Thay đổi kiến thức chăm sóc phòng chống loét của người chăm sóc chính người bệnh liệt nữa người do đột quỵ não tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai 2017

thay đổi kiến chăm sócphòng chống loét của người chăm sóc chính người bệnh liệt nữa người do đột quỵ não tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai năm 2017 Theo hội phòng chống tai biến mạch máu não Việt Nam (2011) Ở nước ta cókhoảng 200.000 bị đột quỵ não mỗi năm. Hiện tại nước ta có khoảng 486.400 ngườitàn tật và mất sức lao động do đột quỵ não. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thếgiới các bệnh nhân sau đột quỵ não thuộc loại đa tàn tật21.Việc phòng ngừa cácthương tật thứ cấp như loét do đè ép, nhiễm khuẩn…là rất quan trọng. Theo số liệucủa Khoa phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch mai (1999), 22,41% bệnh nhân điềutrị nội trú tại khoa là bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não17.

BỘ TRƯỜNG Đ

THAY Đ PHÒNG CHỐNGLOÉT C

NGƯỜI BỆNH LI

KHOA THẦN KINH B

LUẬN VĂN TH

GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ

NG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ XUÂN ĐẠI

THAY ĐỔI KIẾN THỨC CHĂM SÓC NGLOÉT CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC CHÍNH

NH LIỆT NỬA NGƯỜI DO ĐỘT QUỴ

N KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017

N VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH – 2017

NH

I CHĂM SÓC CHÍNH

NÃO TẠI NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T

TRƯỜNG Đ

THAY Đ PHÒNG CHỐNG

NGƯỜI BỆNH LI

KHOA THẦN KINH B

LUẬN VĂN TH

NGƯ Hướng dẫ

Hướng dẫn 2:TS.BS TRƯƠNG TU

C VÀ ĐÀO TẠO

NG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ XUÂN ĐẠI

THAY ĐỔI KIẾN THỨC CHĂM SÓC NGLOÉT CỦA NGƯỜI CHĂM SÓC CHÍNH

NH LIỆT NỬA NGƯỜI DO ĐỘT QUỴ NÃO T

N KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2017

N VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

TÓM TẮT

Nghiên cứu can thiệp một nhóm có so sánh trước, sau thực hiện trong tháng 4/2017 với 40 người chăm sóc chính NB liệt nửa người do ĐQN tại Khoa Thần kinh Bệnh viên Bạch Mai với mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng kiến thức chăm sóc phòng loét của người chăm sóc chính trên người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai (2) Đánh giá sự thay đổi kiến thức chăm sóc phòng chống loét của NCSC trên người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não sau can thiệp giáo dục tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai

Kết quả:Trước can thiệp NCSC thiếu kiến thức chăm sóc phòng ngừa loét

Sau can thiệp điểm trung bình kiến thức điều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp với p<0,05 Trước can thiệp ±SD = 4,19 ± 1,44 ; p < 0,05, sau can thiệp

tăng lên với ±SD = 8,26 ± 1,09 ; p < 0,05

Kết luận: Chương trình can thiệp kiến thức chăm sóc phòng chống loét NB

liệt nửa người do ĐQN cho NCSC bước đầu đã cho thấy có hiệu quả

Khuyến nghị: Cần tiến hành nhân rộng chương trình và thường xuyên tổ

chức các chương trình giáo dục sức khỏe về kiến thức chăm sóc phòng chống loét cho người chăm sóc và người bệnh Đồng thời làm nâng cao, duy trì nhận thức, thấy

rõ hiệu quả của việc chăm sóc phòng chống loét cho người bệnh

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập khóahọc cao học Điều dưỡng tại trường

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.BS Võ Hồng Khôi – Phó Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai, TTƯT.TS BS Trương Tuấn Anh – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tâm dìu dắt, hướng dẫn cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn của mình

Tôi xin cảm ơn Đảng ủy – Ban giám hiệu, phòng Tổ chức – Hành chính – Quản trị, Khoa Điều dưỡng trường CĐYT Quảng Ninh tạo điều kiện, giúp đỡ cho tôi trong công tác, được tham gia lớp học một cách thuận lợi nhất

Tôi xin chân thành cám ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, Tập thể cán bộ- nhân viên Khoa Thần kinh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong việc liên hệ, thuthập số liệu đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến các thầy cô đã giảng dạy trong chương trình học Cao học Điều dưỡng tại Đại học Điều dưỡng Nam Định những người đã truyền đạt cho tôi những kiến thức hữu ích về ngành điều dưỡng làm cơ sở cho tôi thực hiện tốt luận văn này và ứng dụng trong công tác

Tôi xin cảm ơn quý đồng nghiệp và các đối tượng nghiên cứu đã nhiệt tình cộng tác để tôi có được số liệu cho công trình nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình đã luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu và thực hiện luậnvăn

Xin trân trọng cảm ơn

iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Xuân Đại, học viên lớp cao học khóa 2, chuyên ngành Điều dưỡng, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan:

Đây là luận văn do chính tôi trực tiếp nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của 2 thầy là TS Võ Hồng Khôi – Phó khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai và TS Trương Tuấn Anh – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định

Công trình nghiên cứu khoa học của tôi không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố ở Việt Nam

Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là chính xác, trung thực và khách quan Đã được đồng ý thu thập và xác nhận của cơ sở nơi mà tôi thực hiện thu thập số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này!

Nam Định, ngày 22 tháng 12 năm 2017

Người cam đoan

Lê Xuân Đại

MỤC LỤC

Tóm tắt i

Lời cảm ơn ii

Lời cam đoan iii

Mục lục iv

Danh mục các chữ viết tắt vi

Danh mục các bảng biểu vii

Danh mục các sơ đồ, hình vẽ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 2

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh đột quỵ não 3

1.2 Biến chứng loét trên người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não 5

1.3 Thang điểm đánh giá nguy cơ loét tỳ đè: 14

1.4 Những phương pháp điều trị loét cơ bản: 15

1.5 Các phương pháp dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè 16

1.6 Kiến thức chăm sóc người bệnh ĐQN và chăm phòng chống loét trên NB liệt nửa người do ĐQN của người chăm sóc chính 21

1.7 Một số Nghiên cứu liên quan: 23

1.8 Địa bàn Nghiên cứu: 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 26

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp bằng giáo dục có đánh giá trước sau 27

2.4 Cỡ mẫu 29

2.5 Phương pháp lấy mẫu 29

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.7 Các biến số nghiên cứu: 30

2.8 Các khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá 31

2.9 Thử nghiệm trước bộ công cụ nghiên cứu 32

2.10 Xử lý và phân tích số liệu 33

2.11 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 33

2.12 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và cách khắc phục 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm Nhân khẩu học 35

3.2 Bảng khảo sát sự tìm hiểu kiến thức về chăm sóc phòng chống loét ép của NCSC trước khi tiến hành can thiệp: 41

3.3 Kiến thức chăm sóc phòng chống loét ép trước và sau khi can thiệp 42

3.4 Thang điểm đánh giá nguy cơ loét trên người bệnh 45

3.5 Mối liên quan giữa Nghề nghiệp của NCSC và kiến thức chăm sóc phòng chống loét trước can thiệp: 46

3.6 Mối liên quan giữa Nghề nghiệp của NCSC và kiến thức chăm sóc phòng chống loét sau can thiệp: 47

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng Nghiên cứu 48

4.2 Mối quan hệ của NCSC và Người bệnh liệt nửa người do ĐQN 51

4.3 Kiến thức của Người chăm sóc chính NB liệt nửa người do ĐQN 52

4.4 Mối liên quan giữa Nghề nghiệp của NCSC và kiến thức chăm sóc phòng chống loét trước can thiệp và sau can thiệp 54

KẾT LUẬN 57 KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Bộ câu hỏi phỏng vấn người chăm sóc chính NB liệt nửa người do ĐQN Phụ lục 2: Tài liệu kiến thức chăm sóc phòng chống loét

Phụ lục 3: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

Biên bản bảo vệ luận văn thạc sĩ

Biên bản nhận xét luận văn của phản biện 1

Biên bản nhận xét luận văn của phản biện 2

Biên bản chỉnh sửa luận văn sau bảo vệ

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

NB: Người bệnh CS: Cộng sự ĐQN: Đột quỵ não WHO (World Health Organization):Tổ chức y tế thế giới AHA(American Heart Association): Hội tim mạch Hoa Kỳ

NCSC: Người chăm sóc chính

vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm đánh giá mức độ nguy cơ loét 15

Bảng 3.1 Phân loại người bệnh theo nhóm tuổi(n=40) 35

Bảng 3.2 Đặc điểm thời gian nằm viện của NB(n=40) 36

Bảng 3.3 Mối quan hệ giữa NCSC và NB (n=40) 37

Bảng 3.4 Phân loại NCSC theo nhóm tuổi (n=40) 37

Bảng 3.5 Đặc điểm tình trạng hôn nhân NCSC (n=40) 38

Bảng 3.6 Đặc điểm tôn giáo NCSC (n=40) 38

Bảng 3.7 Đặc điểm trình độ văn hóa NCSC (n=40) 39

Bảng 3.8 Đặc điểm nghề nghiệp của NCSC (n=40) 39

Bảng 3.9 Bảng khảo sát tìm hiểu kiến thức chăm sóc phòng chống loét của NCSC 39

Bảng 3.10 Nhân tố đại diện khảo sát sự tìm hiểu kiến thức về chăm sóc phòng chống loét ép của NCSC 40

Bảng 3.11 Bảng điểm kiến thức cơ bản về loét ép 40

Bảng 3.12 Bảng điểm kiến thức chăm sóc phòng ngừa loét ép 41

Bảng 3.13 Bảng điểm về kiến thức chăm sóc loét ép 42

Bảng 3.14 Kiến thức chung về chăm sóc phòng ngừa loét ép 43

Bảng 3.15 Đánh giá nguy cơ loét trên NB 44

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa Nghề nghiệp của NCSC và kiến thức chăm sóc phòng chống loét trước can thiệp 44

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa Nghề nghiệp của NCSC và kiến thức chăm sóc phòng chống loét sau can thiệp 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

Hình 1.2 Các vị trí có nguy cơ bị loét điểm tỳ cao 6

Sơ đồ 1.1 Quá trình hình thành loét 7

Hình 1.3 Loét độ I (Đỏ và sung không mất đi sau 15 phút xoay trở) 10

Hình 1.4 Loét độ II (Loét trợt nông, lớp thượng bì bị tổn thương) 11

Hình 1.5 Loét độ III (Loét toàn chiều, có hiện tượng dày da) 12

Hình 1.6 Loét độ IV (Mất da và phần mềm, lộ rõ phần gân xương) 13

Hình 1.7 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 27

Biểu đồ 3.1 Phân bố Người bệnh theo giới tính 35

Biểu đồ 3.2 Số lần nhập viện của BN Liệt nửa người do ĐQN 36

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố giới tính NCSC 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay bệnh tim mạch đang đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu, thế giới có khoảng 17,3 triệu người chết mỗi năm do bệnh tim mạch và dự kiến sẽ tăng lên 23,6 triệu người chết vào năm 2030[23] Theo Tổ chức

Y tế Thế giới (WHO), đột quỵ não là nguyên nhân thứ hai tử vong hàng đầu cho những người trên 60 tuổi, là nguyên nhân thứ năm ở những người trong độ tuổi từ

15 đến 59 tuổi Mỗi năm, gần sáu triệu người trên thế giới chết vì đột quỵ[37]

Theo hội phòng chống tai biến mạch máu não Việt Nam (2011) Ở nước ta có khoảng 200.000 bị đột quỵ não mỗi năm Hiện tại nước ta có khoảng 486.400 người tàn tật và mất sức lao động do đột quỵ não Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới các bệnh nhân sau đột quỵ não thuộc loại đa tàn tật[21].Việc phòng ngừa các thương tật thứ cấp như loét do đè ép, nhiễm khuẩn…là rất quan trọng Theo số liệu của Khoa phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch mai (1999), 22,41% bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa là bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não[17]

Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ loét ở bệnh nhân như giường nằm, da ẩm, dinh dưỡng, người bệnh không thường xuyên thay đổi tư thế[49].Các biến chứng liên quan đến loét có khả năng phòng ngừa được trước đây đã bị đánh giá thấp[50].Người chăm sóc nhận được rất ít thông tin để hỗ trợ người bệnh phòng chống loét, chưa được đào tạo đầy đủ, thiếu thông tin và không hài lòng với sự hỗ trợ chăm sóc sau khi xuất viện Cải thiện kiến thức chăm sóc cho người chăm sóc cũng góp phần vào sự hài lòng của bệnh nhân, phòng ngừa các biến chứng và giảm chi phí chăm sóc lâu dài tốn kém[41]

Để xác định thực trạng, sự thay đổi kiến thức chăm sóc phòng chống loét của người chăm sóc chính trên người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não tôi tiến hành

thực hiện đề tài“Thay đổi kiến thức chăm sóc phòng chống loét của người chăm sóc

chính người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai năm 2017”

2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mô tả thực trạng kiến thức chăm sóc phòng loét của người chăm sóc chính người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá sự thay đổi kiến thức chăm sóc phòng chống loét của người chăm sóc chính trên người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não sau can thiệp giáo dục sức khỏe tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh đột quỵ não

1.1.1 Định nghĩa đột quỵ

Theo tổ chức y tế thế giới WHO (1976) đã định nghĩa đột quỵ não là “dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu não” Đột quỵ do sự gián đoạn của dòng máu trong não, thường do mạch máu não bị vỡ ra hoặc do cục máu đông chặn lại dẫn tới sự cắt đứt việc cung cấp ô xy và dinh dưỡng cho các tế bào não [1],[ 5],[ 6],[ 14],[ 36]

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh đột quỵ não

Có hai thể đột quỵ não chính: tắc mạch não và xuất huyết não [14],[24]

* Tắc mạch não (nhồi máu não):

- Là một quá trình bệnh lý mà mạch não bị hẹp lại làm giảm hoặc tắc lưu thông tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó cung cấp[2]

- Yếu tố nguy cơ:

Theo WHO (1989) có hơn 20 yếu tố nguy cơ gây nhồi máu khác nhau trong

đó các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là: tăng huyết áp 60-70%, rung nhĩ 20%, đái tháo đường 12-15%, còn lại là một số nguy cơ như béo phì, nghiện rượu, stress, ít vận động, thuốc lá, rối loạn chuyển hóa Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được là: nam tỉ lệ mắc gấp 2 lần nữ, tuổi cao (thường sau 55 tuổi), da đen dễ mắc hơn da trắng và da vàn[2],[8]

15-*Chảy máu não:

Trong số bệnh nhân đột quỵ thì chỉ có 20-25% chảy máu não, nhưng nó là nguyên nhân gây tử vong tới 50% do đột quỵ [25]

4

Chảy máu não được định nghĩa là hiện tượng máu chảy từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng [2],[6]

Các nguyên nhân thường gặp:[2]

Tăng huyết áp là nguyên nhân hay gây chảy máu não nhiều nhất, do áp lực lòng mạch máu tăng, làm vỡ đường dẫn máu trong não, nhu mô não, dẫn tới máu không được cung cấp cho các khu vực sau chỗ bị vỡ [14] Thoái hóa mạch máu dạng tinh bột, dị dạng mạch máu: phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch, chảy máu não sau nhồi máu, chảy máu não do viêm động mạch hoặc tĩnh mạch, dùng thuốc chống đông, các nguyên nhân khác ít gặp: Chảy máu chưa rõ nguyên nhân, bệnh ưa chảy máu, hồng cầu hình liềm, bệnh bạch cầu…

1.1.3 Các biểu hiện điển hình của bệnh đột quỵ não[14]

- Liệt nửa người bên phải hoặc bên trái do tổn thương bán cầu đại não phải hoặc trái

- Liệt mặt cùng bên hoặc đối bên so với liệt nửa thân với các biểu hiện như miệng méo, nhân trung lệch về bên lành, nước miếng chảy ra bên liệt

- Rối loạn ngôn ngữ: thất ngôn, nói khó, nói ngọng

- Rối loạn về nuốt: Nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu có tổn thương các dây thần kinh IX, X, XI, không nhai được nếu có tổn thương dây V

- Rối loạn cơ tròn: đái ỉa không tự chủ hoặc bí đái, bí ỉa, bí trung tiện

- Rối loạn nhạn thức: lú lẫn thờ ơ, suy giảm trí nhớ

- Trường hợp nặng có thể hôn mê, tắc đờm, tụt lưỡi, suy hô hấp, hoặc tử vong

1.1.4.Các vấn đề cần quan tâm khi chăm sóc người bệnh sau đột quỵ não[14]

- Cải thiện được tuần hoàn não cho người bệnh

- Đề phòng các biến chứng: bội nhiễm, loét ép do tỳ đè

- Cải thiện vận động: Luyện tập phục hồi chức năng, tập cả bên liệt và bên lành tránh teo cơ cứng khớp

5

- Cải thiện khả năng tự chăm sóc

- Cải thiện giao tiếp

- Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý

- Khôi phục khả năng đại tiện và tiểu tiện bình thường

- Tăng cường nhận thức về tự chăm sóc bản thân và phòng bệnh

1.2 Biến chứng loét trên người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não

Liệt nửa người trên người bệnh đột quỵ não là tình trạng khiếm khuyết vận động, xuất hiện đột ngột và biểu hiện khác nhau tùy theo tình trạng và tổn thương bán cầu não Các tổn thương thứ phát, các di chứng của liệt nửa người (loét do tỳ

đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, teo cơ, co rút cơ) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, nhiều khi còn nguy hiểm hơn bệnh nguyên phát,

có thể làm cho người bệnh tàn tất suốt đời nếu không được phòng ngừa, chăm sóc

và phục hồi chức năng đúng cách Điều đó làm tăng gánh nặng bệnh tật, chi phí cho bệnh nhân và gia đình Do vậy công tác điều dưỡng phục hồi chức năng đóng vai trò rất quan trọng đối với người bệnh liệt nửa người do TBMMN ngay từ sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp và giảm các di chứng nặng nề trong đó có công tác phòng chống loét[11]

1.2.2.Cơ chế bệnh sinh:

Tổn thương da do tỳ đè thường bắt đầu trên cơ thể nơi có xương sát với bề mặt của da như: vùng xương chẩm, vùng cùng cụt, mào chậu, bả vai, gót chân… Những chỗ xương nhô ra này ép một lực lên da từ bên trong.Nếu bên ngoài cũng là

một bề mặt cứng, các m

thông cũng bị suy giảm bởi t

dẫn đến sức bền của da bị giảm sút C

nhiều máu đến khu vực đó

phồng lên, gây nên áp lực nhiều h

sức khỏe của da.Có thể ng

ẫn đến sức bền của da bị giảm sút Cơ thể cố gắng bù đắp bằng việc gửi t

ều máu đến khu vực đó [21],[54].Chính sự bù đắp này làm cho ch

ực nhiều hơn cho các mạch máu và làm tổn hại nhiều h

ức khỏe của da.Có thể người bệnh phải nhập viện vài tuần hoặc nằm nghỉ lâu tr

ét lành lại.Với những điểm loét tỳ phức tạp, người bệnh phải trải

ẫu thuật hoặc ghép da

Hình 1.2 Các vị trí có nguy cơ bị loét điểm tỳ cao

ủa da bị ép chặt lại.Vì mức độ lưu

xy lưu thông đến da ít hơn

ắp bằng việc gửi thêm

ày làm cho chỗ da bị ép

ổn hại nhiều hơn tới

ần hoặc nằm nghỉ lâu trên

ời bệnh phải trải

7

Sơ đồ quá trình hình thành loét ép:[51]

Sơ đồ 1.1 Quá trình hình thành loét

1.2.3.Đối tượng có nguy cơ loét tỳ đè:

Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể bị loét tỳ đè nếu họ giữ nguyên một vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây ra một áp lực nặng lên một phần của cơ thể.Tuy nhiên những người ngồi xe lăn hoặc những người phải nằm trên giường bệnh lâu ngày thì nguy cơ bị loét là rất cao, điển hình là những người bệnh bị:[35]

- Liệt do viêm nhiễm ở tủy, tủy bị chèn ép, u tủy, gãy cột sống cổ - lưng gây liệt tủy

- Liệt vận động do di chứng của bệnh tai biến mạch máu não

Áp lực đè nặng trên

mô

Sốt,NK Suy yếu Giảm nuôi dưỡng

Cân bằng oxy nội

mô

Loét ép

8

Những đối tượng trên có thể gặp phải những khó khăn khi tự mình thay đổi

tư thế hoặc không thể tự nâng người do sức nặng của cơ thể Khi chức năng vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức năng cảm giác bị suy yếu thì khả năng bị loét ở điểm tỳ của người bệnh càng lớn do người bệnh không thể cảm nhận được khi nào thì cần nâng người lên để giảm bớt áp lực Tình trạng liệt liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý gây ảnh hưởng đến khả năng hóa sinh của da Ví dụ: nếu da bị mất một lượng khá lớn protein có nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn của da như collagen,

sự mất mát này làm cho da yếu hơn và ít co giãn hơn Quá trình lão hóa cũng làm tăng nguy bong tróc da Thông thường thì những người già yếu bị suy giảm chức năng vận động sẽ có nguy cơ bị loét tỳ đè cao hơn những người khác[54]

1.2.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây loét tỳ đè:

1.2.4.1 Nguyên nhân:

Nguyên nhân chính là do cơ thể bị tỳ đè trong một thời gian lâu và bị chịu các áp lực như lực tỳ đè, lực trà sát, lực xoắn vặn các mạch máu…thường gặp ở bệnh nhân bị liệt vận động, những người khó có khả năng xoay trở thay đổi tư thế Các nguyên nhân gây tỳ đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực mao mạch (≥32mm Hg) đều gây thiếu máu tổ chức và chết tế bào Tổ chức phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngoài tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn Lực do chà sát hoặc dịch chuyển tạo ra cử động kéo lê các mô da trên một bề mặt, chẳng hạn như trượt trên giường hoặc ghế có thể làm cho các mạch máu bị căng hoặc uốn, da có thể bị trầy khi bị kéo qua một mặt phẳng gây nên những điểm loét tỳ[35]

1.2.4.2 Các yếu tố nguy cơ:

- Da bị ẩm ướt:

Nếu độ ẩm trên da quá mức cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện các điểm loét tỳ ở những người ra mồ hôi nhiều hoặc đại tiểu tiện không tự chủ Phần lớn người bệnh liệt vận động có nguy cơ bị loét ở các vùng cùng cụt rất cao, nhất là những người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ và có đóng bỉm làm cho da luôn bị ẩm ướt, bí hơi tạo điều kiện thuận lợi cho vết loét hình thành và lan rộng

9

- Thiếu hụt dinh dưỡng:

Dinh dưỡng kém không chỉ là một mối đe dọa nghiêm trọng đối với tình trạng sức khỏe chungcủa người bệnh, đồng thời nó cũng làm cho người bị liệt vận động có thêm nguy cơ xuất hiện các điểm loét tỳ cao hơn và khả năng hồi phục lâu hơn rất nhiều Những người bị suy kiệt khối lượng cơ trên cơ thể giảm làm tăng diện tích tiếp xúc giữa xương, da và mặt phẳng cứng gây chèn ép làm tăng nguy cơ loét các điểm tỳ như hai hông, gót chân và khuỷu tay, xương cụt và vùng háng chậu hay ụ ngồi Vì vậy, cơ thể cần nhiều chất dinh dưỡng như protein và vitamin để giúp cho da khỏe mạnh, chữa lành bất cứ tổn thương nào và chống lại bất cứ hiện tượng nhiễm trùng nào Một cơ thể không có đầy đủ dưỡng chất sẽ bị hạn chế khả năng chống lại những biến chứng mà điển hình là các điểm loét tỳ[35],[54]

- Những yếu tố khác làm gia tăng nguy cơ mắc chứng loét tỳ đè bao gồm: + Vải trải giường không phẳng, người bệnh nằm trên mặt giường cứng không

có đệm

+ Sức đề kháng của cơ thể kém, tình trạng cơ thể mất nước

+ Tình trạng thừa cân: những bệnh nhân bị béo phì do trọng lượng cơ thể lớn

đè ép xuống mặt giường càng làm tăng nguy cơ loét tỳ đè Hơn nữa, khi bị liệt vận động vấn đề xoay trở tư thế, chăm sóc vệ sinh cá nhân cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là các nếp gấp da ở cổ, cằm, nách, bẹn, các nếp khuỷu

+ Tình trạng vệ sinh cá nhân kém

+ Các bệnh lý mạn tính ví dụ như: bệnh thiếu máu, bệnh về mạch máu co thắt, đái tháo đường

+ Trang thiết bị phục vụ, chăm sóc người bệnh kém chất lượng

+ Tâm lý người bệnh chán nản Ngành khoa học sự sống và y sinh học đưa ra giả thuyết rằng những người có tâm lý chán nản, thất vọng thường ít chú trọng đối với những vấn đề tự chăm sóc bản thân hơn người bệnh khác ví dụ như việc tự chăm sóc sức khỏe cho da, do đó nguy cơ bị các tổn thương da do tỳ đè là điều không tránh khỏi[54]

1.2.5 Phân loại loét tỳ đè:

1.2.5.1 Phân loại theo giai đoạn

Tình trạng loét tỳ t

trầm trọng đối với các lớp mô m

- Giai đoạn I: những dấu hiệu sớm nhất

- Giai đoạn II: các chỗ phồng da, có thể l

- Giai đoạn III: tốn th

- Giai đoạn IV: tổn th

Những tổn thương khu trú này ch

các điểm loét tỳ đều luôn luôn bắt nguồn từ một v

cảm thấy cứng và nóng ch

sậm màu, vùng da bị tổn th

đoạn này, diễn tiến của quá tr

10

ại theo giai đoạn:

ạng loét tỳ tùy thuộc vào độ sâu, kích thước và mức độ tổn th

ớp mô mà được chia thành bốn giai đoạn:

ạn I: những dấu hiệu sớm nhất

ạn II: các chỗ phồng da, có thể là vết thương hở hoặc loét

ạn III: tốn thương xâm lấn sâu vào trong mô

ạn IV: tổn thương lấn vào cơ và xương

ại các vị trí dễ bị loét, trước hết người bệnh sẽ có cảm giác đ

ểu hiện thay đổi tại chỗ của da vùng bị tỳ đè bao gồm:

ỏ da: ta có thể dễ dàng nhận thấy da chỗ tỳ đè của người bệnh bị tấy đỏ v

ẽ không mất đi sau khoảng 15 phút xoay trở tư thế

ất huyết

ơn các vùng xung quanh

ộ I (Đỏ và sung không mất đi sau 15 phút xoay trở)

ương khu trú này chủ yếu xuất hiện ở vùng thượng b

ểm loét tỳ đều luôn luôn bắt nguồn từ một vùng da bị đỏ.Ngư

chỗ vùng da bị đỏ này.Đối với những người da đen hoặc da

ị tổn thương trông bóng hoặc sậm màu hơn bình th

ễn tiến của quá trình thay đổi cấu trúc mô có thể đẩy lùi đư

ời da đen hoặc da ình thường.Ở giai

ùi được; da sẽ trở

lại trạng thái bình thường ngay khi không c

bỏ nguyên nhân tỳ đè tại chỗ

1.2.6.1.2 Giai đoạn II:

- Các dấu hiệu đỏ da v

- Xuất hiện những mụn n

- Các bọng nước vỡ ra

với hiện tuợng viêm da tại chỗ

Giai đoạn này da b

- Nếu tổn thương l

- Nếu điểm loét tỳ

mặt của da có một số dịch tiết ra, điều n

Khi áp lực không sớm đuợc l

không được thực hiện kịp thời, điểm loé

mức độ nguy hiểm khi đó nhiễm tr

những nguy cơ trầm trọng đối với sức khỏe của ng

ấu hiệu đỏ da và phù nề tại chỗ tăng lên

ất hiện những mụn nước như trong bỏng độ 2

ớc vỡ ra, xuất hiện vùng đỏ da xung quanh tổn th

ại chỗ

ày da bị tổn thương dễ bị bội nhiễm hay nhiễm trùng thương lớn hơn 1cm, quá trình tự liền vết thương rất khó

ếu điểm loét tỳ đã hình thành một chỗ phồng hoặc vảy v

ặt của da có một số dịch tiết ra, điều này có nghĩa là mô dưới da đ

ực không sớm đuợc làm nhẹ bớt, biện pháp chăm sóc vùng da b

ợc thực hiện kịp thời, điểm loét tỳ có thể diễn tiến nhanh chóng sang một

ức độ nguy hiểm khi đó nhiễm trùng có thể tấn công vào sâu bên trong và d

ầm trọng đối với sức khỏe của người bệnh

ộ II (Loét trợt nông, lớp thượng bì bị tổn th

ến giai đoạn này, phần da che phủ bị mất hoàn toàn, các thành ph

ậy ta cần phải loại

ỏ da xung quanh tổn thương cùng

ùng thứ phát [21]:

ất khó

ột chỗ phồng hoặc vảy và lỗ hở trên bề

ới da đã bắt đầu chết ùng da bị ảnh hưởng

ỳ có thể diễn tiến nhanh chóng sang một

ào sâu bên trong và dẫn đến

ị tổn thương)

àn toàn, các thành phần phía

1.2.5.1.4 Giai đoạn IV:

Đây là giai đoạn tồi tệ nhất của điểm loét tỳ Tổn th

dưới, lấn vào đến phần c

vùng da không tương ứng với phần tổ chức phía d

theo hình côn Vết loét trợt có thể bị bội nhiễm, t

ra.Ở những trường hợp trầm trọng, có thể miệng vết th

12

ỉ dịch

ắt đầu có hiện tượng nhiễm trùng da và các mô xung quanh

Loét độ III(Loét toàn chiều, có hiện tượng dày da)

5 ngày trung tâm hoại tử xuất hiện, đó là tổ chức có mxung quanh là vùng da đỏ phù nề, vết loét có màu xám vàng ngay vùng trung tâm

ới chất mủ Quầng đỏ và phù nề bắt đầu lan rộng xung quanh

ạn IV:

ạn tồi tệ nhất của điểm loét tỳ Tổn thương lan r

ến phần cơ và thường có thể đi sâu vào tận phần xương, t

ứng với phần tổ chức phía dưới, thông thường tổn th

ết loét trợt có thể bị bội nhiễm, tình trạng rỉ nước luôn luôn diễn ờng hợp trầm trọng, có thể miệng vết thương mở to quá mức

ùng da và các mô xung quanh

ày da)

ổ chức có màu đỏ xám

àu xám vàng ngay vùng trung tâm

ề bắt đầu lan rộng xung quanh

ương lan rộng xuống phía

ương, tổn thương ờng tổn thương

ớc luôn luôn diễn

ở to quá mức

Hình 1.6 Loét độ IV

Người bệnh có vết th

Thông thường những ngư

lọc phần loét bị hoại tử hoặc kết hợp với việc cấy ghép da (th

ghép sẽ được lấy từ chân và

khỏi cuộc sống thường ng

ời bệnh có vết thương trên da vào giai đoạn IV có thể phải nhập viện

ười bệnh bị loét giai đoạn này cần phải được phẫu thuật cắt

ọc phần loét bị hoại tử hoặc kết hợp với việc cấy ghép da (thường th

ân và khâu vào vùng bị loét), có thể người bệnh phải tách ờng ngày một khoảng thời gian phẫu thuật sau đó

ời bệnh phải tách

ột khoảng thời gian phẫu thuật sau đó

ợc chăm sóc tốt thì

14

Trường hợp loét độ 3 và 4 phương pháp tối ưu nhất là phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử kết hợp cấy ghép da

1.3 Thang điểm đánh giá nguy cơ loét tỳ đè:

Sử dụng công cụ của Braden để đánh giá mức độ của bệnh nhân về nguy cơ phát triển viêm loét áp lực Việc đánh giá dựa trên sáu chỉ tiêu: cảm giác nhận thức,

độ ẩm, hoạt động, di động, dinh dưỡng, và ma sát hoặc cắt.Do đó, việc đánh giá thường xuyên và quy mô Braden PU là công cụ đánh giá rủi ro cần được áp dụng để ngăn chặn và giảm tỷ lệ loét áp lực[44]

Kết quả điểm Braden đạt được trong khoảng:

23 đến 18: không có nguy cơ loét đến nguy cơ nhẹ

17 đến 14: nguy cơ loét nhẹ đến trung bình

13 đến 9: nguy cơ trung bình đến nguy cơ loét cao

08 đến 06: tương ứng với nguy cơ loét cao

Bảng thang điểm đánh giá mức độ nguy cơ loét của Braden

Bảng 1.1 Thang điểm đánh giá mức độ nguy c

1.4 Những phương pháp

Ngày nay, với sự

sóc, điều trị hiện đại đã giúp

phát rất hiệu quả Điển hình

- Điều trị bằng thu

đẩy quá trình liền vết thương

bóp tăng lưu thông tuần hoàn

- Phẫu thuật cắt lọc

- Chiếu tia cực tím

- Sử dụng bức xạ nhi

15

ảng 1.1 Thang điểm đánh giá mức độ nguy cơ loét

pháp điều trị loét cơ bản:

tiến bộ của y học thì việc áp dụng các phươnggiúp cho khả năng lành vết loét và giảm các hình là:

thuốc: kháng sinh chống viêm, các thuốc chuyênthương và để điều trị dự phòng loét tỳ đè ta sử hoàn da Sanyreen

ọc tổ chức hoại tử và cấy ghép da

tím

nhiệt: phơi nắng

ơ loét

phương pháp chăm tổn thương thứ

chuyên dùng để thúc dụng thuốc xoa

16

- Chăm sóc, thay băng vết loét

- Xoay trở tư thế người bệnh

- Đặt bệnh nhân nằm trên đệm nước, đệm hơi…

1.5 Các phương pháp dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè

Khi đánh giá các nguy cơ có thể xuất hiện loét do tỳ đè ta cần chú ý tới:

- Những người bệnh có nguy cơ cao như: hôn mê, liệt vận động, gãy cổ xương đùi…

- Xác định các dấu hiệu báo trước của một tổn thương loét như: vùng đỏ da, mảng da phù nề

1.5.1 Dự phòng loét:

1.5.1.1 Nguyên tắc dự phòng:

Một nguyên tắc cơ bản là tạo cho máu dễ lưu thông [35], [54]:

- Tránh bị tỳ đè, thường xuyên thay đổi tư thế cho người bệnh

- Giữ gìn da khô sạch, nhất là những vùng hay bị tỳ đè

- Kích thích tăng tuần hoàn tại chỗ: Thường xuyên xoa bóp những vùng có nguy cơ

bị loét cao

- Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ đặc biệt là protein, các vitamin A, C, E

1.5.1.2 Các phương pháp dự phòng: Có 03 trường hợp khi bệnh nhân (BN) chưa bị loét, có dấu hiệu loét, sau khi vết loét bộc phát (xem phần điều trị)

* Kiểm tra da hàng ngày [21], [39]:

- Phòng ngừa tuyến đầu tiên là mỗi người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân phải được cung cấp những kiến thức cần thiết về tầm quan trọng của việc chăm sóc

da Phải lưu ý rằng những vấn đề về da luôn luôn có thể phòng ngừa được bằng cách kiểm tra da đều đặn

- Đối với những người bệnh bị liệt vận động có nguy cơ loét điểm tỳ cao thì chúng ta cần xây dựng chế độ kiểm tra da hàng ngày xem trên da có xuất hiện những đốm nghi ngờ nào không ví dụ như các nốt phồng rộp da hay các vết tấy đỏ

* Thay đổi tư thế [35]

17

- Lật trở người bệnh theo chương trình, đặt người bệnh nằm ở các tư thế thoải mái: nằm ngửa, nghiêng trái, nghiêng phải khoảng 2giờ/lần Trong trường hợp đặc biệt có thể thay đổi tư thế cho người bệnh nhiều lần trong ngày theo chỉ định của bác sỹ

- Nếu da chỗ xương cùng bị đỏ lên, ta phải để người bệnh nằm nghiêng hoặc nằm sấp, nhưng cần lưu ý khi người bệnh nằm nghiêng không được để lâu quá 2 giờ, đồng thời phải lót giữa hai đầu gối bằng một gối êm mỏng hoặc vòng đệm hơi

vì da vùng ụ lớn xương đùi dễ bị tổn thương Đặt vòng bông ở những ụ xương khác như: mắt cá chân, gót chân, bả vai bên nằm nghiêng

- Ngoài ra khi để người bệnh nằm ngửa phải kê dưới lưng một gối mỏng và mềm Kê cao bắp chân bằng gối mềm để làm giảm sức đè nặng lên gót chân

- Mặt giường của người bệnh phải đảm bảo ga trải giường và đệm nằm được kéo phẳng Hiện nay phần lớn các bệnh nhân liệt vận động đều được khuyến cáo sử dụng đệm hơi, đệm nước để hạn chế nguy cơ loét do tỳ đè Sức căng và sự di động của mặt nước trong đệm tạo thành áp lực thủy tĩnh tác động lên vùng da của bệnh nhân, mỗi khi có lực tác động vào đệm nó có tác dụng như sóng nước làm cho các mao mạch nuôi dưỡng vùng da của bệnh nhân được lưu thông, do đó giảm nguy cơ loét do thiểu dưỡng da vùng tỳ đè

- Một điều lưu ý là ngay cả khi cho người bệnh đi đại tiện ta cũng nên lót vải mềm lên mép bô, để tránh sức nặng của cơ thể đè lên thành bô cứng cũng có thể gây tổn thương da vùng tiếp xúc

* Giữ gìn da khô sạch:

- Hàng ngày chúng ta phải quan sát những vùng da dễ có nguy cơ bị loét

- Giữ vệ sinh không để da bị ẩm ướt bởi các loại dịch tiết như mồ hôi, nước tiểu, phân…

- Luôn săn sóc, giữ cho da khô ráo Điều dưỡng có thể phối hợp với gia đình người bệnh tắm hoặc lau người cho bệnh nhân bằng nước ấm tại phòng kín gió tối thiểu 1 lần/ngày, sau đó lau khô người cho bệnh nhân bằng khăn bông mềm

18

* Xoa bóp các vùng bị tỳ đè[35], [39]: Nhằm cải thiện tuần hoàn tại chỗ có nguy cơ

bị loét, tăng độ tưới máu cho da tại vùng bị tỳ đè và giảm nguy cơ thiểu dưỡng chúng ta cần phải tiến hành xoa bóp da cho bệnh nhân hàng ngày

- Ta có thể xoa bóp làm khô da bằng bột talc hoặc cồn 700 để đảm bảo da không bị ẩm ướt

- Xoa bóp nhẹ nhàng từ vùng có bắp cơ dầy đến vùng dễ bị mảng mục Thời gian xoa kéo dài khoảng 15 - 20 phút/lần và nên tiến hành đều đặn từ 1 - 2 lần/ngày

- Để có hiệu quả tốt nhất chúng ta nên kết hợp tập luyện phục hồi chức năng các khớp và cơ cho bệnh nhân nhằm phòng tránh các di chứng, tư thế xấu có thể để lại cho bệnh nhân về sau này như teo cơ, cứng khớp

1.5.1.2.1.Khi người bệnh chưa bị loét

* Thông tin huấn luyện cho bệnh nhân và thân nhân về vết loét:

- Điều dưỡng là những người trợ lý y tế cần giải thích rõ nguyên nhân chính của vết loét là do thiếu cung cấp dinh dưỡng cho lớp da qua đường lưu thông máu,

vì ở vùng này đường lưu thông máu bị nghẽn do chèn ép

- Vận động cơ thể là điều rất quan trọng, gia đình cần phải giúp xoay trở bệnh nhân thường xuyên

- Luôn giữ sạch sẽ bệnh nhân và giường Giường ẩm ướt và dơ sẽ kích thích

da và vết loét sẽ bộc phát dễ dàng

- Nếu có thể cần cung cấp cho bệnh nhân cái gương để họ tự kiểm tra phát hiện sớm triệu chứng lõ loét

* Thay đổi tư thế:

- Cần thay đổi tư thế cách khoảng 2 giờ một lần Xoay trở NB giúp máu dễ lưu thông, cần hướng dần người nhà cách xoay trở bằng tay, tư thế đúng khi nằm, chêm gối… khi người bệnh mới nhập viện Soạn thảo thời khóa biểu để nhắc nhở xoay trở BN đúng lúc

* Tăng tuần hoàn máu: Xoa bóp các vùng dễ tỳ đè, nền xương cứng, động tác này cần tiến hành thường xuyên 10 – 15 phút / lần, 2 – 3 lần/ngày

* Nẹp phải vừa thích hợp với BN:Đai, giày, nẹp, bó bột không được tạo sức ép lên

* Vệ sinh da: Da phải được sạch và không ẩm ướt Chăm sóc bảo vệ da: Ngăn ngừa nhiễm trùng da, tăng tuần hoàn máu, tạo sự thoải mái về tâm lý cho BN Ở những bệnh nhân liệt, đại tiểu tiện không tự chủ càng ảnh hưởng nhiều đến vệ sinh da

* Giảm thiểu sức chèn ép:

- Giảm sức đè nặng của cơ thể và thay đổi tư thế thường xuyên

- Nằm sấp nếu tình trạng của NB cho phép thường là giải pháp tốt nhất nhằm chia đều trọng lượng của cơ thể lên một bề mặt lớn, đừng quên đệm gối ở nơi đầu gối, ngực…

- Sử dụng giường, nệm để giảm cường độ đè và cọ sát của cơ thể

- Sử dụng gối để chống loét

- Xe lăn thích hợp phải được thiết kế đặc biệt nhằm hỗ trợ trạng thái chịu lực của bắp đùi Trọng lượng cơ thể đè lên bắp đùi phải được phân tán chứ không tập trung ở vùng bàn tọa

* Chế độ ăn uống:

Năng cao tổng trạng BN bằng chế độ dinh dưỡng thích hợp

- Năng lượng: Trọng lượng cơ thể thích hợp và việc hấp thụ năng lượng đầy

đủ mang tính chất quan trọng Khi BN rơi vào tình trạng thiếu dinh dưỡng, lớp mỡ dưới da sẽ bị thiếu Khoảng cách của da và xương sẽ bị thu hẹp, như vậy sẽ làm giảm khả năng chịu đựng sức đè nén của cơ thể Trường hợp quá nhiều năng lượng, trọng lượng bản thân sẽ lớn, sức đè nén càng tăng.Như vậy nguy cơ loét càng cao.Cho nên cần phải chú ý sự hấp thụ năng lượng ở mức thích hợp BN bị bại liệt hấp thụ năng lượng ít hơn do mức vận động của họ kém hơn

- Đạm: Thiếu đạm rất nguy hiểm đẽ gây loét.Khi đã bị loét vết loét sẽ làm lượng đạm mất đi nhanh chóng qua đường vết thương Lượng đạm có nhiều trong

20

thịt, cá, trứng, sữa, sản phẩm từ sữa,…

- Chất lỏng: Cơ thể cần một lượng chất lỏng vừa đủ để tránh tình trạng mất nước, vì mất nước làm cho da trở nên rất nhạy cảm, đặc biệt đối với BN loét, lượng chất lỏng mất qua vết thương Cho nên cần từ 1,5 – 2 lít nước mỗi ngày

- Kẽm: Kẽm đóng vai trò thiết yếu trong quá trình hồi phục vết thương Liều lượng hàng ngày cho BN: Nam 7mg – 10 mg Zn, Nữ 6mg – 9m Việc bổ xung kẽm chỉ hữu ích cho BN thiếu kẽm

- Vitamin C: Vitamin C có tầm ảnh hưởng gián tiếp đến sức khỏe của BN Thông thường cần 70mg VitaminC/ ngày là rất bổ ích VitaminC có nhiều trong rau,trái cây nhất là trong kiwi, cam

1.5.2 Khi có dấu hiệu loét

Trong giai đoạn này cần tăng cường mức độ lưu thông máu đến vùng da bị tổn thương và đồng thời ngăn chặn tổn thương mới Vận động của BN trong giai đoạn này bao gồm:

- BN và TNBN phối hợp với NVYT phát hiện nguyên nhân gây ra triệu chứng tiền loét và tìm cách ngăn chặn các lưu thông tổn thương khác

- Chú ý xoay trở và đặt BN ở những tư thế thích hợp

- Khuyến khích BN tự dịch chuyển càng nhiều càng tốt (nếu tình trạng bệnh cho phép) Tích cực vận động cơ thể giúp tăng cường lưu thông máu và việc phục hồi vết thương nhanh chóng hơn

- Ánh nắng: Đối với nhiều BN, ánh nắng sớm hoặc xế chiều có thể thúc đẩy quá trình hồi phục da Nhưng nắng nóng ban trưa có thể đốt cháy da, như vậy làm tăng mức lỡ loét

1.5.2.1 Chăm sóc loét tỳ đè:

* Tiến hành: Chăm sóc da phòng ngừa loét tỳ đè:

- Đặt người bệnh ở tư thế thuận tiện

- Lau người cho bệnh nhân bằng khăn bông mềm và nước ấm, tránh những vùng da bị tổn thương

- Lau khô da bằng khăn bông khô mềm, xoa bóp nhẹ nhàng da xung quanh các vùng tỳ đè bằng cồn 700, bột talc hoặc sanyreen để kích thích tuần hoàn tại chỗ

21

- Thay quần áo và ga giường cho người bệnh (nếu cần)

- Đặt người bệnh nằm trên giường có đệm nước hoặc đệm hơi

- Kê gối lót các vị trí dễ bị tỳ đè khi thay đổi tư thế cho người bệnh

Chăm sóc vết loét:

- Rửa sạch vết loét, nếu vết loét có tổ chức hoại tử, cần cắt lọc hết phần hoại

tử, sau đó có thể đắp đường kính sạch lên bề mặt vết loét và thay đi khi đường tan

- Ðắp thuốc theo chỉ định điều trị

- Băng lại hoặc để thoáng tùy theo tình trạng loét mục Tùy trường hợp bác sĩ

- Nên phòng loét tỳ hơn là điều trị

- Những bệnh nhân dễ bị loét tỳ đè phải được nằm trên mặt phẳng êm và thay đổi tư thế, xoa bóp thường xuyên

- Ðặc biệt theo dõi để phát hiện sớm các dấu hiệu loét do tỳ đè

- Giữ cho bệnh nhân được sạch sẽ và khô ráo ngay mỗi khi bẩn, ẩm ướt

- Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh: khẩu phần cần tăng cường chất đạm và vitamin, nhất là vitamin C và E

Công tác phòng chống loét phải đi cùng với việc phát hiện ra những bệnh nhân có nguy cơ mắc phải hiện tượng này.Dựa vào đó làm giảm thiểu thời gian và mức độ cọ xát, tổn thương cho người bệnh trong khi nằm và ngồi.Tiếp đó phải ngăn chặn hoại tử và các nguyên nhân gây nên các vết loét khác

1.6 Kiến thức chăm sóc người bệnh ĐQN và chăm phòng chống loét trên NB liệt nửa người do ĐQN của người chăm sóc chính

1.6.1 Người chăm sóc người bệnh sau đột quỵ não

Người chăm sóc người ốm trong gia đình là những người có trách nhiệm về

22

thể chất, tình cảm và hỗ trợ về tài chính cho những người khác, những người mà không thể tự chăm sóc bản than được do bênh tật, bị thương hay tàn tật những người này thường là người trong gia đình,bạn đời hay những người bạn [29] Trong nghiên cứu của tác giả Trương Quang Trung (2015) đã chỉ ra người chăm sóc là những người hỗ trợ cho người cần được chăm sóc thường xuyên các hoạt động cá nhân hàng ngày hoặc sử dụng các dụng cụ hàng ngày,mà họ không được nhận chi trả gì hết và họ có mối quan hệ thân thiết với người được chăm sóc [33] Người chăm sóc người khác hầu hết là những người phụ nữ, phần lớn là những người vợ, theo nghiên cứu của Scholte op Reimer (1998), người chăm sóc trong gia đình có

độ tuổi trung bình khoảng 65, hầu hết là những người phụ nữ với 77% [30]

Người chăm sóc chính người bệnh sau đột quỵ não, là những người giúp đỡ người bệnh đột quỵ thường xuyên, họ thường là vợ, chồng, con, cha, mẹ của người bệnh, và họ sẽ thực hiện hầu hết các công việc chăm sóc [38] Theo tác giả Jaracz

và cộng sự (2012) cho thấy số người trực tiếp chăm sóc người bị đột quỵ não thì có tới 83% là nữ, 17% là nam [27]

1.6.2 Thực trạng kiến thức chăm sóc của người chăm sóc chính

Kiến thức của người chăm sóc người bệnh sau đột quỵ đóng vai trò quan trọng trong việc người chăm sóc thực hiện các kỹ năng chăm sóc cho người bệnh đột quỵ não và nó bao gồm nhận thức về bệnh, chế độ điều trị, phòng bệnh cho người bệnh [31] Việc không hiểu rõ về kiến thức về bệnh và cách chăm sóc sau đột quỵ não được xem như là một yếu tố ảnh hưởng tới gánh nặng chăm sóc [31] Nghiên cứu của Smith chỉ ra rằng người chăm sóc thường thiếu kiến thức sau khi người bệnh ra viện, khoảng 1 năm sau khi chăm sóc thì họ mới có kinh nghiệm và hiểu biết[43]

Thực trạng chăm sóc và PHCN cho bệnh nhân ĐQN hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giới do các nguyên nhân khác nhau Tỷ lệ tử vong do TBMMN cũng có xu hướng ngày một tăng [12].Các kỹ thuật điều trị, chăm sóc PHCN cho người TBMMN cũng ngày một tốt hơn, song việc thực hiện cũng còn có nhiều vấn

đề chưa được tốt như:

- PHCN không đúng thời điểm: nếu quá sớm khi tai biến chưa ổn định có thể

- Việc tham gia của gia đình, đặc biệt của cộng đồng chưa cao

- Việc lượng giá tình trạng bệnh và mức độ tổn thương vận động chưa được

chú ý đúng mức nên quyết định mức độ chăm sóc và tập luyện chưa thật phù hợp

Mặc dù hầu hết các khuyến nghị về kiến thức chăm sóc phòng chống loét tìm thấy của nghiên cứu này cũng được biết đến bởi các điều dưỡng và có một nhóm các biện pháp can thiệp dành cho người chăm sóc chính nhưng họ không có đủ kiến thức và giá trị thực hiện các kiến thức thấp[53]

Hoàn thành chương trình giáo dục sức khỏe là cơ sở cải thiện mức độ hiểu biết của kiến thức chăm sóc phòng chống loét.Nghiên cứu của tác giả Tweed, 2008 cho thấy điểm trung bình trên các bài kiểm tra đánh giá tăng lên là 84% tại cơ sở y

tế và 89% tại chương trình can thiệp sau ra viện Mức độ hiểu biết để ngăn chặn và quản lý loét áp lực là tốt ngay từ ban đầu và cải thiện với một chương trình giáo dục, nhưng cần thiết phải triển khai sớm[42]

Người chăm sóc được đào tạo kiến thức chăm sóc làm giảm chi phí y tế và chăm sóc xã hội trong năm đầu tiên sau khi bị đột quỵ so với việc không đào tạo họ.Chi phí chăm sóc người bệnh được giảm hơn trên đối tượng được đào tạo Đào tạo người chăm sóc có liên quan với tổn thất nhỏ hơn chất lượng cuộc sống tốt hơn,hiệu quả ngay khi đánh giá trên người bệnh trên bệnh nhân[48]

1.7 Một số nghiên cứu liên quan:

24

đầu hoặc tái mắc, và hơn 26.000 bệnh nhân tử vong do đột quỵ não [26] Ước tính khoảng 50 triệu người sống sót bị đột quỵ trên toàn thế giới hiện đang đối mặt với thâm hụt về thể chất, nhận thức, tình cảm và quan trọng, và 25% đến 74% trong số những người sống sót đòi hỏi một số hỗ trợ hoặc là hoàn toàn phụ thuộc vào người chăm sóc cho các hoạt động của cuộc sống hàng ngày[52]

1.7.2 Việt Nam:

Việt Nam có tỉ lệ mới mắc đột quỵ là 161/100.000 dân, tỉ lệ hiện mắc là 415/100.000 dân ở các tỉnh miền nam Việt Nam [34] Tác giả Đặng Quang Tâm (2005) đã nghiên cứu dịch tễ đột quỵ não tại Cần Thơ cho thấy tỉ lệ mắc mới là 29,4/100.000 dân và tỉ lệ tử vong là 33,53/100.000 dân[7] Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng (2007) ở Hà Tây, tỉ lệ mới mắc là 33,0/ 100.000 dân, tăng theo tuổi, nam giới 39,8/100.000 dân, nữ 26,9/100.000 dân; tỉ lệ hiện mắc là 169/100.000 dân và đặc biệt ở nhóm tuổi 70-79 là 1.211,1/100.000 dân Yếu tố nguy cơ gây bệnh thường gặp ở đây là tang huyết áp, lạm dụng rượu và nghiện thuốc lá[4].Trong một nghiên cứu về đột quỵ gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh nhân tái đột quỵ 1 lần: 74%; 2 lần 14,6%, ≥ 3 lần 11,4%[3]

Những biến chứng khi nhập viện được ghi nhận ở 265 (85%) bệnh nhân đột quỵ biến chứng cụ thể như sau: thần kinh-tái phát đột quỵ (9% bệnh nhân), co giật động kinh (3%); nhiễm trùng tiết niệu-nhiễm trùng đường (24%), nhiễm trùng ngực (22%), những người khác (19%); di động liên quan-ngã (25%), ngã với chấn thương nghiêm trọng (5%), loét áp lực (21%); huyết khối sâu huyết khối tĩnh mạch (2%), thuyên tắc phổi (1%); Đau vai (9%), đau khác (34%); và tâm lý trầm cảm (16%), lo

âu (14%), đa cảm (12%), và sự nhầm lẫn (56%) Trong thời gian theo dõi, nhiễm trùng, té ngã, "mất điện", đau đớn, và các triệu chứng của bệnh trầm cảm và lo âu vẫn phổ biến Các biến chứng đã được quan sát thấy trên tất cả 3 trang web bệnh viện, và tần số của họ có liên quan đến sự phụ thuộc của bệnh nhân và thời gian sau khi bị đột quỵ Nghiên cứu đoàn hệ tương lai của chúng tôi đã khẳng định rằng các biến chứng đột quỵ, đặc biệt là nhiễm trùng và loét là phổ biến Nghiên cứu cũng đã xác định được các biến chứng liên quan đến loét và các triệu chứng về nhận thức hay tình trạng đó là có khả năng phòng ngừa được và có thể trước đây đã bị đánh

25

giá thấp[50].Chính vì vậy việc trang bị kiến thức cho người chăm sóc phòng chống loét cho người bệnh là rất quan trọng trong kiểm soát, phát hiện dấu hiệu loét ép và

xử trí khi có loét ép xảy ra

1.8 Địa bàn nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại Thành Phố Hà Nội.Hầu hết người bệnh đột quỵ não đều được điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai.Người nghiên cứu lấy danh sách địa chỉ của người chăm sóc chính và người bệnh đang điều trị tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai

Mỗi ngày trung bình có khoảng 200 – 250 người bệnh đột quỵ não nhập viện tại Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Thần Kinh – Bệnh viện có 150 giường điều trị nội trú chủ yếu là người bệnh đột quỵ não Vì vậy số lượng đối tượng của nghiên cứu sẽ được lấy theo danh sách bệnh nhân liệt nửa người do ĐQN có người chăm sóc chính điều trị nội trú tại Khoa Thần Kinh – BV Bạch Mai

26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Người chăm sóc chính người bệnh trực tiếp chăm sóc NB liệt nửa người do đột quỵ não nằm viện trong thời gian tiến hành nghiên cứu đang được điều trị tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai không bao gồm cán bộ Y tế

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Người bệnh và Người thường xuyên chăm sóc trực tiếp người bệnh liệt nửa người

do đột quỵ não đang điều trị tại viện

- Toàn bộ Người bệnh và người chăm sóc chính đã chọn đồng ý tham gia nghiên cứu và có mặt tại thời điểm nghiên cứu

- Người chăm sóc chính có khả năng nhận thức, giao tiếp để trả lời các câu hỏi và tham gia trực tiếp vào quá trình can thiệp đào tạo kiến thức

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau:

+ Người bệnh, người chăm sóc chính không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

+ Người chăm sóc chính không thể tiếp nhận và trả lời được các câu hỏi

+ Cán bộ nhân viên Y tế, Sinh viên thực tập của Khoa Thần Kinh – BV Bạch Mai

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: Tử 04/4/2017 – 18/04/2017

- Địa điểm: Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai

27

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp bằng giáo dục có đánh giá trước sau

Hình 1.7.Sơ đồ quy trình nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau can thiệp không có nhóm đối chứng

Nghiên cứu bao gồm đánh giá mức độ Nguy cơ loét trên người bệnh liệt nửa người do Đột quỵ não thông qua thang điểm đánh giá Nguy cơ loét của Braden

và Giáo dục kiến thức chăm sóc cho người chăm sóc chính trong chăm sóc phòng chống loét cho Người bệnh liệt nửa người do ĐQN Người nghiên cứu đánh giá lại các nội dung sau 2 tuần can thiệp Các kiến thức bao gồm 3 nội dung kiến thức cơ bản về loét, kiến thức phòng ngừa loét, kiến thức chăm sóc loét ép

- Nội dung can thiệp: Giáo dục sức khỏe cho người chăm sóc chính người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não về các nội dung kiến thức chăm sóc, phòng

Lựa chọn đối tượng NC( Cung cấp thông tin, mục đích NC)

28

ngừa loét ép, các chế độ dinh dưỡng cần thiết cho người bệnh, các phương pháp xoa bóp vùng tỳ đè, dấu hiệu phát hiện loét ép

- Người can thiệp: Chủ đề tài nghiên cứu

- Chương trình can thiệp:

Tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai trung bình thời gian nằm viện của người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não khoảng 2 tuần Vì vậy chúng tôi tiến hành thu thập số liệu và can thiệp trên đối tượng nghiên cứu vào các thời điểm:

Đánh giá kiến thức của đối tượng nghiên cứu lần 1 (khi bắt đầu nhập khoa điều trị) bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp thông qua bộ câu hỏi có sẵn tự điền tại phụ lục 2

Tổng hợp, phân tích sơ bộ kết quả đánh giá kiến thức của đối tượng nghiên cứu để tìm ra những thiếu sót, hạn chế của đối tượng nghiên cứu(ĐTNC) về kiến thức chăm sóc phòng chống loét trên người bênh liệt nửa người do ĐQN để xây dựng chương trình can thiệp phù hợp với ĐTNC Đồng thời dựa vào thang điểm đánh giá mức độ nguy cơ loét để đánh giá trực tiếp NB liệt nửa người do ĐQN tại giường nhằm phát hiện mức độ nguy cơ loét trên NB

Tiến hành can thiệp giáo dục sức khỏe cho ĐTNC với nội dung được xây dựng phù hợp (Phụ lục 3), trong thời gian người bệnh liệt nửa người do ĐQN còn nằm điều trị tại Khoa của bệnh viện (03 ngày kể từ khi đánh giá kiến thức lần 1).Phát cho đối tượng nghiên cứu tài liệu tư vấn về kiến thức chăm sóc phòng ngừa loét (Phụ lục 3) Quá trình can thiệp tiến hành tại giường người bệnh, phát hiện và hướng dẫn dựa vào thực trạng NB Người can thiệp vừa sử dụng tài liệu giải thích vừa so sánh đánh giá trực tiếp với thực trạng NB cho NCSC hiểu và tiếp thu các kiến thức

Đánh giá lại kiến thức của đối tượng nghiên cứu lần 2 (trước khi ra viện, 2 tuần sau can thiệp giáo dục) thông qua bộ câu hỏi giống lần 1 để so sánh sự thay đổi kiến thức về chăm sóc phòng chống loét NB liệt nửa người do ĐQN của ĐTNC sau can thiệp.Hình thức phỏng vấn trực tiếp hoặc phát bộ câu hỏi tự điền.Thời gian trả lời tối đa 20 phút.Đồng thời đánh giá lại mức độ nguy cơ loét trên người bệnh để so

29

sánh với trước khi can thiệp

2.4 Mẫu và phương pháp lấy mẫu

- Cỡ mẫu:

Chọn toàn bộ những người chăm sóc chính người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não nằm điều trị tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai Cỡ mẫu 40 người chăm sóc chính NB liệt nửa người do ĐQN tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Cỡ mẫu phù hợp cho người nghiên cứu tiến hành can thiệp trong thời gian dự kiến, tạo hiệu quả tốt trong khi can thiệp

- Phương pháp lấy mẫu:

Chọn mẫu toàn bộ theo danh sách người bệnh liệt nửa người do ĐQN điều trị tại Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian lấy số liệu nghiên cứu Mỗi người bệnh chọn một người chăm sóc thường xuyên nhất.Những đối tượng đi vắng hoặc không trả lời phỏng vấn được ở thời điểm phỏng vấn thì sẽ được phỏng vấn vào thời điểm khác

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Sử dụng bộ công cụ đánh giá mức độ nguy cơ loét của Barden để đánh giá bệnh nhân trước và sau can thiệp để đánh giá hiệu quả can thiệp

- Sử dụng bộ công cụ khảo sát 1 lần về sự tìm hiểu thông tin liên quan đến kiến thức chăm sóc phòng chống loét và đánh giá

- Sử dụng bộ câu hỏi để phỏng vấn với cùng nội dung cho 2 lần đánh giá trước can thiệp ( khi vào viện) và sau can thiệp (trước khi ra viện) cho người chăm sóc chính

- Tiến trình thu thập số liệu

+ Bước 1: Lựa chọn những người chăm sóc chính đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu + Bước 2: Những người chăm sóc chính đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được giới thiệu mục đích, ý nghĩa, phương pháp và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu Người tham gia NC được phổ biến về hình thức tham gia nghiên cứu

30

sau đó được hướng dẫn về cách trả lời các thông tin trong bộ câu hỏi (phụ lục 1)

+ Bước 3: Đánh giá kiến thức của người chăm sóc chính trước giáo dục sức khỏe bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp thông qua bộ câu hỏi (phụ lục 1).Đánh giá nguy cơ loét trên người bệnh dựa thang điểm của Braden

+ Bước 4: Can thiệp giáo dục sức khỏe cho người chăm sóc chính thông qua cung cấp nội dung kiến thức về chăm sóc phòng chống loét (phụ lục 2)

Sau khi đánh giá thực trạng kiến thức NCSC, người nghiên cứu phát hiện các phần kiến thức còn thiếu và hiểu sai của NCSC, giải thích cho họ hiểu những điều cơ bản nhất trong chăm sóc phòng ngừa loét ép cho NB theo các nội dung kiến thức cơ bản về loét, chăm sóc phòng ngừa loét ép, chăm sóc loét ép

Sử dụng tài liệu kiến thức, mô phỏng các hình ảnh trong tài liệu các nội dung kiến thức kết hợp để so sánh, áp dụng trên người bệnh để NCSC nhớ và hiểu các kiến thức đó

Sau hai tuần can thiệp, người nghiên cứu tiến hành đánh giá lại kiến thức NCSC dựa vào bộ câu hỏi đã có sẵn

+ Bước 5: Đánh giá kiến thức của người chăm sóc chính sau giáo dục sức khỏe bằng bộ câu hỏi (phụ luc 1).Đống thời đánh giá lại thang điểm loét trên NB để

so sánh

2.6 Các biến số nghiên cứu:

Đặc điểm nhân khẩu học của người chăm sóc chính người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não:

+ Tuổi theo nhóm (18 – 29 tuổi, 30 – 45 tuổi, 46 – 60 tuổi, 61 – 75 tuổi) + Giới

+ Nghề nghiệp

+ Trình độ học vấn

+ Tình trạng hôn nhân

+ Quan hệ với người chăm sóc

Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của người bệnh liệt nửa người do đột quỵ não

+ Tuổi phântheo nhóm 40 – 60 tuổi, 61 – 75 tuổi, 76 – 90 tuổi