Tài liệu Đau thắt ngực ổn định ppt

HDL-Các thăm dò không chảy máu thông thường Điện tim đồ, X quang ngực • Nhóm I: Các thăm dò không chảy máu nên được tiến hμnh ở bệnh nhân ĐTNÔĐ lμ: – Điện tâm đồ ĐTĐ thường quy được lμm

Cập nhật

Hội Tim mạch Học Việt nam 2008

về chẩn đoán và điều trị

Đau Thắt Ngực Ổn Định

Hội đồng biên soạn

GS.TS Phạm Gia Khải (Trưởng tiểu ban)

TS.BS Phạm Mạnh Hùng (thư ký)

Vμ các thμnh viên: GS.TS Nguyễn Lân Việt;

GS.TS Nguyễn Huy Dung; GS.TS Đặng Vạn Phước; PGS.TS Võ Quảng; PGS.TS Huỳnh Văm Minh; TS Châu Ngọc Hoa

Nhóm III: Không có chỉ định, tức lμ tình huống trong đó có

các bằng chứng vμ/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị thì không có lợi ích vμ hiệu quả, thậm chí trong một vμi trường hợp có thể có hại

Các mức độ bằng chứng

• Mức bằng chứng A: Có các số liệu của nhiều

nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng hợp.

• Mức B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nghiên

hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên.

• Mức C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu

hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng.

Quá trình diễn tiến xơ vữa động mạch

Foam

Cells Streak Fatty Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque

Complicated Lesion/ Rupture

Adapted from Pepine CJ Am J Cardiol 1998;82(suppl 104).

Th ập niên thứ nhất Th ập niênthứ hai T ừ thập niên thứ tư

Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

Bệnh Động Mạch Vành (Coronary Artery Disease)

• B ệnh lý ĐMV thường gặp bao gồm:

– Đau Thắt Ngực Ổn định (bệnh tim thiếu máu cục

T×nh h×nh chôp §MV qua c¸c n¨m t¹i ViÖn Tim

T×nh h×nh can thiÖp §MV qua c¸c n¨m

16

107 50

Th¨m kh¸m l©m sμng

KhuyÕn c¸o vÒ th¨m kh¸m l©m sμng ë bÖnh

nh©n §TN¤§

§¸nh gi¸ c¸c yÕu tè nguy c¬

Ưíc l−îng kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV (cao, võa, thÊp)

Đánh giá cơn đau thắt ngực do bệnh ĐMV

– (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất vμ thời gian

điển hình,vμ – (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, vμ

– (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

hoặc không có yếu tố nμo nói trên

J Am Coll Cardiol 1983;1:574, Letter

II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực b/ thường Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1

tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dμi hơn 2 dãy nhμ

C¸c yÕu tè l©m sμng dù ®o¸n

(tiÕp cËn theo Diamond vμ Forrester)

• §¬n gi¶n nhÊt lμ dùa vμo kiÓu ®au ngùc , tuæi , vμ giíi:

– Mét b.n nam 64 tuæi ®au th¾t ngùc ®iÓn h×nh cã kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV tíi 94%

– Mét phô n÷ 32 tuæi, ®au ngùc kh«ng ph¶i kiÓu ®au th¾t ngùc

cã kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV chØ 1%

• Ngoμi ra cßn dùa thªm vμo mét sè yÕu tè nguy c¬

N Engl J Med 1979;300:1350-8

NonanginalAge Chest Pain Atypical Angina Typical Angina

Years Men Women Men Women Men Women

*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization

Dù ®o¸n kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV tr−íc khi chôp §MV

dùa trªn kiÓu ®au ngùc, tuæi vμ giíi (phèi hîp d÷ liÖu cña Diamond/Forrester vμ CASS)

Kh¶ n¨ng dù ®o¸n bÖnh §MV theo m« h×nh

Duke vμ Stanford

• Kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV ë phô n÷ < 55 tuæi vμ ®au th¾t ngùc K§H chØ lμ <10%, nh−ng nÕu bÞ §T§, hót thuèc, rèi lo¹n lipid m¸u kh¶ n¨ng t¨ng tíi 40%

Am J Med 1983;75:771-80 ; Am J Med 1990;89:7-14

Ann Intern Med 1993;118:81-90

CËn l©m sμng c¬ b¶n

KhuyÕn c¸o vÒ c¸c th¨m dß c¬ b¶n ban ®Çu:

(xÐt nghiÖm, §T§, X quang)

Cận lâm sμng – Các xét nghiệm cơ bản

• Nhúm I: Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hμnh ở

bệnh nhân ĐTNÔĐ lμ:

– Hemoglobon

– Đường máu khi đói

– Hệ thống lipid máu: Cholesterol toμn phần, LDL- C, C,Triglycerid

HDL-Các thăm dò không chảy máu thông thường

(Điện tim đồ, X quang ngực)

• Nhóm I: Các thăm dò không chảy máu nên được tiến hμnh ở bệnh nhân ĐTNÔĐ lμ:

– Điện tâm đồ (ĐTĐ) thường quy được lμm trong cơn cơn đau ngực

– ĐTĐ thường quy nên được lμm cho mọi bệnh nhân có nhiều khả năng

ĐTNÔĐ mμ không có bằng chứng của nguyên nhân hiển nhiên nμo khác gây đau ngực

– Chụp X quang tim phổi thường quy nên được lμm cho những bệnh nhân

có dấu hiệu suy tim, bệnh van tim, bệnh mμng ngoμi tim, tách thμnh động mạch chủ

ĐTĐ 12 chuyển đạo thường quy

Các thăm dò không chảy máu

NPGS ĐTĐ

Siêu âm tim

Phóng xạ đồ

Nghiệm Pháp Gắng Sức ĐTĐ

• Nhóm I: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên đ−ợc chỉ định cho những bệnh

nhân ĐTNÔĐ sau:

– Cho bệnh nhân ĐTNÔĐ mμ dự đoán khả năng vừa bị bệnh ĐMV dựa trên tuổi, giới, triệu

chứng, có thể kèm theo bloc nhánh phải hoặc ST chênh xuống < 1mm khi nghỉ

• Nhóm II: Cân nhắc tiến hμnh NPGS cho:

– Bệnh nhân có nhiều khả năng bị ĐTNÔĐ

– Bệnh nhân có khẳ năng bị co thắt ĐMV

– Bệnh nhân ít khả năng bị ĐTNÔĐ dựa trên tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng

– Bệnh nhân đang dùng digoxin

– Bệnh nhân có dμy thất trái vμ ST chênh xuống < 1mm

• Nhóm III: Không nên lμm NPGS cho các đối t−ợng:

Vấn đề giá thμnh của các thăm dò

• Phóng xạ đồ (SPECT) gắng sức 5X

Gi¸ trÞ cña NPGS §T§, Siªu ©m, SPECT

• Nghiªn cøu tæng hîp (metaanalysis) trªn 44 nghiªn cøu (1990

Yếu tố tiên l−ợng trên NPGS

(Theo tiêu chuẩn Duke Treadmill Score)

Duke treadmill score =

– Thời gian gắng sức (phút) theo phác đồ Bruce

– Trừ đi 5 x chênh xuống ST (mm, trong hoặc sau GS)

– 4x chỉ số đau thắt ngực (angina index) (“0” nếu không đau ngực, “1”nếu có đau ngực xảy ra, vμ "2" nếu đau ngực phải dừng nghiệm pháp)

N Engl J Med 1991;325:849-53

Dù ®o¸n tiªn l−îng theo Duke Treadmill Score

4 -Year AnnualRisk Group (Score) Total Survival Mortality

Moderate (-10 to +4) 34% 95% 1.25%High (< -10) 4% 79% 5.00%

N Engl J Med 1991;325:849-53

Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh

mạch vμnh trên Điện tâm đồ gắng sức

• Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

• Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút)

• Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2 mm)

• ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

• ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down - Sloping)

• Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120

ck/phút)

• Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

• Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120ck/phút

N Engl J Med 1991;325:849-53

Dù b¸o nguy c¬ cao trªn NPGS

Siêu âm tim thường quy

– Khi có tiếng thổi ở tim mμ nghi ngờ có sa van hai lá

• Nhóm III: Không nên chỉ định thường quy

– Bệnh nhân có ĐTĐ bình thường, không có tiền sử NMCT, không có dấu hiệu gợi ý suy tim, bệnh van tim, hoặc bệnh cơ tim

– Khi có nghi ngờ bất thường cấu trúc ĐMV đI kèm

• Nhóm IIb: Chưa rõ chỉ định hoặc không nên

• Khả năng bệnh ĐMV cao trước test

• Có chỉ định can thiệp cấp

Mới

Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức,

phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)

Đối với bệnh nhân có khả năng để tiến hμnh được

– Bệnh nhân có tiền sử đã được canthiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

– Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các

trường hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ mμ có máy tạo nhịp hoặc bloc

nhánh trái hoμn toμn

Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức,

phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)

Đối với bệnh nhân có khả năng để tiến hμnh được

– Bệnh nhân có dùng digoxin mμ có ST chênh xuống < 1 mm hoặc bị phì

đại thất trái với ST chênh xuống < 1 mm

– Đối với các bệnh nhân có ĐTĐ bình thường vμ không dùng digoxin

– Bệnh nhân có bloc nhánh trái hoμn toμn

Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức,

phóng xạ đồ tưới máu cơ tim)

được gắng sức thể lực

• Nhóm I: Có chỉ định:

– Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường

hợp có nguy cơ vừa bị ĐTNÔĐ

– Dùng phương pháp tiêm Adenosin hoặc Dypirydamol đối với các trường

hợp có tiền sử được can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

Chôp §éng M¹ch Vμnh

• Chụp ĐMV cũng có những hạn chế nhất định: không thể cho phép đánh giá

đúng mức độ hạn chế dòng chảy về mặt sinh lý hoặc đánh giá huyết khối

cũng nh− bản chất của mảng xơ vữa (có bất ổn hay không)

Phân tầng nguy cơ

Nhóm nguy cơ cao: (tỷ lệ tử vong > 3%/năm)

• Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên lượng nặng đi kèm như: tiền

sử NMCT, đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ

• Có rối loạn chức năng thất trái trầm trọng được đánh giá khi nghỉ (EF<35%)

• Nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức (điểm Duke <= -11)

• Có suy giảm chức năng thất trái khi gắng sức

• Có giảm tưới máu vùng rộng lớn khi lμm các nghiệm pháp gắng sức thăm dòtưới máu cơ tim trên phóng xạ đồ

• Siêu âm tress có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp hoặc khi nhịp tim còn thấp <120, hoặc có bằng chứng rối loạn vận động vùng lan rộng

Phân tầng nguy cơ

Nhóm nguy cơ vừa

• Đau ngực mức độ vừa (CCS 3), có không quá 2 yếu tố tiên l−ợng nặng đi kèm

• Có rối loạn mức độ vừa (EF 35 – 49%) trên siêu âm khi nghỉ

• Nguy cơ vừa trên nghiệm pháp gắng sức (điểm Duke

Phân tầng nguy cơ

Nhóm nguy cơ thấp

• Đau ngực nhẹ (CCS1-2), không có yếu tố tiên lượng nặng bệnh

• Điểm nguy cơ trên NPGS thấp (>=5)

• Vận động các vùng cơ tim bình thường hoặc chỉ giảm vận động nhẹ khi lμm các NPGS hình ảnh

• Nghiªn cøu CASS (tû lÖ sèng sau 12 n¨m theo dâi )

Coronary arteries Ejection fraction

normal coronary arteries 91% > 50% 73%

one-vessel disease 74% 35% to 49% 54%

two-vessel disease 59% <35% 21%

three-vessel disease 40%

Circulation 1994;90:2645-57

Chỉ định chụp ĐMV

• Nhóm I: Có chỉ định chụp ĐMV

– Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III – IV) vμ không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu

– Bệnh nhân có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ trên các thăm dò

không chảy máu (nói trên)

– Bệnh nhân có đau thắt ngực mμ sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoμn hoặc được biết có rối loạn nhịp trầm trọng

– Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu của suy tim

– Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

– Bệnh nhân đau thắt ngực mμ nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc…)

§iÒu trÞ §TN¤§

Môc tiªu cña ®iÒu trÞ trong §TN¤§

• Gi¶m tû lÖ tö vong vμ c¸c biÕn cè kh¸c

• C¶i thiÖn triÖu chøng

§iÒu trÞ ban ®Çu

A = Aspirin and Antianginal therapy

B = Beta-blocker and Blood pressure

C = Cigarette smoking and Cholesterol

D = Diet and Diabetes

E = Education and Exercise

Điều trị nội khoa (1)

• Nhóm I: Có chỉ định điều trị

– Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định

– Chẹn beta giao cảm lμ thuốc hμng đầu nếu không có chống chỉ định

– Thuốc ức chế men chuyển dạng cho mọi bệnh nhân bị bệnh ĐMV có kèm theo tiểu đường vμ/hoặc rối loạn chức năng thất trái

– Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho những bệnh nhân có bệnh ĐMV hoặc nghi ngờ mμ có LDL –C tăng cao > 130mg/dl, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl.

– Thuốc Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc dạng xịt dưới lưỡi để giảm các cơn đau – Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dμi hoặc phối hợp cả hai loại cho những bệnh nhân mμ có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm

– Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dμi phối hợp với chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân mμ đáp ứng kém với với chẹn beta giao cảm

– Thuốc chẹn kênh calci hoặc loại nitrates có tác dụng kéo dμi hoặc phối hợp cả hai loại thay thế cho những bệnh nhân mμ do đã dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng vì các tác dụng phụ

Điều trị nội khoa (2)

• Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc

– Clopidogrel khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin

– Chẹn kênh calci được lựa chọn như thuốc đầu tiên thay vì chọn chẹn beta giao cảm

– Thuốc ức chế men chuyển lμ lựa chọn hμng đầu

– Thuốc hạ lipid mμu khi mức LDL-C trong giới hạn 100 –129 mg/dl trong khi cần phải áp dụng các biện pháp khác trong điều chỉnh lối sống

– Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K

• Nhóm III: Không có chỉ định

– Dipyridamol

– Điều trị vật lý trị liệu

C¸c thuèc chèng ng−ng kÕt tiÓu cÇu

BMJ 1995;308:81-106

Khuyến cáo mới về các thuốc chống đông

• Aspirin từ 75 – 162 mg (325 mg)/ngμy, dùng lâu dμi nếu không có chống

chỉ định

• Khi cần phảI dùng vWarfarin phối hợp với aspirin cần theo dõi chặt chẽ

tình trạng chảy máu

Thuốc chống ng−ng kết tiểu cầu dẫn xuất

• Các thuốc nμy chỉ có chỉ định dùng một cách thay thế cho

aspirin cho bệnh nhân bị ĐTNÔĐ khi bệnh nhân không thể

dung nạp với Aspirin

• Dùng phối hợp với aspirin trong can thiệp ĐMV

• Có tác dụng giãn ĐMV vμ chống đông máu Nó còn có tác dụng lμm tăng AMP vòng trong tiểu cầu vμ ngăn ngừa ng−ng kết tiểu cầu

ĐTNÔĐ vì lμm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim khi gắng sức ở bệnh nhân ĐTNÔĐ

Am J Cardiol 1990;66:275-8

Môc tiªu cña ®iÒu trÞ h¹ Lipid m¸u theo

C¬ chÕ t¸c dông cña thuèc chÑn beta giao c¶m

C¸c thuèc chÑn beta giao c¶m

Mét sè lo¹i Beta-Blockers th−êng dïng

Thuèc Chän läc HTGC LIÒu th−êng dïng

néi t¹i cho §TN¤§

C¬ chÕ t¸c dông cña Nitrates

Các thuốc Nitrates

• Lμ một thuốc điều trị giảm triệu chứng đau ngực khá hữu hiệu

• Tác dụng phụ thường gặp lμ: Đau đầu lμ Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng nμy Ngoμi ra có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn

mạch khác Chống chỉ định dùng cùng với Sildenafil (Viagra).

• Chú ý lμ thường có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dμi, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục

C¸c thuèc chÑn kªnh calci

• Nhãm:

– Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine…)

– Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem)

– Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine)

• Lμ sù lùa chän thay thÕ hoÆc phèi hîp

Nghiªn cøu HOPE víi thuèc ¦CMC

Reductions in MI, Stroke, or Cardiovascular Death

Note: Trial halted early due to the highly significant risk reductions seen with ALTACE

0.20 0.15 0.10 0.05

15%

Reduction

in Events at

1 year

• Nên cho thương quy ƯCMC bệnh nhân sau NMCT, chức năng thất tráI giảm, ĐT Đ, suy tim…

• Nên cho cả ƯCMC cho những bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường, có can thiệp ĐMV,

• Thuốc ARB cho thay thế ƯCMC, khi bệnh nhân có THA, Giảm chức năng thất tráI, suy thận, ĐT Đ

• Thuốc ức chế Aldosteron nên cho bệnh nhân sau NMCT, suy tim,

Các thuốc tác động lên hệ thống Renin

-Agiotensin – Aldosteron (mới)

• Hết đau ngực

• Trở về sinh hoạt bình thường

• Trở về mức CCS I

• Bệnh nhân dung nạp thuốc tốt

• Mục tiêu điều trị lμ tuỳ thuộc từng người bệnh

Định nghĩa về đáp ứng tốt với điều trị nội khoa

Điều trị tái tạo mạch (can thiệp

động mạch vμnh qua da hoặc phẫu

thuật lμm cầu nối ĐMV)

• Nhóm I: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ

– Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái

– Mổ lμm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh ĐMV

– Mổ lμm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương 2 nhánh ĐMV nhưng

có tổn thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức năng thất trái (EF< 50%)

– Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent hoặc các biện pháp khác) cho

bệnh nhân có tổn thương đáng kể 2 hoặc 3 nhánh ĐMV nhưng hình thái phù hợp cho can thiệp, chức năng thất trái bình thường vμ không có tiểu

đường đang điều trị

Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh

nhân ĐTNÔĐ

• Nhóm II: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ

– Can thiệp ĐMV qua da (nong, đựat stent hoặc các biện pháp khác) cho bệnh nhân

có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV vμ có dấu hiệu thiếu máu cơ tim với ngưy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim sống còn rộng

– Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể 1 hoặc 2 nhánh ĐMV mμ không phải đoạn gần LAD nhưng có tiền ngừng tuầnhoμn đã được cứu sống hoặc rối loạn nhịp thất nguy hiểm

– Chỉ định cho bệnh nhân đã từng được can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV hoặc can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp tại vị trí can thiệp vμ có thiếu máu cơ tim rõ với

nguy cơ cao trên các NPGS hoặc vùng cơ tim chi phối rộng lớn

– Can thiệp ĐMV hoặc mổ lμm cầu nối cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa vμ chấp nhận nguy cơ liên quan đến can thiệp

Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh

nhân ĐTNÔĐ (tiếp)