HAIVN Clinical Manual_VIE

Để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con, nhân viên y tế cần: • Phối hợp với các cán bộ sức khỏe bà mẹ trẻ em ở tuyến xã, huyện và tỉnh để khuyến khích tư vấn và xét nghiệm sớm cho tất cả

Phiên bản 1 2014

Hướng dẫn lâm sàng cho Nhân viên y tế

HIV in Vietnam: A Clinical Guide for the Medical Practitioner

Beth Israel Deaconess Medical Center / Harvard Medical School

Boston, MA, USA

Howard Libman, MD

Director, HIV Program Healthcare Associates Education Section Chief Division of General Medicine and Primary Care

Beth Israel Deaconess Medical Center

Professor of Medicine Harvard Medical School Boston, MA, USA

This manual was supported by the Cooperative Agreement Number 5U2GPS001177-05 with the United States Center for Disease Control and Prevention (CDC) The contents of the manual are the sole responsibility of the authors and do not necessarily represent the official views of the CDC or the US Government

Since the first HIV infection reported in 1990 to now, there have been an estimated 250,000 persons living with HIV (PLHIV) in Vietnam with the vast majority (>80%) in the 20-39 year-old population Vietnam is experiencing a highly concentrated HIV epidemic, with infections primarily focused among most

at risk persons (MARPs) including injection drug users (IDUs), female sex workers (FSWs), and men who have sex with men (MSM) Recent trends show a significant decrease in IDUs living with HIV in contrast to an increase in MSM living with HIV In addition, there has been a steady increase since 2002 in the percentage of women infected with HIV to its currently estimated 31% of newly reported infections, speculated to be transmitted via heterosexual contact

As of December 2011, there were reported HIV cases in 77% of the communes, 98% of the districts, and in all 63 provinces

With donor support from international organizations, the Vietnam Ministry of Health (MOH) and provincial health services provide antiretroviral therapy (ART)

to approximately 54% of all adults and children who are eligible for treatment There remains much work to be undertaken in the areas of prevention, testing and counseling, treatment and care of HIV patients in Vietnam As part of the continued need for expert advice and recommendations for addressing the epidemic in Vietnam and in striving for improved quality of care and life for these individuals, we hope to provide a quick reference manual for health care workers, particularly clinicians, directly involved in the care of these patients This manual

is based on the Vietnam MOH guidelines and meant to be relevant specifically to the situation in Vietnam

This clinical manual represents a collaborative effort over the past five years among leaders and experts involved in the care of HIV patients in Vietnam and is designed to be a dynamic one with continued annual updates and future editions

As such, we want to acknowledge the incredible efforts of all those involved, directly and indirectly, in the compilation of this first edition In addition to the editors and authors listed in the book, we want to acknowledge the significant assistance and contributions of Dr Nguyen Tran Chinh, Dr Dang Bich Thao, Dr Phi Huynh-Do, and countless other physicians, nurses, pharmacists, and other healthcare professionals

Most importantly, we would like to thank and dedicate this manual to the als living with HIV who allow us the privilege of taking care of them during this vulnerable time in their lives

individu-Bich-Thuy (TWEE) Sim, M.D and Howard Libman, M.D

Editors-in-Chief

EDITORIAL NOTE

NGUYEN QUOC THAI, MD

DEPUTY MEDICAL DIRECTOR (2012-2013), HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)

HANOI, VIETNAM

NGUYEN HUU CHI, MD

INSTRUCTOR OF MEDICINE, INFECTIOUS DISEASES

HO CHI MINH UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

SURESH RANGARAJAN, MD

ACTING DIRECTOR AND TECHNICAL ADVISOR

HIV/AIDS CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH TIONAL (FHI360)

INTERNA-HO CHI MINH CITY, VIETNAM

RACHEL BURDON, MD

SENIOR TECHNICAL OFFICER (2005-2013)

HIV CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH INTERNATIONAL (FHI360)

HANOI, VIETNAM

CONTRIBUTING EDITORS

INSTRUCTOR OF MEDICINE, HARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS)

DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)

BOSTON, MASSACHUSETTS, USA

DANG THI NHAT VINH, MD

SENIOR PROGRAM COORDINATOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIET-NAM (HAIVN)

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

DONG THI HOAI TAM, MD, PHD

ASSOCIATE PROFESSOR OF MEDICINE

HO CHI MINH UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

DUONG THI HUONG, MD, PHD

FACULTY OF MEDICINE

HAI PHONG MEDICAL UNIVERSITY (HPMU)

HAI PHONG, VIETNAM

ALYSA KRAIN, MD, MSC

CLINICAL FELLOW, DIVISION OF GERIATRIC MEDICINE

UNIVERSITY OF PENNSYLVANIA

PHILADELPHIA, PENNSYLVANIA, USA

NGO THI KIM CUC, MD, MS

HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

CONTRIBUTING EDITORS

PART-BOSTON, MASSACHUSETTS, USA

LE THI ANH THU, MD, PHD

ASSOCIATE PROFESSOR OF MEDICINE

PRESIDENT OF HO CHI MINH CITY INFECTION CONTROL SOCIETY, VIETNAM

CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT, CHO RAY HOSPITAL, HCMC

CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT AND HOSPITAL OLOGY, MEDICINE UNIVERSITY OF PHAM NGOC THACH

EPIDEMI-HO CHI MINH CITY, VIETNAM

LE THI ANH THU, MD, PHD

ASSOCIATE PROFESSOR OF MEDICINE

PRESIDENT OF HO CHI MINH CITY INFECTION CONTROL SOCIETY, VIETNAM

CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT, CHO RAY HOSPITAL, HCMC

CHIEF OF INFECTION CONTROL DEPARTMENT AND HOSPITAL OLOGY, MEDICINE UNIVERSITY OF PHAM NGOC THACH

EPIDEMI-HO CHI MINH CITY, VIETNAM

HOWARD LIBMAN, MD

DIRECTOR, HIV PROGRAM, HEALTHCARE ASSOCIATES

EDUCATION SECTION CHIEF, DIVISION OF GENERAL MEDICINE AND PRIMARY CARE

BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER

PROFESSOR OF MEDICINE

HARVARD MEDICAL SCHOOL

BOSTON, MASSACHUSETTS, USA

CONTRIBUTING EDITORS

DOANH LU, MD

INSTRUCTOR OF MEDICINE

VIETNAM NATIONAL UNIVERSITY

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

NGUYEN HUU CHI, MD

INSTRUCTOR OF MEDICINE, INFECTIOUS DISEASES

HO CHI MINH UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

NGUYEN DINH DUY, MD, SPECIALIST LEVEL II

VICE DIRECTOR

PHAM NGOC THACH HOSPITAL

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

PHAM ANH DUC, MD

PEDIATRIC PROGRAM MANAGER, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)

HANOI, VIETNAM

PHAM THI HANH, MD, PHD

PROFESSOR, INFECTIOUS DISEASES

BOSTON, MASSACHUSETTS, USA

COUNTRY MEDICAL DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)

HANOI, VIETNAM

SURESH RANGARAJAN, MD

ACTING DIRECTOR AND TECHNICAL ADVISOR

CLINICAL CARE AND TREATMENT, FAMILY HEALTH INTERNATIONAL (FHI360)

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

CONTRIBUTING EDITORS

TODD POLLACK, MD

INSTRUCTOR OF MEDICINE, GENERAL MEDICINE AND PRIMARY CAREHARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) / BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER

BOSTON, MASSACHUSETTS, USA

COUNTRY MEDICAL DIRECTOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)

HANOI, VIETNAM

BICH-THUY (TWEE) SIM, MD

INSTRUCTOR OF MEDICINE, GENERAL MEDICINE AND PRIMARY CAREHARVARD MEDICAL SCHOOL (HMS) / BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER

BOSTON, MASSACHUSETTS, USA

SENIOR TECHNICAL ADVISOR, HMS AIDS INITIATIVE IN VIETNAM (HAIVN)

HO CHI MINH CITY, VIETNAM

ANN BARTLEY WILLIAMS, RN, EDD

PROFESSOR AND ASSOCIATE DEAN FOR RESEARCH

UNIVERSITY OF CALIFORNIA AT LOS ANGELES (UCLA) SCHOOL OF NURSING

LOS ANGELES, CALIFORNIA, USA

ABBREVIATIONS Antiretroviral Medication Terms

LDL Low-density lipoproteinMAI (MAC) Mycobacterium avium-

Intracellulare / complex MARP Most at-risk group

MOH Ministry of Health MSM Men who have sex with men NNRTI Non-Nucleoside reverse

transcriptase inhibitorNRTI Nucleos(t)ide reverse

TransmissionSTI Sexually transmitted infection

TLC Total lymphocyte countVZV Varicella-Zoster Virus

2-1: Vietnam MOH Clinical Staging of HIV/ AIDS in adults

2-2: Functional Status Assessment

2-3: Initial and routine clinical monitoring

2-4: Initial and routine laboratory / other monitoring

2-5: Eligibility for Cotrimoxazole prophylaxis for adults infected with HIV2-6: MOH eligibility criteria for initiation of ART in Adult patients

2-7: When to schedule follow-up visit?

3-1: Laboratory Tests to Monitor HIV Infection

5-1: NRTIs, NNRTIs, and PIs currently available in Vietnam

5-2: First-line drug regimens approved by the Vietnam MOH

5-3: Adult ARV dosage, formulation, requirements and use in specific situations5-4: Drug Interactions with NNRTIs, NRTIs, and PIs and drugs commonly used

in Vietnam

5-5: Lead in dosing of NVP based on ARV and TB treatment history

5-6: Side effects of ARVs by organ system

5-7: Management of Adverse ARV Side Effect

5-8: Vietnam MOH Definition of Treatment Failure

5-9: MOH Integrated Guide Switching to Second Line ART

5-10 Current MOH Recommendations for Second Line ART

6-1: Results of pain intensity assessment

6-2: Non-opioid analgesics

6-3: Weak opioids

6-4: Strong opioids

6-5: Adjuvant Analgesic Drugs for Pain

6-6 Management of Common symptoms in Palliative Care in Pediatric Patients7-1 Common Opportunistic Infections Stratified by CD4 Cell Count

7-2 MOH Diagnosis and Treatment Guidelines for Opportunistic Infections 7-3: Timing of ART initiation in setting of active OIs

8-1 Differences between Latent and Reactivation TB

8-2 Clinical Presentation of TB in Patients with and without HIV Infection8-3 Clinical Presentation of TB in Early vs Advanced HIV Infection

8-4 Summarized table for diagnosis of common extra pulmonary TB in people with HIV infection

8-5 Dosages of Anti-TB Drugs

8-6 When Should Antiretroviral Therapy be Initiated in HIV-infected Patients Being Treated for TB?

8-7 Adverse Effects of Anti-TB Drugs

8-8 Prevalence of Drug Resistance in Patients with Pulmonary TB in HCMC (2001)

TABLES AND FIGURES

9-1 Interpretation of Serologic Results in HBV diagnosis

9-2 Hepatotoxicity Grades

12-1 Rates of HIV Transmission from Mother-to-Child by Period of Exposure 12-2 Nine-step Initial Evaluation for the HIV-Exposed or HIV-Infected Child 12-3 Child Development by Age Groups and WARNING SINGS of Develop-mental Delay due to Active HIV

12-4 Eligibility for Cotrimoxazole prophylaxis for HIV exposed and infected children

12-5 Cotrimoxazole (CTX) Dosing based on Weight or Body Surface Area12-6 MOH Approved Vaccine Schedule for Children with HIV

12-7 Clinical Staging of Children with HIV/AIDS

12-8 HIV/AIDS Immunological Staging for Children with Confirmed Infection12-9 Diagnosis of Severe Immunodeficiency in Children by Total Lymphocyte Count (TLC)

12-10 When to Start and Treat with ART in Pediatric Patients

12-11 What ART regimen to start in Pediatric Patients

12-12 Management of issues related to administration of ARVs in pediatric patients

12-13 Current MOH Recommendations for Second Line ART in pediatric patients

12-14 Baseline and routine clinical and laboratory monitoring for HIV-infected pediatric patients

13-1 Percutaneous HIV, HBV, HCV Transmission Risk Rates

13-2 HIV Transmission and Type of Exposure

13-3 Factors Associated with Percutaneous HIV Transmission

13-4 Recommended Healthcare Worker Testing after Exposure

Figures

2-1 Sample Protocol for HIV-infected Persons at Care and Treatment Facilities2-2 Sample Protocol of Pre-ART Preparation for Adults

2-3 Sample Protocol of Follow-up Visits for Adults on ART

4-1 Management of Prolonged Fever

4-2 Management of Respiratory symptoms

4-3 Management of Neurologic deficits

4-10 Management of Failure to Thrive in Pediatric Patients

TABLES AND FIGURES

6-1: WHO 3-step pain treatment ladder

8-1 Diagnosis procedure of pulmonary TB in HIV-infected patients

8-2 Diagnosis procedure of pulmonary TB in severe HIV-infected patients9-1 Serology of Chronic HBV Infection

11-1 Procedures for provision of care and treatment services for Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV for women during pregnancy

11-2 Management of HIV infected pregnant women

11-3 Prevention-of-Mother-to-Child-Transmission of HIV for women of unknown HIV status during labor

12-1 MOH algorithm for testing infants <9 months of age

12-2 MOH algorithm for testing infants 9-18 month of age

12-3 Growth / developmental charts for boys and girls

13-1 CDC recommendations for PEP in percutaneous injuries

13-2 CDC recommendations for PEP in mucous membrane and nonintact skin injuries

TABLES AND FIGURES

TABLE OF CONTENTS

Section I Transmission, Prevention, Diagnosis and Evaluation of HIV Infection

Chapter 1 Transmission, Prevention, Testing and Counseling 2

Chapter 2 Initial and Follow-up Evaluation of Patients 8

Chapter 3 Laboratory Monitoring and Spectrum of Disease 22

Section II Treatment and Management Chapter 4 Common Symptom Presentations in PLHIV 29

Chapter 5 Antiretroviral Therapy (ART) 41

Chapter 6 Palliative Care and Pain Relief for People with HIV/AIDS 74

Section III Associated and Concomitant Infections Chapter 7 Common Opportunistic Infections (OIs) 94

Chapter 8 Tuberculosis (TB) and HIV Co-infection 105

Chapter 9 Viral Hepatitis and HIV Co-infection 118

Chapter 10 Sexually Transmitted Infections (STIs) 128

Section IV Special Populations Chapter 11 Pregnancy and Prevention of Mother-to-Child-Transmission 141

Chapter 12 HIV in the Pediatric Population 149

Section V Special Topics Chapter 13 Post-exposure Prophylaxis (PEP) 172

Chapter 14 Infection Control 181

Drug Glossary 188

I

HIV TẠI VIỆT NAM

Hướng dẫn lâm sàng cho Nhân viên y tế

Sự lây truyền, dự phòng, xét nghiệm và chẩn đoán HIV

Sự lây truyền, dự phòng, xét nghiệm và tư vấn HIV

Chương 1

• Quan hệ tình dục: bao gồm cả tình dục khác giới và đồng giới,

• Lây truyền từ mẹ sang con: khi mang thai, sinh con và/hoặc cho con bú

Nguy cơ lây truyền HIV phụ thuộc vào phương thức lây truyền và mức độ phơi nhiễm Các yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền trong những hoàn cảnh liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp sẽ được thảo luận trong chương 13 về điều trị dự phòng sau phơi nhiễm

Vì virus HIV tập trung nhiều trong tinh dịch và dịch tiết âm đạo nên nguy cơ lây truyền qua

đường tình dục cao hơn từ người bạn tình xâm nhập sang người tiếp nhận, chẳng hạn

như từ nam giới sang phụ nữ khi giao hợp âm đạo hoặc từ nam giới sang nam giới hoặc

nữ giới khi quan hệ qua hậu môn Nguy cơ lây truyền cũng tăng lên khi người nhiễm HIV

có số lượng tế bào CD4 thấp hoặc tải lượng virus huyết tương cao như trong những

trường hợp nhiễm HIV cấp tính Nguy cơ lây truyền không loại trừ khi số lượng tế bào CD4

cao hay khi virus HIV bị ức chế hoàn toàn bởi điều trị ARV1 Các yếu tố bổ sung làm tăng

nguy cơ lây truyền nhiễm HIV qua đường tình dục bao gồm2:

• Quan hệ tình dục khi có kinh nguyệt,

• Khi có nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), nhất là loét sinh dục hoặc viêm

cổ tử cung,

• Quan hệ tình dục thô bạo hoặc “khô”,

• Phụ nữ thụt rửa âm đạo sau quan hệ tình dục, và

• Sử dụng hóa chất diệt tinh trùng (ví dụ nonoxynol-9)

Các yếu tố làm giảm nguy cơ lây truyền qua đường tình dục bao gồm:

• Sử dụng bao cao su (ước tính giảm 20 lần),

• Quan hệ tình dục không xâm nhập (ví dụ thủ dâm), và

• Cắt bao quy đầu (giảm 61% lây truyền cho nam giới cắt bao quy đầu có HIV âm tính)3

Sự lây truyền từ người phụ nữ nhiễm HIV cho con có thể xảy ra trong tử cung, khi sinh và sau khi sinh qua bú mẹ Nguy cơ một em bé nhiễm HIV từ mẹ có thể giảm từ 25-45% xuống dưới 2% nếu cả mẹ và con được điều trị dự phòng thích hợp và/hoặc được điều trị ARV4 Nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ là cao nhất trong vài tháng đầu đời và tồn tại trong suốt thời gian cho con bú, nguy cơ tăng cùng với mức độ tăng của virus (tải BC

lượng virus) trong huyết tương của mẹ và sữa mẹ Tuy nhiên, nguy cơ lây truyền có thể được giảm đáng kể với ART, và có thêm kháng thể trong sữa mẹ

Vì lợi ích của việc cho con bú và nguy cơ lây truyền giảm khi điều trị ARV nên nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ kết hợp với điều trị ARV được chấp nhận tại nhiều quốc gia đang phát triển như Việt Nam trong sáu tháng đầu sau sinh, trong khi tại các nước phát triển, sự sẵn có của các dịch vụ y tế, nuôi con hoàn toàn bằng sữa công thức được khuyến cáo Việc lựa chọn nuôi con hoàn toàn bằng sữa công thức hoặc nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ là lựa chọn tối ưu khi phương pháp nuôi con phù hợp với hoàn cảnh của người mẹ Người mẹ được nhân viên y tế tư vấn và hướng dẫn để xác định phương pháp phù hợp và khuyến khích chỉ sử dụng một phương pháp lựa chọn

Điều quan trọng cần lưu ý HIV không lây thông qua ôm, hôn, ho hay hắt hơi, dùng chung

dụng cụ hàng ngày, cốc uống nước, chậu, dùng chung nhà vệ sinh, tắm chung bể bơi hoặc côn trùng đốt

Dự phòng

Nhiễm HIV là một bệnh truyền nhiễm, tuy nhiên có thể phòng ngừa tích cực được

Để giảm lây truyền HIV trong nhóm tiêm chích ma túy, nhân viên y tế cần:

• Hỏi tất cả bệnh nhân về việc sử dụng ma túy hiện nay và trước đây,

• Khuyến cáo bệnh nhân KHÔNG dùng lại hay dùng chung bơm kim tiêm, nhưng nếu dùng lại hay dùng chung thì khuyến cáo bệnh nhân phải ngâm bơm kim tiêm trong dung dịch tẩy rửa ít nhất 5 phút sau đó xả bằng nước sạch,

• Khuyến cáo bệnh nhân tránh dùng chung bông, gạc, và

• Giới thiệu tất cả những người tiêm chích ma túy đến các chương trình điều trị cai nghiện thay thế bằng methadone miễn phí hoặc tới các chương trình cai nghiện khác có nguồn lực dựa vào cộng đồng

Để giảm lây truyền HIV trong hoạt động tình dục, nhân viên y tế cần:

• Hỏi chi tiết tiền sử tình dục của tất cả các bệnh nhân, bao gồm số lượng và giới tính bạn tình, cách thức quan hệ tình dục (hậu môn, âm đạo, miệng), và việc sử dụng bao cao su và chất bôi trơn

• Cung cấp các thông tin về các nguy cơ liên quan của lây truyền qua đường tình dục,

• Hướng dẫn bệnh nhân về hành vi tình dục an toàn

• Khuyến khích người nhiễm HIV bộc lộ tình trạng nhiễm của mình với bạn tình, và

• Chẩn đoán và điều trị tích cực các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

Để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con, nhân viên y tế cần:

• Phối hợp với các cán bộ sức khỏe bà mẹ trẻ em ở tuyến xã, huyện và tỉnh để khuyến khích tư vấn và xét nghiệm sớm cho tất cả phụ nữ mang thai có nguy cơ

• Cung cấp điều trị dự phòng hoặc điều trị ARV kịp thời cho cả mẹ và con theo hướng dẫn của Bộ Y tế

• Điều trị tích cực và cung cấp điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội trong thai kỳ

• Điều trị tích cực các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, và

• Khuyến khích chỉ sử dụng một phương pháp nuôi con hoặc hoàn toàn bằng sữa mẹ hoặc thay thế hoàn toàn bằng sữa công thức

Xét nghiệm và tư vấn

Xét nghiệm chẩn đoán

Có ba loại xét nghiệm được dùng để chẩn đoán nhiễm HIV-1; tuy nhiên hai loại sau ít được sử dụng ở Việt Nam

1 Xét nghiệm kháng thể HIV: Xét nghiệm kháng thể HIV phát hiện kháng thể do hệ

miễn dịch sinh ra để chống lại virus HIV Ở phần lớn bệnh nhân, kháng thể chống lại các protein của HIV phát hiện được trong vòng 6-12 tuần sau khi nhiễm và tồn tại suốt đời Các phương pháp xét nghiệm bao gồm:

a Thử nghiệm hấp thụ miễn dịch gắn enzyme (ELISA) chuẩn

b Xét nghiệm ELISA nhanh với ưu điểm là có kết quả kết quả ngay trong vòng vài phút

c Western blot (WB), là thử nghiệm sắc ký được trình bày bên dưới

Các xét nghiệm này được sử dụng phổ biến ở Việt Nam, và khi kết hợp thì có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 99,5% ở bệnh nhân sau 3 tháng nhiễm HIV

2 Xét nghiệm kháng nguyên HIV: Kháng nguyên HIV kích thích sinh đáp ứng kháng

thể phổ biến nhất là protein vỏ bao p24 Protein p24 được sinh ra rất nhiều trong giai đoạn mới nhiễm và do đó đặc biệt hữu ích để phát hiện HIV trong thời gian này Tuy nhiên độ nhạy của nó dao động nhiều từ 30% đến 90%, làm cho phương pháp này kém hiệu quả về mặt kinh tế Nhiều xét nghiệm HIV mới nhất kết hợp các thử nghiệm p24 và các kháng nguyên khác với xét nghiệm kháng thể chuẩn để giúp có thể phát hiện HIV sớm hơn và chính xác hơn Ở Việt Nam, xét nghiệm này chủ yếu được sử dụng cho mục đích nghiên cứu

3 Xét nghiệm ADN hoặc ARN: Những xét nghiệm này phát hiện vật liệu di truyền của

chính virus và có thể xác định nhiễm HIV trong máu sớm, trong vòng 2 tuần sau nhiễm Vì khoảng thời gian này ngắn hơn trước khi phát hiện được kháng thể trong máu nên những xét nghiệm này là rất có giá trị trong trường hợp nghi ngờ nhiễm cấp (trước khi xuất hiện kháng thể lưu hành chống HIV) cũng như trong trường hợp trẻ

em dưới 18 tháng tuổi vì với xét nghiệm kháng thể có thể cho dương tính giả do kháng thể của mẹ truyền qua nhau thai có thể tồn tại lâu dài trong hệ tuần hoàn của trẻ nhũ nhi Những xét nghiệm này thực hiện phức tạp hơn và không luôn sẵn có như xét nghiệm kháng thể

Xét nghiệm khẳng định

Những xét nghiệm ELISA chuẩn đều rất nhạy và đặc hiệu (>99%), mặc dù vẫn có khả năng cho kết quả dương tính giả nên bất kỳ kết quả HIV dương tính nào thực hiện bằng

xét nghiệm ELISA đều cần được làm xét khẳng định, có thể là:

• Làm lại xét nghiệm ELISA: Dù không phải là lý tưởng nhưng có thể dùng xét nghiệm

ELISA bổ sung với sinh phẩm/thuốc thử và phương pháp khác để khẳng định nhiễm HIV, đặc biệt ở những nơi nguồn lực hạn chế

Ở Việt Nam, một mẫu máu được coi là dương tính khi mẫu đó dương tính với xét nghiệm sàng lọc kháng thể tiêu chuẩn đầu tiên (xét nghiệm ELISA và/hoặc Test nhanh ELISA) VÀ hai xét nghiệm kháng thể bổ sung (ELISA) với sinh phẩm, nguyên lý của phản ứng và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau

• Thử nghiệm Western Blot (WB): WB chính xác nhất là xét nghiệm kháng thể khẳng

định được ưa chuộng nếu sẵn có Phát hiện thấy các kháng thể hay các “băng” (“band”) chính liên quan virus HIV (tương ứng với gp120/160 cộng với gp41 hoặc p24) được xem là kết quả dương tính Khi xét nghiệm WB chỉ cho thấy kháng thể hoặc các “băng” tương ứng với các kháng thể phụ liên quan virus HIV thì kết quả được cho là không xác định và cần làm xét nghiệm theo dõi Kết quả không xác định

loạn tự miễn, ung thư, v.v…), và/ hoặc

• Xét nghiệm khác: các xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp và thử nghiệm

miễn dịch vạch (line immunoassay) không thường xuyên sẵn có và không được sử dụng ở Việt Nam

Khi các xét nghiệm sàng lọc ELISA được kết hợp với xét nghiệm khẳng định thì xác suất của kết quả không chính xác giảm xuống dưới 0.1%

Kết quả xét nghiệm

Chỉ có thể có hai (2) kết quả xét nghiệm ở Việt Nam do việc sử dụng các xét nghiệm ELISA

là chủ yếu và việc hạn chế sử dụng xét nghiệm WB (xét nghiệm này cũng có thể cho kết quả ‘không xác định’ – xem phần trình bày bên trên):

Dương tính: Một kết quả xét nghiệm dương tính có nghĩa là bệnh nhân đó có kháng thể

HIV và đã bị nhiễm virus HIV Xét nghiệm dương tính không có nghĩa là người bệnh đã bị AIDS (một định nghĩa trường hợp bệnh những người nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch tiến triển) Nhiều bệnh nhân xét nghiệm dương tính vẫn sống khỏe mạnh với HIV trong nhiều năm, thậm chí họ không cần phải dùng thuốc ngay

Âm tính: Một kết quả xét nghiệm âm tính có nghĩa là bệnh nhân đó không nhiễm virus

HIV nhưng không loại trừ được việc mới nhiễm gần đây (trong vòng 3 tháng trở lại) Nhân viên y tế cần tiếp tục cung cấp các chiến lược dự phòng HIV cho bệnh nhân, và người bệnh cần được đánh giá lại và/hoặc xét nghiệm sau đó khi thấy thích hợp

Tư vấn

Tư vấn và xét nghiệm HIV khuyến khích từng cá thể: (1) xác định tình trạng nhiễm HIV của

họ và (2) giảm nguy cơ bị nhiễm HIV, ảnh hưởng tích cực đến sức khỏe cộng đồng nói chung Tư vấn cũng có thể cung cấp cho người sống chung với HIV có mối liên kết thích hợp với vấn đề chăm sóc, điều trị và dịch vụ hỗ trợ

Có hai phương pháp chính để cung cấp tư vấn và xét nghiệm HIV, chúng khác nhau tùy theo mục tiêu nào trong hai mục tiêu nói trên được ưu tiên Tuy nhiên, cả hai phương pháp đều chia sẻ những nguyên tắc cơ bản nhất định xét nghiệm HIV:

• Tự nguyện tham gia: xét nghiệm HIV phải luôn luôn tự nguyện, trừ những trường hợp đặc biệt theo yêu cầu của pháp luật Việt Nam

• Chấp thuận: Bệnh nhân nên luôn luôn được thông báo trước khi làm xét nghiệm HIV

và phải được sự đồng ý của bệnh nhân trước khi xét nghiệm

• Bảo mật: Các kết quả xét nghiệm HIV chỉ nên đưa cho bệnh nhân đó, trừ trường hợp bệnh nhân là trẻ em <15 tuổi hoặc là không đủ năng lực về tâm thần và có người giám hộ hợp pháp.

Hình thức bệnh nhân đi tư vấn và xét nghiệm sau khi được nhân viên y tế khuyến cáo (PITC) là hình thức phổ biến nhất mà hầu hết các bệnh nhân được xét nghiệm HIV tại Việt Nam Điều này xảy ra tại phòng khám hoặc bệnh viện theo sự giới thiệu của một nhân viên

y tế và như là một phần của khám sức khỏe định kỳ Tham vấn trước khi xét nghiệm có thể ngắn gọn hoặc có thể cung cấp cho nhiều bệnh nhân cùng một lúc giống hình thức tham vấn theo nhóm Tư vấn giảm thiểu rủi ro là một phần của tư vấn sau xét nghiệm khi gửi trả các kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân PITC có thể được cung cấp miễn phí nhưng thường thì bệnh nhân trả một mức phí nào đó

Tư vấn và xét nghiệm tự nguyện (VCT) là một phần của chương trình y tế công cộng và

là mục tiêu cho các nhóm có nguy cơ cao Nó thường được cung cấp miễn phí cho các bệnh nhân thông qua hỗ trợ từ chính phủ hoặc các nhà tài trợ khác Tư vấn trước xét nghiệm được thực hiện riêng cho từng người và bao gồm cả việc đánh giá nguy cơ toàn diện của bệnh nhân trong việc lây truyền HIV Tư vấn giúp giảm nguy cơ được thực hiện

ở cả trước và sau xét nghiệm

Tư vấn trước xét nghiệm

Tư vấn trước xét nghiệm nên bao gồm:

1) Đánh giá nguy cơ (hành vi tình dục, hành vi sử dụng ma túy, truyền máu, phơi nhiễm nghề nghiệp),

2) Đánh giá tâm trạng bệnh nhân, tìm nguy cơ tự tử

3) Thảo luận về giảm thiểu nguy cơ

4) Cung cấp thông tin cho bệnh nhân về qui trình xét nghiệm HIV

5) Lấy được sự đồng ý thực hiện xét nghiệm của bệnh nhân

Tư vấn sau xét nghiệm

Tư vấn sau xét nghiệm nên bao gồm:

1) Thông tin kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân

2) Thảo luận giảm nguy cơ

3) Giới thiệu, chuyển bệnh nhân đến các dịch vụ khác, nếu có chỉ định

Một kết quả xét nghiệm HIV âm tính chỉ xác định rằng người đó chưa bị nhiễm HIV cho

tới 3 tháng trước; tuy nhiên vẫn chưa thể phát hiện được có bị nhiễm sau thời điểm đó Nên khuyến cáo bệnh nhân làm lại xét nghiệm nếu có bất kỳ hành vi nguy cơ nào gần đây

Nếu kết quả xét nghiệm HIV là dương tính, có nhiều việc có thể làm để giúp bệnh nhân

đối mặt với kết quả này cũng như chăm sóc sức khỏe cho bản thân Nhiều người xét nghiệm dương tính vẫn sống khỏe mạnh trong nhiều năm Bệnh nhân có thể lo sợ bị phân biệt đối xử hay kỳ thị và cần sự hỗ trợ để bộc lộ tình trạng HIV của họ với bạn tình hiện tại

và trước đây Cụ thể, bạn tình có nguy cơ và con cái cần được xét nghiệm xem có bị nhiễm HIV không

Tư vấn giảm nguy cơ

Tư vấn giảm nguy cơ là một nội dung quan trọng trong tư vấn trước và sau xét nghiệm

Cần có những thông tin về tầm quan trọng của:

• Việc giảm hoặc hạn chế số lượng bạn tình

• Việc tránh lạm dụng chất gây nghiện (heroine, methamphetamines, v.v.) có thể dẫn đến những hành vi nguy cơ cao

• Việc điều trị tích cực các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, bao gồm cả bệnh herpes sinh dục

• Sử dụng bao cao su với chất bôi trơn có gốc nước cho tất cả các hoạt động tình dục qua đường âm đạo hoặc hậu môn

• Cai nghiện hoặc đăng ký vào các chương trình điều trị methadone cho người tiêm chích ma túy

• Sử dụng bơm kim tiêm vô trùng hoặc nếu dùng chung kim tiêm thì sử dụng kim tiêm làm sạch với chất tẩy rửa theo khuyến cáo

• Không dùng chung các vật dụng cá nhân có nguy cơ nhiễm máu như dao cạo hay bàn chải đánh răng

• Không hiến máu hoặc hiến tạng

• Cắt bao quy đầu chọn lọc ở nam giới (chưa phổ biến ở Việt Nam)

• Điều trị hoặc dự phòng ARV cho phụ nữ mang thai

Tài liệu tham khảo:

1 Quinn, T et al Viral Load and Heterosexual Transmission of HIV Type 1 N Engl J Med 2000;342:921-9

2 Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK et al Rates of HIV-1 Transmission per Coital Act, by Stage of HIV-1 Infection, in Rakai, Uganda The Journal of Infectious Diseases 2005; 191:1403–9

3 Auvert Bertran et al Randomized, controlled intervention trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial PLoS Medicine 2005 2(11):1112-1122

4 Garcia PM, Kalish, LA, Pitt J et al Maternal Levels of Plasma Human Immunodefi ciency Virus Type 1 RNA and the Risk of Perinatal Transmission N Engl J Med 1999;341:394-402

Đánh giá ban đầu và theo dõi bệnh nhân

Chương 2

Tổng quan

Những người nhiễm HIV cần chăm sóc lâm sàng chất lượng cao bao gồm chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhiễm trùng cơ hội (OI), điều trị kháng virus HIV (ART) như khuyến cáo và hỗ trợ về mặt tâm lý xã hội Chăm sóc y tế toàn diện cho những người nhiễm HIV được cung cấp hiệu quả nhất bởi một nhóm nhiều thành phần có kinh nghiệm xử trí nhiễm HIV Điển hình thì chăm sóc lâm sàng HIV đòi hỏi một phòng khám ngoại trú (OPC) với nhân viên bao gồm ít nhất một bác sỹ được đào tạo về khám chữa bệnh HIV, một điều dưỡng, một dược sỹ và một tư vấn viên nắm vững Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ Y tế1 Bên cạnh đó, đội ngũ nhân viên phòng khám ngoại trú cần phải hợp tác chặt chẽ với chương trình Lao quốc gia nhằm nâng cao chăm sóc cho bệnh nhân đồng nhiễm Lao/HIV cũng như với chương trình sức khỏe bà mẹ và trẻ em để đảm bảo xét nghiệm và điều trị dự phòng ARV đầy đủ cho phụ nữ mang thai và những chăm sóc tiếp theo cho trẻ nhũ nhi phơi nhiễm với HIV

Chăm sóc HIV cũng cần phải kết nối với các dịch vụ xã hội, cộng đồng cũng như dịch vụ

hỗ trợ tại nhà và các dịch vụ giảm tác hại Các dịch vụ chăm sóc cần luôn dễ dàng tiếp cận đối với bệnh nhân và cơ sở y tế phải trở thành nơi mà những người nhiễm HIV cảm thấy thoải mái khi thảo luận được giữ bí mật với nhân viên y tế về những vấn đề liên quan đến sức khỏe của mình

Người nhiễm HIV đến với chăm sóc ngoại trú ở những giai đoạn bệnh HIV khác nhau Một

số người được giới thiệu đến từ các điểm tư vấn xét nghiệm tự nguyện trong khi những người khác có thể đến khi có bệnh nhiễm trùng cơ hội hay sau một đợt điều trị nội trú gần đây trong bệnh viện Bênh nhân thường có nhiều câu hỏi, băn khoăn về sức khỏe của mình và các lựa chọn điều trị, và có lẽ cũng có những nhận thức không đúng hoặc sợ hãi

về tương lai Giáo dục và hỗ trợ là thực sự quan trọng trong việc cung cấp chăm sóc HIV

có chất lượng

Nguyên tắc chung của chăm sóc HIV ban đầu bao gồm:

• Xây dựng quan hệ hợp tác điều trị với mỗi bệnh nhân

• Lắng nghe những băn khoăn của bệnh nhân mà không phán xét

• Khuyến khích theo dõi và chăm sóc liên tục

• Tăng cường giáo dục bệnh nhân và sự tham gia chủ động của bệnh nhân trong chăm sóc (ví dụ như cung cấp sách mỏng, thẻ điều trị kèm lịch, hoặc các tài liệu khác hỗ trợ bệnh nhân hiểu và cải thiện việc theo dõi và tuân thủ điều trị)

• Khuyến khích sự tham gia của các giáo dục viên đồng đẳng

• Kết nối bệnh nhân với các nhóm hỗ trợ tại cộng đồng và tại nhà

• Làm việc nhóm với bệnh nhân, điều dưỡng, tư vấn viên và nhân viên chăm sóc tại nhà và tại cộng đồng

• Cung cấp lãnh đạo trong thúc đẩy tự do từ sự kỳ thị và phân biệt đối xử

Một ví dụ quy trình quản lý chung đối với cá nhân nhiễm HIV ở Việt Nam được khái quát trong Hình 2-1

Hình 2-1 QUY TRÌNH QUẢN LÝ NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV/AIDS TẠI CƠ SỞ

CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ

Bệnh nặng, chẩn đoán phức tạp

LTMC tại cơ sở sản khoa

Đang điều trị ARV (Sơ đồ 3)

Cơ sở điều trị

STI (LTQĐTD)

Nhập viện, hội chẩn hoặc chuyển tuyến trên

Tiếp nhận người nhiễm HIV/AIDS

- Khám lần đầu: đăng ký, cấp thẻ chăm sóc và điều trị, lập bệnh án ngoại trú

- Tái khám: chuẩn bị hồ sơ bệnh án tái khám

Tư vấn hỗ trợ mỗi lần tới cơ sở y tế

- Giải thích về chăm sóc và điều trị lâu dài

- Hỗ trợ tâm lý, xã hội và giới thiệu dịch vụ hỗ trợ

- Sống tích cực, tư vấn dinh dưỡng, sức khỏe sinh sản

Bắt đầu điều trị ARV

Chưa đủ tiêu chuẩn

lâm sàng điều trị ARV

Thăm khám lần đầu tại Phòng khám ngoại trú HIV

Lần khám đầu tiên tại PKNT HIV là rất quan trọng vì nó chính là cơ hội đầu tiên để thiết lập mối quan hệ tin cậy với bệnh nhân và thu nhận bệnh nhân vào chương trình chăm sóc

và điều trị Lần khám đầu cần có những đánh giá lâm sàng và xét nghiệm toàn diện, bao gồm xác định phân giai đoạn lâm sàng và miễn dịch theo quy định của Bộ Y tế cũng như đánh giá về mặt tâm lý xã hội

Tại bàn tiếp đón, điều dưỡng cần:

• Chào hỏi bệnh nhân và giải thích các khâu phục vụ khách hàng và các quy trình tại phòng khám

• Đăng ký cho khách hàng mới, khẳng định tình trạng HIV (nếu bệnh nhân chưa có khẳng định tình trạng nhiễm thì giới thiệu tới phòng tư vấn xét nghiệm tự nguyện sau khi xem xét các vấn đề y khoa), phát mã bệnh nhân, cuốn sách xanh bệnh án,

và ghi lại chi tiết những người hỗ trợ chăm sóc

• Đo cân nặng và các dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, huyết áp, mạch và nhịp thở)

• Tìm hiểu lý do đến khám – ghi lại tóm tắt bệnh sử để đánh giá xem bệnh nhân có bệnh không và có cần bác sỹ khám ngay không, đặc biệt là để sàng lọc lao và có cần các biện pháp phòng ngừa gì không (tức là hỏi bệnh nhân xem có ho, sốt, vã

mồ hôi đêm hay sụt cân trong 2 tuần vừa qua không, và nếu có thì điều dưỡng sẽ cho bệnh nhân đeo khẩu trang và thông báo với bác sỹ)

Tiếp sau đó, bác sỹ cần khám cho bệnh nhân trong phòng khám đảm bảo sự riêng tư và bắt đầu lần khám với việc:

1 Lấy bệnh sử toàn diện, bao gồm:

A Bệnh sử hiện tại

• Triệu chứng gần đây của NTCH và điều trị

• Sàng lọc lao

• Những bệnh hiện tại hoặc gần đây và những lần nhập viện

• Rà soát các hệ thống từ đầu đến chân bao gồm sốt, ho, vã mồ hôi đêm, sụt cân, mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, lo âu, hoa mắt/chóng mặt, đau đầu, viêm dây thần kinh, đau ngực, khó thở, đau bụng, tiêu chảy, loét bộ phận sinh dục, hạch

to, bệnh lý thần kinh ngoại vi hoặc các vấn đề về da

B Tiền sử bệnh, đặc biệt chú ý tới tiền sử liên quan đến HIV

• Khẳng định các chi tiết về xét nghiệm HIV bao gồm ngày phát hiện, nơi xét nghiệm

• Khẳng định bệnh nhân nhiễm hay phơi nhiễm với HIV khi nào và trong hoàn cảnh nào (nếu biết)

• Hỏi về tình trạng của bạn tình và/hoặc con bao gồm tình trạng xét nghiệm, phác

đồ điều trị ARV của người bạn tình và/hoặc con bị nhiễm

• Tiền sử điều trị HIV bao gồm các thuốc ARV

• Các bệnh liên quan đến HIV: Bệnh NTCH, lao bao gồm cả phác đồ điều trị

• Tiền sử các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục khác

• Tình trạng viêm gan B, C

• Tiền sử các tình trạng tâm thần (ví dụ như trầm cảm, lo âu, muốn tự tử, loạn thần)

• Tiền sử truyền máu hoặc các sản phẩm khác từ máu

• Rà soát các nguồn chăm sóc y tế trước đó

C Điều trị ARV (ART) và tiền sử dùng thuốc

• Dị ứng thuốc (mức độ phát ban, phản vệ, v.v…)

• Phơi nhiễm thuốc ARV trước kia, từ nguồn công cộng hay tư nhân, dự phòng NTCH

• Những thuốc đang sử dụng bao gồm methadone, thuốc cổ truyền, vitamin hay thuốc bổ

D Tiền sử dinh dưỡng

• Cân nặng trước khi bệnh

• Tình trạng bộc lộ HIV

• Đánh giá nguy cơ nhiễm HIV và kế hoạch hóa gia đình

vi nguy cơ

các chất khác)

Nếu là nữ, có mong muốn có thai không?

• Không – bệnh nhân và bạn tình có đang sử dụng biện pháp tránh thai? Nếu có, biện pháp nào?

• Có – đã thực hiện kế hoạch hóa gia đình chưa?

3 Thực hiện khám thực thể chi tiết, bao gồm:

• Các dấu hiệu sinh tồn: thân nhiệt, huyết áp, mạch, nhịp thở

• Tình trạng hoạt động chức năng: đi lại được, nằm tại giường, làm việc bình thường

• Cân nặng: theo dõi theo thời gian

• Hạch: sưng, nắn đau, chắc; hạch to từng chùm

• Mắt: thay đổi thị lực, điểm mù, vàng mắt, soi mắt

• Tai, mũi: giảm thính lực, ấn đau xoang

• Miệng/họng: mảng trắng (tưa); loét; nuốt khó hoặc nuốt đau; bệnh quanh răng

• Tim: loạn nhịp, có tiếng thổi, khó thở, tím, phù

• Phổi: ho, khó thở, tiếng thở bất thường, số lượng và chất lượng của đờm (nếu có)

• Bụng: nắn đau, chướng, gan lách to, có khối

• Da: đổi màu (xanh xao, vàng da), nhiễm trùng, phát ban hoặc tổn thương

• Thần kinh: dấu hiệu màng não, yếu, tê bì, liệt, viêm dây thần kinh, rối loạn dáng

đi hoặc kh giữ thăng bằng

• Khám trực tràng: tổn thương/loét hoặc bất thường da quanh hậu môn

• Tiết niệu sinh dục: ra máu, tiết dịch, khám sinh dục tỉ mỉ tìm mụn, loét hay các

thể cung cấp thông tin hữu ích về khả năng chức năng / hạn chế của người sống với HIV.)

Bảng 2-1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn theo Bộ Y tế

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

- Không có triệu chứng

- Hạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (dưới 10% trọng lượng

cơ thể)

- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amiđan, viên tai giữa, viêm họng)

- Zona (Herpes zoster)

- Viêm khoé miệng

- Loét miệng tái diễn

- Phát ban sẩn ngứa

- Viêm da bã nhờn

- Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

- Sút cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (trên 10% trọng lượng cơ thể)

- Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng

- Sốt dai dẳng không rõ nguyên nhân (từng đợt hoặc liên tục và kéo dài hơn 1 tháng)

- Bệnh Candida miệng tái diễn

- Bạch sản dạng lông ở miệng

- Lao phổi

- Nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm

cơ hóa mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)

- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

- Thiếu máu (< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

Nhiễm virus Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, sinh dục, hậu môn trực tràng), kéo dài hơn 1 tháng, hoặc ở bất cứ đâu trong nội tạng

Lao ngoài phổi

theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng

không rõ nguyên nhân)

Bảng 2-2: Đánh giá tình trạng hoạt động chức năng

5 Yêu cầu xét nghiệm thời điểm nền và xét nghiệm chẩn đoán (Bảng 2-3)

theo Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam Các xét nghiệm khuyến cáo cũng cần có:

• Các xét nghiệm khác để chẩn đoán lao ngoài phổi và các bệnh NTCH khác nếu phù hợp

• Các thăm dò bổ sung liên quan đến triệu chứng khi đến khám, nếu phù hợp (ví dụ như sinh hóa huyết thanh, các xét nghiệm nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, trong đó có VDRL, siêu âm ổ bụng)

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não

Bệnh do phức hợp Mycobacteria avium (MAC) lan tỏa

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

Tiêu chảy mạn tính do Isospora

Bệnh do nấm lan toả (bệnh do Penicillium, bệnh do Histoplasma

ngoài phổi)

Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm bệnh do Sallmonella

không phải thương hàn)

U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

Ung thư biểu mô cổ tử cung xâm nhập

Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình

tiến triển nhanh

40 Mất khả năng; cần chăm sóc và hỗ trợ đặc biệt

20 Rất ốm; cần phải nhập viện; cần điều trị hỗ trợ tích cực

10 Hấp hối; tiến triển nhanh chóng đến tử vong

0 Tử vong

Bảng 2-3: Theo dõi lâm sàng ban đầu và thường quy

(a) Lần khám đầu (thời điểm nền) bao gồm toàn bộ bệnh sử hiện tại, tiền sử bệnh, tiền

sử xã hội và tiền sử dùng thuốc Các lần tái khám bao gồm lấy bệnh sử giữa hai lần khám, khám thực thể và đánh giá

(b) Theo dõi cả việc tăng và giảm cân

(c) Sàng lọc lao bao gồm bất kỳ biểu hiện ho, sốt, ra mồ hôi đêm và giảm cân trong

Những lần khám theo dõi ban đầu (< 6 tuần)

Lần khám thường quy (1-3 tháng/lần)

Thường quy 6 tháng/lần

Định hướng theo triệu chứng Theo dõi lâm sàng

Đánh giá lâm sàng (a) √ √ √ √ √

Theo dõi cân nặng (b) √ √ √ √ √

Tình trạng dinh

dưỡng và chế độ ăn √ √ √ √ √ Sàng lọc lao (c) √ √ √ √ √

Lần khám thường quy (1-3 tháng/lần)

Thường quy

6 tháng/ lần

Thường quy hàng năm

Định hướng theo triệu chứng Theo dõi xét nghiệm

CTM/Hb

√ √ (nếu

đang dùng AZT) sau

4 tuần điều trị ARV

4 tuần điều trị ARV

√ (nếu đang dùng NVP) √

(a) Nếu nghi ngờ lao phổi, chụp X quang phổi và lấy mẫu đờm để chẩn đoán và xét nghiệm mức độ nhạy cảm bằng bằng GeneXpert

(b) Nếu không có xét nghiệm tải lượng virus, sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng và miễn dịch của Bộ Y tế để xác định thất bại điều trị

6 Xử trí bất kỳ tình trạng nào có thể điều trị được trên tất cả bệnh nhân và cho điều

trị dự phòng NTCH cho bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 không phụ thuộc

như quy định trong hướng dẫn của Bộ Y tế

7 Sơ bộ thảo luận về điều trị ARV và theo dõi thường quy:

• Tiêu chuẩn hợp lệ

• Xác định nguyện vọng điều trị ARV của bệnh nhân khi đủ tiêu chuẩn điều trị

• Tác dụng bất lợi của các thuốc ARVsẽ dùng và lí do xét nghiệm

• Điều trị suốt đời và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

8 Hỗ trợ và khuyến khích

• Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV

• Hướng dẫn bệnh nhân thông báo bất kỳ triệu chứng mới nào hoặc bất kỳ thay đổi nào về tình trạng sức khỏe (nếu có tình trạng khẩn cấp thì hướng dẫn bệnh nhân quay lại PKNT hoặc bệnh viện (nếu PKNT đóng cửa) để khám ngay lập tức)

• Nếu bệnh nhân ở trong nhóm hỗ trợ người nhiễm HIV, thảo luận những lợi ích của việc giảm sự cô lập và giới thiệu cho bệnh nhân nếu họ quan tâm

9 Đưa ra một đánh giá tạm thời và ghi chép kế hoạch điều trị

10 Xác định những nhu cầu của bệnh nhân về các dịch vụ khác và giới thiệu đến

đó khi cần đối với hỗ trợ/giáo dục về dinh dưỡng, hỗ trợ tinh thần, tư vấn cá nhân và nếu

thích hợp thì tư vấn cặp, xử trí trường hợp bệnh và trợ giúp pháp lý

TDF)

√ (nếu đang dùng TDF) √

√ (nếu có dấu hiệu loạn dưỡng mỡ)

Lần khám thường quy (1-3 tháng/lần)

Thường quy

6 tháng/ lần

Thường quy hàng năm

Định hướng theo triệu chứng Theo dõi xét nghiệm

11 Chỉ dẫn bệnh nhân đến phòng xét nghiệm để lấy mẫu xét nghiệm, chụp X quang

để chẩn đoán và đến khoa dược để lấy thuốc khi cần

12 Chỉ dẫn bệnh nhân đến nơi tiếp đón để lên lịch hẹn cho lần tái khám tiếp theo

13 Ghi chép các phát hiện, thăm dò và kế hoạch trên bảng tóm tắt ở đầu bệnh án và

trên Phiếu đánh giá ban đầu

Lần khám thứ 2 tại phòng khám ngoại trú HIV

Những việc quan trọng của lần khám thứ hai tại PKNT này bao gồm đánh giá tiêu chuẩn hợp lệ của bệnh nhân để điều trị dự phòng cotrimoxazole và điều trị thuốc kháng HIV (ARV) cũng như bắt đầu quy trình sẵn sàng điều trị ARV (Hình 2-2) nếu phù hợp.Bác sỹ tại PKNT nên tuân theo các bước sau:

1 Gặp gỡ bệnh nhân tại phòng tư vấn trong khi vẫn đảm bảo được sự riêng tư

2 Đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và tiến hành khám nếu cần:

• Đánh giá đáp ứng với điều trị các tình trạng đã chẩn đoán trong lần khám đầu

• Xác định có triệu chứng mới không và xử trí khi thấy thích hợp

• Đánh giá đáp ứng và xác định nhu cầu đối với việc thay đổi điều trị các vấn đề mạn tính khác

3 Rà soát kết quả xét nghiệm của bệnh nhân

4 Rà soát nhu cầu điều trị dự phòng cotrimoxazole (Bảng 2-5) dựa trên các kết quả

xét nghiệm và phân giai đoạn lâm sàng theo hướng dẫn của Bộ Y tế nếu chưa cho dùng trong lần khám đầu

Bảng 2-5: Tiêu chuẩn điều trị dự phòng Cotrimoxazole cho người lớn nhiễm HIV

Lưu ý: Đối với người lớn nhiễm HIV đang điều trị ARV, tiếp tục điều trị dự phòng CTX cho đến khi CD4>350 tế bào/mm3 liên tục trong sáu (6) tháng hoặc theo hướng dẫn của tỉnh Với bệnh nhân người lớn chưa điều trị ARV, tiếp tục không ngừng nếu vẫn còn đủ tiêu chuẩn

Chưa đủ tiêu chuẩn điều trị dự phòng Cotrimoxazole

GĐLS 2

BẮT ĐẦU điều trị

dự phòng COTRIMOXAZOLE

GĐLS 3

BẮT ĐẦU điều trị

dự phòng COTRIMOXAZOLE

GĐLS 4

5 Đánh giá tiêu chuẩn điều trị ARV (Bảng 2-6) theo tiêu chuẩn trong Hướng dẫn của

Bộ Y tế Việt Nam

Bảng 2-6: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV của Bộ Y tế cho bệnh nhân người lớn

• Nếu bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị ARV, giới thiệu đến tư vấn viên về tuân thủ

điều trị và bắt đầu quy trình sẵn sàng điều trị (xem Hình 2-2 bên dưới)

• Nếu bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV, thảo luận với bệnh nhân về lý do

chưa đủ tiêu chuẩn và chuyển bệnh nhân tới các dịch vụ thích hợp tùy theo nhu cầu của bệnh nhân (ví dụ các dịch vụ xã hội, nhóm hỗ trợ người nhiễm HIV, tư vấn dinh dưỡng)

Giai đoạn

GĐLS 1

BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV

Chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV

GĐLS 2

ARV

GĐLS 4

Hình 2-2.QUY TRÌNH CHUẨN BỊ SẴN SÀNG ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI LỚN

Không

Không

Bước 1:

Đăng ký điều trị ARV

Giáo dục & cung cấp thông tin lần 1:

• Thông tin cơ bản về HIV/AIDS, điều trị

• Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

• Bộc lộ tình trạng nhiễm cho người

- Đánh giá lại giai đoạn LS

- Đánh giá lao, các NTCH

và bệnh lý khác

- Đánh giá tình trạng thai nghén

- Đánh giá các xét nghiệm

- Tiền sử dùng thuốc ARV

và thuốc khác

- Điều trị dự phòng cotrimoxazole

- BN mong muốn điều trị và

có người hỗ trợ điều trị

- Đánh giá tuân thủ dùng Co-trimoxazole

- Kế hoạch giáo dục và cung cấp thông tin

- Điều trị NTCH nếu mới xuất hiện

- Giáo dục và tư vấn bổ sung

- Đưa vào danh sách chờ xét duyệt lần sa

Giáo dục & cung cấp thông tin lần 2:

• Thuốc ARV, tác dụng phụ ARV và

cách xử trí

• Cản trở tuân thủ điều trị

• Các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị

Tư vấn cá nhân lần 2:

• Giải quyết các vấn để buổi trao đổi trước

• Trao đổi với bệnh nhân về phác đồ

điều trị, cách dùng thuốc và tác dụng phụ

• Những trở ngại tuân thủ điều trị và

cách khắc phục

Giáo dục & cung cấp thông tin lần 3:

• Kế hoạch theo dõi thường quy

• Lịch nhận thuốc và theo dõi điều trị

• Kế hoạch xử trí tác dụng phụ

Tư vấn cá nhân lần 3:

• Kế hoạch uống thuốc và theo dõi điều trị

(xử trí tác dụng phụ)

• Kế hoạch tuân thủ điều trị

• Đánh giá tuân thủ điều trị

• Cam kết điều trị

• Đánh giá tiêu chuẩn lâm sàng, tuân thủ

và ưu tiên của từng bệnh nhân

• Lập biên bản xét chọn bệnh nhân điều

trị ARV

• Gửi danh sách lên cơ quan phòng

chống AIDS tỉnh/thành phố

Có Có

Bước 2:

Tập huấn sẵn sàng điều trị ARV

Bước 3:

Đánh giá sẵn sàng điều trị (Nhóm điều trị)

Bước 4:

Xét duyệt điều trị ARV

Bước 5:

Bắt đầu điều trị ARV

6 Hoàn thành đánh giá về mặt xã hội (Bác sỹ hoặc tư vấn viên) như đã đề cập chi

tiết trong lần khám đầu tiên, nhấn mạnh vào khả năng bệnh nhân theo đuổi được các lần khám và nếu đủ tiêu chuẩn thì bệnh nhân có tuân thủ điều trị dự phòng cotrimoxa zole và phác đồ ARV không

7 Cung cấp hỗ trợ và khuyến khích: như tại lần khám đầu Cung cấp thêm thông tin

và các tài liệu phát tay về:

• HIV, NTCH, điều trị ARV, chăm sóc liên tục

• Hỗ trợ tự chăm sóc

• Tiếp cận các nhóm hỗ trợ cộng đồng và hỗ trợ người nhiễm HIV

• Tiếp cận chăm sóc tại nhà và những dịch vụ nào sẵn có

• Tiếp cận các dịch vụ hỗ trợ đặc biệt (ví dụ dinh dưỡng, tài chính, tâm lý)

8 Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV như tại lần khám đầu.

9 Thảo luận nhu cầu kế hoạch hóa gia đình với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và

nam giới

10 Ghi lại các phát hiện lâm sàng và kế hoạch điều trị trong Biểu mẫu Khám theo dõi

về lâm sàng/điều trị ARV và hướng dẫn bệnh nhân đăng ký lịch tái khám

Bảng 2-7: Hẹn tái khám khi nào?

* Tất cả bệnh nhân cần tái khám ngay khi có triệu chứng bệnh NTCH, sụt cân hay các dấu hiệu khác biểu hiện xấu đi của nhiễm HIV, cần theo dõi sát hoặc làm xét nghiệm hoặc thăm dò chẩn đoán theo lịch hẹn

Các lần tái khám tiếp theo đến phòng khám ngoại trú HIV

Nhân viên y tế cần tuân theo hướng dẫn của Bộ Y tế về theo dõi lâm sàng và xét nghiệm trong các lần tái khám

Đối với bệnh nhân trước điều trị ARV, các lần khám tiếp theo sẽ là để:

• Xử trí phản ứng bất lợi của thuốc (ví dụ cotrimoxazole)

• Đánh giá thay đổi cân nặng và dinh dưỡng

• Sàng lọc lao

• Điều trị NTCH và các tình trạng liên quan đến HIV

• Đánh giá lại tình trạng lâm sàng và miễn dịch để xác định bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn điều trị ARV

• Đánh giá các triệu chứng đang có của sử dụng hoặc cai chất gây nghiện:

kích động, run, ngứa, lú lẫn, co giật, ảo giác, sững sờ, loạn thần

Trước điều trị ARV

• Cung cấp hỗ trợ tâm lý

• Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV

• Hoàn thành những xét nghiệm theo dõi thường quy (xem Bảng 2-4)

• Kê đơn cấp tiếp thuốc

Đối với những bệnh nhân đang điều trị ARV, các lần khám tiếp theo sẽ là để (xem Hình 2-3):

• Hỗ trợ tuân thủ điều trị và kiểm tra quá trình uống thuốc

• Theo dõi và xử trí tác dụng phụ ngắn hạn và dài hạn của cotrimoxazole và ARV

• Đánh giá thay đổi cân nặng và dinh dưỡng

• Sàng lọc lao

• Điều trị các bệnh NTCH và các tình trạng liên quan đến HIV

• Xác định thất bại điều trị ARV

• Đánh giá lại tình trạng lâm sàng và miễn dịch để xác định đủ tiêu chuẩn điều trị dự phòng NTCH tiên phát (cotrimoxazole) và thứ phát (fluconazole hoặc itraconazole)

• Đánh giá các triệu chứng đang có của sử dụng hoặc cai chất gây nghiện:

kích động, run, ngứa, lú lẫn, co giật, ảo giác, sững sờ, loạn thần

• Cung cấp hỗ trợ tâm lý

• Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV

• Hoàn thành xét nghiệm theo dõi thường quy (xem Bảng 2-4)

• Kê đơn cấp tiếp thuốc ARV và các thuốc khác

Hình 2-3 QUY TRÌNH THỰC HIỆN TÁI KHÁM CHO NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV

Hình 2-3 QUY TRÌNH THỰC HIỆN TÁI KHÁM CHO NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV

Tài liệu tham khảo:

1 QD-BYT 3003: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 19 tháng 8 năm 2009)

2 QD-BYT 4139: sửa đổi, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 02 tháng

uống thuốc không? Tìm hiểu lí do không tuân thủ điều trị

Tiếp tục tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị

Đánh giá mức độ nặng của tác dụng phụ

Tác dụng phụ nặng

Cung cấp thông tin, điều trị triệu chứng khi có chỉ định

Điều trị triệu chứng, cân nhắc, thay đổi/ngừng điều trị hoặc chuyển tuyến

Cung cấp thông tin, điều trị triệu chứng khi có chỉ định Chuyển tuyến

Thất bại điều trị hoặc HC phục hồi miễn dịch

Tái khám trong 2 tháng đầu tiên điều trị ARV

1 Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc

2 Cấp thuốc ARV theo lịch

3 Hẹn tái khám theo lịch

4 Đảm bảo bệnh nhân biết hướng xử trí khi gặp vấn đề khã khăn liên quan đến điều trị

Các lần tái khám từ tháng thứ 3

5 Đánh giá tuân thủ điều trị

6 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Có

Theo dõi về xét nghiệm và phổ bệnh HIV

Chương 3

Các đánh giá dựa vào xét nghiệm ban đầu (thời điểm nền) và thường qui được thực hiện

để đánh giá rối loạn chức năng hệ cơ quan, để phân giai đoạn và theo dõi bệnh HIV, và

để sàng lọc những rối loạn quan trọng khác Có thể tìm các xét nghiệm ban đầu và tiếp theo được khuyến cáo tại Chương 2, Bảng 2-4

Trong chương này, chúng ta thảo luận các xét nghiệm cụ thể và tầm quan trọng trong theo dõi nhiễm HIV và bệnh HIV

Công thức máu (CBC) và Hemoglobin (Hb):

• Thiếu máu được xác định khi Hb <12 g/dl ở nam giới và <10 g/dl ở phụ nữ

• Thiếu máu là một nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong do HIV

từ thận kích thích tủy xương

• Cũng có thể gây ra bởi:

urê huyết, TTP, viêm mạch máu), hoặc tương tác màng tế bào hồng cầu

- thuốc (dapsone hoặc cotrimoxazole)

bệnh do nấm penicillium, bệnh do histoplasma)

• Cũng có thể được sử dụng như là chỉ điểm thay thế cho đáp ứng điều trị

• Phần lớn các phòng xét nghiệm chẩn đoán đưa ra các chỉ số hồng cầu bao gồm

cả thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

o MCV thấp (< 80) -> thiếu máu do thiếu sắt (hay gặp), thiếu máu do viêm mạn tính (ít gặp), thalassemia (ít gặp), nhiễm độc asen, chì (hiếm)

gặp), bệnh gan, huyết tán mạn tính hoặc chảy máu

Có thể được sử dụng như là chỉ điểm thay thế cho sự tuân thủ với AZT hoặc d4T, cả hai đều gây hồng cầu to (MCV > 100)

AZT liên quan đến thiếu máu nhưng d4T thì không

• Đồng nhiễm, đặc biệt là vi-rút, có thể gây giảm hemoglobin thoáng qua

Số lượng tế bào T-CD4

• Chỉ điểm thay thế chính cho tiến triển của bệnh HIV

• Mức bình thường là 500 đến 1400/mm3 với sự suy giảm trung bình 75-100 tế bào/mm3 mỗi năm nếu không điều trị nhưng khác nhau giữa các bệnh nhân và ở cùng một bệnh nhân theo thời gian1

• Các bệnh đồng thời có thể ảnh hưởng thoáng qua đến giá trị

• Có chút dao động giữa các phòng xét nghiệm và trong nội bộ phòng xét nghiệm ,

vì vậy cần thận trọng trong việc phiên giải các giá trị có sự cách biệt lớn, đến 30%

• Sử dụng lâm sàng để xác định nhu cầu điều trị kháng HIV, để xác định nhu cầu về

dự phòng nhiễm khuẩn, và để đánh giá tiên lượng

100-150 tế bào/mm3(2,3)

mỗi năm2,3

Có thể tăng không nhiều ở người nhiễm HIV lớn tuổi

Đáp ứng lâu dài không giống nhau do còn ít “dự trữ” CD4 sau khi suy giảm miễn dịch kéo dài

dụng tỷ lệ phần trăm CD4 làm chỉ điểm thay thế cho ức chế miễn dịch4,5 Nói chung không dao động theo bệnh hoặc các tình trạng khác như

số lượng tế bào CD4 tuyệt đối

> 29% tương ứng với số lượng CD4 > 500 tế bào/mm3 và ức chế miễn dịch nhẹ hoặc không ức chế miễn dịch

14-28% tương ứng với số lượng CD4 từ 200 đến 500 tế bào / mm3

• ALT đặc hiệu hơn với gan

• AST cũng được tiết ra từ tuyến nước bọt, cơ tim và cơ xương, tế bào hồng cầu, não, thận và hệ tiêu hóa

• AST/ALT cũng có thể được sử dụng để sàng lọc viêm gan B hoặc C hoạt động

• Tỉ số AST/ALT > 2 thường thấy trong viêm gan do rượu

Kháng nguyên bề mặt Viêm gan B và Kháng thể viêm gan C

• Kháng nguyên bề mặt viêm gan B và kháng thể viêm gan C được sử dụng để sàng lọc bệnh cấp tính hoặc mạn tính

• KHÔNG phải thông số đo mức độ hoạt động của bệnh

• Thường được sử dụng kết hợp với AST/ALT, tải lượng vi-rút viêm gan B hoặc C,

và siêu âm hoặc fibroscans để xác định mức độ hoạt động của bệnh

• Cả TDF, 3TC và FTC đều có hoạt tính chống viêm gan B

• Không thuốc ARV nào hiện đang sử dụng trong điều trị HIV có hoạt động chống viêm gan C nhưng các thuốc ức chế protease mới gần đây đang được sử dụng trong điều trị viêm gan C

• HIV có liên quan với sự gia tăng tiến triển bệnh viêm gan B và C

• Sản phẩm phụ của thoái giáng cơ và một chỉ điểm thay thế cho chức năng thận

• Được sử dụng tính toán mức lọc cầu thận (GFR) để điều chỉnh liều lượng thuốc

tính tổng khối lượng cơ của cơ thể:

GFR Nam (ml / phút) = [(140-Tuổi) x Khối lượng (kg) x 1,23]

72 x creatinin huyết thanh (umol / L) GFR Nữ (ml / phút) = [(140-Tuổi) x Khối lượng (kg) x 1,04]

72 x creatinin huyết thanh (umol / L) Lipid và glucose lúc đói

• Bộ xét nghiệm lipid được theo dõi như một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

quan đến tăng LDL và triglyceride

vệ tim mạch hay là cholesterol "tốt")

• Glucose được sử dụng để xác định sự đề kháng insulin và bệnh tiểu đường

(5,5 mmol / L) nhưng nhỏ hơn 126 mg / dl (7 mmol / L) hoặc glucose ngẫu nhiên

từ 140 mg / dl (7,7 mmol / L) đến 200 mg / dl (11,1 mmol / L) ít nhất hai giờ sau bữa ăn

(7 mmol / L) hoặc glucose ngẫu nhiên > 200 mg / dl (11,1 umol / L)

• Cả đề kháng insulin và bệnh tiểu đường đều có liên quan với tăng nguy cơ bệnh tim mạch

Thử thai

• Thử thai phát hiện hormon gonadotropin rau người (hCG) trong máu hoặc nước tiểu

• Quan trọng đối với các bé gái vị thành niên nhiễm HIV và phụ nữ có quan hệ tình dục để:

PLTMC cho trẻ

khi mang thai

Tải lượng vi-rút HIV

• Đo lường ARN vi-rút trong huyết tương bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc kỹ thuật ADN nhánh (bDNA)

• Các kỹ thuật xét nghiệm PCR và bDNA mới hơn cho kết quả tương đương nhau; tuy nhiên, nên sử dụng cùng một loại xét nghiệm cho mỗi cá nhân bệnh nhân theo thời gian

• Giới hạn dưới để phát hiện được của xét nghiệm PCR siêu nhạy là < 20 bản sao/ml (sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai nhưng Viện Pasteur xét nghiệm sử dụng với giới hạn <250 bản sao/ml)

• Có thể sử dụng để chẩn đoán bệnh cấp tính HIV

• Sử dụng trên lâm sàng là để theo dõi điều trị kháng HIV và để đánh giá tuân thủ;

sử dụng để xác định và xác nhận thất bại điều trị sau khi tư vấn tuân thủ

• Tải lượng cao tương quan với sự giảm sút số lượng tế bào CD4 và tiến triển của bệnh trên lâm sàng

• Các bệnh đồng thời và tiêm chủng có thể ảnh hưởng thoáng qua đến giá trị nhưng quay trở lại bình thường trong một tháng, vì lý do này tránh đo tải lượng virus trong vòng một tháng xảy ra này

Phổ bệnh HIV

• Điều quan trọng cần lưu ý là nguy cơ mắc một bệnh cơ hội nhất định tăng cao khi số lượng tế bào CD4 giảm dưới các ngưỡng thảo luận ở dưới Ví dụ, nguy cơ một bệnh nhân bị PCP nếu số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân này là 20/mm3 là lớn hơn nhiều so với khi số lượng tế bào CD4 là 200/mm3

Bệnh nhân có nguy cơ mắc các bệnh sau ở các ngưỡng số lượng tế bào CD4 được liệt

kê dưới đây:

Số lượng tế bào CD4 > 500/mm3

• Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng

• Nhiễm khuẩn (liên cầu, tụ cầu), lao phổi, bệnh zona, các tình trạng da liễu khác

Số lượng tế bào CD4 500-200/mm3

• Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng

• Hạch to toàn thân, tưa miệng

• Các nhiễm trùng Cytomegalovirus và phức hợp Mycobacterium avium

• Tăng nguy cơ u lympho và PML

Bảng 3-1: Các xét nghiệm để theo dõi nhiễm HIV

• % CD4 bình thường: ≥ 29%*

Tải lượng vi-rút HIV

• Đo nồng độ vi-rút trong huyết tương

• Kết quả báo cáo là số bản sao vi-rút HIV/mL (bản sao/ml) hoặc log 10 bản sao

• Giới hạn dưới để phát hiện được là 50-400 bản sao/ml (tùy thuộc vào kỹ thuật xét nghiệm)

* Tỷ lệ phần trăm CD4 (số lượng CD4/tổng số tế bào lympho) có thể có thêm lợi ích tại các cơ sở lâm sàng khi số lượng tế bào CD4 có thể không phản ánh chính xác tình trạng miễn dịch của bệnh nhân (ví dụ như người lớn không có lách giải phẫu hoặc chức năng)

Tài liệu tham khảo:

1 Laurence J T-cell subsets in health, infectious disease, and idiopathic CD4+ T lymphocytopenia Ann Intern Med 1993 Jul 1;119(1):55-62

2 Nguyen DB, Do NT, Shiraishi RW, Le YN, Tran QH, et al (2013) Outcomes of Antiretroviral Therapy in Vietnam: Results from a National Evaluation PLoS ONE 8(2): e55750

3 Mocroft A, Phillips AN, Gatell J, Ledergerber B, Fisher M, Clumeck N, Losso M, Lazzarin A, Fatkenheuer G, Lundgren JD; EuroSIDA study group Normalisation of CD4 counts in patients with HIV-1 infection and maximum virological suppression who are taking combination antiretroviral therapy: an observational cohort study Lancet

2007 Aug 4;370(9585):407-13.MOH Decision 1921: Guidelines for HIV-1 viral load testing in HIV/AIDS treatment monitoring, dated June 5, 2013

4 Hughes MD1, Stein DS, Gundacker HM, Valentine FT, Phair JP, Volberding PA Within-subject variation in CD4 lymphocyte count in asymptomatic human immunode ficiency virus infection: implications for patient monitoring.J Infect Dis 1994 Jan;169(1):28-36

5 Taylor JM, Fahey JL, Detels R, Giorgi JV CD4 percentage, CD4 number, and CD4:CD8 ratio in HIV infection: which to choose and how to use J Acquir Immune Defic Syndr 1989;2(2):114-24

6 QD-BYT 1921: Hướng dẫn thực hiện xét nghiệm tải lượng HIV-1 trong theo dõi điều trị HIV /AIDS (Ngày 05 tháng 6 năm 2013)

7 QD-BYT 3003: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 19 tháng 8 năm 2009)

8 QD-BYT 4139: sửa đổi, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 02 tháng

11 năm 2011)

9 World Health Organization (WHO) Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach www.who.int, accessed 20 March, 2014

Tải lượng vi-rút HIV

• Được sử dụng để chẩn đoán nhiễm HIV cấp (trước khi xét nghiệm kháng thể HIV chuyển dương tính), theo dõi điều trị ARV (nghĩa là xác định thất bại vi-rút học, ARV tuân thủ)

• Thất bại vi-rút học được định nghĩa là ≥ 5.000 bản sao / mL trong khi bệnh nhân đang điều trị ARV tuân thủ tốt

Xét nghiệm kiểu gen

• Đề kháng thường là một phần và điều trị ARV vẫn có thể duy trì hoạt động kháng HIV với sự hiện diện của đột biến

• Có thể được sử dụng để xác định thất bại vi-rút học là do tuân thủ hay kháng thuốc

• Hữu ích khi tiền sử điều trị ARV không rõ ràng

• Có thể được sử dụng để tạo ra phác đồ cứu hộ trong trường hợp thất bại điều trị bậc 2

• Phiên giải kết quả xét nghiệm thường đòi hỏi hướng dẫn từ chuyên gia HIV