Gặp ở bệnh nhân đến sớm, trong những giờ đầu sau bỏng hoặc bệnh nhân bỏng nhẹ, vừa - Nếu bỏng rộng, độ sâu lớn, sốc nhược có thể xuất hiện ngay, thường nặng.. Trong sốc bỏng, huyết áp g
Trang 1Đề cương bỏng thi lý thuyết lâm sàng
Câu 1 : sơ cứu, cấp cứu bỏng ?
1 - Tại hiện trường:
- Nhanh chóng loại trừ tác nhân gây bỏng:
+ Mùa lạnh và bỏng rộng thời gian ngâm lạnh ngắn hơn
+ Sau 30 phút mới ngâm lạnh sẽ không có tác dụng
+ Xịt thuốc: Panthenol, Sulfadiazine bạc, dầu cá
+ Bỏng hoá chất dùng chất trung hoà
+ Băng vùng bỏng vô khuẩn
- Đặt đường truyền TM, ringerlactate 20ml/kg/giờ
- Kiểm soát chấn thương đi kèm:
Trang 2+ Đảm bảo đường truyền TM chắc chắn
+ Oxi mũi, NKQ nếu suy HH, mê
+ Đặt thông đái: Bỏng sinh dục
+ Đặt sonde dạ dày nếu VC máy bay
+ Giảm đau, an thần nếu đau nhiều
+ Theo dõi Bn trong khi VC:
+ Trẻ em phải giảm liều theo cân nặng
- Nguyên tắc thay băng:
+ Đảm bảo vô khuẩn
+ Buồng vô khuẩn
Trang 3+ Nhân viên
+ Dụng cụ, phương tiện vô khuẩn
+ Người bệnh:
Làm sạch phần không bỏng
Cởi bỏ quần áo bẩn
- Rửa vết thương theo nguyên tắc:
Rửa lại bằng NaCL 0,9%, thấm khô
- Chẩn đoán diện tích và độ sâu của bỏng
- Thuốc điều trị tại chỗ:
+ Bôi thuốc tạo màng bỏng độ II, III sớm chưa NK
Trang 41 Biểu hiện trạng thái bù đắp quá mức, đáng lưu ý hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn
2 Gặp ở bệnh nhân đến sớm, trong những giờ đầu sau bỏng hoặc bệnh nhân bỏng nhẹ, vừa
- Nếu bỏng rộng, độ sâu lớn, sốc nhược có thể xuất hiện ngay, thường nặng
- Triệu chứng báo hiệu chuyển sốc nhược: huyết áp giảm, mạch tăng dần (xuất hiện sớm hơn huyết áp)
- Các biểu hiện:
1 Tâm thần kinh: Có thể trong trạng thái tinh thần kích thích hoặc ức chế ngay từ đầu
a Kích thích:
- Lo lắng, vật vã, kêu đau
- Kêu lạnh, rung cơ, rét run
- Khát nước, đòi uống
Trang 5- Nặng: Hôn mê
c Rối loạn thần kinh thực vật: Thường biểu hiện nặng, vã mồ hôi, chân tay lạnh
2 Tuần hoàn:
- Mạch nhanh nhỏ, có khi yếu không bắt được, mạch =0 Là triệu chứng quan trọng của sốc
bỏng Mạch nhanh do huyết áp giảm gây kích thích trung khu tim đập nhanh Mạch yếu do
giảm KLMLH
- Huyết áp động mạch (HAĐM) thường giảm, nặng hơn có thể mờ, hoặc bằng 0 Trong sốc bỏng, huyết áp giảm do hàng đầu giảm KLMLH, ngoài ra do giảm sức co bóp cơ
tim, co giãn mạch (suy mạch cấp do TK vận mạch bị ức chế )
- Huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW): là triệu chứng quan trọng Nó biểu hiện:
+ Khối lượng máu lưu hành
+ Sức co bóp cơ tim
+ Trương lực mạch ngoại vi
+ Đánh giá hiệu quả, mức độ an toàn của biện pháp truyền dịch
- HATMTW bình thường 8-12 cm H2O Trong sốc bỏng, nó giảm, thường do KLMLH
giảm
- Xanh xao, đôi khi xanh tím, liên quan rối loạn vi tuần hoàn và hoạt động tim
3 Hô hấp:
- Thường ít rối loạn, có thể gặp ran ẩm do tăng tiết, qua giai đoạn sốc triệu chứng này mất
- Nặng có thể thở nhanh nông, chậm nông, loạn nhịp, có thể phát sinh rối loạn hô hấp chu
kỳ do trung khu hô hấp bị ức chế Tiên lượng xấu nêú suy hô hấp sớm, ngáp cá: trạng thái
tận cùng
4 Rối loạn bài tiết nước tiểu: Đóng vai trò rất quan trọng đánh giá mức độ sốc và hướng
dẫn cách điều trị
a Số lượng:
- Thiểu niệu từng đợt hoặc kéo dài, số lượng nước tiểu dươid 500 ml/ 24 giờ hoặc 30ml/h
- Nặng: vô niệu, số lượmg nước tiểu < 300ml/24h hoặc vô niệu hoàn toàn
- Rối loạn bài niệu là triệu chứng sớm (theo Paris 1967: gặp 98%), ngay cả khi
những thay đổi mạch, huyết áp chưa xuất hiện Nó có giá trị chẩn đoán và tiên lượng, là căn
cứ tính lượng dịch truyền
b Màu sắc:
- Nước tiểu có thể vàng trong
Trang 6- Nặng: màu đỏ, nâu sẫm (biểu hiện đái Hb)
- Có thể mùi khét, mùi sừng cháy
5 Tiêu hoá:
- Nôn, buồn nôn, nôn liên tục nôn ra máu, màu nâu đen hoặc máu tươi
- Chướng bụng, có thể gây khó thở cấp Biểu hiện liệt dạ dày, ruột cấp
- Có thể gặp loét cấp ống tiêu hoá: Curling -tiên lượng thường nặng loét dạ dày tá tràng do rối loạn chức năng hệ tktw, do máu cô, xung huyết dạ dày, ruột Tăng tính thấm, ứ máu, nghẽn mạch, RL nội tiết, RL dd
6 Thân nhiệt:
Thân nhiệt thường giảm, ở trẻ em và một số người lớn có thể sốt cao co giật Thân nhiệt nếu quá tăng hoặc quá giảm tiên lượng đều nặng
Câu 3 : điều trị sốc bỏng
Việc cấp cứu, điều trị dự phòng và mđiều trị sốc bỏng phải được tiến hành khẩn trương, đầy
đủ từ tuyến cơ sở đến bệnh viện chuyên khoa
I Tại các tuyến cơ sở:
Sau khi sơ cứu bỏng cần : Đánh giá chung tình trạng toàn thân, tại chỗ để có biện pháp phù hợp
1 Tại chỗ:
Băng ép vừa (trong phần sơ cứu và sử trí bỏng kỳ đầu), theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo, nên phải nới băng Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà, làm nhanh
Trang 7Kali clorua 1,5 g
Glucose 20 g
2.3 ủ ấm: Cần giữ ấm nhưng không để thân nhiệt quá 37oc
3 Vận chuyển đến tuyến cơ sở hoặc bệnh viện chuyên khoa:
Nhẹ nhàng Nếu gần tuyến cơ sở thì: chuyển ngay Từ tuyến cơ sở đến bệnh viện chuyên khoa: phải đảm bảo thoát sốc mới chuyển, hoặc gần cũng phải đảm bảo nhẹ nhàng kết hợp truyền dịch
II Tại sơ sở điều trị chuyên khoa
Phải khám toàn thân, tại chỗ nhanh để có biện pháp điều trị sớm:
1 Tại chỗ: Để đánh giá được tổn thương và điều trị tại chỗ kịp thời cần
- Dùng thuốc giảm đau, nặng hơn cần gây mê
- Thay băng, xử trí bỏng kỳ đầu, đưa thuốc vào điều trị tại chỗ và xác định diện tích,
độ sâu bỏng, vẽ vùng tổn thương Việc thay băng phải khẩn trương trong 10 - 15 phút
2 Đưa bệnh nhân sốc bỏng vào buồng điều trị sốc:
2.1 Buồng điều trị sốc: Thoáng, đủ ánh sáng, đủ các phương tiện cấp cứu (thở oxy, bộ bộc
lộ tĩnh mạch, hoặc đặt Catheter, bộ mở khí quản ), giường nằm sạch có chắn 2 bên
2.2 Các bước tiến hành: Phân công việc của bác sỹ, kỹ thuật viên
* Thở oxy: cần làm ngay và mất ít thời gian
* Đặt dây truyền dịch: Nếu chưa có điều kiện kỹ thuật thì bộc lộ tĩnh mạch để truyền dịch, nếu có đủ phương tiện kỹ thuật cần đặt Catheter tĩnh mạch dươí đòn Kết hợp lấy máu xét nghiệm và đo huyết áp tĩnh mạch trung ương
* Có thể đặt ống sonde dạ dày để vừa hút được hơi dạ dày khi chướng bụng vừa đưa dịch (oresol) cho ăn sớm (sữa) (trong điều kiện không có tổn thương dạ dày)
* Đặt ống thông tiểu: phải đảm bảo vô trùng, dẫn qua chai, bỏ nước tiểu đầu (là nước tiểu trước khi bị bỏng) theo dõi nước tiểu hàng giờ (số lượng, màu sắc ), 24 giờ Cần theo dõi cụ thể thì mới có biện pháp để điều trị sốc hợp lý
2.3 Các xét nghiệm cần làm:
Như phần lâm sàng đã nêu về các chỉ tiêu cận lâm sàng để kiểm tra
2.4 Nếu có các tổn thương kết hợp cần khám hoặc mời các chuyên khoa có liên quan: Mắt,
tai mũi họng đến khám để có biện pháp điều trị kết hợp
3 Các thuốc điều trị:
3.1 Thuốc giảm đau:
Trang 8* Các loại thuốc tiêm để giảm đau, hoặc pha vào dịch truyền, truyền xen kẽ với các dịch khác Khi bệnh nhân ngủ thì lại ngừng truyền dịch có pha thuốc này
* Dung dịch Novocain 0,25% Truyền mỗi lần 50 m-100ml Khi bệnh nhân ngủ sẽ ngừng
* Nếu bệnh nhân dãy dụa vật vã nhiều cần phải gây mê
3.2 Dịch truyền:
Đây là vấn đề quan trọng nhất để bù đắp khối lượng máu lưu hành, giữ được huyết áp, chống thiểu niệu, vô niệu, chống được các rối loạn chuyển hoá, cân bằng kiềm toan Có nhiều công thức để tính lượng dịch truyền Một số công thức chính:
* Công thức Evans:
Dịch keo = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng
Điện giải = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng
Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml (người lớn)
Chú ý: - Diện bỏng trên 50% tính bằng 50
- Ngày đầu truyền dịch không quá 10 lít: chia
8 giờ đầu truyền bằng 1/2 tổng lượng
16 giờ sau truyền bằng 1/2 tổng lượng
- Ngày thứ 2: Dịch keo và điện giải bằng 1/2 ngày thứ nhất
* Công thức BROOKE: như công thức EVANS, nhưng dịch keo là 0,5 ml, dịch điện giải 1,5
* Công thức BAXTER ( còn được gọi là công thức Parklano): 24 giờ đầu chỉ truyền Ringer lactat
Tổng lượng = 4ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng
24 giờ sau dùng: huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng
- Nếu diện bỏng 40 - 50% truyền 50 - 250 ml
- Nếu diện bỏng 50 -70% truyền 500 - 800 ml
- Nếu diện bỏng trên 70% truyền 800 - 1000 ml
* ở Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác:
Tính cho mỗi % diện tích bỏng số ml dịch cần thiết theo mức độ nhẹ, vừa, nặng và rất nặng (trên 50% diện tích cơ thể tính bằng 50)
Trang 9dưới 1 tuổi 1 -2 tuổi 3 - 6 tuổi 7 -14 tuổi 15 - 56 tuổi
Sốc nặng và
rất nặng (q/4)
25 -30 50 - 60 60 - 80 80 - 100 120 - 200
q: Tổng lượng dịch truyền
q/3: Chia 3 phần: Keo - điện giải - ngọt
q/4: Chia 4 phần: Máu, huyết tương - keo - điện giải - ngọt
1.3 Thứ tự dịch truyền, tốc độ truyền:
Nguyên tắc chung là các loại dịch cần truyền xen kẽ, đảm bảo đủ khối lượng máu lưu hành
- Truyền dịch điện giải trước (trong một số trường hợp sẽ truyền dịch keo trước) - keo - ngọt
- Khi huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW) dưới 8 cm nước phải truyền tốc độ nhanh Khi bình thường sẽ giảm tốc độ để duy trì Dịch truyền thiếu hay đủ cần đánh giá vào HATMTW
- Khi HATMTW trở về bình thường mà chưa có nước tiểu hoặc thiểu niệu thì phải dùng lợi tiểu Trong trường hợp bỏng sâu, diện rộng (bỏng điện cao thế) cần lợi tiểu sớm
- Đối với trẻ con luôn phải theo dõi hô hấp, nếu tốc độ quá nhanh sẽ dẫn tới phù phổi
- Nếu có bỏng đường hô hấp: tổng lượng dịch truyền bằng 2/3 hoặc bằng tổng lượng lý thuyết
3.4 Các loại thuốc khác:
- Thuốc chống Histamin, chống nôn: Dimedrol
- Trợ tim mạch: oramin, cafein, oxabain
- Giảm tính thấm thành mạch: Vitamin C, novocain 0,25%, Canxi clorua
- Đề phòng biến chứng loét đường tiêu hoá: Tacgamet, Cimetidin (tiêm, uống)
- Kháng sinh: Dùng sớm, vừa liều điều trị
- Chống toan hoá: Nabica 8,4%; 1,4%
4 Điều trị các biến chứng:
Trong thời kỳ sớm - sốc bỏng có nhiều biến chứng cần theo dõi kỹ các diễn biến của bệnh
nhân để có biện pháp đề phòng và điều trị nguyên nhân, triệu chứng của các biến chứng
Câu 4 : chẩn đoán diện tích - độ sâu tổn thương bỏng
Trang 10I Chẩn đoán độ sâu tổn thương bỏng:
1 Viêm da cấp: Độ I, viêm vô trùng cấp
- Tổ chức học:
+ Tổn thương lớp nông (sừng) của biểu bì
+ Biểu hiện xung huyết động mạch, viêm xuất tiết nề tổn thương
+ Sau 3-4 ngày viêm giảm, 8-13 ngày hồi phục
- Lâm sàng:
+ Nền da viêm cấp (đỏ, nề, đau)
+ Xuất hiện nốt phỏng: Vòm mỏng, dịch trong, vàng nhạt, đáy nốt phỏng màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết Nốt phỏng có thể hình thành sớm hay muộn: 1-2-12-24 giờ sau bỏng đau tăng mạnh
+ Sau 3-4 ngày dịch nốt phỏng một phần hấp thu, phần bay hơi > Albumin đông đặc trong nốt phỏng
+ 8-13 ngày: tự khỏi, không để sẹo
* Trung bì nông: ống lông, tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn
* Trung bì sâu: Chỉ còn các phần sâu tuyến mồ hôi
Trang 11+ Từ các đám tế bào biểu mô tuyến, gốc lông phát triển tạo đảo biểu mô toả như ô
mở từ đáy vết thương ngày 8-14, kết hợp tế bào biểu bờ mép
* Trung bì nông: Biểu mô hoá hoàn thành 15-30 ngày
* Trung bì sâu: Lớp tổ chức hạt phủ kín bằng lớp biểu mô từ ngày 30-45
* Đáy nốt phỏng: Đục, màu đỏ, hồng máu
* Còn cảm giác đau (giảm)
* Thời gian khỏi 15-30 ngày
4 Bỏng toàn bộ da IV (III, III Á )
Trang 12+ Sợi Collagen trương, tách rời, dịch nề xám, lấp quản lòng mạch, nguyên sinh chất
tế bào biểu mô đục, vón hạt, giới hạn dưới hoại tử không đều, không rõ Sau nổi bật quá trình viêm xuất tiết, viêm nhiễm lan tràn
+ Có thể có nốt phỏng vòm dày, đáy da hoại tử trắng bệch
+ Mất cảm giác đau (tận cùng thần kinh bị huỷ hoại)
+ Xung quanh: viền hẹp da màu đỏ nề
+ Hiện tượng lấp quản: qua lớp hoại tử thấy hình lưới mao mạch dưới da tắc, đông vón
+ Mất cảm giác đau
+ Đề phòng garo khi bỏng chu vi chi thể
Trang 13Tổ chức hạt:
Sau hoại tử rụng, thường hình thành ngày 10-12
- Tổ chức hạt đẹp:
+ Đỏ tươi, có hạt mịn
+ Rớm máu khi thay băng
+ Phẳng, ít dịch mủ, mép vết thương biểu mô hoá tốt
- Có thể:
+ Tổ chức hạt phù nề (thiểu dưỡng)
+ Tổ chức hạt xơ hoá, tổ chức hạt xuất huyết, hoại tử thứ phát
Hoại tử thứ phát: Do rối loạn tuần hoàn và dinh dưỡng tại chỗ
- Thường gặp nơi tỳ đè
- Hay ở bỏng điện hoặc nhiễm khuẩn hay ở bỏng trung bì
- Biểu hiện sớm: Vết thương se khô, tím -> hoại tử
- Vi thể: hình thành viền bạch cầu thứ 2 ở sâu, ranh giới giữa các tổ chức bị hoại tử thứ phát
Trang 14- Không có máu chảy
- Cắt không thấy cơ co
- Có thể thấy rõ hoại tử lõm sâu, nổi rõ lưới mao mạch lấp quản, mất cảm giác hoàn toàn, rạch da, cân không chảy máu, rạch tới cơ hoại tử
* Lộ mạch máu, thần kinh gây chảy máu thứ phát
- Bỏng cơ cần đề phòng hoại thư sinh hơi
Vi thể: Cơ mất hình thể đĩa vân, tế bào cơ bị đứt đoạn, hoại tử thuần nhất
b Bỏng các gân:
- Có thể do tác nhân bỏng, hoặc do để lộ gân lâu ngày do hoại tử rụng gây hoại tử gân
- Thường các gân nông ngay dưới da (cổ tay, bàn ngón tay, bàn chân )
- Thường thời gian rụng rất muộn
c Bỏng khớp:
- Gặp khớp ngón tay, ngón chân, cổ chân, gối, khuỷu
- Có thể do tác nhân bỏng hoặc do để lộ khớp khi hoại tử rụng
- Khi rụng: Hình thành lỗ rò khớp, viêm mủ khớp, tiêu huỷ sụn khớp, dính khớp
d Bỏng xương:
- Thường xương nông dưới da: Mắt cá, xương sọ, xương chày, xương mỏm khuỷu, xương bánh chè
- Chẩn đoán sớm khó
- Khi da hoại tử rụng lộ xương: Mùa vàng xám, đục không rớm máu
- X quang: phải từ tuần 5-6
- Tự rụng muộn (vài tháng), sau hình thành tổ chức hạt (từ tuỷ xương, từ màng não)
Trang 15Bình thường 14000-16000 cm2 ở người trưởng thành
Trẻ em: Thay đổi theo tuổi
Tính S so với tổng số S da (qui ra phần trăm)
- Trong bỏng cho phép sai sót ± 3-5%
- Để chẩn đoán chính xác nhất: Phương pháp hình nhân > áp vết thương sau tính S chính xác nhất
3 ở người lớn:
Có nhiều phương pháp, cần áp dụng kết hợp
a Phương pháp Blokhin:
Dùng bàn tay bệnh nhân
- 1 gan tay hoặc mu tay bệnh nhân tương ứng 1%
- Hay dùng khi bỏng rải rác, nhỏ
b Phương pháp con số 9 của Walace:
Trang 16c Phương pháp 1-3-6-9 của Lê Thế Trung
- 1%: 1 gan tay, mu tay ,Cổ ,Gáy ,Sinh dục, tầng sinh môn
- 3%: Da đầu có tóc, Mặt,Cẳng tay ,Cánh tay ,Bàn chân
- 6%: Cẳng chân, 2 mông
- 9%: 1 chi trên, 1 đùi ,Đầu mặt cổ
- 18%: Thân trước, 1 chi dưới, Thân sau (gồm 2 mông)
- Bảng của Lê Thế Trung:
Câu 5 : các yếu tố tiên lượng bỏng ?
Tiên lượng bệnh nhân bỏng căn cứ vào các yếu tố sau đây :
1 Theo tỏc nhõn và hoàn cảnh gõy bỏng
a.Tỏc nhõn gõy bỏng
- Bỏng điện cao thế : thường rất sâ u tới gân, cơ khớp, MM, thần kinh tổn thương dễ hoại
tử, chảy máu thứ phát, để lại di chứng nằng nề như cắt cụt, tháo khớp lớn
- Bỏng do nhiệt khô thường bỏng sâu Bỏng lửa thường có diện tích rộng,độ sâu lớn, dễ kèmtheo bỏng hô hấp, diễn biến thường nặng hơn bỏng nhiệt ướt
- Bỏng hơi nóng và khí nóng thường kèm theo bỏng hụ hấp
- Bỏng vôi tôi thường nông sâu xen kẽ, dễ nhiễm khuẩn
