Tài liệu Hen phế quản 1 docx

ĐỊNH NGHĨA HEN¾ THEO WHO 1974 Hen là một bệnh có những cơn khó thở do nhiều chất kích thích hoặc do gắng sức gây ra, dẫn đến các biểu hiện tắc nghẽn đường thở tắc nghẽn hoàn toàn hoặc từ

TỔNG QUAN VỀ HEN PHẾ QUẢN

Mấy vấn đề thời sự trong chẩn đoán và điều trị Hen

Người báo cáo :

GS.TSKH Nguyễn Năng An

¾ Các thế kỷ XVII, XVIII

z V.Helmont (1579-1644), Floyer 1734), Ramazzini (1633-1703), Willis (1621-1675), Sauvage (1706-1777), Cullen (1710-1790),

(1641-z Thế kỷ XIX (Laennec (1781-1826)

z Samter (1823-1871)

Thời kỳ thứ 2 (14/2/1902 – 1992)

Nghiên cứu cơ chế Hen, phát hiện các mediators gâyco thắt phế quản, tìm ra các thuốc giãn phế quản, cắt cơn.

z Staub (1937), Halpern (1942): anti H1

z Cohen (1900) : Adrenalin

z Kossel (1937) : Theophyllin

z Carryer (1950) : Cortison

z Gelfand (1951) corticoid khí dung đầu tiên

z Cox, Altounyan (1967), cromone đầu tiên

Thời kỳ thứ 3 :

1993 đến nay : Một cuộc cách mạng thật sự trong phòng chống Hen

1993 Flixotide

2000 : Thuốc phối hợp ICS+LABA

z Quan niệm mới về Hen (1993)

z Điều trị dự phòng là chính (ICS)

z Thuốc điều trị dạng khí dung

z Lưu lượng đỉnh và vấn đề giáo dục người bệnh.

z Phác đồ 4 bậc

z Chương trình kiểm soát hen (GINA) 1998

z Kiểm soát hen triệt để (GOAL) 2004

ĐỊNH NGHĨA HEN

¾ THEO WHO (1974)

Hen là một bệnh có những cơn khó thở do nhiều chất kích thích hoặc do gắng sức gây

ra, dẫn đến các biểu hiện tắc nghẽn đường thở (tắc nghẽn hoàn toàn hoặc từng phần) để đáp ứng lại sức cản ở đường thở do các cơ chế miễn dịch hoặc không miễn dịch tạo nên

¾ THEO HỘI LỒNG NGỰC HOA KỲ (1975)

Hen là một bệnh với đặc điểm gia tăng đáp ứng đường thở do nhiều chất kích thích, dẫn đến khó thở và kết thúc ngẫu nhiên hoặc do điều trị.

¾ THEO HỘI NGHỊ BETHESDA 12/1992

đường thở.

z Nhiều tế bào và yếu tố tế bào tham gia

z Viêm mãn tính dẫn đến gia tăng đáp ứng của đường thở với các đợt khò khè, ho và khó thở lặp đi lặp lại.

thường hồi phục.

PHÂN LOẠI HEN

1 Theo Rackemann (1947) Hen ngoại sinh và nội sinh.

2 Rackemann (cải biên) năm 2000

Hen do phơi nhiễm với một số hơi, khí ở nơi sản xuất.

Thường gặp ở trẻ dưới 15 tuổi Hen do gắng sức

Hội chứng chung, viêm nút quanh động mạch

Hen kết hợp với viêm động

Hen không atopi muộn

Thường là hen nặng, dai dẳng Hen không atopi sớm

Nồng độ cao IgE, bệnh nhân mẫn cảm với nhiều dị nguyên, tièn sử dị ứng cá nhân và gia đình

Hen atopi

Đặc điểm Loại hình hen

3 Rackemann (cải biên) theo Pauwels, 2001

FEV 1 ≤35% do hút thuốc lá kéo dài.

Khò khè liên tục Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

> 45 tuổi

M/C với d/n nội thất và VRS IgE cao, b/c ái toan

oplip mũi, viêm xoang, Aspi Tăng thông khí, voralcorrd h/c

Viêm tiểu khí quản // khò khè, cơn đơn lẻ hoặc nhiều cơn

¾ Hen không dị ứng do:

z Rối loạn nội tiết

z Yếu tố di truyền

z Rối loạn tâm thần

z Gắng sức

z Aspirin và các thuốc chống viêm không Steroid (NSAID)

4 Hen dị ứng và không dị ứng (Ado,

5 Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ (GINA,1998)

Phác đồ 4 bậc

> 30%

≤ 60%

Thường xuyên

-Triệu chứng xảy ra liên tục

- Giới hạn hoạt động thể lực

-Triệu chứng xảy ra hàng ngày

- Sử dụng thuốc cắt cơn hàng ngày

Lưu lượng đỉnh

Triệu chứng về đêm Triệu chứng

Bậc

Gánh nặng toàn cầu do hen

¾ Độ lưu hành ngày càng gia tăng

z 1960 : 80 triệu người hen

Các nguyên nhân gia tăng độ lưu

Tử vong do hen

Trên phạm vi toàn cầu, tỷ lệ tử vong do Hen có xu thế tăng rõ rệt Mỗi năm có 200.000 trường hợp

tử vong do Hen (Beasley, 2003).

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do Hen tăng khá nhanh.

z Năm 1977 có 1674 trường hợp tử vong do Hen (0,8/10 vạn dân)

z Năm 1986 tăng lên 3955 (1,6/10 vạn dân)

z Năm 1988 tăng lên 4580

z Năm 2000 tăng lên 6.000

Tỷ lệ tử vong do Hen ở Pháp, Anh, Đức khá cao (Bousquet, 2002).

Năm 1980, ở Pháp có 1480 trường hợp tử vong do Hen (4/10 vạn dân)

Năm 1990, con số này tăng lên 1900và năm 2000, có 3.000 trường hợp.

Chi phí do hen

¾ Gánh nặng toàn cầu do hen còn thể hiện ở chi phí do hen ngày một tăng, tính theo đầu người, bao gồm chi phí trực tiếp (tiền thuốc, xét nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm năng suất lao động, tàn phê, chết sớm Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh hen gây tổn phí cho nhânloại lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ là lao và HIV/AIDS cộng lại

Cơ chế bệnh sinh của hen

¾ Phát hiện Sốc Phản Vệ (2/1902) mở đầu giai đoạn nghiên cứu cơ chế hen

¾ Dale (1910) : Histamin - thuyết vạn năng do histamin gây hen

¾ 1956-1970 : Phát hiện nhiều mediators khác gây co thắt cơ trơn và PQ (serotonin, bradykinin, acetylcholin…)

¾ 1992 : Cơ chế Hen =Viêm mạn tính đường thở

Cơ chế trong định nghĩa hen

Yếu tố nguy cơ (làm phát sinh bệnh hen)

Những nguyên nhân gây hen

Gen, cơ địa

rhinovirus

ozone

β2

Thuốc chống viêm

Cơ chế hen = viêm do sự kết hợp DN + KT dị ứng

Cơ chế hen có thể tóm tắt trong sơ đồ

Viªm trong c¬ chÕ hen

cã sù tham gia cña nhiÒu yÕu tè g©y viªm,

tr−íc hÕt lµ c¸c tÕ bµo g©y viªm :

Nh÷ng tÕ bµo g©y viªm trong c¬ chÕ hen

Nh÷ng cÊu thµnh chÝnh cña eosinophile

Cơ chế hen có nhiều yếu tố

DN

DN

DN

DN

Cơ chế hen (tiếp theo)

VK VR Gắng sức

DN

TB Mast

ĐTB

Cơ trơn

Eosino

Các khâu tiếp theo

Gia tăng

đáp ứng

đường thở

Các mediators tiên phát

và thứ phát

Sự xuất hiện các mediators mới

Hen atopi (sớm và muộn)

Th 2

E o Mast

IL 4

IL 13

IL 4 IgE

GMCSF Chemokines

Hen atopi (muén) Hen atopi (sím)

Cytokin trong hen Atopi

IL 3 , IL 4

IL 5 , IL 9 GMCSF cytoki

Histamin, PGD 2

LTC 4 Tryptase

biÓu m«

Viªm

Vai trũ phõn tử kết dớnh

Trong cơ chế của hen, có vai trò của các phân tử kết dính Các phân tử kết dính hoạt hoá các tế bào viêm (eosinophile, basophile) và vận chuyển các tế bào viêm theo đường tuần hoàn đến vị trí viêm

Những phân tử kết dính là glycoprotein, chủ yếu là

y ICAM1 (intercellular adhesion molecule 1)

y ICAM2 (intercellular adhesion molecule 2)

y VCAM1 (vasculer cell adhesion molecule 1)

y LFA - 1 (lymphocyte function related antigen 1)

Chẩn đoỏn hen

Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán hen không khó khăn Khi nào nghĩ đến hen? Khi có một trong 4 triệu chứng sau trở lên:

Ho, thường tăng về đêm

Thở rít, khò khè tái phát

Khó thở tái phát

Cảm giác nặng ngực tái phát

Cỏc khõu chẩn đoỏn hen

•Khai thác tiền sử dị ứng

•Thăm khám bệnh

•Làm một số thử nghiệm

chẩn đoán hen, nhằm phát hiện các yếu tố làm phát sinh bệnh hoặc gây cơn hen cấp tiến triển:

- Các triệu chứng hiện tại

- Các triệu chứng điển hỡnh ở người bệnh

- Các yếu tố gây bệnh hoặc làm tăng bệnh

- Diễn biến của bệnh

- Cách điều trị, các thuốc đã dùng trước đây và hiện nay

- Đặc điểm của các cơn

- Ngoại cảnh (nơi ở, nơi làm việc) của bệnh nhân

- Hậu quả, biến chứng của bệnh

chức năng với thuốc giãn phế quản.

Khi cần thiết, làm một số xét nghiệm miễn dịch, xác định IgE,

X quang : phổi, xoang.

Tiếp cận mới trong điều trị hen

Điều trị hen còn nhiều khó khăn, do người bệnh và thầy thuốc thiếu kiến thức.

Hen ch−a ®−îc quan t©m vµ ch−a ®−îc kiÓm so¸t tèt:

• 90% ng−êi bÖnh ch−a biÕt hen lµ bÖnh cã thÓ ®iÒu trÞ ®−îc, kiÓm so¸t ®−îc.

• 90% ng−êi bÖnh kh«ng ®iÒu trÞ dù phßng.

• 70% ng−êi bÖnh l¹m dông thuèc c¾t c¬n

• 50% ng−êi bÖnh kh«ng ®−îc thÇy thuèc h−íng dÉn theo dâi bÖnh, kh«ng biÕt xö trÝ c¬n hen khi cÇn thiÕt.

Quá trình phát hiện các thuốc

điều trị hen

¾ 1900 : Adrenalin

¾ 1965 : Orciprenalin

¾ 1967 : Cromone đầu tiên

¾ 1969 : Salbutamol khí dung (Ventolin)

¾ 1971 : Terbutalin khí dung (Bricanyl)

c¸c giai ®o¹n kiÓm so¸t hen

¾ Tr−íc 1994 : Kh«ng cã kh¸i niÖm kiÓm so¸t.

¾ Quy −íc quèc tÕ chÈn ®o¸n vµ qu¶n lý Hen (1994 -1996)

6 mục tiêu của Gina

ắ Không có biểu hiện của Hen

ắ Không nhập viện, không cấp cứu

ắ Không dùng thuốc cắt cơn

ắ Không nghỉ việc, không nghỉ học.

ắ Lưu lượng đỉnh (LLĐ) gần như bình thường (80%).

ắ Không có tác dụng phụ do thuốc.

thuèc ®iÒu trÞ hen cã 4 nhãm

Thuèc c−êng β 2 t¸c dông dµi (Long Acting Beta 2 Agonist - LABA) cã t¸c dông trong c¬ thÓ 12 giê

Serevent (Salmeterol) Foradil, (Formoterol)

Cã kh¶ n¨ng gi·n phÕ qu¶n vµ t¨ng tÝnh chèng viªm cña Corticoid khÝ dung.

−u thÕ cña flixotide

¾ Flixotide hiÖu qu¶ h¬n Becotide (Beclometason) cïng liÒu l−îng (t¸c dông nhanh h¬n vµ duy tr× l©u h¬n).

¾ Ýt t¸c dông phô h¬n.

¾ TriÖu chøng l©m sµng c¶i thiÖn tèt h¬n, cïng víi chøc n¨ng phæi.

LiÒu so s¸nh cña c¸c ics

> 600 400-600

200-400 Pulmicort

> 840 504-840

168-504 Becotide

> 660 264-660

88-264 Flixotide

LiÒu cao

LiÒu võa

LiÒu thÊp (mcg) Thuèc

HiÖu qu¶ cña ics trong ®iÒu

giải pháp mới trong điều trị hen

Sau Đại hội Hen toàn cầu (7/2001- Chicago) phối hợp LABA với ICS có hiệu quả hơn ICS đơn thuần.

+ Cải thiện triệu chứng nhanh hơn.

+ Cải thiện chức năng phổi tốt hơn.

+ Giảm cơn kịch phát rõ rệt.

Mặt khác, khi ICS hoặc LABA không giải quyết đ−ợc cơn, thì tăng ICS hoặc LABA

đều không có hiệu quả.

Tác dụng hiệp đồng ICS và LABA tỏ ra có hiệu quả cao.

laba và ics: tác động hiệp đồng

•Tăng sinh tế bào

•Huỷ hoại biểu mụ dày

màng đỏy

Hen

−u điểm của Thuốc phối hợp

ICS + LABA > ICS đơn thuần

ICS + LABA > LABA đơn thuần

Seretide > Fluticason; Budesonide

(Serevent + Flixode) > (800 mcg)

250mc

Lợi ích của seretide

1 Đơn giản hoá phác đồ điều trị (2 thuốc trong một dụng cụ hít).

Tăng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Giảm chi phí điều trị.

2 Hiệu quả điều trị tốt hơn các biện pháp khác với liều ICS thấp hơn, loại bỏ 2 yếu

tố bệnh sinh của hen (viêm và co thắt PQ).

3 Có 3 hàm lượng khác nhau với liều linh

động thích hợp cho tất cả các trường hợp hen với độ nặng nhẹ khác nhau (25/125, 50/100, 50/250).

HiÖu qu¶ ®iÒu trÞ

Để đạt được 6 mục tiêu kể trên

GINA đề xuất :

1. Định kỳ do lưu lượng đỉnh (PEF, DEP).

2. Dùng thuốc điều trị hen dạng khí dung.

3. Khi có cơn, dùng thuốc cắt cơn (SABA) như

Ventoline, Bricanyl.

4. Điều trị dự phòng hen bằng Corticoid khí

dung.

5. Điều trị chủ yếu là dự phòng, ngoài cơn, lâu

dài, theo dõi ít nhất 3 tháng.

6. Sử dụng phác đồ 4 bậc.

hoÆc tiªm truyÒn

tăng và giảm bậc điều trị

Tăng bậc

Chỉ định:

Không kiểm soát đ−ợc triệu chứng

trong 1 tháng với mức điều trị hiện tại

Xử trí:

- Tránh yếu tố kích phát

- Đảm bảo sự tuân thủ điều trị, sử dụng

thuốc đúng cách

- Liều cao ICS phối hợp với LABA

(thuốc cắt cơn dài hạn nh− Serevent,

Foradil)

Giảm bậc

Kiểm soát và ổn định đ−ợc triệu chứng ít nhất 3 tháng

- Liều tối thiểu có hiệu quả

để tránh tác dụng phụ

đánh giá kết quả

kiểm soát hen theo gina

(5% trên phục vụ toàn thế giới) vì: Chương trình GINA thiếu các tiêu chí chặt chẽ, thời gian theo dõi ngắn (3 tháng)

Thực trạng cho thấy trên quy mô toàn cầu,

kiểm soát hen chưa đạt kết quả mong đợi:

ắ Người bệnh vẫn có biểu hiện hen trong tháng vừa qua: 51,4%; 88% (VN)

ắ Người bệnh thức giấc do hen trong tháng vừa qua: 44,3%; (VN)

ắ Người bệnh nhập viện, cấp cứu năm vừa qua: 44,0%

ắ Số bệnh nhân sử dụng ICS (thuốc dự phòng): 16,6% (10%)

ắ Người bệnh lạm dụng thuốc cắt cơn (SABA): 56,3% (71%)

ắ Năm vừa qua số học sinh hen nghỉ học: 37% (40%), số bệnh nhân nghỉ việc: 27% (35%)

Một số bất cập trong việc kiểm soát hen

tiêu chí đơn lẻ Ví dụ : có cơn hoặc hết cơn, chứ

thường qúa mức hoặc dưới mức thực tế

3 Trở ngại từ phía người bệnh

3.1 Khi có cơn hen, sau khi dùng thuốc cắt cơn, các

triệu chứng thuyên giảm hoặc hết, bệnh nhân cho rằng bệnh hen của họ đã được kiểm soát tốt.Ngược lại, làm thế nào cho bệnh nhân hiểu được các tiêu chí đánh giá đúng mức Kết quả điều trị

đòi hỏi phải có sự bồi dưỡng kiến thức thườgn xuyên và liên tục

3.2.

quen dùng ICS hàng ngày, lâu dài, ngoài cơn

Có khi do tiết kiệm thuốc.

4 Trở ngại do giáo dục cộng đồng chưa tốt

4.1 Kiểm soát hen theo GINA mới được khuyến

cáo từ 1998, nhiều bác sĩ chưa nắm vững những phương pháp điều trị mới, nếu không

phòng chống hen phải có màng lưới, có sự

tiến hành thường xuyên, liên tục.

5 Kiểm soát Hen triệt để là bước tiến mới, ở

trình độ cao hơn kế tiếp chương trình GINA

Trong 2 năm (2001-2003), nhiều Giáo sư

Kỳ, Pháp, Anh, Đan Mạch, Australia) đã

Optimal Asthma Control), gọi tắt Asthma

tâm thuộc 44 nước.

định nghĩa kiểm soát hen mới

Tiêu chí kiểm soát triệt để Kiểm soát tốt

Sử dụng thuốc cắt cơn Không ≤ 2 ngày & 4 lần/tuần

Lưu lượng đỉnh buổi sáng ≥ 80% ≥ 80%

* Duy trì ít nhất 7 trên 8 tuần, Theo dõi 56 tuần

GOAL study

Kết luận

ắ 44% người bệnh hen dùng Seretide đạt kiểm soát triệt

để theo đúng hướng dẫn của GINA

ắ Thêm 40% bệnh nhân hen đạt kiểm soát tốt

ắ Tổng công : 84% bệnh nhân hen đạt kiểm soát hen thật

sự là một con số vượt quá mong đợi so với con số 5% như hiện nay

ắ Hướng tới kiểm soát hen triệt để gắn liền với giảm đáng

kể cơn hen kinh phát, an toàn và chất lượng cuộc sống gần như

ắ Seretide được chứng minh trong nghiên cứu GOAL làthuốc tốt nhất đem lại kiểm soát hen triệt để

ắ Kiểm soát hen triệt để là mục tiêu điều trị mà tất cảbệnh nhân hen cần đạt tới