ĐỀ CƯƠNG DƯỢC LÂM SÀNG CÓ ĐÁP ÁN

DƯỢC LÂM SÀNG 1 Câu 1 Trình bày về 4 tiêu chuẩn cần thiết trong lựa chọn thuốc an toàn hợp lý TL 4 tiêu chuẩn cần thiết trong lựa chọn thuốc an toàn hợp lý Hiệu quả điều trị tốt (H) Là khả năng khỏi bệnh, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi cao An toàn cao (A) Là khả năng xuất hiện tác dụng không mong muốn thấp Tính an toàn thường được so sánh theo tỷ lệ Hiệu quả hay rùì ro Trị số này càng cao càng tốt Tiện dụng (T) Tức là dễ sử dụng, bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng thuốc trong ngày phù hợp.

DƯỢC LÂM SÀNG 1

Câu 1: Trình bày về 4 tiêu chuẩn cần thiết trong lựa chọn thuốc an toàn hợp lý

TL:

4 tiêu chuẩn cần thiết trong lựa chọn thuốc an toàn hợp lý:

Là khả năng khỏi bệnh, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi cao

Là khả năng xuất hiện tác dụng không mong muốn thấp Tính

an toàn thường được so sánh theo tỷ lệ Hiệu quả hay rùì ro Trị

Câu 2 Định nghĩa: Sinh khả dụng, sinh khả dụng tuyệt đối, sinh khả dụng tương đối của thuốc? Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh khả dụng của 1 thuốc? Ý nghĩa của sinh khả dụng?

TL:

- Sinh khả dụng (SkD) là thông số biểu thị tỷ lệ thuốc vào

được vòng tuần hoàn chung ở dạng còn hoạt tính so với liều đã dùng (D), tốc độ (Tmax) và cường độ (Cmax) thuốcthâm nhập được vào vòng tuần hoàn chung

- Sinh khả dụng tuyệt đối là tỷ lệ giữa trị số AUC thu được

khi đưa thuốc ngoài đường tĩnh mạch (thông thường là đường uống) so với AUC của cùng một thuốc đưa qua đường tĩnh mạch

F(%) tuyệt đối =

- Sinh khả dụng tương đối là tỷ lệ so sánh giữa 2 giá trị sinh

khả dụng của cùng 1 hoạt chất, cùng 1 đường đưa thuốc, cùng 1 mức liều nhưng của 2 nhà sản xuất khác nhau hoặccủa 2 dạng bào chế khác nhau

F% tương đối =F của dạng bào chế A/F của dạng bào chế B

- Tương tác thuốc

+ tương tác của thuốc - thuốc

+ thuốc - thức ăn

+ thuốc với đồ ăn

đường uống nếu dùng đồng thời

- Ảnh hưởng của lứa tuổi

Trẻ nhỏ và người già, do các đặc điểm biến đổi của dược động học so với người trưởng thành dẫn đến khác biệt về SKD của một số thuốc khi sử dụng cho các đối tượng này

- Ảnh hưởng chức năng của gan

Suy giảm chức năng gan làm giảm khả năng chuyển hóa thuốc ở vòng tuần hoàn (1 st pass - chuyển hóa mạnh lần đầu ở gan) -> có thể làm tăng SKD của những thuốc

chuyển hóa mạnh qua gan

- SKD tuyệt đối thường được công bố với các loại thuốc

viên dùng theo đường uống

- Những thuốc có SKD > 50% được coi là tốt khi dùng theo

đường uống

- Những thuốc có SKD > 80% thì có thể coi khả năng hấp

thu của thuốc qua đường uống tương đương với đường tiêm và những trường hợp này chỉ được tiêm trong trường hợp bệnh nhân không thể uống được

- SKD tương đối hay được dùng để đánh giá chế phẩm mới

hoặc chế phẩm xin đăng ký lưu hành với 1 chế phẩm có uytín trên thị trường Nếu tỷ lệ này từ 80-120% thì có thể coi

2 chế phẩm thuốc đó tương đương nhau và có thể thay thế nhau trong điều trị

Câu 3: Thời gian bán thải của thuốc: định nghĩa, Các yếu tố ảnh hưởng đến T1/2? Ý nghĩa của t1/2?

 Định nghĩa

độ thuốc trong máu giảm đi một nửa

T1/2 = 0,693/KK: là hằng số tốc độ thải trừ được tính từ đồ thị bán logarid

 Các yếu tố ảnh hưởng đến T 1/2

- Bản chất hóa học của thuốc: Benzathin Penicillin hoà tan

hoà tan 4% trong nước

- Ảnh hưởng của tương tác thuốc

Tương tác của thuốc, đặc biệt là tương tác ở giai đoạn

thải trừ phần lớn ở dạng còn hoạt tính qua thận

- Ảnh hưởng của lứa tuổi

Các lứa tuổi ở 2 cực: trẻ nhỏ và người già+ do sự yếu kém hoặc suy giảm chức năng của thận cũng

dạng còn hoạt tính qua thận

- Ảnh hưởng của chức năng thận

Suy giảm chức năng thận làm chậm thải trừ thuốc do đó

dạng còn hoạt tính qua thận

- Ảnh hưởng của chức năng gan

+ suy giảm chức năng gan làm giảm quá trình chuyển hóa thuốc

+ thuốc thải trừ phần lớn nhờ chuyển hóa thành dẫn chất không còn hoạt tính tại gan sẽ bị chậm bài xuất, tích lũy

- Hai thuốc tác động ở 2 thụ thể khác nhau khi phối hợp,

hoạt tính phối hợp bằng tổng hoạt tính của mỗi thuốc khi dùng riêng lẻ

Vd: Codein + Paracetamol: Paracetamol chỉ dùng giảm đau bậc 1 khi kết hợp với Codein thành giảm đau bậc 2

- Hai thuốc cùng tác dụng trên một thụ thể khi phối hợp,

hoạt tính phối hợp bằng tổng hoạt tính của mỗi thuốc khi dùng riêng lẻ

Vd: NSAIDs + Paracetamol: sự kết hợp này sẽ làm tăng tác dụng giảm đau do viêm

- Tác dụng thu được khi phối hợp 2 thuốc lớn hơn tổng tác

dụng của mỗi thuốc khi dùng riêng lẻ C > A + BVd: Amoxcillin + Omeprazol: sự phối hợp 2 thuốc này sẽ đem lại tỷ lệ thành công cao hơn nhiều so với chỉ dùng một kháng sinh hoặc chỉ dùng thuốc giảm tiết đơn độc trong điều trị để diệt vi khuẩn gây loét dạ dày – tá tràng Heicobacterpylori

b Tương tác đối kháng

- Là tương tác giữa 2 thuốc làm giảm hoặc làm mất tác

dụng do tác dụng của thuốc này đối nghịch với tác dụng của thuốc kia, thường để giải độc thuốc (Naloxon giải độc Morphin)

Có 2 loại đối kháng:

Vd: pilocarpin – atropin: pilocarpin làm hẹp đồng tử còn

atropin lại làm giãn đồng tử

thể khác

ương còn diazepam gây ức chế thần kinh trung ương

Cầu 5: Trình bày về tương tác dược động học tương tác thuốc - thuốc giai đoạn hấp thu, phân bố, chuyên hóa và thải trừ và nêu ý nghĩa trong điều trị? Cho ví dụ minh họa?

- Thay đổi nhu động đường tiêu hóa

Vd: tăng hoặc giảm nhu động đường tiêu hóa

- Tạo phức khó hấp thu

Vd: sử dụng các thuốc có chứa các ion kim loại hóa trị cao như: Al3+, Ca2+, Mg2+, Fe2+, Fe3+

- Cản trở bề mặt hấp thu

Vd: thuốc bao niêm mạc như: Smecta, Sucralfat…ngăn cản

sự vận chuyển nhiều thuốc

- Tương tác trong quá trình gắn thuốc vào protein huyết

tương Nhiều thuốc gắn thuận nghịch với protein huyết tương sẽ có sự tranh chấp, phụ thuộc vào ái lực và nồng

độ của thuốc trong huyết tương

- Chỉ có thuốc ở dạng tự do mới có tác dụng, vì vậy tương

tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỷ lệ gắn vào

protein huyết tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như: thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, Sulfamid hạ đường huyết, thuốc chống ung thư… Tất cả đều bị các thuốc chống viêm phi steroid đẩy khỏi protein huyết tương, có thể gây nhiễm độc

- Nhiều thuốc bị chuyển hóa ở gan do các enzym chuyển

hóa, những enzym này có thể được tăng hoạt tính (gây cảm ứng) hoặc bị ức chế bởi các thuốc khác

Thuốc gây cảm ứng enzym sẽ làm tăng chuyển hóa, giảm

Thuốc ức chế enzym sẽ làm giảm chuyển hóa, làm tăng

- Các thuốc gây cảm ứng enzym gan phenobarbital,

phenytoin, carbamazepin, griseofulvin, rifampicin…

- Các thuốc ức chế enzym gan: allopurinol, cloramphenicol,

erythromycin, isoniazid, dicumarol, cimetidin, IMAO…

- Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai uống, nếu bị lao dùng

thêm rifampicin, hoặc bị động kinh dùng phenytoin, có thể sẽ bị “vỡ kế hoạch” do estrogen trong thuốc tránh

thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa nhanh, hàm lượng trở nên thấp.

- Thải trừ thuốc gồm 2 quá trình là chuyển hóa thuốc ở gan

và bài xuất thuốc qua thận

- Nếu thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính thì sự

tăng/giảm bài xuất sẽ có ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc

- Thay đổi pH của nước tiểu: khi 1 thuốc làm thay đổi pH

nước tiểu, sẽ làm thay đổi độ ion hóa của thuốc dùng kèm, làm thay đổi độ bài xuất của thuốc

Vd: barbital ở pH = 7,5 thì 50% thuốc bị ion hóa, ở pH = 6,5 chỉ có 9% bị ion hóa, ở pH = 9,5 thì 91% barbital bị ion hóa Vì vậy, khi ngộ độc các thuốc barbiturat, truyền dịch NaHCO3 để kiềm hóa nước tiểu sẽ tăng bài xuất

barbiturat -> cấp cứu giải độc barbutal

- Các thuốc là acid yếu (vitamin C, amoni clond) dùng liều

cao, làm acid hóa nước tiểu sẽ làm tăng thải trừ thuốc loạialcaloid (quinin, morphin, allopurinol)

- Cặp tương tác: Glycosid tim (Digoxin) – Furosemid (hạ K+)

- Bài xuất tranh chấp tại ống thận: do 2 chất cùng có cơ chế

bài xuất chung tại ống thận nên tranh chấp nhau, chất nàylàm giảm bài xuất chất khác

- Dùng:

+ Probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicillin+ Thiazid làm giảm thải trừ acid uric nên có thể gây bệnh gout

Câu 6: Trình bày đặc điểm và ý nghĩa của Creatinin huyết tương glucose huyết tương Acid Uric , Enzym CK, ASAT, ALAT?

TL:

a Acid Uric

 Đặc điểm

- Acid Uric là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của nhân purin

trong nucleoprotein

- Acid Uric không có vai trò gì trong cơ thể, sau khi được

tạo thành, khoảng 2/3 được đào thải qua thận (lọc qua cầu thận, nhưng sau đó một phần được tái hấp thu ở ống thận) và khoảng 1/3 được đào thải qua ruột

- Nồng độ bão hòa của acid uric trong huyết thanh là 7mg/

dl (420|amol/l), nếu vượt quá ngưỡng này thì các tinh thểurat có thể tích đọng trong sụn, khớp, thận Đó là nguyên nhân gây bệnh gout

- pH nước tiểu tăng và làm tăng độ hoà tan của acid uric,

nhưng ngược lại nếu pH nước tiêu hạ, độ hoà tan của aciduric giảm, có thể dẫn đến tạo sỏi, đặc biệt trên các bệnh nhân có nồng độ acid uric trong nước tiểu cao

+ Những tác nhân có tác dụng độc tế bào có thể làm tăng acid uric máu (các chất kháng chuyển hóa, một số thuốc điều trị ung thư như methotrexat, busulfan, vincristni prednison, azathioprin)

+ Các tác nhân làm giảm bài tiết acid uric ở ống thận cũng làm tăng acid uric máu (thuốc lợi tiểu thiazid, furosemid, acid ethacrinic)

- Giảm:

+ acid uric máu ít gặp, thường do giảm quá trình tái hấp thu acid uric ở ống thận

+ Một số thuốc như probenecid, các salicylat,

phenylbutazon có thể gây ức chế thải trừ acid uric khi dùng với liều thấp, nhưng khi dùng với liều cao lại làm giảm tái hấp thu, dẫn đến giảm acid uric máu

+ Giảm acid uric còn gặp trong một số trường hợp có tổn thương ống thận như trong bệnh Wilson, hội chứng

Fanconi

b Enzym CK (Creatinkinase)

 Đặc điểm

- Là chất xúc tác chuyển phosphocreatin thành creatin, giải

phóng phosphat giàu năng lượng chủ yếu cho cơ tim và

+ Mô não có khoảng 90% BB và 10% BM

+ Mô cơ tim có 40% MB và 60% MM

+ Mô cơ xương gần như 100% MM

+ Huyết thanh bình thường có 100% là MM như ở cơ xương

 Ý nghĩa

- Trị số bình thường: 0 - 130U/l, SI = 0 – 2,16 µkat/l

- Tăng:

+) Tổn thương cơ xương:

+ phân hủy cơ xương cấp do chấn thương

hoạt động của CK toàn phần được coi là một dấu hiệu củanhồi máu cơ tim.

c ASAT (Aspartat amino transferase)

 Đặc điểm

- Tên khác là glutamat oxaloacetat transaminase (GOT)

- Enzym có vai trò chuyên vận nhóm amin

- Enzym này có nhiều chất ở mô tim và gan, ở mô khác ít

d ALAT (Alanin amino transferase)

 Đặc điểm

- Tên khác là glutamat pyruvat transaminase (GPT)

- Enzym có vai trò chuyên vận nhóm amin

- Enzym này chủ yếu tập trung ở tế bào nhu mô gan

 Ý nghĩa

- Trị số bình thường: 0 - 35u/l, SI = 0 – 0,58 µkat/l

- Tăng:

Tổn thương tế bào gan:

+ tăng chủ yếu trong các bệnh có tổn thương tế bào gan+ ALAT được coi là enzym đặc hiệu với gan hơn vì thường

ít khi tăng trong các bệnh khác ngoài nhu mô gan

Câu 7: Nguyên tắc sử dụng thuốc cho phụ nữ mang thai?

TL:

Nguyên tắc sử dụng thuốc cho PNCT:

trị không dùng thuốc

những thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho PNCT

Câu 8: nguyên tắc sử dụng thuốc trong nhi khoa?

TL:

Nguyên tắc sử dụng thuốc trong nhi khoa:

- không được coi trẻ em là người lớn thu nhỏ Liều lượng thuốcdùng cho trẻ cần phải tính tới tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt

cơ thể, căn cứ vào khả năng hoàn thiện ở chức năng gan, thận

- thuốc được tính liều cho trẻ theo mg/kg Cách tốt nhất là tra cứu trong tài liệu

- Thuốc dùng đường uống

+ Thuốc dùng đường uống là thuốc an toàn và tiện lợi nhất.+ Với trẻ dưới 5 tuổi, nên dùng thuốc ở dạng lỏng Trẻ lớn hơn

có thể dùng thuốc ở dạng rắn

- Thuốc dùng đường tiêm

Tránh tiêm bắp cho trẻ nhỏ Với đường tiêm truyền tĩnh mạch chú ý tiêm truyền với tốc độ chậm và thể tích dịch truyền cho phép dùng cho trẻ

- Thuốc đặt trực tràng

Đây là đường dùng thuận tiện vì trẻ thường không chịu uống thuốc

- Thuốc dạng khí dung

Trẻ dưới 5 tuổi dùng máy khí dung hoặc buồng phun (với trẻ dưới 3 tuổi cần có mặt nạ) thích hợp.

Câu 9: phân loại thuốc sử dụng với phụ nữ có thai?

Câu 10: Tác dụng của nhóm kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn? Khái niệm kháng giá và kháng thật?

a Tác dụng của nhóm kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn

 Kháng sinh kìm khuẩn

- có khả năng ngăn cản quá trình sinh tổng hợp protein vi

khuẩn Kháng sinh sẽ gắn vào thành phần các enzyme hay

ribosome, từ đó, vi khuẩn không thể sinh trưởng và phát triển.

 Kháng sinh diệt khuẩn

- có khả năng tạo vách tế bào và sinh tổng hợp mã di

truyền ADN và ARN

- Các kháng sinh nhóm này sẽ giải phóng men Autolyza làm

phân giải vi khuẩn

b Kháng giả và kháng thật

 Kháng giả

Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền Khi vào trong cơthể, tác dụng của kháng sinh phụ thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn Đề kháng giả có thể do một trong

ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố Vì vậy, nếu việc điều trị bằng kháng sinh không thành công, cần phải xem xét sự thất bại từ cả ba yếu tố

 Kháng thật

- Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác

dụng của một sốkháng sinh nhất định Ví dụ

Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của

penicilin G, Stapylococcus aureus không chịu tác dụng củacolistin Hoặc vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh beta-lactam ức chế sinh tổng hợp vách

- Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến

hoặc nhận được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng, nghĩa

là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh Các gen đề kháng có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi khuẩn gồm nhiễm sắc thể, plasmid và transposon

Câu 11: Nguyên nhân gây thiếu vitamin và chất khoáng? Cách xử trí khi thiếu vitamin?

+ Nghiện rượu+ do chất đất và nguồn nước

- Do rối loạn hấp thu

+ suy dinh dưỡng, ỉa chảy kéo dài, nghiện rượu, tắc mật đều làm giảm hấp thu các chất, trong đó có vitamin và chất khoáng

+ ở người cao tuổi, sự thiếu vitamin và chất khoáng là do

sự giảm chức năng của hệ tiêu hóa

+ rối loạn hấp thu có thể do 1 số bệnh đường tiêu hóa như viêm tụy, tắc mật, loét dạ dày – tá tràng

- Do nhu cầu của cơ thể tăng nhưng cung cấp không đủ

Phụ nữ có thai, cho con bú, thiếu niên tuổi dậy thì hoặc bệnh nhân sau ốm dậy sau mổ, nhiễm khuẩn kéo dài…đều có nhu cầu về vitamin và chất khoáng tăng hơn bình thường

- Phát hiện nguyên nhân gây thiếu và loại bỏ

+ Thiếu do rối loạn hấp thu thì phải điều trị các bệnh liên quan (ỉa chảy, suy gan, tắc mật )

+ Thiếu do cung cấp không đủ cho nhu cầu thì phải tăng cường thêm khẩu phần ăn hoặc sử dụng thêm vitamin và chất khoáng nếu thiếu trầm trọng

- Bổ sung vitamin và chất khoáng 118

Câu 12: Tác dụng không mong muốn của thuốc Gluco corticoid và nguyên nhân gây các tác dụng không mong muốn đó?

TL:

 Tác dụng không mong muốn của thuốc Gluco corticoid (GC) và nguyên nhân

- Gây xốp xương, xương gãy lâu liền

Nguyên nhân: Do GC đối kháng với Ca2+, làm ngăn cản sự đổi mới của mô xương và làm tăng quá trình tiêu xương

- Tăng khả năng bị nhiễm trùng

Nguyên nhân: Do GC làm suy giảm hệ miễn dịch, sức đề kháng -> tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Hội chứng Cushing do thuốc gây rối loạn phân bố, gây teo

cơ (biểu hiện: mắt to, mỡ tích lũy ở cổ, vai gáy…) Nguyên nhân: do GC đối kháng với Insulin -> tăng lượng đường -> đái tháo đường

- Rối loạn thần kinh: gây lú lẫn, rối loạn trí nhớ….

Nguyên nhân: dùng GC liều cao

- Tác dụng tại chỗ do dùng GC tại chỗ

+ nhỏ mắt: gây đục thủy tinh thể do sử dụng kéo dài

+ Bôi ngoài da: teo da, da nhanh bị lão hóa, làm mỏng da,

nhăn nheo… do sử dụng liều cao trên mức sinh lý trong

một thời gian dài

…

Câu 13: Phân loại và đặc điểm các vitamin; Thời điểm hợp lý để uống các vitamin?

 Thuốc tránh thai đường uống – Rifampycin

Khi dùng thuốc tránh thai đường uống với kháng sinh

Rifampycin sẽ làm giảm hiệu quả của thuốc tránh thai, bằng cách giảm nồng độ hormone kiểm soát sinh sản (ethinyl

estradiol và progestin) ở phụ nữ uống thuốc tránh thai Nồng

độ hormone cần thiết để ngăn chặn sự rụng trứng

Rifampin có thể tạo ra các enzym trong gan để phá vỡ estrogen nhanh hơn bình thường Giảm nồng độ hormone này có thể