Themes in the Chronic Disease Model• Evidence Based • Population Based • Patient Centered The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change.. Ed Wagner and Berdi Safford AAFP Sc
Trang 1Disease Management Systems:
Population Health at the Individual Level
- Module 11
Charles Telfer Williams, MD
Assistant Professor - Department of Family Medicine at Boston
University
Director of Clinical Services – Division of Family Medicine at
Boston Medical Center
27 April 2009
Trang 21 Understand the steps needed to
implement a Disease Management
Trang 3Best Research
Evidence
Patient Values
Clinical Expertise
Evidence Based Medicine
Trang 4Population Management Systems
Trang 5What to focus on?
Trang 6Where to start?
• What information can you get
consistently?
• How can you get it?
• How can you track it?
• Leadership support
• What is important to the patients and the community
Trang 7How to identify patients
• Poor health measures: e.g high A1c or BP
• Certain medicines
• Based on diagnosis
• Use or resources: recent hospitalizations
• Patient self-report of skill
– E.g 2 question sort
• How confident and
• How good as the information
Trang 9•http://www.improvingchroniccare.org/
Trang 10Themes in the Chronic Disease Model
• Evidence Based
• Population Based
• Patient Centered
The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change
Ed Wagner and Berdi Safford
AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002
Trang 12•http://www.improvingchroniccare.org/
Trang 13Informed Activated Patient
•Patient understand the disease process and realizes her role as the daily self-
manager
•Family and caregivers are engaged in the patient’s self-management
•The provider is viewed as a coach
The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change
Ed Wagner and Berdi Safford
AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002
Trang 14•http://www.improvingchroniccare.org/
Trang 15Prepared Health Team
At the time of the visit, they have all the patient information, decision support,
people, equipment and time to deliver
evidence-based clinical management and self-management support
The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change
Ed Wagner and Berdi Safford
AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002
Trang 17Tổ chức chăm sóc sức khỏe
Hỗ trợ về quyết định
Hệ thống thông tin lâm sàng
BN chủ động, được thông tin.
Nhóm có chuẩn bị, xung phong thực
hành
Cải thiện kết cục Tương tác hiệu quả
Trang 18Tương tác hiệu quả
• Lượng giá
• Xây dựng xử trí lâm sàng bằng phác đồ
• Hợp tác xây dựng mục tiêu và giải quyết vấn đề
• Chia sẻ kế hoạch chăm sóc
• Chủ động duy trì sự theo dõi
The Chronic Care Model: Every Patient’s Care Has to Change
Ed Wagner and Berdi Safford
AAFP Scientific Assemble, October 18, 2002
Trang 19Tổ chức chăm sóc sức khỏe
Hỗ trợ về quyết định
Hệ thống thông tin lâm sàng
BN chủ động, được thông tin.
Nhóm có chuẩn bị, xung phong thực
hành
Cải thiện kết cục Tương tác hiệu quả
Trang 20Cộng đồng
• Liên kết với các nguồn lực có sẵn
• Biết những vấn đề môi trường và sức khỏe của địa phương
• Mời công đồng tham gia
• Bước ra và nhìn vào
http://www.ihi.org/IHI/Topics/ChronicConditions/AllConditions/Changes/Community.htm
Trang 21Tổ chức chăm sóc sức khỏe
Hỗ trợ về quyết định
Hệ thống thông tin lâm sàng
BN chủ động, được thông tin.
Nhóm có chuẩn bị, xung phong thực
hành
Cải thiện kết cục Tương tác hiệu quả
