(luận văn tốt nghiệp) thực trạng phòng chống loét cho người bệnh liệt nửa người tại khoa thần kinh bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2018

Tuy nhiên, phần lớn các dạng loét điểm tỳ có thể ngăn ngừa được nhưng thực trạng thì người bệnh bị liệt nửa người vẫn chưa được chăm sóc và theo dõi phòng loét theo đúng cách, do đó công

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ NGỌC ÁNH

THỰC TRẠNG PHÒNG CHỐNG LOÉT CHO NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH

NĂM 2018

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THỊ NGỌC ÁNH

THỰC TRẠNG PHÒNG CHỐNG LOÉT CHO NGƯỜI BỆNH LIỆT NỬA NGƯỜI TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH NĂM

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp đại học

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TTƯT.TS BS Trương Tuấn Anh – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và các thầy cô giáo tại khoa y học lâm sàng của trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tâm dìu dắt, hướng dẫn cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình

Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô ở phòng công tác học sinh sinh viên, phòng nghiên cứu khoa học của trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, Tập thể cán bộ- nhân viên Khoa Thần kinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong việc liên hệ, thu thập số liệu đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến các thầy cô đã giảng dạy trong chương trình học Đại học Điều dưỡng tại Đại học Điều dưỡng Nam Định những người đã truyền đạt cho tôi những kiến thức hữu ích về ngành điều dưỡng làm cơ sở cho tôi thực hiện tốt luận văn tốt nghiệp này và ứng dụng trong công tác sau này

Tôi xin cảm ơn các đối tượng nghiên cứu đã nhiệt tình cộng tác để tôi có được số liệu cho công trình nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình đã luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu và thực hiện luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi

Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

TRẦN THỊ NGỌC ÁNH

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ HÌNH ẢNH

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2

2.1 Cơ sở lý luận 2

2.1.1 Liệt nửa người 2

2.1.2 Cấu trúc hệ thống da 3

2.1.3 Chức năng hệ thống da 4

2.1.4 Loét do đè ép 5

2.1.5 Phân loại loét ép 6

2.1.6 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây loét ép 7

2.1.7 Đối tượng có nguy cơ mắc loét ép 9

2.1.8 Những vị trí dễ bị loét ép 9

2.1.9 Người chăm sóc 10

2.2 Cơ sở thực tiễn 10

2.2.1 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 10

2.2.2 Các mô hình giải pháp đã được áp dụng để phòng loét cho người bệnh tại Việt Nam và trên thế giới 11

3 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 13

3.1 Thực trạng chăm sóc phòng chống loét cho người bệnh liệt nửa người tại khoa thần kinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 13

3.1.1 Giới thiệu về bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định 13

3.1.2 Thực trạng chăm sóc phòng chống loét cho người bệnh liệt nửa người 13

3.2 Những thuận lợi và khó khăn 23

3.2.1 Thuận lợi 23

3.2.2 Khó khăn 23

3.3 Hậu quả 23

4.1 Kiến nghị 24

4.2 Đề xuất giải pháp 25

4.2.1 Nguyên tắc dự phòng cơ bản 25

4.2.2 Các phương pháp dự phòng 26

5 KẾT LUẬN 31

TÀI LIỆU THAM KHẢO 34

PHỤ LỤC 35

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.1 Phân bố đối tượng cchăm sóc theo độ tuổi 13 3.2 Phân bố nơi ở của người bệnh và người chăm sóc 14 3.3 Phân bố đối tượng chăm sóc theo nghề nghiệp 15 3.4 Đặc điểm mối quan hệ của người chăm sóc với người bệnh 16 3.5 Tỷ lệ tình trạng ý thức của người bệnh liệt nửa người 17

3.6 Phân bố đối tượng người bệnh đã nằm điều trị tại các cơ sở y

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ HÌNH ẢNH

Danh mục biểu đồ

3.1 Phân bố người chăm sóc theo giới tính 14 3.2 Biểu đồ đặc điểm trình độ học vấn của người chăm sóc 15 3.3 Tỷ lệ người đã từng bị loét ép và chưa bị loét ép 16 3.4 Tỷ lệ người bệnh liệt nửa người bị loét ép 17

3.5 Tỷ lệ NCS và NB thấy được tầm quan trọng của dự phòng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Da là hệ thống cơ quan lớn nhất trong cơ thể Da có nhiệm vụ bảo vệ các lớp

mô dưới da chống lại không khí, nước, các chất lạ, và vi khuẩn, giúp cơ thể cách nhiệt và điều hòa nhiệt độ, lưu giữ năng lượng, nhận biết xúc giác Da rất nhạy cảm với chấn thương và có những khả năng tự lành đặc biệt Tuy nhiên dù có khả năng đàn hồi nhưng da không thể chịu được áp lực kéo dài quá 2 giờ, lực đè hoặc sự chà xát quá mức Áp lực liên tục lên da sẽ ép chặt các mao mạch và các mạch máu nhỏ ngoại biên có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng và khí ô-xy đến cho da Khi da thiếu máu quá lâu, mô chết làm xảy ra các dạng loét do áp lực

Loét do tỳ đè (loét ép) là một trong những biến chứng chính của người bệnh

bị liệt vận động Theo ước tính thì cứ ba người bị liệt vận động thì có một người sẽ mắc chứng loét điểm tỳ trong những ngày đầu sau khi bị chấn thương và khoảng 50% - 80% trong số họ sẽ hình thành các loét điểm tỳ vào quãng thời gian sau này Thậm chí người bệnh có thể phải nằm đến hàng tháng trời chỉ vì một điểm loét tỳ Một vết loét trầm trọng không những sẽ gây tổn hại về mặt thể chất, tốn kém về kinh tế mà còn ảnh hưởng rất lớn đến tinh thần của người bệnh vì nó sẽ để lại trên

cơ thể người bênh một vết sẹo không thẩm mỹ trong suốt phần đời của họ Tuy nhiên, phần lớn các dạng loét điểm tỳ có thể ngăn ngừa được nhưng thực trạng thì người bệnh bị liệt nửa người vẫn chưa được chăm sóc và theo dõi phòng loét theo đúng cách, do đó công tác theo dõi, chăm sóc người bệnh của điều dưỡng và người nhà là vô cùng quan trọng Cần phải chăm sóc tốt kết hợp với phương pháp xoay trở, xoa bóp , phục hồi chức năng (PHCN) cho người bệnh sớm để phòng ngừa và giảm các di chứng nặng nề về sau

Hiện nay, nhu cầu chăm sóc người bệnh ngày một nâng cao, các bệnh viện phải không ngừng cải tiến chất lượng và chỉ số loét tỳ đè đã và đang là một trong các chỉ số để đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh tại các bệnh viện Việc để xảy ra loét tỳ đè trong quá trình điều trị không chỉ ảnh hưởng tới người bệnh mà còn

là gánh nặng đối với bệnh viện

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là một bệnh viện lớn hàng ngày khám và

xuất huyết não, Vấn đề dự phòng chăm sóc loét tỳ đè đã và đang là một ưu tiên trong công tác chăm sóc cho người bệnh nói chung và người bệnh liệt nửa người

nói riêng Vì thế tôi đã thực hiện khoá luận “ Thực trạng phòng chống loét cho

người bệnh liệt nửa người tại khoa Thần kinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2018”

2.1.1 Liệt nửa người

Liệt nửa người là hiện tượng giảm hoặc mất vận động hữu ý một nửa bên người gồm tay, chân, có thể liệt mặt cùng bên với tay chân liệt, do tổn thương đường thần kinh vận động trung ương

Nhìn chung vùng não tổn thương khi đột quỵ sẽ quyết định phần nào của cơ thể bị liệt, có thể là liệt nửa người bên phải hoặc liệt nửa người bên trái, phụ thuộc vào bên bị ảnh hưởng Tổn thương não trái sẽ gây ra liệt nửa người phải và ngược lại Người mắc tình trạng này vẫn có thể cử động được bên liệt nhưng sẽ yếu hơn hoặc không thể cử động trong một số trường hợp Bệnh cảnh trên lâm sàng đa dạng,

do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể để lại di chứng nặng nề về vận động và trí tuệ cho người bệnh

Liệt nửa người thường có hai dạng, bao gồm:

- Liệt nửa người bẩm sinh: từng bị tổn thương não trong hoặc ngay sau khi sinh

- Liệt nửa người mắc phải: thường xảy ra trong cuộc sống, do chấn thương sọ não gây máu tụ nội sọ hoặc bệnh tật như các bệnh tim mạch có huyết khối lên não gây tắc mạch, tăng huyết áp gây tai biến mạch máu não, đột quỵ, nhiễm trung thần kinh, khối u chèn ép tổ chức não,…

2.1.2 Cấu trúc hệ thống da

Hình ảnh 2.1: Cấu tạo của da

Da có cấu tạo gồm 3 phần chính: Thượng bì (biểu bì), trung bì ( nội biểu bì),

hạ bì (lớp mỡ dưới da) Mỗi phần có những chắc năng và cấu tạo riêng, liên kết chặt chẽ góp phần tạo nên vẻ đẹp của da

Lớp sáng: Gồm những tế bào không nhân có màu sáng Các tế bào bị ép nhẹ, trở nên bằng phẳng và không phân biệt được

Lớp hạt: Quá trình sừng hóa bắt đầu – các tế bào sản sinh ra các hạt nhỏ và các hạt này di chuyển lên trên, biến đổi thành chất sừng và các lipid biểu bì

Lớp gai: Là lớp dày nhất gồm các tế bào nằm chồng lên nhau và liên kết với nhau một cách chặt chẽ bởi cầu nối hóa học nên gọi là lớp Malpigi

Lớp tế bào đáy: Có một lớp duy nhất nhưng rất đặc biệt vì có khả năng sản sinh ra các lớp trên( khả năng tái tạo da mới) khi bị chấn thương, trầy xước nhẹ lớp ngoài da sẽ không để lại sẹo Nằm trong tế bào đáy có chứa các hạt melanin với số lượng, kích thước khác nhau quyết định màu da của mỗi người

* Trung bì ( nội biểu bì)

da săn chắc

* Hạ bì ( mỡ dưới da)

Lớp da ở phía trong cùng là nơi tạo ra năng lượng của cơ thể, đồng thời hoạt động như một tấm đệm và cách nhiệt cho cơ thể Chúng bao gồm:

Các tế bào mỡ: Gắn kết lại với nhau thành nhóm như một lớp đệm

Các mạch máu: số lượng các tế bào chất béo ở mô dưới da thì khác nhau ở các vùng trên cơ thể Hơn nữa, sự tạo thành các tế bào này cũng khác nhau giữ nam

và nữ, cũng như cấu trúc của các bộ phận khác của da

xu hướng bị nứt nẻ

- Đàn hồi, bảo vệ da: Các tế bào mỡ ở mô dưới da cung cấp lớp đệm hoạt động như thiết bị giảm va chạm, bảo vệ các mô cơ và các sợi mô bao quanh cơ ở phía dưới Khả năng đệm của màng hydrolipid và axit bảo vệ giúp bảo vệ cơ thể khỏi các chất hóa học có tính kiềm gây hại Bài tiết các chất độc như: ure, ammoniac, acid uric… ra ngoài cơ thể

- Bảo vệ cơ thể khỏi vi khuẩn và vi rút: lớp sừng của biểu bì và các axit bảo

vệ chống lại các loại vi khuẩn và nấm

- Điều chỉnh nhiệt độ: Da đổ môi hôi giúp làm mát cơ thể và thu nhỏ lại hệ thống các mạch máu ở hạ bì để giữ nhiệt, giữ cho cơ thể luôn ở mức nhiệt độ ổn định không quá 37OC

- Kiểm soát cảm xúc: Đầu các dây thần kinh ở da khiến da nhạy cảm với áp lực, chấn động, va chạm, nỗi đau và nhiệt độ

- Sự tái tạo: da có khả năng phục hồi các vết thương

- Cung cấp dinh dưỡng: các tế bào chất béo ở mô dưới da cung cấp các chất dinh dưỡng quan trọng Giúp cơ thể tổng hợp vitamin D: góp phần cho sự tăng trưởng và phát triển của xương

- Da cũng đóng một vai trò quan trọng về tâm lý

2.1.4 Loét do đè ép

Loét tỳ đè được định nghĩa là tổn thương gây ra do hậu quả của sự đè ép liên tục làm tổn thương các mô bị đè ép ( Bergstrometal 1992), sự đè ép lâu lên mô, hệ thống collagen mao mạch và mạch bạch huyết sẽ làm bít tắc dòng máu và dịch kẽ, gây thiếu máu, đau, hoại tử và tạo mảng mục của mô bị chết

Hình ảnh 2.2:Vết loét do tỳ đè

Loét khởi đầu khi có áp lực đủ lớn tỳ đè vào vùng da, nhất là những vùng da sát xương, áp lực này lớn hơn áp lực mao mạch bình thường (32mmHg) gây rối loạn chuyển hóa và hoại tử tế bào

Quá trình này ban đầu có thể tự bù trừ bằng sự giãn mạch chủ động tăng cường tưới máu tại chỗ Nếu lực tỳ đè lên đến 70mmHg, tổn thương tổ chức sẽ không hồi phục

Một số yếu tố khác góp phần hình thành loét tỳ đè là sự mất cảm giác, tiếp xúc môi trường ẩm ướt, tiêu tiểu không tự chủ, mất khả năng vận động…

Sơ đồ quá trình hình thành loét ép:[7]

2.1.5 Phân loại loét ép

Giai đoạn III: Toàn bộ vùng da chết bị lột ra, vết loét ăn sâu hết phần hoại tử của các tổ chức dưới da đến lớp cân cơ, trên lâm sàng biểu hiện là một hố loét sâu,

ở đáy ổ lét có thể ăn lan ra xung quanh thành hầm

Giai đoạn IV: Phá hủy toàn bộ da, loét ăn sâu ra tổ chức xung quanh, các mô

bị hoại tử, ăn sâu xuống phía dưới tới các lớp cân cơ, dây chằng, xương, khớp, ở

Quản lý ảnh hưởng và yếu tố nguy cơ trên NB

Loét

ép

Cân bằng oxy nội

mô

Sốt nhiềm khuẩn Suy yếu Giảm nuôi dưỡng

mê, phẫu thuật

Áp lực

Áp lực đè nặng trên

mô

giai đoạn IV này loét có thể tạo thành các hầm các xoang Loét do đè ép không tiến triển dần dần từ giai đoạn I, II, III và IV, mà thường bắt đầu ở các tổ chức sâu phía trong gần với xương và phá hủy ra bề mặt da Theo quan sát, da mới chỉ bị đổi mầu nhưng các mô cơ ở phía dưới đã bị hoại tử Không thể đánh giá được chính xác tình trạng vết loét khi lớp da bên ngoài chưa được bong ra Giai đoạn I của loét không bao giờ được đánh giá chính xác đặc biệt ở những người da mầu đen

2.1.6 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây loét ép

* Nguyên nhân

Nguyên nhân chính là do cơ thể bị tỳ đè trong một thời gian lâu và bị chịu các áp lực như lực tỳ đè, lực trà sát, lực xoắn vặn các mạch máu…thường gặp ở bệnh nhân bị liệt vận động, những người khó có khả năng xoay trở thay đổi tư thế Các nguyên nhân gây tỳ đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực mao mạch (≥32mm Hg) đều gây thiếu máu tổ chức và chết tế bào Tổ chức phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngoài tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn Lực do chà sát hoặc dịch chuyển tạo ra cử động kéo lê các mô da trên một bề mặt, chẳng hạn như trượt trên giường hoặc ghế có thể làm cho các mạch máu bị căng hoặc uốn, da có thể bị trầy khi bị kéo qua một mặt phẳng gây nên những điểm loét tỳ

* Các yếu tố nguy cơ

- Cơ chế chủ yếu của loét tỳ đè là do sự đè ép liên tục lên những vùng nhất định của cơ thể Tuy nhiên còn một số nguyên nhân khác đó là những yếu tố mà sự

có mặt của chúng làm cho loét tỳ đè phát triển sớm, kéo dài gồm:

- Lực trượt: Là lực tác dụng lên da khi người bệnh thay đổi vị trí cơ thể như: thay đổi tư thế nằm sang ngồi trong thời gian dài Lực trượt làm cho tổ chức dưới da

bị di chuyển các tổ chức của mô bị đè ép và đứt gãy do áp lực kéo dài sẽ dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng và dẫn đến hoại tử mô Kết quả sẽ dẫn đến một vùng da bị rách

- Cọ xát: Là sự tác động trượt cọ xát lên nhau giữa hai bề mặt, một là da và một là bề mặt cứng bên ngoài làm da bị bào mòn gây ra những vết thương nông trên

bề mặt da

- Sự ẩm ướt của da: Sự ẩm ướt của da làm tăng lực trượt tạo điều kiện thuận lợi cho loét phát triển Sự ẩm ướt này là do mồ hôi ra nhiều, đại tiểu tiện không tự chủ, vết thương chảy nước… vì vậy giữ cho da người bệnh sạch, kho ráo là điều hết sức cần thiết trong việc phòng chống loét

- Thiểu dưỡng: là tình trạng làm cho cơ thể gầy mòn suy kiệt, dẫn đến các

mô bị suy yếu Các mô đóng vai trò là lớp đệm giữa da và xương để bảo vệ cơ thể

vì vậy nguy cơ loét sẽ tăng cao Việc cung cấp đầy đủ dinh dưỡng đặc biệt là protein, vitamin… góp phần hạn chế quá trình hình thành loét

- Nhiễm trùng: Là sự xâm nhập của vi khuẩn bên ngoài vào cơ thể gây sốt cao Sốt làm tăng quá trình trao đổi chất và sử dụng năng lượng của cơ thể, làm mô tăng tính nhạy cảm với một số chất hóa học của vết thương Ngoài ra sốt còn làm tăng sự bài tiết mồ hôi làm tăng sự ẩm ướt của da

- Sự hư hại của hệ thống tuần hoàn ngoại vi: Như chúng ta đã biết khi hệ thống tuần hoàn ngoại vi bị hư hại sự cung cấp dung dịch cho tổ chức mô sẽ giảm khi đó mô sẽ giảm, hoạt động và tăng tính nhạy cảm hơn đối với các chất hóa học

có hại cũng là yếu tố thuận lợi gây nên tình trạng loét da

- Béo phì: Ở người béo phì mô mỡ nhiều và dày hơn Các mô mỡ có thể bảo

vệ da bằng cách đóng vai trò như một lớp đệm chống lại áp lực nhô lên của xương Các mô này lại nghèo nàn mạch máu làm cho mô và tổ chức dưới mô bị thiếu dinh dưỡng, do vậy người bệnh quá nhiều mỡ sẽ tăng tính nhạy cảm đối với loét tỳ đè Giảm vận động: Những người bệnh có khả năng thay đổi tư thế thường xuyên ít có nguy cơ loét Ngược lại người bệnh hôn mê, người bệnh liệt nửa người… thường không thể vận động được thì nguy cơ loét rất cao

- Tuổi tác: Theo nghiên cứu của Stottes(1988) loét tỳ có nguy cơ xảy ra nhiều hơn ở những người trên 65 tuổi Do ở người lớn tuổi da thường mỏng và yếu dần cũng với sự tăng lên của tuổi tác, đồng thời lớp mô dưới da cũng ngày càng mỏng và có xu hướng mất đi, dẫn đến chức năng bảo vệ da của cơ thể bị suy giảm

Ngoài ra còn phải kể đến trang thiết bị phục vụ, chăm sóc người bệnh kém chất lượng

2.1.7 Đối tượng có nguy cơ mắc loét ép

Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể bị loét tỳ đè nếu họ giữ nguyên một vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây ra một áp lực nặng lên một phần của cơ thể Tuy nhiên những người hạn chế khả năng vận động, phải ngồi hoặc nằm ở một vị trí trong thời gian dài như: bệnh nhân bị liệt nửa người hoặc liệt toàn thân, người già yếu, người sống thực vật, tổn thương cột sống những bệnh nhân tai biến mạch máu não, đột quỵ, sau những phẫu thuật lớn, đang trong giai đoạn cố định bột, thiếu dinh dưỡng… thì có khả năng cao bị loét da do tỳ đè hơn

2.1.8 Những vị trí dễ bị loét ép

Loét ép thường xảy ra gặp ở những vùng tỳ đè trên cơ thể khi nằm: vùng chẩm, 2 bên bả vai, 2 bên mạn sườn, xương cụt ụ ngồi, 2 khuỷu tay, 2 bên mấu chuyển lớn xương đùi, mặt ngoài của khớp gối, mặt trong của khớp gối, mắt cá trong, gót chân 80% các vết loét xảy ra xương cùng hay gót chân

- Trường hợp người bệnh nằm ngửa: Nếu người bệnh nằm ngửa kéo dài mà không có người chăm sóc chống loét chu đáo thì các vị trí sau đây dễ bị loét ép: Vùng xương cùng dễ gây loét ép sớm nhất, vùng chẩm, vùng xương bả vai, khuỷu tay, hai gai chậu sau trên, gót chân, dưới mông

- Trường hợp người bệnh nằm sấp: Nếu người bệnh bị một bệnh lý nào đó

mà không nằm ngửa được mà phải nằm sấp dài ngày, ví dụ: người bệnh bị bỏng ở vùng lưng, thì vùng dễ bị loét ép là vùng xương ức, vùng xương sườn, đầu gối, mu chân

- Trường hợp người bệnh nằm nghiêng: Nếu người bệnh nằm nghiêng kéo dài thì các vị trí thường bị loét ép là mắt cá chân ngoài, vai, một bên ngoài lồng ngực, phía ngoài đầu gối bên này và mặt trong đầu gối bên chân kia, vùng mấu chuyển lớn xương đùi

- Trường hợp bị suy hô hấp phải ngồi kéo dài: Các vị trí dễ bị loét ép là: Ụ ngồi của xương chậu, vai, xương cùng, vùng khoeo, gót chân

- Ở các bệnh nhân béo phì: Dưới ngực, dưới mông, nếp gấp trên da bụng

2.1.9 Người chăm sóc

Người chăm sóc là người chịu trách nhiệm chính đối với một người không thể chăm sóc đầy đủ cho bản thân Họ có thể là một thành viên trong gia đình, một chuyên gia hoặc một cá nhân được đào tạo

Người chăm sóc chính là người mà làm công tác chăm sóc, phục hồi chức năng trực tiếp, thường xuyên nhất khi người bệnh liệt nửa người điều trị tại bệnh viện và tiếp tục công việc đó khi về nhà cho đến khi người bệnh có thể độc lập trong sinh hoạt hàng ngày

2.2 Cơ sở thực tiễn

2.2.1 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

* Nghiên cứu trên thế giới[10]

Trên thế giới loét ép là một vấn đề luôn được quan tâm nghiên cứu và cung cấp tài chính cho việc dự phòng và điều trị Loét ép không chỉ gây đau đớn cho người bệnh mà còn ảnh hưởng tới tinh thần của họ, gây gánh nặng kinh tế cho người bệnh và gia đình, kéo dài thời gian và tăng chi phí điều trị

Nghiên cứu của Daniel Bluestein, Ashkan Javaheri năm 2008 về việc phòng ngừa, đánh giá và quản lý loét ép cho thấy 70% tình trạng loét xảy ra ở những người lớn hơn 65 tuổi, một người trẻ hơn với tình trạng sy giảm thần kinh hoặc bệnh nặng cũng dễ gặp phải tình trạng loét ép Tỷ lệ mắc bệnh khoảng từ 4,7% đến 32.1% trng thời gian nằm viện và 8,5- 22% trong thời gian ở nhà Điều này cho thấy loét ép không chỉ xảy ra trên người bệnh già yếu mà nó còn xảy ra trên bất cứ người bệnh nào có thời gian bất động kéo dài và ngay trong thời gian nằm viện điều trị do một bệnh khác người bệnh có nguy cơ bị loét do đè ép

* Nghiên cứu tại Việt Nam[10]

Theo Cầm Bá Thức và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 77 người bệnh tại bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức năng Trung ương từ năm 2008 đến năm 2011 cho thấy có 24.6% người bệnh xảy ra loét ép và mức độ loét ép có tương quan thuận với mức độ hạn chế vận động của người bệnh ( 57,9% người bệnh loét độ 4 đều có liệt nặng) Hạn chế của nghiên cứu này là thời gian nghiên cứu kéo dài gây khó khăn trong việc thu thập số liệu

Theo nghiên cứu của Võ Thị Nhu và cộng sự tại An Giang “ Đánh giá kiến thức người chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não tại khoa Nội thần kinh bệnh viện đa khoa An Giang” cho thấy phần lớn người chăm sóc cho người bệnh tai biến còn nhiều hạn chế về kiến thức chăm sóc Riên với vấn đề xoay trở người bệnh để phòng ngừa loét ép và huyết khối tĩnh mạch, có tới 40% người chăm sóc không biết cách thực hiện khi người nhà của họ bắt đầu bị tai biến Tuy nhiên tỷ lệ này đã được cải thiện rõ rệt còn 11,8% sau can thiệp giáo dục

Để hạn chế và ngăn ngừa hậu quả thì việc dự phòng loét ép cho người bệnh nói chung và người bệnh bị liệt nửa người nói riêng là một việc làm cần thiết, cần tiến hành ngay khi người bệnh nhập viện

2.2.2 Các mô hình giải pháp đã được áp dụng để phòng loét cho người bệnh tại Việt Nam và trên thế giới

* Kiểm tra da hàng ngày [4], [5]: Những vấn đề về da luôn luôn có thể phòng ngừa được bằng cách kiểm tra da đều đặn

- Đối với những người bệnh bị liệt vận động có nguy cơ loét điểm tỳ cao thì chúng ta cần xây dựng chế độ kiểm tra da hàng ngày xem trên da có xuất hiện những đốm nghi ngờ nào không ví dụ như các nốt phồng rộp da hay các vết tấy đỏ

* Thay đổi tư thế [8]:

- Lật trở người bệnh theo chương trình, đặt người bệnh nằm ở các tư thế thoải mái: nằm ngửa, nghiêng trái, nghiêng phải khoảng 2giờ/lần Trong trường hợp đặc biệt có thể thay đổi tư thế cho người bệnh nhiều lần trong ngày theo chỉ định của bác sỹ

- Nếu da chỗ xương cùng bị đỏ lên, ta phải để người bệnh nằm nghiêng hoặc nằm sấp, nhưng cần lưu ý khi người bệnh nằm nghiêng không được để lâu quá 2 giờ, đồng thời phải lót giữa hai đầu gối bằng một gối êm mỏng hoặc vòng đệm hơi vì da vùng ụ lớn xương đùi dễ bị tổn thương Đặt vòng bông ở những ụ xương khác như: mắt cá chân, gót chân, bả vai bên nằm nghiêng

- Ngoài ra khi để người bệnh nằm ngửa phải kê dưới lưng một gối mỏng và mềm Kê cao bắp chân bằng gối mềm để làm giảm sức đè nặng lên gót chân

- Mặt giường của người bệnh phải đảm bảo ga trải giường và đệm nằm được

dụng đệm hơi, đệm nước để hạn chế nguy cơ loét do tỳ đè Nó có tác dụng như sóng nước làm cho các mao mạch nuôi dưỡng vùng da của bệnh nhân được lưu thông, do

đó giảm nguy cơ loét do thiểu dưỡng da vùng tỳ đè

- Một điều lưu ý là ngay cả khi cho người bệnh đi đại tiện ta cũng nên lót vải mềm lên mép bô, để tránh sức nặng của cơ thể đè lên thành bô cứng cũng có thể gây tổn thương da vùng tiếp xúc

* Giữ gìn da khô sạch:

- Hàng ngày chúng ta phải quan sát những vùng da dễ có nguy cơ bị loét

- Giữ vệ sinh không để da bị ẩm ướt bởi các loại dịch tiết như mồ hôi, nước tiểu, phân…

- Luôn săn sóc, giữ cho da khô ráo Điều dưỡng có thể phối hợp với gia đình người bệnh tắm hoặc lau người cho bệnh nhân bằng nước ấm tại phòng kín gió tối thiểu 1 lần/ngày, sau đó lau khô người cho bệnh nhân bằng khăn bông mềm

3 LIÊN HỆ THỰC TIỄN

3.1 Thực trạng chăm sóc phòng chống loét cho người bệnh liệt nửa người tại khoa thần kinh bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

3.1.1 Giới thiệu về bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định

Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định có diện tích 2.7 ha nằm trong khu vực nội thành của thành phố Nam Định Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định có quy mô hơn

700 giường bệnh với 7 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 09 khoa cận lâm sàng với tổng số hơn 700 y bác sỹ và điều dưỡng viên Hàng năm bệnh viện thực hiện hơn 6000 ca phẫu thuật bằng các kỹ thuật tiên tiến của tuyến trung ương Theo quy hoạch tổng thể ngành y tế Nam Định đến năm 2020 bệnh viện nâng cấp lên 1000 giường nhằm đảm bảo khám chữa bệnh cho nhân dân

Khoa thần kinh, đơn nguyên đột quỵ bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định là nơi điều trị chính cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não, đột quỵ,

u não,… trung bình lượng người bệnh nằm điều trị nội trú tại khoa khoảng 40-50 người bệnh tại một thời điểm Bên cạnh đó còn có một số người bệnh liệt nửa người nằm tại các khoa khác của bệnh viện như hồi sức cấp cứu, tim mạch, phục hồi chức năng,… trong cùng thời điểm Với số lượng người bệnh liệt nửa người trong bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là tương đối lớn Do đó cần nâng cao kiến thức chăm sóc để phòng loét ép cho người bệnh liệt nửa người là cần thiết và rất quan trọng

3.1.2 Thực trạng chăm sóc phòng chống loét cho người bệnh liệt nửa người

* Phân tích số liệu liên quan

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng chăm sóc theo độ tuổi

- Độ tuổi của người chăm sóc chiếm ít nhất (13.33%) là < 45 tuổi

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Phân bố người chăm sóc theo giới tính

Nhận xét: Phần lớn người chăm sóc người bệnh liệt nửa người là nữ giới chiếm

63.33%, trong khi đó những NCS là nam giới có tỉ lệ 36.67%

Bảng 3.2: Phân bố nơi ở của người bệnh và người chăm sóc