C. Điều trị ARV (ART) và tiền sử dùng thuốc
3. Rà soát kết quả xét nghiệm của bệnh nhân
4. Rà soát nhu cầu điều trị dự phòng cotrimoxazole (Bảng 2-5) dựa trên các kết quả xét nghiệm và phân giai đoạn lâm sàng theo hướng dẫn của Bộ Y tế nếu chưa cho dùng trong lần khám đầu.
Bảng 2-5: Tiêu chuẩn điều trị dự phòng Cotrimoxazole cho người lớn nhiễm HIV
Lưu ý: Đối với người lớn nhiễm HIV đang điều trị ARV, tiếp tục điều trị dự phòng CTX cho đến khi CD4>350 tế bào/mm3 liên tục trong sáu (6) tháng hoặc theo hướng dẫn của tỉnh.
Với bệnh nhân người lớn chưa điều trị ARV, tiếp tục không ngừng nếu vẫn còn đủ tiêu chuẩn.
Giai đoạn lâm sàng
Chưa biết CD4 CD4≤350 CD4>350
GĐLS 1 Chưa đủ tiêu chuẩn điều trị dự phòng
Cotrimoxazole
BẮT ĐẦU điều trị dự phòng COTRIMOXAZOLE
Chưa đủ tiêu chuẩn điều trị dự
phòng Cotrimoxazole GĐLS 2
BẮT ĐẦU điều trị dự phòng COTRIMOXAZOLE GĐLS 3
BẮT ĐẦU điều trị dự phòng COTRIMOXAZOLE GĐLS 4
5. Đánh giá tiêu chuẩn điều trị ARV (Bảng 2-6) theo tiêu chuẩn trong Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam
Bảng 2-6: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV của Bộ Y tế cho bệnh nhân người lớn
• Nếu bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị ARV, giới thiệu đến tư vấn viên về tuân thủ điều trị và bắt đầu quy trình sẵn sàng điều trị (xem Hình 2-2 bên dưới)
• Nếu bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV, thảo luận với bệnh nhân về lý do chưa đủ tiêu chuẩn và chuyển bệnh nhân tới các dịch vụ thích hợp tùy theo nhu cầu của bệnh nhân (ví dụ các dịch vụ xã hội, nhóm hỗ trợ người nhiễm HIV, tư vấn dinh dưỡng).
Giai đoạn
lâm sàng CD4 < 350 CD4 > 350 GĐLS 1
BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ
ARV
Chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV GĐLS 2
GĐLS3 BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ
GĐLS 4 ARV
Hình 2-2.QUY TRÌNH CHUẨN BỊ SẴN SÀNG ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI LỚN
Không
Không Bước 1:
Đăng ký điều trị ARV
Giáo dục & cung cấp thông tin lần 1:
• Thông tin cơ bản về HIV/AIDS, điều trị ARV, điều trị dự phòng NTCH
• Tuân thủ điều trị
• Sống tích cực Tư vấn cá nhân lần 1:
• Đánh giá hiều biết cơ bản về HIV và điều trị ARV
• Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị
• Bộc lộ tình trạng nhiễm cho người
- Đánh giá lại giai đoạn LS - Đánh giá lao, các NTCH và bệnh lý khác - Đánh giá tình trạng thai nghén
- Đánh giá các xét nghiệm - Tiền sử dùng thuốc ARV và thuốc khác - Điều trị dự phòng cotrimoxazole
- BN mong muốn điều trị và có người hỗ trợ điều trị
- Đánh giá tuân thủ dùng Co-trimoxazole - Kế hoạch giáo dục và cung cấp thông tin
- Điều trị NTCH nếu mới xuất hiện - Giáo dục và tư vấn bổ sung - Đưa vào danh sách chờ xét duyệt lần sa Giáo dục & cung cấp thông tin lần 2:
• Thuốc ARV, tác dụng phụ ARV và cách xử trí
• Cản trở tuân thủ điều trị
• Các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị Tư vấn cá nhân lần 2:
• Giải quyết các vấn để buổi trao đổi trước
• Trao đổi với bệnh nhân về phác đồ điều trị, cách dùng thuốc và tác dụng phụ
• Những trở ngại tuân thủ điều trị và cách khắc phục
Giáo dục & cung cấp thông tin lần 3:
• Kế hoạch theo dõi thường quy
• Lịch nhận thuốc và theo dõi điều trị
• Kế hoạch xử trí tác dụng phụ Tư vấn cá nhân lần 3:
• Kế hoạch uống thuốc và theo dõi điều trị (xử trí tác dụng phụ)
• Kế hoạch tuân thủ điều trị
• Đánh giá tuân thủ điều trị
• Cam kết điều trị
• Đánh giá tiêu chuẩn lâm sàng, tuân thủ và ưu tiên của từng bệnh nhân
• Lập biên bản xét chọn bệnh nhân điều trị ARV
• Gửi danh sách lên cơ quan phòng chống AIDS tỉnh/thành phố
Có Có Bước 2:
Tập huấn sẵn sàng điều trị ARV
Bước 3:
Đánh giá sẵn sàng điều trị (Nhóm điều trị)
Bước 4:
Xét duyệt điều trị ARV
Bước 5:
Bắt đầu điều trị ARV
6. Hoàn thành đánh giá về mặt xã hội (Bác sỹ hoặc tư vấn viên) như đã đề cập chi tiết trong lần khám đầu tiên, nhấn mạnh vào khả năng bệnh nhân theo đuổi được các lần khám và nếu đủ tiêu chuẩn thì bệnh nhân có tuân thủ điều trị dự phòng cotrimoxa zole và phác đồ ARV không.
7. Cung cấp hỗ trợ và khuyến khích: như tại lần khám đầu. Cung cấp thêm thông tin và các tài liệu phát tay về:
• HIV, NTCH, điều trị ARV, chăm sóc liên tục • Hỗ trợ tự chăm sóc
• Tiếp cận các nhóm hỗ trợ cộng đồng và hỗ trợ người nhiễm HIV • Tiếp cận chăm sóc tại nhà và những dịch vụ nào sẵn có
• Tiếp cận các dịch vụ hỗ trợ đặc biệt (ví dụ dinh dưỡng, tài chính, tâm lý) 8. Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV như tại lần khám đầu.
9. Thảo luận nhu cầu kế hoạch hóa gia đình với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và nam giới.
10. Ghi lại các phát hiện lâm sàng và kế hoạch điều trị trong Biểu mẫu Khám theo dõi về lâm sàng/điều trị ARV và hướng dẫn bệnh nhân đăng ký lịch tái khám.
Bảng 2-7: Hẹn tái khám khi nào?
* Tất cả bệnh nhân cần tái khám ngay khi có triệu chứng bệnh NTCH, sụt cân hay các dấu hiệu khác biểu hiện xấu đi của nhiễm HIV, cần theo dõi sát hoặc làm xét nghiệm hoặc thăm dò chẩn đoán theo lịch hẹn.
Các lần tái khám tiếp theo đến phòng khám ngoại trú HIV
Nhân viên y tế cần tuân theo hướng dẫn của Bộ Y tế về theo dõi lâm sàng và xét nghiệm trong các lần tái khám.
Đối với bệnh nhân trước điều trị ARV, các lần khám tiếp theo sẽ là để:
• Xử trí phản ứng bất lợi của thuốc (ví dụ cotrimoxazole) • Đánh giá thay đổi cân nặng và dinh dưỡng
• Sàng lọc lao
• Điều trị NTCH và các tình trạng liên quan đến HIV
• Đánh giá lại tình trạng lâm sàng và miễn dịch để xác định bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn điều trị ARV.
• Đánh giá các triệu chứng đang có của sử dụng hoặc cai chất gây nghiện:
o Sốt/rét run, vã mồ hôi, buồn nôn/nôn/tiêu chảy, đau quặn bụng, bồn chồn,
kích động, run, ngứa, lú lẫn, co giật, ảo giác, sững sờ, loạn thần
GĐLS Số lượng CD4 Thời điểm tái khám *
Trước điều trị ARV
GĐLS 1 và 2 < 350 1-2 tháng
GĐLS 3 và 4 > 350
GĐLS 1 và 2 > 350 3 tháng
Đủ tiêu chuẩn điều trị ARV
GĐLS 1, 2, và 3 < 350 Tháng đầu: hàng tuần Tháng thứ 2: 2 tuần/lần Sau 2 tháng, hàng tháng GĐLS 4 Bất kể số lượng CD4
• Cung cấp hỗ trợ tâm lý
• Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV
• Hoàn thành những xét nghiệm theo dõi thường quy (xem Bảng 2-4) • Kê đơn cấp tiếp thuốc
Đối với những bệnh nhân đang điều trị ARV, các lần khám tiếp theo sẽ là để (xem Hình 2-3):
• Hỗ trợ tuân thủ điều trị và kiểm tra quá trình uống thuốc
o Lý do nhỡ liều thuốc (Do vấn đề về xã hội? tác dụng phụ? Khó uống?)?
• Theo dõi và xử trí tác dụng phụ ngắn hạn và dài hạn của cotrimoxazole và ARV • Đánh giá thay đổi cân nặng và dinh dưỡng
• Sàng lọc lao
• Điều trị các bệnh NTCH và các tình trạng liên quan đến HIV • Xác định thất bại điều trị ARV
• Đánh giá lại tình trạng lâm sàng và miễn dịch để xác định đủ tiêu chuẩn điều trị dự phòng NTCH tiên phát (cotrimoxazole) và thứ phát (fluconazole hoặc itraconazole) • Đánh giá các triệu chứng đang có của sử dụng hoặc cai chất gây nghiện:
o Sốt/rét run, vã mồ hôi, buồn nôn/nôn/tiêu chảy, đau quặn bụng, bồn chồn,
kích động, run, ngứa, lú lẫn, co giật, ảo giác, sững sờ, loạn thần • Cung cấp hỗ trợ tâm lý
• Nhắc lại về dự phòng và nguy cơ lây truyền HIV
• Hoàn thành xét nghiệm theo dõi thường quy (xem Bảng 2-4) • Kê đơn cấp tiếp thuốc ARV và các thuốc khác
Hình 2-3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN TÁI KHÁM CHO NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV
Hình 2-3. QUY TRÌNH THỰC HIỆN TÁI KHÁM CHO NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV
Tài liệu tham khảo:
1. QD-BYT 3003: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 19 tháng 8 năm 2009)
2. QD-BYT 4139: sửa đổi, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ngày 02 tháng 11 năm 2011)