Bài giảng Nhiễm trùng tiểu PNT

Slide 1 NHIỄM TRÙNG NIỆU TÀI LiỆUTHAM KHẢO  Phạm văn Bùi, Nhiễm trùng niệu, Bài Giảng Ngoại niệu, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Formica R, Urinary Tract Infection Reilly R F, Perazella M A, Nephrology in 30 days, 2005, Mc Graw Hill International Edition  Jose E Hagan, Treatment of Infectious Diseases, Washington Manual Of Medical Therapeutics, 33rd ed, Lippincott William Wilkin, pp 440 510  Kalpana Gupta, Barbara W Trauner Urinary Tract Infections, Pyelonepritis , Prostatitis Harr.

NHIỄM TRÙNG NIỆU

TÀI LiỆUTHAM KHẢO

 Phạm văn Bùi, Nhiễm trùng niệu, Bài Giảng Ngoại niệu, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

 Formica R, Urinary Tract Infection Reilly R.F, Perazella M.A,

Nephrology in 30 days, 2005, Mc Graw-Hill International Edition

 Jose E Hagan, Treatment of Infectious Diseases, Washington

Manual Of Medical Therapeutics, 33 rd ed, Lippincott William &

Wilkin, pp 440- 510

 Kalpana Gupta, Barbara W Trauner Urinary.Tract Infections,

Pyelonepritis , Prostatitis Harrison’s Nephrology and Acid-Base

Disorders 2th edition Mc Graw Hill 2013, pp.254-264

 Michael Emmett,Andrew Fenves,John C.Schawrtz., Urinary tract infection, Approach to the Patient with Kidney disease Brenner & Rector's THE KIDNEY 10 th edition Elsevier 2015, pp 777-778

 Urinary tract infections guidline: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Infectious Diseases Society of

America/European Society for Microbiology and Infectious Diseases (IDSA/ESMI), Society of Obstetricians and Gynaecologists of

Canada (SOGC)

PHẦN TRÌNH BÀY 1-ĐỊNH NGHĨA ( CHẨN ĐOÁN) 2-SINH LÝ BỆNH

3-LÂM SÀNG – CÂN LÂM SÀNG 4- CHẨN ĐOÁN

Mục tiêu

1.định nghĩa - phân loại nhiễm

trùng niệu

2.đặc tính vi khuẩn gây nhiễm

trùng niệu và cơ chế sinh bệnh

3 Chẩn đoán nhiễm trùng niệu

trên, nhiễm trùng niệu dưới

4.Nêu vài dạng nhiễm trùng niệu

5 Điều trị NTT

Y3: 1,2,3,4

100 vk/ml nếu lấy qua catheter hoặc qua chọc dò bq

- Nên lấy nước tiểu buổi sáng

CẤY VI KHUẨN

ĐỊNH NGHĨA

- Cách lấy nước tiểu :chọc dò trực tiếp vào bàng quang trên xương mu, hoặc lấy nước tiểu giữa dòng sau khi đã vệ sinh miệng

niệu đạo

- Sự hiện diện của hơn một loại vi khuẩn là

CÓ THỂ LÀ dương tính giả

Âm tính giả : dùng kháng sinh trước đó,

nước tiểu quá loãng, hay phần niệu nhiễm trùng bị tách biệt do bế tắc hoàn toàn

PHÂN LOẠI

I.Theo vị trí:

1-Nhiễm trùng niệu dưới: viêm bàng

quang, viêm niệu

đạo, viêm tiền liệt tuyến( cấp-mạn ở nam)

2-Nhiễm trùng niệu trên: viêm đài bể

thận cấp, viêm thận ngược chiều, áp xe

thận

II.Theo độ phức tạp:

1- Nhiễm trùng niệu không biến chứng

2- Nhiễm trùng niệu có biến chứng

III.Theo độ tái phát:

1- Nhiễm trùng niệu riêng lẻ ( 6 tháng)

2-Nhiễm trùng niệu tái đi tái lại:chia làm

Sinh bệnh học

Sinh bệnh học

1-ĐƯỜNG VÀO VK GÂY BỆNH

- Đường ngoại lai: ít gặp

- Đường máu: hiếm gặp, liên quan nhiễm

khuẩn huyết, du khuẩn huyết

- Đường ngược dòng: thường gặp nhất, vi

khuẩn qua niệu đạo vào bàng quang

Tùy theo trường hợp vi khuẩn có thể

tiến lên đến bể thận, chủ mô thận

2- CÁC YẾU TỐ BẢO VỆ :

- Yếu tố ký chủ

+Ở nam chiều dài của niệu đạo

+Ở nữ : pH acid và VK thường trú như Lactobacillus,

Corynebacterium…

-nước tiểu có pH acid, nồng độ urê cao, Protein Tamm Hersfall ức chế bám dínhVK

-Bàng quang co bóp đẩy VK

munopolysaccharide, immunoglobulin glycosaminoglycan ở thành BQ: hạn

chế sự bám dính

-Niệu quản :nhu động từ trên xuống, van niệu quản bàng quang ngăn chặn nước tiểu trào ngược lên niệu quản, thận

-Thận lưu lượng máu và nồng độ oxy cao -Miễn dịch của cơ thể

3- Yếu tố thuận lợi

- Cơ địa đặc biệt:

-Trào ngược bàng quang – niệu

+Phì đại tiền liệt tuyến

-Thủ thuật BQ: thông tiểu, soi bàng quang …

4-Yếu tố vi khuẩn gây bệnh

- Ở phụ nữ đang còn hoạt động tình dục :thường gặp nhất là Escherichia coli và Stapylococcus saprophyticus Ít gặp

hơn Klebsiella, Proteus hay

Phụ nữ

 Nam giới, trẻ em

- Nhiễm trùng bệnh viện, hay nhiễm

trùng phức tạp

E.coli :50% Gram (-) :Proteus,

Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter , cầu trùng Gram (+): Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Streptococcus faecalis ,nấm: Candida albicans

* Chlamydia, lậu cầu, giang mai, cũng

hay gặp

TIẾP CẬN CHẨN

ĐOÁN

1- Chẩn đoán Nhiễm trùng tiểu

trong nước tiểu

1- TỔNG PT NƯỚC TIỂU:

- Màu sắc

- Tỷ trọng nước tiểu

 Tỷ trọng bình thường 1,003-1,035 (đo 1 lần đi tiểu)

 Nước tiểu bị pha loãng( nhược trương), tỉ trọng 1,003- 1,007

 Nước tiểu đậm đặc( ưu trương), tỉ trọng 1,020- 1,035

 Nước tiểu đẳng trương có tỉ trọng 1,010- 1,020

 Khi dùng que thử nước tiểu sử dụng

tétrabromophénol que sẽ đổi màu từ vàng đến xanh lá đậm: vết – 4+

Vết tương ứng với đạm 150-300mg/l, và 4+

tương ứng với 2g/l

- Đường niệu : không có glucose

ceton niệu gặp trong đái tháo đường có nhiễm ceton, nhịn đói lâu ngày, khẩu phần ăn nhiều

mỡ

- Máu và/ hoặc Hb

- Máu: sự hiện diện hồng cầu trong nước tiểu

do tổn thương đường xuất tiết, thận Tiểu máu đại thể có thể thấy qua mắt thường màu sắc

nước tiểu đỏ, hồng, tiểu máu vi thể chỉ phát

hiện khi ly tâm nước tiểu

-Tiểu huyết sắc tố(Hb): nước tiểu có màu

đỏ, nâu hậu quả của sự tán huyết thường

Tắc nghẽn đường mật: tăng bilirubin,

không tăng urobilinogen trong nước tiểu

- Loại que thử nitrit dương tính( que thử

chuyển sang màu hồng), chỉ ở vi khuẩn

có men nitrat reductase (staphylococcus, Enterrococcus, pseudomonas.) với độ

chuyên biệt 92-100%, độ nhạy 35-85%

- Soi nước tiểu:

sau ly tâm có ý nghĩa chẩn đoán khi > 10 BC/QT 40

Không quay ly tâm > 1vi khuẩn/QT, hoặc

>1 BC/QT

- Soi và Nhuộm gram xác định vài chủng loại Vi khuẩn

- Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ Lấy nước tiểu đúng phương pháp

* Lưu ý nếu không có triệu chứng lâm sàng phải qua 2 lần cấy cùng loại VK ≥ 100.000/ ml

Vi trùng học nước tiểu

-Lấy nước tiểu giữa dòng :

VK 1000 - 10000/ml  bình thường 10000-100000/ml  nghi ngờ

>100000/ml nhiễm trùng niệu

- lấy từ chọc hút trên xương mu hoặc

thông tiểu số vi khuẩn 100-1000/ml có ý nghĩa bệnh lý

-Cấy máu : thường cấy máu đồng thời khi bệnh nhân sốt cao ớn lạnh

-Xét nghiệm huyết đồ, chức năng thận, CRP, PROCALCITONIN

-Chẩn đoán hình ảnh : siêu âm,

Xquang, UIV, CTscan, MRI với mục tiêu chẩn đoán nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

-Ở nữ có thể khám phụ khoa và soi

tươi dịch Âm đạo

2- Chẩn đoán thể lâm sàng

1-Nhiễm trùng niệu dưới

1.1Viêm bàng quang

+ Lâm sàng: khu trú ở bàng quang:

- tiểu nóng rát, nhiều lần, tiểu đêm, tiểu

không kiểm soát

- Có vài giọt máu tươi + đau buốt dữ dội:

tiểu cuối dòng

- nước tiểu: đục , mùi khó ngửi

- Triệu chứng toàn thân không sốt hoặc sốt

không cao

- Có thể không có triệu chứng

+Khám thực thể :bình thường ; tăng cảm giác

trên xương mu

+Chẩn đoán phân biệt

-Viêm bàng quang do lao: Nuôi cấy BK(+) ,PCR BKnước tiểu, soi bàng quang sinh thiết giúp chẩn đoán

-Viêm mô kẽ bàng quang: thường gặp ở nữ 50-55 tuổi

-Viêm tiền liệt tuyến

- Bướu bàng quang: không đáp ứng với điều trị chống nhiễm trùng

1.2 Viêm niệu đạo cấp:

Hội chứng niệu đạo kèm tiểu đục

Lưu ý các VK lậy qua đường tình dục như lậu

cầu, Chlamydia, Herpes

1.3 Viêm tiền liệt tuyến :

- Cấp: hội chứng niệu đạo cấp kèm sốt lạnh run, đau cạnh hậu môn

khám trực tràng tiền liệt tuyến to, đau

siêu âm xác định kích thước, ổ viêm

- Mạn thường không có triêu chứng, đau cạnh

hậu môn, tiểu đêm Cấy NT xác định

2-Nhiễm trùng niệu trên

2.1Viêm bể thận-thận cấp

+Lâm sàng

- Sốt cao rét run: 39-40C, nhiễm khuẩn

nặng

-Đau thắt lưng cơn đau có thể dữ dội lan

xuống dưới, đau quặn thận

-Khám: góc sườn sống rất đau, cơ vùng thắt lưng bên co cứng

+Cận lâm sàng

- Bạch cầu trong máu, VS tăng cao

-Xét nghiệm nước tiểu : hồng cầu, bạch cầu Nuôi cấy VK(+)/KSĐ

-Siêu âm bụng: ổ viêm, áp xe thận, sỏi, hình ảnh

- Hai biến chứng quan trọng bệnh nhân ĐTĐ :

hoại tử nhú thận và viêm thận bể thận sinh hơi

2.2 Thận mũ-áp xe thận

+biến chứng nhiễm khi có bế tắc

Đường nhiễm :máu hay ngược dòng +Lâm sàng

- Đau âm ỉ,mơ hồ vùng hông-lưng , sốt không rõ, đái ra mũ

- Khám thấy thận to, đau vùng thắt

lưng

+Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu BC tăng Có thể urê máu

và creatinin máu cao

- Xét nghiệm nước tiểu: HC,BC, vi

khuẩn(+)

- Siêu âm thận: đài bể thận giãn, đánh giá chủ mô thận ,nguyên nhân bế tắc, thương tổn hoặc ứ dịch quanh thận

-Chụp cắt lớp :hình dáng kích thước và tổn thương thận, tổ chức quanh thận, dự kiến phẩu thuật

3 Nhiễm trùng niệu và thai kỳ

- Nguyên nhân :

Giảm trương lực cơ trơn , chèn ép cơ học của

tử cung :ứ nước sinh lý ở thận và trào ngược BQ-NQ

Chèn ép từ sỏi hình thành do tăng Caci niệu: Cancium phosphat, Cacium oxalat, rất hiếm sỏi urat

- Thường không có triệu chứng, 40% đưa đến viêm BQ và đài bể thận cấp

- Phần lớn là do E.Coli

- CĐ xác định : cấy nước tiểu vi khuẩn

4 Nhiễm trùng niệu do lao và không do vi trùng

do lao ,mycobacterium, virus,nấm,KST

5 Nhiễm trùng niệu không triệu chứng

Chẩn đoán được khi cấy nước tiểu hai lần liên tiếp cách nhau 24h > 108/l khúm vi khuẩn,

cùng 1 loại

6 Nhiễm trùng niệu trên bệnh nhân bàng quang thần kinh

ĐIỀU TRỊ

1-mục tiêu điều trị:

- Diệt khuẩn đường niệu

- Loại bỏ - điều trị các yếu tố nguy cơ ,nguyên nhân, nguồn gây nhiễm

trùng tiểu

- Phòng ngừa biến chứng

Nguyên tắc điều trị:

- Lựa chọn kháng sinh nhạy cảm, ít tác

dụng phụ, đủ liều lượng dựa vào chẩn

đoán lâm sàng

- Khi có kháng sinh đồ :nên điều trị phối hợp theo ksđ

- Điều trị các yếu tố thuận lợi : tiểu đường,

bn sử dụng corticoid lâu ngày, hạ Kali…

- Các biên pháp phối hợp : uống nhiều

nước, vệ sinh …

b-Kháng sinh: Tốt nhất là theo kháng sinh đồ

Các kháng sinh thường dùng cho nhiễm khuẩn tiết niệu hiện nay là:

(4) Nhóm Aminosid: Gentamycin, Amikacin

- Thời gian điều trị :

+ trong nhiễm trùng đường tiểu dưới : 3-7ngày Thuốc ưu tiên là Trimethoprim –

Ampicilline, Cephalexine Amoxicilline/A

Clavulanic 500/62,5 mg trong 7 ngày

2 Điều trị viêm thận - bể thận cấp:

- Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn: liều cao, ít nhất là 1 kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng phối hợp với 1 kháng sinh uống

- Hiên vẫn còn nhạy với

trimethoprim-sulfamethoxazone( 160/800) với liều 960mg x 2l/ngày và nhóm Quinolone

- Lâm sàng trở nặng : Cepha III hoặc IV phối hợp amynoglycosid ( gentamycin )

hoặc cipro, levofloxacin truyền

- Cấy vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh, cần cho kháng sinh ngay Nếu sau vài ba ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không bớt, sẽ chỉnh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Thời gian: ít nhất là 7-14 ngày

Trong những trường hợp vi khuẩn đặc biệt

như: trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu trùng

vàng, hoặc ổ viêm khởi đầu từ tuyến tiền liệt, kháng sinh có thể kéo dài 1 tháng hoặc hơn tùy từng trường hợp

PHÒNG NGỪA

Dự phòng :

- Tuỳ theo quan điểm

Một số tác giả : dự phòng khi

+ nữ : nhiễm trùng tiểu >=4l/năm

+ nam : viêm tiền liệt tuyến tái phát

+ người chạy thận do viêm đài bể thận

Sử dụng luân phiên bactrim 1v/d – 2d/w ,Pipram 2v/d – 2d/w trong 6 tháng ,phải theo dõi VK đều đặn

Có thể : Cephalexin, quinolone, nitrofurantoin…

-Tầm soát NTT:

+ thai kỳ : ít nhất 2 lần trong thai kỳ

+ Phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục + Bn đặt sonde tiểu