Bài giảng ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU

VIÊM BQ KHÔNG BIẾN CHỨNGPhác đồ 7 ngày • Bệnh sử hoặc triệu chứng bệnh kéo dài trên 7 ngày • Nhiễm trùng tiểu tái phát • Đái tháo đường với bất thường đường niệu... NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở NA

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG TIỂU

Bộ Môn Nội Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

MỤC TIÊU

1 Trình bày nguyên tắc điều trị nhiễm trùng tiểu

2 Trình bày các phác đồ điều trị nhiễm trùng tiểu

3 Nêu phương pháp phòng ngừa nhiễm trùng tiểu

ĐỊNH NGHĨA

VI SINH VẬT

VI TRÙNG

VIRUS

NẤM KST

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

• HC niệu đạo cấp

• Triệu chứng toàn thân

• Đau BQ, đau lưng

CHẨN ĐOÁN PHẢI NÊU RÕ

1 Vị trí nhiễm trùng

2 Nhiễm trùng Cấp hay Mãn

3 Yếu tố nguy cơ đi kèm

4 Cơ địa đặc biệt

5 Biến chứng

YẾU TỐ NGUY CƠ – NHIỄM TRÙNG TIỂU

TÁC NHÂN

ĐIỀU TRỊ

PHỐI HỢP NHIỀU YÊU CẦU:

• Phân loại: đơn thuần hay phức tạp

• Chỉ định can thiệp: thủ thuật, phẫu thuật ngoại niệu đúng (chỉ định, thời điểm, hình thức…)

• Dùng kháng sinh thích hợp

• Cập nhật kiến thức mới

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

2 Thời gian điều trị:

 Bệnh cảnh lâm sàng

 Cơ địa bệnh nhân

 Tái phát hay tái nhiễm

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

3 Điều trị cần theo dõi đáp ứng

4 Cấy nước tiểu và kháng sinh đồ nếu có chỉ định

5 Điều trị nguyên nhân và loại bỏ yếu tố nguy cơ

6 Điều trị cho bạn tình

Cập nhật (tham khảo)

6 nguyên tắc “TOMRUI”

Treatment infection only

(chỉ dùng KS cho BN nhiễm khuẩn)

Optimizing the clinical diagnosis

(tối ưu chẩn đoán)

Maximizing the bacterial eradication of the antibiotic

(tối đa khả năng diệt khuẩn của KS)

Recognizing the antibiotic resistant data

(nhận định tình hình đề kháng với KS của khu vực)

Utilize the pK/pD in the antibiotic treatment

(dùng KS theo đúng pD/pK)

Intergrate the cost benefit

(cân nhắc hiệu quả và kinh tế)

NHIỄM TRÙNG TIỂU DƯỚI

1 Viêm bàng quang không biến chứng

2 Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ

3 Nhiễm trùng tiểu ở nam giới

4 Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng

5 Tiểu mủ có triệu chứng nhưng cấy nước tiểu (-)

6 Viêm tiền liệt tuyến (cấp và mạn tính)

VIÊM BQ KHÔNG BIẾN CHỨNG

Phác đồ ngắn ngày (3 ngày) uống

VIÊM BQ KHÔNG BIẾN CHỨNG

Phác đồ 7 ngày

• Bệnh sử hoặc triệu chứng bệnh kéo dài trên 7 ngày

• Nhiễm trùng tiểu tái phát

• Đái tháo đường với bất thường đường niệu

NHIỄM TRÙNG TIỂU TÁI PHÁT Ở PHỤ NỮ

• Yếu tố nguy cơ: Bế tắc đường tiểu, sử dụng dụng cụ tránh thai, phụ nữ mãn kinh,người già

• Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần

• Xét nghiệm hình ảnh học tìm bất thường đường niệu

• KHÁNG SINH

- Nhóm TMP/SMX

- Nhóm Cephalosporin

- Nhóm Fluoquinolon

NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở NAM GIỚI

• Ít gặp

• Nên điều trị 7 ngày với

- TMP/SM hoặc Fluoroquinolone

- Dị ứng thì sử dụng Doxycyclin

• Cần thăm dò hình ảnh học đường tiết niệu khi:

- Điều trị thất bại, nhiễm trùng tiểu tái phát

- Hoặc viêm đài bể thận cấp

NHIỄM TRÙNG TIỂU KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG

• Chỉ định đối với phụ nữ có thai hoặc trước phẫu thuật đường tiết niệu, ghép thận,giảm bạch cầu hạt

• Ở phụ nữ có thai điều trị 7 ngày với:

- Amoxicillin 250-500mg/8h

- Cephalexin 250mg/6h

- Hoặc TMP/SMX (tránh dùng trong 3 tháng đầu và lúc gần sinh)

- Tránh dùng Nitrofurantoin

TIỂU MỦ CÓ TRIỆU CHỨNG NHƯNG CẤY NƯỚC TIỂU (-)

• Do các tác nhân Chlamydia Trachomatis, N.Gonorrhocae

• Điều trị:

- Doxycyline 100mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày

- Hoặc Azithromycin 1g uống 1 liều duy nhất

- Ngoài ra còn có thể dùng Ceftriaxon hoăc Cefixim, Fluoroquinolone trong trường hợp nhiễm N.Gonorrhocae

VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN

NHIỄM TRÙNG TIỂU TRÊN

1 VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG

2 VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP CÓ BIẾN CHỨNG

VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG

 Fluoroquinolone:

 Ciprofloxacin 200-400 mg 2 lần/ngày hoặc Ofloxacin 200-400 mg 2 lần/ngày

 Cephalosporin thế hệ III, IV:

 Ceftriaxon 1g 1- 2 lần/ngày, Ceftazidim 1-2 g 2-3 lần/ngày hoặc Cefepime 1-2g 2 lần/ngày

 Aminoglycosides:

 Gentamycin 1,5-2 mg/kg 3 lần/ngày có thể kết hợp hoặc không với Beta-lactam

VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG

 Nếu nghi ngờ nhiễm Entorococcus:

• Ampicillin 1g 4 lần/ngày phối hợp hoặc không với Gentamycin

• Sau khi bệnh nhân hết sốt có thể chuyển sang kháng sinh uống cho đủ 14 ngày

VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP CÓ BIẾN CHỨNG

• Bệnh nhân có thể vào choáng nhiễm trùng, áp xe quanh thận, áp xe thận

• Cần lưu ý nếu bệnh nhân sốt dai dẳng, vi khuẩn niệu tiếp tục tồn tại, có dấu hiệunhiễm độc sau 48-72 giờ điều trị

• Cần siêu âm, CT Scan, UIV để loại trừ tắc nghẽn niệu quản hoặc áp xe quanh thận là

2 bệnh lý cần phải can thiệp phẫu thuật khẩn cấp

• Hội chẩn chuyên khoa ngoại niệu

VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP CÓ BIẾN CHỨNG

CÁC TRƯỜNG HỢP KHÁC

1 Bệnh nhân đặt sonde tiểu

2 Bệnh nhân đái tháo đường

3 Bệnh nhân suy thận

NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐẶT SONDE TIỂU

• Là nơi chứa vi khuẩn (ổ vi khuẩn)

• Cấy nước tiểu trước điều trị

• Kháng sinh chọn lựa (đường tĩnh mạch)

- Fluoquinolon

- Cephalosporin thế hệ III, IV

- Phối hợp hay không với Gentamycin

• Thời gian điều trị từ 10-14 ngày

NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐẶT SONDE TIỂU

NHIỄM NẤM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

• Suy giảm miễn dịch ,nhiễm nấm Candida từ đường tiết niệu có thể lan ra toàn thân

• Sử dụng thuốc kháng nấm bao gồm:

- Fluconazole 200 mg trong ngày đầu, rồi 100 mg trong 4 ngày kế

- Tưới rửa bàng quang liên tục bằng Amphotericin B, Pha 50mg/1000ml nước vô khuẩn tưới bằng catheter có

3 nòng trong 5 ngày Hoặc Amphotericin B tĩnh mạch liều thấp 0.3-0.6 mg/kg mỗi 24h trong 1 đến 2 ngày

- Đôi khi điều trị toàn thân dài hơn với 5-fluorocytosine hoặc Amphotericin B tĩnh mạch hoặc cả hai

NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

• Xét nghiệm (soi nhuộm gram và cấy nước tiểu trước và sau điều trị)

• Kháng sinh uống 10-14 ngày

• Nếu có biểu hiện sepsic nên nhập viện dùng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch

• Các cận lâm sàng khác hỗ trợ: siêu âm, xquang, CT.Scan bụng, MRI bụng

NHIỄM TRÙNG TIỂU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

• Kháng sinh phổ rộng

• Không cần chỉnh liều khi GFR > 20ml/phút, ngoại trừ các kháng sinh gây độc cho thận

• Nên dùng thuốc sau lọc máu (vì thuốc thải qua lọc máu)

• Lưu ý dùng thuốc lợi tiểu quai trong điều trị suy thận có thể làm nặng thêm tình trạng suy thận (Furosemide vs Cepha…)

BIẾN CHỨNG

1 Mất khả năng chống trào ngược của

đường tiết niệu

2 Giảm chức năng thận, suy thận

3 Xơ teo thận, tăng huyết áp

4 Rò mủ sang cơ quan lân cận

5 Nhiễm khuẩn huyết và tử vong

6 Sỏi đường tiết niệu

7 Vô sinh

MỘT SỐ BIỆN PHÁP CỤ THỂ

• Uống nhiều nước: 2-3 lít/ngày

• Điều trị các bệnh tạo thuận lợi nhiễm trùng tiểu

• Các biện pháp vệ sinh

• Chuẩn bị bệnh nhân chu phẫu

• Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

• Đặt thông tiểu:

- Khi cần thiết, đảm bảo vô trùng, thực hiện chăm sóc ống dẫn lưu 2 lần/ngày, dẫn lưu kín, theo trọng lực

- Cấy nước tiểu đầu ống dẫn lưu, nếu dài ngày thì thay ống dẫn (khi quá 2 tuần)

- Nhiễm khuẩn chéo trong phòng bệnh

KHÁNG THUỐC Ở BV

• Chỉ dùng khi có nhiễm khuẩn

• Lấy bệnh phẩm trước khi cho Kháng sinh

• Kháng sinh phổ rộng

• Xuống thang hợp lý

ESBL (Extended spectrum beta-lactamase)

• Là một loại men đề kháng Caphelosprin phổ rộng hay Carbapenem

• Một khi vi khuẩn tiết ESBL thì tất cả kháng sinh thuộc nhóm Penicilline,Cephalosprin và Aztreonam nên được đánh giá là đề kháng, mặc dù KSĐ còn nhạyvới kháng sinh đó

Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii

kháng diện rộng (XDR)

• Các nhà y học hiện nay còn phải đối phó với một tình trạng kháng đề kháng diện rộng (XDR) kể cả

imipenem, trên các trực khuẩn Gram âm không lên men như P aeruginosa và Acinetobacter

• Vì các trực khuẩn này có khả năng trang bị rất nhiều cơ chế đề kháng, và kiểu hình đề kháng đa kháng sinh

• Kháng sinh có thể được chọn lọc và tích hợp với nhau rất dễ dàng trong quá trình điều trị kháng sinh, kể cả các carbapenems mạnh như imipenem và meropenem

Staphylococcus aureus kháng Methicillin và

có MIC của vancomycin vượt quá 1.5μg/ml

• MRSA (Methicillin-Resistant staphylococcus aureus)

• Chỉ định kháng sinh dành cho Staphylococci kháng methicillin là Vancomycin

• Hiện nay chỉ định này đang phải đối diện với một thách thức mới, không phải là do xuất

hiện đề kháng vancomycin mà là do MIC của Vancomycin đối với S aureus bị tăng vượt quá

1.5μg/ml gây thất bại điều trị

NGUY CƠ NHIỄM VI KHUẨN SINH ESBL

• Nằm viện (3 tháng gần đây- ĐB là ICU)

• Có sử dụng C2G, C3G trong 3 tháng gần đây

• Nuôi ăn hoàn toàn qua tĩnh mạch

• Đặt thông tiểu hay các dụng cụ xâm lấn khác

• Suy thận / Bỏng

• Trên 65 tuổi

• Đái tháo đường

BẠN CÓ HIỂU BÀI KHÔNG ? HÃY ĐẶT CÂU HỎI