng cổ

chướng và tràn dịch

màng tim gây khó

thở

+ Bệnh nhân có phù

+ Phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau

+ Chưa có ghi nhận trên lâm sàng

+ Thực tế lâm sàng phù hợp với triệu chứng học lý thuyết

Tiểu ít:

+ Lượng nước tiểu <

400ml/24h

+ Tính chất nước tiểu

trắng đục

+ Bênh nhân tiểu được # 300ml/24h

+ Nước tiểu có màu vàng trong

+ Thực tế lâm sàng phù hợp với triệu chứng học

+Chưa ghi nhận bất thường

Cao huyết áp:

+ Có thể có hoặc

không

+ Kèm suy thận và tiểu

máu

+ Huyết áp : 110/80mmHg

+ Chưa ghi nhận

+ Trẻ 6-7 tuổi chỉ số huyết áp bình thường là 104/55 mmHg

+ Trong trường hợp này HA của trẻ cao Phụ hợp với triệu chứng lâm sàng

Toàn thân: + Người bệnh cảm + Thực tế lâm sàng

+ Mệt mỏi,

+ chán ăn,

thấy mệt mỏi, chán

ăn Ăn không ngon miệng

phù hợp với triệu chứng học

Cận lâm sàng:

+ Protein niệu > 3.5 g/l

+ Albumin/ máu <

30g/l

+ Tăng lipit máu

+ Đạn niệu: 9.82 g/l (BT < 0.15 g/l)

+ Albumin: 1.445g/dL (BT trong khoảng 2.8-4.4 g/dL)

11.01mmol/l (BT <

5.2 mmol/l)

+ Bệnh nhân có các kết quả cận lâm sàng phụ hợp với triệu chứng học lý thuyết

3. Cận lâm sàng:

Ngày Tên xét

nghiệm Kết quả Chỉ số bình

thường

Đơn vị Biện luận

17-11-2015 Huyết đồ

103/uL Tăng có tình trạng nhiễm

trùng

103/uL

103/uL

103/uL Bình thường

103/uL

103/uL

1012/L

Bình thường

RDW- SD 34.6 35.1-46.3 fL RDW- CV 12.2 11.5-14.5 %

103/uL Tăng do rối loạn đông

máu

%P-LCR 7.8

Xét

nghiêm

sinh hóa

máu

Định lượng cholestero l

11.01 <5.2 mmol/L Tăng cao do

gan bị kích thích

Định lượng Albumin

1.445 2.8-4.4 g/dL Giảm do tiểu

đạm

trạng nhiễm trùng

* Đạm niệu 9.82 <0.15 g/L Tăng do có tình trạng

tiểu đạm Định

lượng creatinin niệu

5.176 8.85-16 mmol/L Bình thường

Máu lắng

Nước tiểu

10 thông

số

1.010-1.030 Leukocyte

Nitrite Âm tính Âm tính

Protein +++(3) Âm tính g/L Tiểu đạm Glucose Âm tính Âm tính mmol/L

Ketones Âm tính Âm tính mmol/L Urobilinog

Bilirubin Âm tính Âm tính

XQ khớp

gối (P) Hủy xương lồi cầu ngoài xương đùi phải

Siêu âm

gối phải Tụ dịch trong bao khớp gối phải, không thuần nhất, vách hóa

4 Điều dưỡng thuốc điều trị:

Oxacillin

1g 1g x 4 lọ (TMC)

8h-13h-17h-21h

Tác dụng chính:

- Điều trị nhiễm khuẩn

hệ hô hấp, tai mũi họng, tiết niệu sinh dục

- Viêm nội tâm mạc,da,

mô mềm, xương, viêm màng não

- Nhiễm khuẩn huyết do

tụ cầu và liên cầu nhạy cảm

Tác dụng phu:

- Thuốc có thể gây sốt,

+ Theo dõi các phản ứng dị ứng của thuốc như gây sốt , nổi mề đay

nổi mề đay.

Gentamyci

n 0,080g 0,100g (TB)8h Tác dụng:

+ Điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi trùng nhạy cảm với Gentamicin như: Nhiễm trùng đường tiết niệu, sinh dục, hô hấp ngoài

da, nhiễm trùng huyết, viêm màng trong tim

Tác dụng phụ:

+ Có thể gây nhiễm độc thận, khi dùng liều cao, kéo dài có khả năng ngộ độc với thính giác, gây ù tai, có thể xảy ra phát ban, nổi mày đay

- Thuốc có độc tính trên thận và trên tai, cần theo dõi thường xuyên

và điều chỉnh liều dùng tuỳ theo mức độ thanh thải creatinin

- Theo dõi thính giác, nếu có rối loạn tiền đình và ốc tai

- Theo dõi tình trạng

da phát ban hoặc nổi

mề đay

Notalzin

0,325g 1 viên x 4 (uống)

8h-13h-17h-21h

Tác dụng :

- Hạ nhiệt giảm đau trong các chứng nhức đầu, nhức răng, đau cơ xương khớp cảm cúm, sốt

Tác dụng phụ:

- Dùng liều cao và kéo dài có thể gây suy gan

- Dị ứng ban đỏ hoặc

mề đay

- Uống đúng liều hướng dẫn

- Theo dõi các tác dụng phụ ban đỏ hay nổi mề đay

Prenisone

0,005g 8 viên uống sáng sau ăn

+ Rối loạn nội tiết: suy - Theo dõi các tác

thượng thận nguyên phát hoặc thứ phát, quá sản bẩm sinh tuyến thượng thận, viêm tuyến giáp không mưng mủ Bệnh lý thấp khớp Bệnh chất tạo keo

Tình trạng dị ứng Bệnh da:

pemphigut, vảy nến Bệnh mắt: viêm và dị ứng cấp hay mãn ở mắt

Tác dụng phụ:

- Thuốc gây ứ muối, dịch, mất K, cao HA, giảm Ca Yếu cơ, rỗ xương, loãng xương đồng thời chiều cao bị chậm phát triển.Huyết áp tăng và có nguy cơ dễ bị nhiễm trùng

Loét dạ dày - tá tràng, viêm tụy, viêm loét thực quản Tăng tiết mồ hôi,

ức chế phản ứng da Co giật, tăng áp lực nội sọ với phù gai thị Đục thủy tinh thể dưới bao sau, tăng nhãn áp Có thể tăng cảm giác thèm ăn khiến cho trẻ tăng cân

dụng phụ của thuốc

+ Theo dõi cân nặng, chiều cao của trẻ

+ Tình trạng thị lực , tình trạng phù

+ Điều chỉnh chế

độ ăn hạn chế muối, mỡ Tăng cường bổ sung K

và Ca cho trẻ

Calci D

0,3g 1 viên uống sáng Tác dụng:

+ Bổ sung calci và vitamin D hàng ngày trong giai đoạn tăng trưởng, người cao tuổi

Phòng ngừa chứng nhuyễn xương ở người lớn và còi xương ở trẻ

em, phòng và điều trị tình trạng loãng xương

ở những người ăn uống thiếu calci

- Theo dõi các biểu hiện bất thường ở đường tiêu hóa như chán

ăn, buồn nôn, nôn, táo bón, đau bụng

- Cho trẻ uống vào buổi sáng và uống nhiều nước

để tránh lắng

Tác dụng phụ:

+ Thuốc có thể gây khích ứng tiêu hóa:

chán ăn, buồn nôn, nôn

Táo bón, đau bụng, yếu

cơ, rối loạn tinh thần

+ Tăng calci huyết, calci niệu hay sỏi calci

đọng calci gây sỏi

PHẦN III

CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

VẤN ĐỀ TRƯỚC MẮT

1.Phù do giảm áp suất keo liên quan

đến giảm Albumin /máu.(1.445g/dL) Theo dõi diễn tiến phù để đánh giá mức độ nặng nhẹ báo bác sĩ điều

chỉnh thuốc

2 Tiểu ít do tăng tái hấp thu muối và

nước.(300ml/24h) Theo dõi lượng nước tiểu/ 24h, màu sắc, số lượng 3.Hạn chế vận động do đau khớp

4.Người bệnh mệt mỏi, dinh dưỡng

kém do bệnh nhân ăn không ngon

kèm tiểu đạm

Cho bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn Hướng dẫn chế độ ăn giàu đạm

5.Nguy cơ xảy ra các biến chứng do

dùng thuốc Corticoid: xuất huyết dưới

da, loãng xương, thiếu máu, loét dạ

dày

Hướng dẫn người nhà biết được các tác dụng phụ của thuốc để phòng ngừa biến chứng

VẤN ĐỀ LÂU DÀI

Nguy cơ tắc mạch do huyết khối,

Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

Hội chứng Cushing

Nguy cơ xơ vữa động mạch, suy thận

Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ chế

độ điều trị của bác sĩ

mạn

PHẦN IV: GIÁO DỤC SỨC KHOẺ:

1. Chế độ điều trị:

- Thực hiện các y lệnh Hướng dẫn người nhà dùng thuốc, phát hiện tai biến do thuốc, lưu ý các tác dụng phụ của thuốc( xuất huyết dưới da, đau nhức xương, mặt tròn như trăng rằm, đau dạ dày ), có bất kỳ biểu hiện bất thường phải báo ngay nhân viên y tế

- Không tự ý ngưng thuốc hay sử dụng thêm các loại thuốc bên ngoài mà không có chỉ định của bác sỉ điều trị

- Cần đến khám và chuyển đến thầy thuốc chuyên khoa trong trường hợp có các diển biến nặng hoặc kém đáp ứng với điều trị

2. Chế độ dinh dưỡng:

- Chế độ ăn rất quan trọng đối với bệnh nhân HCTH đang điều trị bằng các loại thuốc Corticoid

- Cho ăn thức ăn nhẹ, mềm, chia làm nhiều bữa nhỏ Chế biến hợp khẩu vị, bắt mắt để thu hút kích thích sự thèm ăn

- Hạn chế muối, ăn nhạt có thể giúp giảm việc trữ nước và tăng áp

- Chế độ ăn tương đối giàu Protein Calcium, Sodium fluoride, Vitamin D,A hoặc calcitonin giúp phòng chống loãng xương

- Ăn các thức ăn giàu chất sắt : gan, thịt bò, trứng, thịt heo, thịt

gà, trái cây ,rau đậu ngũ cốc

- Thực phẩm nhiều Vitamin D trứng, bơ sữa, dầu cá, ngũ cốc

3. Chế độ vận động, sinh hoạt

- Khuyến khích bệnh nhi nghỉ ngơi đầy đủ,hoạt động vui chơi hợp lý

- Giữ quần áo, drap giường sạch sẽ khô ráo, thay khi thấy dơ Đảm bảo môi trường xung quanh thoáng mát sạch sẽ

- Hướng dẫn bệnh nhi cách vệ sinh răng miệng và phòng các nhiễm trùng răng miệng

- Hướng dẫn bệnh nhi vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ, khô thoáng

4. Theo dõi

- Theo dõi nước tiểu, các tổn thương ở da như đốm xuất huyết, loét da, chảy máu, bầm tím trên da và niêm mạc

- Theo dõi đáp ứng điều trị

- Theo dõi các phản ứng phụ của thuốc, đặc biệt khi dùng thuốc chống viêm, kháng sinh liều cao( mỏng da dễ bị kích ứng khi đi nắng,đau khớp, mặt trăng rằm)

- Hướng dẫn người nhà theo dõi thêm về các triệu chứng trên bé cũng như những biến chứng về bệnh, đưa bé đến bác sĩ kịp thời khi có biểu hiện lạ

5. Tâm lý

- Cung cấp thông tin về bệnh cũng như giải thích các triệu chứng của bệnh nhi để người nhà hiểu biết về bệnh và cho bệnh nhi an tâm điều trị

- Xây dựng mối quan hệ tốt với bệnh nhi và người nhà, để họ được cảm thấy gần gủi, tin tưởng, sẵn sàng chia sẽ những khó khăn gặp phải,

- Luôn động viên, trấn an, giúp người bệnh có tinh thần thoải mái, không lo sợ Để người nhà và bệnh nhi vượt qua khó khăn của bệnh, phối hợp tốt với quá trình điều trị và chăm sóc

PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Chẩn đoán

điều dưỡng Mục tiêu chăm sóc Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu chuẩn lượng giá VẤN ĐỀ

TRƯỚC MẮT

1.Phù do

giảm áp suất

keo liên quan

đến giảm

Albumin

/máu.(1.445

g/dL)

- Giảm phù - Theo dõi cân nặnghằng ngày, mức độ

phù

- Theo dõi các xét nghiệm: Albumin /máu và

Protid/máu

- Hướng dẫn uống ít nước trong giai đoạn phù, động viên bệnh nhân thực hiện đúng

- Đánh giá mức độ tiến triển bệnh

để báo bác sĩ điều chỉnh thuốc

- Giảm lượng dịch cung cấp vào cơ thể làm tình trạng phù tăng lên

- Bệnh nhân hết phù

2 Tiểu ít do

tăng tái hấp

thu muối và

- Cải thiện được tình trạng tiểu

- Theo dõi lượng nước tiểu / 24h : màu sắc, số lượng,

- Theo dõi tình trạng thiểu niệu,

- Bệnh nhân đi tiểu bình

thường, số

(300ml/24h) ít. tính chất.

- Theo dõi các XN chức năng thận : BUN, Creatinin

- Theo dõi Ion đồ

vô niệu của bệnh nhân

- Theo dõi chức năng thận

- Theo dõi mức độ mất điện giải

lượng nước tiểu đạt từ 700-1000ml/24h

3.Hạn chế

vận động do

đau khớp

gối

- Giảm đau cho bệnh nhân

- Chườm ấm tại vị trí đau

- An ủi, động viên tinh thần giúp bệnh nhân yên tâm

- Thực hiện thuốc giảm đau cho người bệnh Notalzin 0,325g; 1viên x 4 uống

- Giảm đau bằng phương pháp vật lý

- Giảm đau cho bệnh nhân

- Bệnh nhân hết đau khớp gối

4.Người bệnh

mệt mỏi,

dinh dưỡng

kém do bệnh

nhân ăn

không ngon

kèm tiểu

đạm

- Bệnh nhân ăn ngon miệng

- Chế biến thức ăn ngon, hợp khẩu vị, trình bày đẹp , màu sắc bắt mắt

- Cho bệnh nhân ăn các loại thức ăn dễ tiêu, hạn chế gia vị

và chia làm nhiều bữa nhỏ trong ngày

- Lựa chọn các loại thức ăn giàu đạm

và năng lượng

- Khuyến khích, động viên trẻ ăn

- Vệ sinh răng miệng sạch sẽ

- Kích thích trẻ ăn

- Bệnh nhân

dễ ăn hơn, thức ăn dễ tiêu, hấp thu tốt hơn

- Bổ sung đạm

- Ăn ngon miệng hơn

- Bệnh nhân ăn uống ngon miệng hơn, ăn hết khẩu phần ăn

5.Nguy cơ

xảy ra các

biến chứng

do dùng

thuốc

Corticoid:

xuất huyết

dưới da,

- Bệnh nhân và người nhà biết được các tác dụng phụ của thuốc

- Cắt ngắn móng tay, chân ,không làm trầy xước da

- Vệ sinh da sạch sẽ hằng ngày

- Phơi nắng trong khoảng thời gian từ 6h30- 8h

- Đề phòng bội nhiễm da

- Giúp hấp thu calci tốt

- Bệnh nhân tránh được các biến chứng do thuốc gây ra