Tài liệu ĐỀ CƯƠNG A3 pdf

Khái niệm: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCOPD:Chronic Obstructive Pulmonary Disease : là 1 bệnh lý dặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng thở ko hồi phục hoàn toàn ,thường tiến triển và

ĐỀ CƯƠNG A3:

Câu 1: Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị COPD?

I Khái niệm:

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD:Chronic Obstructive Pulmonary

Disease) : là 1 bệnh lý dặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng thở ko hồi phục hoàn toàn ,thường tiến triển và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với các hạt và khí độc hại

- Bệnh thường gặp ở nam giới, ở độ tuổi trung niên có tiền sử hút thuốc(lá hoặc lào) nhiều năm

II Lâm sàng :

1 Cơ năng :

- Triệu chứng cơ năng của COPD là triệu chứng của VPQM và khí phế thũng

- Ho khạc đờm mạn tính là phổ biến,lúc đầu ho từng đợt về sau ho liên tục hầu hết các ngày.Đờm nhày ,trong,khi bội nhiễm đờm vàng

- Khó thở xuất hiện từ đầu hoặc 1 thời gian dài sau ho và khạc đờm ,lúc đầu khó thở khi gắng sức ,sau khó thở liên tục

- giảm khả năng lao động,đêm ngủ hay ngáy

2 Thực thể:

- Thể trạng gầy hoặc béo phì

- Lồng ngực hình thùng ,giảm cử động thở ,co rút các cơ hô hấp phụ,rút lõm hố trên ức ,hố trên đòn

- DH Hoover (+)

( Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào)

- DH Cambell (+)

( Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào)

- Mạch nghịch đảo,chênh lệch HA tâm thu giữa thì hít vào và thở ra > 10

mmHg

- Gõ phổi : vang

- RRFN giảm,thì thở ra kéo dài

- Nghe phổi có RR,ran ngáy rõ ở thì thở ra;ran ẩm ran nổ ở nên phổi

+ Trục điện tim chuyển P và có P phế

II.Cận lâm sang:

+ các khoang gian sườn giãn rộng,đỉnh phổi tròn ,tim hình giọt nước

- Hình ảnh cao áp ĐM phổi : ĐM phổi trung tâm to,mạch máu ngoại vi thưa thớt

2.Thăm dò chức năng hô hấp:

- Thông khí phổi: RL thong khí kiểu tắc nghẽ ko hồi phục hoàn toàn :

3 Xét nghiệm máu ngoại vi: hồng cầu tăng, hematocrit tăng

4 CT scanner lồng ngực:

- Phát hiện KPT : vị trí ,độ rộng,mức độ phá hủy,thành phế nang

- Hình ảnh dày thành PQ

- Có thể thấy hình ảnh giãn phổi kèm theo

5 Điện tim,Siêu âm: phát hiện và theo dõi bệnh lý tim phổi và cao áp ĐM

phổi,có thể thấy : hình ảnh dày nhĩ P,dày thất P

IV Điều trị COPD:

1 Điều trị COPD trong đợt bùng phát:

- Điều trị nhiễm khuẩn: tốt nhất là dùng KS theo KS đồ hoặc dùng KS phổ rộng kết hợp KS trong vòng 7 – 10 ngày

- Thuốc giãn phế quản : có thể phối hợp giữa nhóm chủ vận Beta 2 – Adrenergic và kháng cholinergic :

Atrovent : cứ 4 – 6h khí dung hoặc xịt hít 1 lần

Salbutamol,Ventolin…( tác dụng ngắn)

Volmax ( tác dụng dài)

- Corticoid : khí dung ,tiêm truyền hoặc uống Có thể kết hợp đường khí dung

và đường tiêm truyền : Prednísolon 5 mg

Liều: 40 mg /ngày đường uống trong 10 ngày

- Thuốc long đờm kết hợp với vỗ rung kích thích hô hấp:mucosolvan,mucomyst

- Thở oxy : lưu lượng 2 -3 l/phút để duy trì PaO2 > hoặc SaO2 > 90 %

- Điều trị khó thở: cho BN thở oxy ngay khi vào viện với lưu lượng 2 lit/phút

để duy trì SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60%

- Thông khí cơ học: thong khí xâm nhập hoặc ko xâm nhập,hiện nay có xu hướng sử dụng thong khí áp lực dương ko xâm nhập được áp dụng trong các trường hợp khi có suy hô hấp cấp ,nhược cơ hô hấp

- Các biện pháp điều trị khác:

+ liệu pháp alpha 1 – antitrypsin,kháng proteinase tổng hợp

- Bỏ thuốc lá,tránh các yếu tố nguy cơ: nhiễm lạnh,virus hô hấp…

-Tự điều trị tăc nghẽn đường thở bằng khí dung như bình xịt,máy khí dung tại nhà

- tự phát hiện cơn kịch phát tại nhà

- Tăng cường chế độ dinh dưỡng dùng nhiều vitamin

- Giảm thiểu ô nhiễm không khí nơi ở và nơi làm việc

Câu 2: Lâm sàng, cận lâm sàng thể bệnh của giãn phế quản

I Khái niệm:

Giãn phế quản là giãn thường xuyên không hồi phục một hay nhiều phế quản cấp 3-8, tổn thương phá hủy cấu trúc thành phế quản

II Lâm sàng:

1 Giãn phế quản thường khởi đầu sớm trước 20 tuổi

2 Triệu chứng toàn thân: kém ăn, gầy sút cân, thiếu máu

3 Triệu chứng cơ năng:

- Nổi bật và thường gặp là: ho và khạc đờm kéo dài dai dẳng trong nhiều năm, thường khạc đờm vào buổi sáng sớm, số lượng đờm nhiều >200ml/24h, để trong cốc đờm lắng đọng thành 3 lớp theo thứ tự từ trên xuống là bọt- nhầy- mủ => gọi là giãn phế quản thể khô

- Ho ra máu: chủ yếu là gặp ở người lớn, bn mo ra máu nhiều năm dai dẳng, số lượng máu trung bình hoặc ít => gọi là giãn phế quản thể ướt

- Trường hợp giãn phế quản lan tỏa, bn có thể xuất hiện khó thở

+ Có thể thấy HC đông đặc co kéo do 1 thùy dưới phổi bị xẹp

III Cận lâm sang:

*1.X quang chuẩn: có hình ảnh ruột bánh mỳ

- Các ổ tròn sáng đường kính < 2cm ở đáy phổi, có thể có hình mức khí nước

- Hình ảnh các trục phế quản, mạch máu dày lên và sít lại ở đáy phổi

- Thùy phổi có ổ giãn thường nhỏ lại, có thể có xẹp phổi thùy dưới T

2 Chụp phế quản cản quang:

- Sử dụng thuốc cản quang(lipiodol) bơm vào trong phế quản rồi chụp là biện pháp chẩn đoán xác định

- Có thể thấy: PQ hình ống ,hình túi ,hình tràng hạt hoặc hỗn hợp

3 Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao ( HRCT- High resolution computer tomography):

- Dày thành PQ tạo thành các đường mờ song song ( hình ảnh đường ray)

- Hình vòng nhẫn có đường kính long lớn hơn 1,5 lần đường kính mạch máu đi cùng

- Hình ảnh PQ chứa hơi tạo thành các ổ sang tập trung tại thành hình tổ ong

- H/a PQ chứa dịch tạo thành các dải mờ

4 Soi PQ : được chỉ định để tìm nguyên nhân chit hẹp do u ,dị vật hoặc phát

hiện vị trí ho ra máu và điều trị cầm máu

*5.Xét nghiệm máu:

- Trong đợt bùng phát có thể có BC tăng, N tăng, VSS tăng

*6 Đo thông khí phổi:

- Rối loạn thông khí thể tắc nghẽn:

IV.Thể bệnh của giãn phế quản:

Có nhiều cách phân loại giãn phế quản:

Câu 3: Lâm sàng và cận lâm sàng hen phế quản Hen ác tính và cấp cứu hen ác tính?

I Định nghĩa :

Là tính trạng viêm mạn tính ở đường thở kèm theo tăng tính phản ứng phế quản với nhiều tác nhân kích thích.Biểu hiện bằng các cơn khó thở rít tự hồi phục được hoặc do điều trị.Bệnh tiến triển mạn tính và tái diễn có chu kỳ

II Lâm sàng cơn hen phế quản điển hình:

+ cơn có thể kịch phát hoặc liên tục

+ Gần hết cơn bn ho tăng dần, khạc ra đờm màu trắng, quánh dính như bột sắn chín Nếu có bội nhiễm thì khạc đờm nhầy mủ màu vàng hoặc xanh, càng khạc đờm ra càng đỡ khó thở dần và hết cơn

+ Ngoài cơn bn vẫn sinh hoạt bình thường

+ Cơn có tính chất tái diễn

+ Cơn tự cắt hoặc dưới tác dụng của thuốc chống co thắt PQ

- Tiền sử: có cơ địa dị ứng hay gia đình có người cơ địa dị ứng

+HCPQ co thắt: nhiều rales rít, rales ngáy lan tỏa hai phổi

- Ngoài cơn hen: LN bình thường,sờ gõ,nghe phổi bình thường

III Cận lâm sàng;

*1 Xét nghiệm máu ngoại vi:

E tăng > 10%, nếu có bội nhiễm thì BC tăng, N tăng

*2 X quang:

- trong cơn có hình ảnh giãn phổi cấp:

+ phổi tăng sáng, mất vân phổi ngoại vi

+ gian sườn dãn

+ vòm hoàn dẹt và hạ thấp

+ tăng kích thước khoảng sáng sau tim

- Ngoài cợ hen: XQ phổi bình thường

*3 Xét nghiệm đờm:

có E tế bào phế quản, tinh thể Charcot-Layden

*4 Đo thông khí phổi :

+ Thay đổi theo thời gian trong ngày: Đo PEF, nếu PEF thay đổi >20% trong ngày( giữa sáng và tối) thì có giá trị chẩn đoán hen phế quản

+ Test gắng sức: bn không có tiền sử thiếu máu cơ tim và chức năng phổi bình thường, cho bn đi bộ 6 phút, thấy PEF giảm ít nhất 15% trên tổng số 50% bn hen

+ Test kích thích: Hít histamine hoặc methacholin sẽ gây cơn hen ở nồng độ thấp hơn nhiều nồng độ gây cơn hen ở người bình thường(100µg so với 10000 µg người thường)

+ Test dị nguyên để chẩn đoán hen ngoại sinh

> Với 1 số BN bị hen ,nhưng chỉ có triệu chứng ho,đặc biệt ho về đêm nếu nghi ngờ hen thì có thể làm test hồi phục và điều trị thử

IV Hen ác tính, cấp cứu:

1 Hen ác tính : cơn khó thở liên tục nặng kéo dài >24h do tắc nghẽn PQ tận, điều trị bằng thuốc hen thông thường không kết quả, gây biến chứng suy hô hấp, suy tim phải và có thể tử vong

- Khám phổi dang từ ồn ào chuyển sang yên tĩnh ( thể câm : vì cơ chế là ùn tắc các tiểu phế quản cấp( do đờm đặc))

- Long đờm: mucomyst, exomuc

- Thở oxy 4-6 lít/phút, có thể cho thở máy, đặt nội khí quản

- Hút đờm dãi, rửa PQ bằng dd Nabica 0,4% để lấy hết cục đờm quánh dính ra

- Soi phế quản xịt thuốc chống co thắt PQ

+ Cử động lồng ngực bên tổn thương giảm

+ Rung thanh tăng

+ Gõ đục khi vùng đông đặc rộng

+ Nghe thấy: RRPN giảm, ran nổ, tiếng thổi ống, tiếng cọ màng phổi

Æ Từ khi dùng kháng sinh, BN có thể chỉ xuất hiện đau ngực Ở người già không thấy các triệu chứng thực thể nhưng nổi bật lên là triệu chứng loạn thần nhiễm khuẩn

II Cận lâm sàng:

1.Xquang:

- Hình ảnh hay gặp là một đám mờ chiếm cả thùy phổi, có hình phế quản hơi

- Đám mờ có thể không rõ trên BN mất nước nhiều

- Hoặc có thể thấy nhiều ổ đông đặc, hình ảnh tràn dịch màng phổi

- Biểu hiện trên Xquang thường mất sau 4 tuần điều trị

2 Xét nghiệm máu ngoại vi: BC tăng , N tăng vừa CTBCchuyển trái, VSS

tăng

3 Soi đờm:

- Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn Gram (+) đứng thành cặp.Định dạng bằng kháng huyết thanh với phế cầu khuẩn, định tuýp bằng phản ứng kết dính vỏ phế cầu

- Các vấn đề khác:

- Cấy đờm: Ít làm vì tỉ lện dương tính giả cao

- Cấy máu, cấy dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm chọc hút phổi dương tính

- Phản ứng điện di miễn dịch đối lưu (CIE): phát hiện được kháng nguyên PolySacarit vỏ phế cầu khuẩn trong máu, đờm, dịch màng phổi, nước tiểu (làm trước khi điều trị KS)

- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) : cho kết quả nhanh và chính xác từ bệnh phẩm là máu hoặc đờm

I Lâm sàng:

VPTC: là quá trình viêm và đông đặc nhu mô phổi do nhiễm tụ cầu, thường khởi phát sau một nhiễm khuẩn HH trên Hay gặp ở những người suy giảm miễn dịch,

mắc các bệnh mãn tính

- BN thường có tiền sử đái đường, đinh râu, mụn nhọt ở da, sau nhổ răng…

- Diễn biến cấp tính hoặc bán cấp

- Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào độ tuổi và sức khỏe của BN

+ Nhiều ổ ran nổ rải rác 2 phổi

- Có thể có các biểu hiện của:

+ HC suy HH cấp( thở nhanh nông, rút lõm hõm ức, đòn, liên sườn, trẻ em: khò khè tím tái (môi, vành tai)

+ shock nhiễm khuẩn

+ Hay gặp biến chứng: tràn khí, tràn dịch (tràn mủ) màng phổi ( vì hang riềm mỏng hay vỡ ,có ổ mủ,vi khuẩn ), nhiễm khuẩn huyết

- Tiến triển thường nặng do tụ cầu kháng KS mạnh

+ Xu hướng tạo áp xe nhiều ổ, rìa mỏng (hình ảnh mức khí-nước)

+ Tổn thương cả 2 phổi, không đối xứng

- Khi đã hấp thu => để lại kén khí rìa mỏng

2 Xét nghiệm máu ngoại vi:

- BC tăng nhiều, CTBC chuyển trái

- Có thể có thiếu máu: HC giảm, HST giảm

- X-quang có tam chứng jin

- Tiến sử có nhiễm trùng ngoài da (trong đái tháo đường, nhổ răng, ghẻ…), đinh râu, mụn nhọt…

- HCĐĐ rải rác

- Cấy máu, dịch màng phổi (+) với tụ cầu

- Thường có biến chứng tràn khí, tràn dịch màng phổi

Câu 6: Phân biệt tàn dịch màng phổi do lao và do K? Nguyên tắc điều trị tràn dịch màng phổi do lao?

mô phổi ,hạch trung thất,xẹp phổi hoặc thả bon phổi

- Dịch thanh tơ ( có thể gặp dịch huyế

máu hoặc máu)

< 30 g/l

> 0,6 g/l

( + ) Công thức TB đa dạng : N có thể tăng,có thể có T trong DMP

(+) với K

- Dịch tái tạo nhanh, tồn tại lâu, tiến triển xấu dần

II Nguyên tắc điều trị tràn dịch màng phổi do lao:

- Chọc tháo dịch:

+ Chọc sớm

+ Làm hết dịch nhanh trong 5 hoặc 6 giờ đầu

+ Lần đầu hút dịch: hút ít và tốc độ chậm đề phòng sốc màng phổi

- Dùng thuốc chống lao theo phác đồ: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2RHZS(E)/4RH

- Dùng Corticoid: dùng sớm trong 6 tuần đầu, dùng liều cao sau đó giảm dần, chỉ dùng Corticoid khi chắc chắn không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo

Prednisolon ( 5mg ) liều : 30 – 40 mg /ngày, sau đó giảm dần

- Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sớm khi hết dịch màng phổi tránh dày dính màng phổi

- Kiểm tra định kỳ = XQ trong 1 – 3 năm đầu

Câu 7: Lâm sàng và cận lâm sàng của K phế quản?

Ung thư phổi nguyên phát hay ung thư phế quản là một khối u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận hoặc các tuyến phế quản

I Lâm sàng:

- Ung thư phế quản thường gặp: nam giới tuổi trên 40, nghiện hút thuốc (thuốc

lá , thuốc lào) nhiều năm

- Các triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý chẩn đoán được chia làm 3 nhóm:

1 Các triệu chứng về hô hấp:

1.1.Cơ năng :

- Ho: ho khan hoặc ho có đờm kéo dài (75%)

- Khái huyết: thường số lượng máu ít, sẫm màu, lẫn đờm xuất hiện vào sáng sớm khi ngủ dậy

- Khó thở: xuất hiện khi có tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dich màng phổi hoặc u quá to

- Đau ngực: lúc đầu đau âm ỉ, không liên tục do u chèn ép thần kinh của phế quản, Đau trở lên liên tục và cường độ tăng dần do di căn ra màng phổi, thành ngực

1.2.thực thể:

- Khám phổi: có thể thấy:

+ HC 3 giảm

+ Tiếng rít (Stridor) hoặc tiếng thở rít cục bộ (Wheezing)

+ Biểu hiện viêm phổi tắc nghẽn khi có tắc nghẽn phế quản lớn

- Hội chứng trung thất: do K xâm lấn trực tiếp hoặc di căn

+ Khó thở do chèn ép KQ ,nói khàn do chèn ép dây thần kinh quặt ngược

+ Khó nuốt do chèn ép thực quản

+ Hội chứng Clade-Bernard-Horner: co đồng tử, hẹp khe mi, sụp mi, đỏ bừng nửa mặt, do chèn ép đám rối thần kinh cổ

+ Hội chứng Pancoas-Tobias: do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay gây đau liệt nhẹ chi trên

+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch trên: gây phù áo khoác (phù vai, mặt, cổ, đầy

hố thượng đòn), tuần hoàn bàng hệ trước ngực, tím môi, nhức đầu, ngủ gà, ngủ gật,

- Hội chứng tràn dịch màng phổi: có hai trường hợp:

+ Tràn dịch màng phổi do tắc nghẽn bạch huyết, do di căn hạch bạch huyết, dịch màng phổi là dịch tiết, màu vàng, không tìm thấy tế bào K trong dịch, có thể hấp thụ hoàn toàn

+ Tràn dịch màng phổi do K xâm lấn màng phổi: dịch màng phổi là dịch thanh

tơ máu, số lượng nhiều, tái lập nhanh, tìm thấy tế bào K trong dịch, sinh thiết màng phổi thấy tế bào K

2- Các triệu chứng hệ thống:

2.1.Toàn thân:

gầy, sút cân, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sốt, giảm khả năng lao động

2.2.Các hội chứng cận u: do sự tác động gián tiếp của khối u tới cơ thể không

liên quan đến vị trí, kích thước hoặc di căn của khối K tiên phát Các biểu hiện của hội chứng cận u rất phong phú, bao gồm:

- Biểu hiện nội tiết - chuyển hóa:

+ Hội chứng Cushing

+ Vú to

- Biểu hiện xương khớp – tổ chức liên kết:

+ Ngón tay dùi trống

+ Hội chứng Pierre – Marie

- Biểu hiện về da: biến đổi sắc tố, tăng sừng hóa

- Biểu hiện thần kinh cơ: bệnh thần kinh ngoại vi, thoái hóa não bán cấp, nhược

cơ

- Biểu hiện huyết học: thiếu máu, tăng/giảm tiểu cầu

- Biểu hiện tim mạch: viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim, u sùi hạt cơm

- Biểu hiện về thận: Hội chứng thận hư, viêm cầu thận

3- Triệu chứng di căn xa:

- K phế quản có thể di căn đến tất cả các cơ quan trong cơ thể, hay gặp nhất là

di căn đến xương, não, gan, hạch ngoại vi, tuyến thượng thận, phổi bên đối diện

- Di căn xa trong K không liên quan đến kích thước khối u, có khi các triệu chứng di căn xuất hiện sớmngay khi khối u còn nhỏ

II- Cận lâm sàng:

1- Xquang thường quy (thẳng, nghiêng): có vai trò định hướng chẩn đoán

- Có thể thấy các hình ảnh:Khối u hình đa cung, có tua gai có khe nứt, phá hủy lệch tâm

+ Khối u ở rốn phổi: rốn phổi rộng, có hình mặt trời mọc

+ Xẹp phổi, xẹp phôi thùy trên có hình ảnh đường cong Morton, xẹp phổi thùy giữa có hình quả xoài Xẹp phổi thùy nhiều hơn xẹp một phổi hoặc 1 phân thùy

+ Dấu hiệu bẫy khí: do HCPQ chít hẹp ko hoàn toàn (khi hít vào phổi lành tăng sang, thở ra phổi bệnh tăng sáng)

- Có thể gặp hang K với đặc điểm : hang lệch tâm,bờ trong gồ ghề ,khúc khuỷu

- Những thể Xquang khác của K phế quản:

+ Có từ 2 đến 3 u, kích thước gần bằng nhau, nằm gần nhau

+ Thể giống viêm phổi: khối u là một đám mờ thuần nhất chiếm cả một thùy phổi

+ Thể tràn dịch màng phổi: thường gặp K ngoại vi, khối K di căn sớm

+ Thể trung thất

- Tổn thương phối hợp:

+ Hạch rốn phổi,trung thất

+ Phá hủy xương sườn

+ Vòm hoành nâng cao bất thường,