(LUẬN văn THẠC sĩ) thực trạng công tác phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người tại bệnh viện phục hồi chức năng tỉnh sơn lanăm 2019

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La, lãnh đạo các khoa phòng, cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng tại bệnh viện nơi tôi công tác và làm vi

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ LỆ THỦY

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH SƠN LA NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ LỆ THỦY

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TỈNH SƠN LA NĂM 2019

Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TS BS TRƯƠNG TUẤN ANH

NAM ĐỊNH - 2019

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến quý thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi được học tập tại trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định để tôi được rèn luyện, phấn đấu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La, lãnh đạo các khoa phòng, cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng tại bệnh viện nơi tôi công tác và làm việc đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc nhất đến thầy giáo TS.BS Trương Tuấn Anh, Phó Hiệu trưởng, Giảng viên chính, Trưởng khoa Y học lâm sàng trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, đã trực tiếp hướng dẫn nhiệt tình, chỉ bảo và cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi học tập và thực hiện chuyên đề này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến thầy cô giáo của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới gia đình, đồng nghiệp và bạn bè, những người đã luôn luôn động viên, ủng hộ và đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện chuyên đề này

Sơn La, ngày 9 tháng 7 năm 2019

Nguyễn Thị Lệ Thủy

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề: “Thực trạng công tác phục hồi chức năng cho

người bệnh liệt nửa người tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La năm

2019” là báo cáo do tự bản thân tôi thực hiện Các kết quả trong khóa luận là trung

thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Sơn La, ngày 09 tháng 7 năm 2019

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Lệ Thủy

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH, PHỤ LỤC

Trang

Sơ đồ Tóm tắt cơ chế gây tổn thương và hủy hoại tế bào thần

kinh do thiếu máu não

Phụ lục 1 Một số hỉnh ảnh, trang thiết bị máy móc điều trị tại bệnh

viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La

ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt nửa người là biểu hiện của nhiều loại bệnh nghiêm trọng, đa phần là do đột quỵ não (hay còn gọi là tai biến mạch máu não), bởi khi ấy cơ thể bị thiếu máu lên não Bên cạnh đó, những căn bệnh sau đây cũng có khả năng gây ra tình trạng này: Chấn thương sọ não; khối u não; áp-xe não; viêm não, viêm màng não, vi khuẩn hoặc virus xâm nhập não; virus gây bại liệt (như poliovirus) gây rối loạn thần kinh vận động

Liệt nửa người xuất hiện khi não bị tổn thương Đối với liệt một nửa người bên phải, đó là khi não trái bị tổn thương và ngược lại Người bệnh vẫn có thể cử động được phần cơ thể bị liệt nhưng những bộ phận đó bị suy yếu nghiêm trọng hoặc không thể cử động Các cơ bị cứng kểcả khi nghỉ ngơi, cản trở vận động bìnhthường Người bệnh khó thay đổi tư thế, khó thực hiện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, rửa mặt đánh răng, thay quần áo, tắm giặt, đi vệ sinh do cử động tay và thân mình khó Do đó cần trợ giúp bằng dụng cụ hoặc sự giúp đỡ của người khác

Người bị liệt nửa người có nguy cơ bị khó khăn về giao tiếp Đó là nói khó, nói không rõ tiếng hoặc thất ngôn

Phần lớn người bị liệt nửa người đều đang ở tuổi lao động hoặc mới nghỉ hưu Cứ 3 người bị tai biến mạch máu não thì có 2 người là đàn ông Bị bệnh, vai trò gánh vác việc gia đình, chăm sóc con cái bị thay đổi Trách nhiệm đó dồn lên vai người vợ Do vậy, việc hỗ trợ tâm lý cho gia đình và cho người khuyết tật là cần thiết [13]

Mặt khác, những người liệt nửa người sau khi bị tai biến mạch máu não, đều trở nên trầm cảm, lo âu về bệnh tật, sợ bệnh tái phát Số khác thì ì trệ, không tham gia vào tập luyện; còn những người khác lại ỉ lại, chờ đợi sự chăm sóc, phục vụ của gia đình và người thân Bản thân gia đình họ cũng lo lắng, không biết phải hỗ trợ như thế nào

Người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não nếu không được tiến hành phục hồi chức năng sẽ phát triển nhiều biến chứng và có tỉ lệ tử vong cao trong năm đầu, sống lệ thuộc và tàn tật ngày càng nặng lên Nếu được phục hồi chức năng tốt thì hầu hết bệnh nhân bị đột quỵ não có thể tự đi lại được, tự phục vụ được mình, không lệ thuộc hoặc chỉ cần hỗ trợ một phần

Như vậy có thể thấy rằng, người bệnh khi bị liệt nửa người là gánh nặng về kinh tế, tinh thần của gia đình và xã hội Để giúp người bệnh có thể tự đi lại được,

tự phục vụ được mình, độc lập tối đa trong sinh hoạt, hòa nhập được với gia đình và

xã hội, tham gia vào các hoạt động xã hội thì việc hồi phục cho người bệnh là đặc biệt cần thiết

Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La là bệnh viện chuyên khoa hạng II

- tuyến tỉnh theo Quyết định số 1849/QĐ-UBND ngày 02/8/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La xếp hạng lại bệnh viện Phục hồi chức năng; Thực hiện chức năng, nhiệm vụ theo điều 16, điều 17 quy định tại Thông tư số 46/2013/ TT-BYT của Bộ

Để tìm hiểu về công tác phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người,

tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng công tác phục hồi chức năng cho người

bệnh liệt nửa người tại bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn Lanăm 2019”

Bên cạnh đó, chấn thương, tổn thương não cũng là một trong những nguyên nhân gây ra liệt nửa người

Một số nguyên nhân quan trọng khác nhưng ít cấp tính hơn là:

Khối u não; viêm não, áp-xe não; mắc phải bệnh truyền nhiễm do phliovirrus (virus bại liệt)

co cứng duỗi ở chi dưới

- Rối loạn cảm giác: Tê, đau, rát, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt

- Rối loạn chi giác: có thể hôn mê, vật vã, kích thích…

- Rối loạn tâm thần: có thể có hoặc không sau khi bị bệnh

- Rối loạn ngôn ngữ: tùy vùng não bị tổn thương mà có thể có các rối loạn về ngôn ngữ

- Rối loạn ngôn ngữ: tùy vùng não bị tổn thương mà có thể có các rối loạn về ngôn ngữ: thất ngôn, nói khó, nói ngọng, mất khả năng hiểu ngôn ngữ, mất khả năng diễn đạt ngôn ngữ

- Rối loạn thị giác: bán manh (mất một nữa thị trường một hoặc 2 mắt)

- Các hậu quả của bất động: có thể có các thương tật thứ cấp như: loét do đè

ép, teo cơ, cứng khớp, cốt hóa lạc chỗ, huyết khối tĩnh mạch, bội nhiễm phổi hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu…

1.1.1.4 Cơ chế bệnh lý:

* Do động mạch não bị tắc nghẽn hoặc vỡ:

Các tế bào não hoạt động được là nhờ năng lượng do oxy đốt cháy glucose Bình thường não cần một lượng máu nhất định cung cấp oxy và glucose để chuyển hóa thành năng lượng đảm bảo cho sự hoạt động của não ATP là năng lượng chính của não Khi một động mạch não bị tắc, nghẽn (nhồi máu não, khối u não, túi phình động mạch to chèn ép vào mạch .) hay bị tổn thương vỡ mạch máu (xuất huyết não, chấn thương sọ não, vỡ túi phình động mạch ) thì khu vực tưới máu của động mạch đó không được nuôi dưỡng, gây nên thiếu máu não cục bộ Vùng thiếu máu não cục bộ bị giảm lưu lượng tuần hoàn não và thiếu hụt sự cung cấp oxy, glucose Hậu quả là:

- ATP bị giảm sút nghiêm trọng: trong môi trường đủ oxy, mỗi mol glucose chuyển hóa thành 38 mol ATP, nhưng ở môi trường thiếu oxy (yếm khí) mỗi mol glucose chỉ sản xuất được 2 mol ATP Ngừng cung cấp oxy và glucose sẽ dẫn đến ngừng quá trình phosphoryl hóa và ngừng tổng hợp ATP

- Phân hủy glucose trong môi trường thiếu oxy sản sinh ra axit lactic làm cho nồng độ pH giảm nhanh gây toan hóa vùng thiếu máu não cục bộ Toan hóa nặng sẽ phá vỡ hàng rào máu não, làm giảm khả năng sản xuất ATP của tế bào bị thương và làm mất đi sự toàn vẹn về thẩm thấu của màng tế bào, tạo điều kiện cho chất độc xâm nhập vào tế bào, làm tế bào chết

- Đồng thời toan hóa nặng sẽ gây rối loạn khử cực màng tế bào: K+ đi ra khỏi

tế bào, Na+, Cl-, Ca++ đi vào trong tế bào Nước từ khoảng gian bào đi vào trong tế bào nhiều, làm tế bào phồng to ra, tức là phù não Đây là phù não do ngộ độc tế bào, khác với do vận mạch (trong u não) Tăng Ca++ trong tế bào dẫn đến hoạt hóa gốc tự

do làm chết tế bào

- Toan hóa vùng thiếu máu não cục bộ tạo điều kiện thuận lợi cho Ca++ xâm nhập, kích thích hoạt hóa men phospholipase dẫn đến giải phóng axit arachidonic, sinh ra các chất gây co mạch (prostaglandin).Đồng thời tăng hoạt động các men oxy hóa, dẫn đến tăng tổng hợp các gốc tự do: superoxid (O2), hydroperoxid (H2O2), nitric oxid (NO), hydroxyl (OH) gây tổn thương tế bào

- Sự khử cực màng tế bào sẽ giải phóng rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh, đặc biệt là giải phóng glutamat (là một chất gây ngộ độc tế bào), các chất này lại hoạt hóa các recepteur NMDA (N-methyl-D asparate) tạo cho Ca++ đi vào tế bào làm tăng Ca++ trong tế bào, dẫn đến tổn thương tế bào[10]

Sơ đồ Tóm tắt cơ chế gây tổn thương và hủy hoại tế bào thần kinh do thiếu máu não

* Cơ chế gây liệt của áp-xe não:

Các ổ nhiễm khuẩn thường gây áp-xe não là viêm tai, viêm xoang và viêm phổi Từ các ổ nhiễm khuẩn, nếu vi khuẩn qua đuợc màng nhện, chúng sẽ theo các mạch máu nhỏ xuyên thẳng góc qua vỏ não, từ đó lan rộng ra và sâu hơn nhờ tuần hoàn dày đặc của lớp này Những nhánh sâu nhất sẽ đưa vi khuẩn vào chất trắng Thoạt tiên có một khu vực viêm não với các biểu hiện thông thường: phù não mạnh, dãn mạch, bạch cầu xuyên mạch, có nhũng đốm xuất huyết Khu vực trung tâm phù

nề mạnh nhất, lại có hoại tử nên hoá lỏng Hiện tượng hoại tử ngày càng lan rộng do phù nề và do biến đổi bệnh lí là các mạch máu (tắc mạch 1 vùng của não, tổ chức não thiếu nuôi dưỡng gây nên thiếu máu não cục bộ)[4], về sau có thể nhiều khu vực hoại tử như vậy hoà nhập vào nhau gây nên các dấu hiệu thần kinh khu trú Dấu hiệu thần kinh của áp-xe não cũng giống nhu u não vì đều là thương tổn choán chỗ Áp-xe thuỳ thái dương có thể gây liệt nhẹ nửa người bên đối diện, liệt chân rõ hơn mặt và tay Áp-xe thân não thường có các triệu chứng: rung giật nhãn câu, liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt và có thể liệt lưỡi[7].

* Cơ chế gây liệt của viêm não:

Viêm não hiểu theo nghĩa đen thì đó là "tình trạng viêm của não", nghĩa là có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, tuy nhiên thuật ngữ viêm não thường được hiểu là tình trạng viêm não gây nên do virus

Đường xâm nhập thay đổi tùy theo từng loại virus gây bệnh Có nhiều virus

có thể lây truyền từ người sang người Một số trường hợp viêm não lại do sự tái hoạt động của virus trong cơ thể như herpes simplex virus Muỗi và các côn trùng truyền bệnh thông qua đường vào từ các vết đốt Bệnh dại có đường vào từ các vết cắn của một số động vật

Thông thường thì virus nhân lên bên ngoài hệ thống thần kinh trung ương và

đi vào hệ thống này hoặc bằng đường máu hoặc đi ngược theo các dây thần kinh (bệnh dại, herpes simplex virus và varicella-zoster virus) và đường khứu giác (herpes simplex virus) Một khi đã vượt qua được hàng rào máu-não, virus xâm nhập tế bào thần kinh gây phù nề màng não và tổ chức não, các động mạch và tĩnh mạch não dãn rộng và ứ máu, xuất huyết đốm nhỏ ở tổ chức não và màng mềm Đáp ứng viêm lan tỏa ảnh hưởng đến chất xám và chất trắng tuy nhiên chất xám bị ảnh hưởng nặng nề hơn Bệnh lý não khu trú là hậu quả của tổn thương một vùng não nào đó do virus có ái tính cao với vùng này

* Cơ chế gây bệnh của virus gây bại liệt (như poliovirus):

Bệnh bại liệt của trẻ em còn gọi là Bệnh viêm tủy xám hay Polio (tiếng Latin: Poliomyelitis) là một chứng bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi trùng poliovirus lây theo đường phân-miệng Khi nhiễm vào cơ thể, virus Polio sẽ đến hạch bạch huyết, rồi tấn công vào các tế bào sừng trước tủy sống và tế bào thần

kinh vận động của vỏ não, và phá hủy các tế bào thần kinh vận động làm cho các cơ yếu đi và làm liệt phần mềm cấp tính[6], [14].

- Các triệu chứng rối loạn cảm giác, rối loạn vận động nửa người; rối loạn thị lực; rối loạnngôn ngữ; rối loạn tri giác

* Khám lâm sàng: Phát hiện rối loạn vận động, cảm giác, tri giác, nhậnthức,ngônngữ,giácquan(thịlực,thị trường )

* Chỉ định cận lâm sàng: Chụp CT.Scaner hoặc MRI sọ não; điện tâm đồ; Quang tim, phổi; siêu âm tim; các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đông máu; siêuâm mạch cảnh; chụp động mạchnão

X-1.1.1.5.2 Chẩn đoán xác định: dựa vào các dấu hiệu thần kinh khu trú, chụp

CT.Scaner hoặc MRInão, tiền sử bệnh

- Thuốc chống đông giúp giảm tắc nghẽn mạch và nguy cơ đột quỵ trong tương lai;

- Thuốc kháng sinh, thường được truyền qua tĩnh mạch, giúp chống viêm não;

- Có thể sử dụng thuốc giãn cơ giúp giảm tình trạng xơ cứng cơ bên cơ thể bị liệt, tăng khả năng hồi phục

- Vật lý trị liệu giúp những vùng não xung quanh chỗ tổn thương có thể hoạt động Phương pháp này cũng hỗ trợ những bên cơ thể không bị liệt, giúp kiểm soát

cử động và duy trì sức khỏe;

- Tâm lý trị liệu pháp giúp đối phó với những tác động tâm lý của bệnh

- Phục hồi chức năng bên liệt

1.1.2.Phục hồi chức năng

1.1.2.1 Định nghĩa:

Phục hồi là một từ kép bao gồm 2 từ gần đồng nghĩa, PHỤC là trở lại, trở về, HỒI là trả lại, trở lại Như vậy, theo một nghĩa hẹp cụ thể thì từ phục hồi được áp dụng cho người bệnh, có nghĩa là trả lại cho họ chức năng đã bị mất do hậu quả của bệnh hay chấn thương

Phục hồi chức năng bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáo dục và kỹ thuật phục hồi làm giảm tối đa tác động của giảm chức năng và tàn tật bảo đảm cho người tàn tật (do hậu quả của ốm đau và tai nạn, tật bẩm sinh, tuổi cao, ) hội nhập và tái hội nhập xã hội, có những cơ hội bình đẳng, tham gia vào hoạt động xã hội

Phục hồi chức năng bao gồm các biện pháp tập luyện thay đổi môi trường, xã hội không chỉ y tế, cộng đồng xã hội mà chính bản thân người tàn tật và gia đình phải tham gia vạch kế hoạch, triển khai các biện pháp phục hồi chức năng một cách thích hợp

Phục hồi chức năng là một phương pháp nhờ đó người khuyết tật được hoàn lại sức khỏe và khả năng tự hoạt động trong cuộc sống của mình[11]

1.1.2.2 Mục đích của phục hồi chức năng

- Hoàn lạimộtcách tối đa thực thể, tinh thần và nghề nghiệp

- Ngăn ngừa thương tật thứ cấp

- Tăng cường khả năng còn lại của họ để giảm hậu quả tàn tật cho bản thân, gia đình xã hội

- Thay đổi tích cực suy nghĩ và thái độ xã hội, chấp nhận người tàn tật là thành viên bình đẳng của xã hội Đồng thời người tàn tật cũng chấp nhận tàn tật của mình và thái độ tốt của xã hội để hợp tác trong công tác phục hồi chức năng

- Cải thiện các điều kiện nhà ở, trường học, giao thông, công sở để người tàn tật có thể đến được mọi nơi mà họ cần đến như mọi người để có cơ hội được vui chơi, học hành, làm việc, hoạt động xã hội

- Động viên được toàn xã hội ý thức được phòng ngừa tàn tật là công việc của mọi người, mọi nơi, mọi lúc để giảm tối thiểu tỉ lệ tàn tật

1.1.2.3 Nguyên tắc phục hồi chức năng

- Đánh giá cao khả năng của người tàn tật với bản thân gia đình và xã hội

- Phục hồi tối đa các chức năng bị mất hoặc bi giảm để giảm hậu quả của tàn tật đối với cá nhân, gia đình và xã hội

- Phục hồi chức năng đánh giá cao tính độc lập, lòng tự trọng, quyền được bình đẳng và phẩm chất tốt đẹp của người tàn tật

- Phục hồi chức năng đánh giá người tàn tật là yếu tố quan trọng nhất

1.1.2.4 Các hình thức phục hồi chức năng

1.1.2.4.1 Phục hồi chức năng tại các trung tâm

- Đã được triển khai trên 150 năm nay ở trên nhiều nước

- Tập trung nhiều phương tiện và cán bộ chuyên khoa nên có thể thực hiện được những trường hợp khó, nặng

- Người tàn tật phải đi đến trung tâm xa nơi làng xóm họ sống

- Phục hồi không sát với nhu cầu người tàn tật ở địa phương họ

- Giá thành cao, số lượng phục hồi được rất ít

- Do đó các trung tâm chỉ tổ chức đủ để làm công tác nghiên cứu, đào tạo và phục hồi chức năng những trường hợp khó

1.1.2.4.2 Phục hồi chức năng ngoại viện

Cán bộ PHCN đem phương tiện đến nơi có người tàn tật để phục hồi chức năng

- Số lượng người được phục hồi có thể tăng lên song số lượng không đáng kể

- Chi phí lớn cho cán bộ

- Thiếu cán bộ PHCN

1.1.2.4.3 Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng

Người tàn tật được phát hiện và PHCN tại cộng đồng theo kỹ thuật thích nghi, người tàn tật, thân nhân và nhân viên y tế cơ sở dưới sự hướng dẫn của cán bộ PHCN Đây là một cách thiết thực xã hội hóa công tác PHCN ở trên phạm vi quốc gia và quốc tế

- Tỉ lệ người tàn tật được phục hồi cao nhất

- Chất lượng phục hồi thích hợp hơn các trung tâm vì đáp ứng được các nhu cầu cơ bản của người tàn tật: hội nhập xã hội, vui chơi, học hành, lao động sản xuất, tăng thu nhập

- Chi phí cho phục hồi chức năng có thể chấp nhận được

- Có thể lồng ghép chương trình PHCN dựa vào cộng đồng vào công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng, giải quyết được nhân lực, ngân quỹ và quản lý

1.1.2.5 Nguyên lý và nguyên tắc Phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người theo Bobath

Berta Bobath là chuyên gia về vật lý trị liệu, chồng bà là giáo sư về thần kinh Bobath đã phát triển kỹ thuật điều trị vật lý đặc biệt ở London từ năm 1943,

kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật điều trị phát triển thần kinh Đầu tiên tác giả sử dụng kỹ thuật này để tập luyện PHCN cho trẻ bại não, sau đó ứng dụng cho bệnh nhân người lớn bị liệt nửa người

Mục đích đầu tiên của phương pháp phục hồi này là tái tập luyện các vận động theo mẫu vận động bình thường Kỹ thuật tập luyện không chỉ chú ý đến tay, chân mà phải chú ý đến toàn thân vì cơ thể là một khối thống nhất Cần phải khuyến khích người bệnh sử dụng cả bên bị liệt và bên thường Tác giả sử dụng các kỹ thuật đặc biệt để làm giảm co cứng và ức chế các mẫu vận động bất thường trước khi tập cho bệnh nhân các vận động chủ động có chọn lọc, vì không thể thực hiện các vận động bình thường khi người bệnh ở trong tình trạng co cứng Một số thuật ngữ thường được sử dụng trong phương pháp của Bobath như vị thế đúng, xoay thân, co cứng, ức chế, tạo thuận, chịu trọng lượng, chuyển trọng lượng, vận động đai vai, bình thường hóa trương cơ lực, phản xạ tư thế, phản xạ chỉnh thế, phản xạ thăng bằng, phản xạ bảo vệ

Các điểm chìa khóa hay điểm chủ chốt thường là các điểm ở gốc chi như vai, chậu hông; có thể tác động bằng một kỹ thuật đặc biệt vào đó để làm giảm co cứng của toàn bộ chi và cơ thể, tạo thuận cho bệnh nhân thực hiện các vận động chủ động

dễ dàng và tự nhiên hơn Mẫu ức chế phản xạ: Là các mẫu vận động ngược với cỡ mẫu co cứng, dùng để ức chế các vận động bất thường và tạo thuận cho các vận động bình thường Một trong những nguyên tắc cơ bản của Bobath là sử dụng các mẫu ức chế phản xạ

Ví dụ: có thể làm giảm co cứng của các cơ gấp ở thân mình và tay bằng cách duỗi cổ, đồng thời dạng và xoay ngoài khớp vai bên liệt với khuỷu tay duỗi Theo nguyên tắc như vậy, có thể làm giảm co cứng thêm nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay

kết hợp với dạng và xoay nửa ngón tay cái Theo Bobath ở người bệnh liệt nửa người, các rối loạn chức năng là do thiếu một phần kiểm soát của não về tư thế và vận động dẫn đến:

1.1.2.5.1 Tình trạng bất thường về trương lực cơ:

Đó là trương lực cơ giảm (liệt mềm) trong giai đoạn đầu của liệt nửa người

và tăng (liệt cứng) ở giai đoạn sau, với mẫu co cứng thường gặp biểu hiện:

- Đầu người bệnh: Nghiêng và xoay về bên liệt, mặt quay sang bên lành

- Chi trên: mẫu co cứng gấp, biểu hiện:

+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị kéo xuống dưới

+ Khớp vai khép và xoay vào trong

+ Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp

+ Khớp cổ tay gấp và hơi nghiêng về phía xương trụ

+ Các ngón tay cái gấp và khép

- Thân mình: Nghiêng về phía bên liệt và xoay ra sau

- Chi dưới: mẫu co cứng duỗi, biểu hiện:

+ Hông bên liệt bị kéo lên trên và xoay ra sau

+ Khớp háng duỗi, khép và xoay ra ngoài

- Dáng đứng của người bình thường:

+ Hai chân ở tư thế dạng, cách nhau một khoảng cách phù hợp

+ Hai chân duỗi thẳng, hai bàn chân đặt sát trên mặt đất

- Dáng đứng không bình thường của người bệnh liệt nửa người:

+ Hai chân đứng cách nhau qúa xa

+ Tay và chân bên liệt gấp, bàn chân bên liệt nghiêng vào trong, lòng bàn chân không sát đất trên mặt đất được

1.1.2.5.3 Mất đối xứng:

Là vấn đề thường gặp nhất ở người bệnh liệt nửa người, có thể do mất cân bằng về trương lực cơ của các nhóm cơ ở thân mình, ở các chi và ở mặt Mất đối xứng cũng có thể ảnh hưởng của các rối loạn bất thường khác

1.1.2.5.4 Không chịu trọng lượng:

Hầu hết các bệnh nhân đều sợ phải chịu trọng lượng ở nửa người bên liệt Thay vì phải phân bố trọng lượng cơ thể đều lên cả hai bên, bệnh nhân dồn hầu hết trọng lượng sang nửa bên lành

1.1.2.5.5 Sợ hãi:

Sự sợ hãi có thể làm suy yếu người bệnh và làm trầm trọng thêm các rối loạn khác, làm cho họ dễ bị phụ thuộc hơn là độc lập Sợ hãi có thể do mất cảm giác, phản ứng thăng bằng kém, mất phản xạ bảo vệ, rối loạn về tri giác Bất kỳ sự thay đổi nào trong hoạt động hàng ngày cũng có thể làm cho bệnh nhân sợ, ví dụ sợ ngã khi vận động, đứng lên và đi lại Sợ hãi cũng là yếu tố quan trọng làm tăng thêm co cứng và làm khó khăn thêm cho vận động của người bệnh

1.1.2.5.6 Rối loạn cảm giác:

Có thể giảm hoặc mất cảm giác về vị trí, cảm thụ bản thể, mất cảm giác xúc giác và cảm giác đè ép Khả năng vận động và thực hiện chức năng của các chi cũng phụ thuộc vào cảm giác, có thể thấy người bệnh không vận động được chân, tay chỉ do mất cảm giác trong khi khả năng kiểm soát vận động không bị rối loạn[11]

1.1.3 Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng:

1.1.3.1.Giai đoạn sớm (giai đoạn liệtmềm)

-Các kỹ thuật vị thế: Đặt tư thế đúng trên giường (nằm ngửa, nằm nghiêng sang bên lành, nằm nghiêng sang bên liệt), tư thế đúng khi ngồi trên giường, trên ghế hoặc xelăn…

-Vận động trị liệu: Tập vận động thụ động các khớp bênliệt

+ Khớp vai: Gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài

+ Khớp khuỷu: Gấp, duỗi khuỷu, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay

+ Khớp cổ tay: Gấp, duỗi, nghiêng trong, nghiêng ngoài khớp cổ tay

+ Các ngón tay: Gấp, duỗi, dạng, khép các ngón tay

+ Khớp háng: Gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài

+ Khớp gối: Gấp, duỗi

+ Tập dáng đi

+ Tập thăngbằng (các tư thế)

+ Tập vận động với các dụng cụ trợ giúp

- Hoạt động trị liệu: Tập thực hiện các hoạt động tự chăm sóc, tập bắt buộc

sử dụng tay liệt (CIMT:constraint–inducedmovementtherapy), gương trị liệu (mirrortherapy)

-Ngôn ngữ trị liệu: Tập nói, giao tiếp (với những bệnh nhân thất ngôn), tập nuốt…

-Vật lí trị liệu: Nhiệt, điện trị liệu, FES (kích thích điện chứcnăng)…

-Cung cấp dụng cụ chỉnh trực (máng, nẹp ) và dụng cụ trợ giúp (khung tập

đi, nạng,gậy…)

-Tâm lí trịliệu

1.1.3.3 Giai đoạn hoà nhập (giai đoạn sau bệnhviện)

- Tư vấn cho người bệnh và gia đình: phòng ngừa di chứng và tai biến tái phát

-Cảitạonhàởvàmôitrườngxungquanhchophùhợpvớingười bệnh

-Các dụng cụ trợ giúp cần thiết cho giai đoạn này: trợ giúp đi lại, trợgiúpsinh hoạt, trợ giúp làm việc.Tham gia các hoạt động hoà nhập cộng đồng: nhóm trợ giúp, hội người tàn tật, tiếp cận các dịch vụ công cộng, các hoạt động của cộng đồng

-Hỗ trợ bệnh nhân và gia đình về tâm lý sau tai biến: Chấp nhận nhữngchứcnăngkhôngthểphụchồi,ngườibệnhtrởthànhngườikhuyếttật

-Việc làm và thu nhập: khả năng tiếp tục nghề cũ, hoặc bệnh nhân phải học một nghề mới hoặc có những hoạt động tạo thunhập

1.1.4 Điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh liệt nửa người

1.1.4.1 Điều trị, chăm sóc và phục hồi chức năng giai đoạn sớm

1.1.4.1.1.Mục tiêu:

- Chăm sóc nuôi dưỡng

- Theo dõi và kiểm tra chức năng sống

- Đề phòng thương tật thứ cấp

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

- Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động tại giường

- Bệnh nhân cần được kê lót tốt để phòng ngừa co rút, biến dạng các khớp và loét do đè ép Dùng gối kê vai, hông bên liệt và hướng dẫn gia đình cách đặt tư thế tại giường Giai đoạn này có thể dùng băngtreo khuỷu tay để giảm bán trật khớp vai

Chú ý bệnh nhân phải thường xuyên thay đổi tư thế 2 đến 3 giờ một lần để phòng ngừa loét do đè ép (nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, nằm nghiêng bên lành)

- Bố trí giường bệnh:

+ Không để bệnh nhân nằm bên liệt sát tường

+ Tất cả đồ dùng, trang thiết bị phục vụ bệnh nhân đặt về phía bên liệt

+ Người nhà đến thăm và nhân viên đến chăm sóc đứng về phía bên liệt

Hình 1 Tư thế nằm ngửa

- Tư thế nằm ngửa:

+ Có gối đỡ dưới đầu chắc chắn, mặt hướng thẳng lên trần nhà hoặc quay sang bên liệt.Không gối đầu quá cao

+ Vai tay bên liệt: Có gối đỡ xương bả vai để đưa xương bả vai và khớp vai

về phía trước, khuỷu tay duỗi, quay ngửa, cổ tay duỗi, các ngón tay dạng

+ Chân liệt: Có gối đỡ dưới hông và đùi, bàn chân kê vuông góc, không để

cổ chân duỗi, chân đỗ ra ngoài

+ Chân tay bên lành để ở tư thế thoải mái mà bệnh nhân thấy dễ chịu

- Nằm nghiêng bên liệt:

+ Có gối đỡ đầu chắc chắn, không để đầu bị ngửa ra sau

+ Tay liệt: Khớp vai, xương bả vai được kéo ra trước tạo với thân một góckhoảng 900, khớp khuỷu duỗi thẳng, cẳng tay xoay ngửa, cổ tay và các ngón tay duỗi, dạng

+ Thân mình: nằm ở tư thế hơi ngửa ra sau, có gối đỡ ở phía lưng

+ Chân liệt: khớp hang duỗi, khớp gối hơi gập Chân lành có gối đỡ ở ngang mức với thân, khớp háng, gối hơi gập

- Nằm nghiêng bên lành:

+ Tay liệt: có gối đỡ ngang mức với thân, khớp vai và khớp khuỷu gấp + Thân mình: nằm vuông góc với mặt giường, có gối đỡ ở lưng

+ Tay lành: Đặt ở vị trí bệnh nhân thấy thoải mái, có thể ở dưới gối hoặc ngang qua ngực

+ Chân liệt: Có gối đỡ ở mức ngang với thân, khớp háng và gối hơi gập + Chân lành:Ở tư thế khớp háng duỗi, gối hơi gấp

Hình 2 Tư thế nằm nghiêng

1.1.4.1.3 Phục hồi chức năng:

Nên bắt đầu tập luyện phục hồi sớm ngay khi bệnh nhân vào viện

- Khi bệnh nhân hôn mê: tập thụ động tất cả các chi phòng ngừa teo cơ cứng khớp

- Khi bệnh đã tỉnh: Tập lăn người nghiêng sang trái sang phải, trồi lên trụt xuống tại giường; tập vận động tay liệt với sự hỗ trợ của tay lành; tập dồn trọng lượng lên chân liệt; tập làm cầu…

- Cho người bệnh ngồi dậy sớm khi có thể

1.1.4.2 Phục hồi chức năng giai đoạn sớm giai đoạn muộn

1.1.4.2.1 Mục tiêu:

- Duy trì tình trạng sức khỏe ổn định, tạo điều kiện cho việc tập luyện, vận động

- Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt

- Tạo thuận lợi và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng

- Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ

- Hạn chế và kiểm soát các thương tật thứ cấp

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng

1.1.4.2.2 Phục hồi chức năng:

- Tập ngồi:

+ Tập ngồi dậy từ tư thế nằm: ngồi dậy có trợ giúp, ngồi dậy không trợ giúp + Tập ngồi thăng bằng: tập thăng bằng tĩnh và thăng bằng động

- Tập đứng (đứng lên từ tư thế ngồi)

+ Tập đứng lên có trợ giúp (trợ giúp nhiều hoặc ít), hoặc không cần trợ giúp + Tập thăng bằng đứng bằng 2 cách: Thăng bằng tĩnh và thăng bằng động (tập đứng dồn trọng lượng đều lên hai chân, tập đứng dồn trọng lượng lên chân lành, dồn trọng lượng lên chân liệt)

- Phục hồi chức năng ngôn ngữ, giao tiếp (trường hợp bệnh nhân có rối loạn chức năng nghe hiểu, diễn đạt ngôn ngữ)

- Phục hồi chức năng tâm lý:Khi người bệnh có biểu hiện rối loạn tâm lý, tâm thần, cần mời bác sỹ chuyên khoa khám, điều trị phối hợp

- Tái hòa nhập xã hội và hướng nghiệp:

+ Hướng dẫn bệnh nhân làm công việc tự phục vụ cá nhân

+ Hướng dẫn bệnh nhân làm các công việc nội trợ gia đình

+ Khuyến khích họ tham gia vào các hoạt động xã hội, tái hòa nhập cộng đồng

+ Tái rèn luyện nghề cũ hoặc tư vấn chọn nghề mới phù hợp với khả năng còn lại để có thu nhập kinh tế

-Thuốc tiêu huyết khối chỉ được dùng khi: Bệnh nhân đến sớm trước 03 giờ

kể từ khi khởi phát; chẩn đoán

chắc chắn là TBMMN do thiếu máu não và không có xuất huyết não (có kết quả chụp CT hoặc MRI sọ); Không có chấn thương sọ não hay đột quỵ trong 03 tháng; Không có xuất huyết tiêu hóa trong 03 tuần; Không có phẫu thuật trong 02 tuần; không có chọc động mạch trong 01 tuần; huyết áp tối đa < 180mmhg, huyết

áp tối thiểu < 110 mm Hg; không có rối loạn đông máu, tiểu cầu > 100.000/ml Trong các loại thuốc tiêu huyết khối chỉ cót-PA (tissue Plasminogen Activator) được chỉ định với liều 0,9mg/kg tiêm thẳng tĩnh mạch 10% tổng liều sau đó truyền tĩnh mạch 90% liều còn lại trong 01 giờ Liều tối đa không quá90mg

-Thuốc bảo vệ thần kinh (ví dụ: Cerebrolysin, Galatamin, Nootropyl, Citicolin, Tanakan…) tuy nhiên chưa có thuốc được chứng minh rõ rệt tác dụng bảo

vệ thần kinh trong giai đoạncấp

-Điều trị co cứng cơ: Thuốc uống (Baclofen, Seduxen, Dantrolene…) và thuốc tiêm (tiêm Botolinum toxin nhóm A hoặc nhóm B, phong bế thần kinh bằng Phenol 5% hoặcAlcohol)

-Thuốc điều trị trầm cảm (nếucó)

1.1.5.2 Điều trị khác:

Oxy cao áp, thủy trịliệu…