VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
5. Phương pháp phau thu ật cắt trĩ
K h ỉ n à o cẩn p h â u th u ậ t tr ĩ
Trĩ có thể là bệnh, có thể là triệu chứng của một bệnh khác. Chỉ được phẫu th u ậ t khi là trĩ bệnh. Một sai lầm thường mắc phải là
cắt trì cho một bệnh nhân bị ung thư trực tràng. Có thể trĩ là triệu chứng của ung thư trực tràng, có thề là ung thư trực tràng xuất hiện trên một bệnh nhân có trĩ đã lâu. Vì vậy, trước khi phẫu th u ậ t phải khẳng định không có các thương tổn thực thể khác ở vùng hậu môn trực tràng.
Trĩ có thể điều trị khỏi bằng nội khoa hay các phương pháp vật lý. Vì vậy, phẫu th u ật chỉ nên đưỢc xem là phương sách cuôl cùng khi các phương pháp kể trên không hiệu quả, bởi vì phẫu th u ậ t can thiệp vào giải phẫu học và sinh lý học bình thường và có thể kèm theo các di chứng nặng nề khó sửa chữa.
Chỉ định phẫu th u ậ t thường chỉ áp dụng cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ có huyết khôi, trĩ vòng sa và trĩ xuất huyết trầm trọng.
T rư ớ c k h i p h â u th u ậ t trĩ, n g ư ờ i b ệ n h p h ả i lo ạ i tr ừ m ộ t sô 'lo ạ i b ệ n h nào ?
Trước khi phẫu th u ậ t trĩ, người bệnh cần loại trừ các loại bệnh sau đây, để phẫu th u ậ t hoặc tiêm thuôc có hiệu quả hơn;
- Viêm trực tràng. Niêm mạc trực tràng bị thối rữa, chảy máu, không sạch sẽ, sau khi đại tiện phân có mủ, máu.
1 0 3
- Viêm k ế t tràng mãn tính: Biểu hiện thưòng thấy của bệnh này là vùng bụng bị, đi phân lỏng hoặc trong phân có mủ, máu, nếu trực tràng bị xơ cứng thì niêm mạc bị thối rữa, ra máu dày đặc hoặc bị lở loét.
- Ung thư trực tràng: Biểu hiện thường thấy của bệnh này là đại tiện ra máu, hình dạng phân thay đổi, niêm mạc có khô cứng, ỏ trực tràng có thể nhìn thấy u hoặc bề m ặt bị lở loét, cứng, khi tiếp xúc bị chảy máu.
- Vùng hậu môn có mụn: Do vùng hậu môn bị viêm mạn tính nên khi đại tiện do vi khuẩn xâm nhập sinh ra mụn, mụn mọc thường có màu trắng xám, có cuông tương đối dài.
- Bệnh lậu: Bộ phận hậu môn bị ngứa, thậm chí bị đau, có mủ. Thực nghiệm quan sát cho thấy, vùng hậu môn có cầu khuẩn lậu hoạt động. Bệnh này chủ yếu lây nhiễm qua đường tìn h dục.
- Hậu môn bị u: Xung quanh bộ phận hậu môn mọc dần lên các khối u có hình bông cải, chúng mọc liền với nhau th à n h một khôi u, cũng có thể tồn tại độc lập, còn ỏ niêm mạc là các lông tơ, có giới hạn rõ ràng với vùng da xung quanh. Người mắc loại bệnh này thường là do vệ sinh không sạch sẽ bộ phận hậu môn.
Vì vậy, trước khi phẫu th u ậ t trĩ, ngưòi bệnh trĩ phải chẩn đoán kỹ, đề trán h trong quá trìn h phẫu th u ậ t do chẩn đoán nhầm mà gây ra những hậu quả nghiêm trọng.
P h ẫ u th u ậ t t r ĩ
Với các phát hiện về sinh bệnh học và giải phẫu học, từ thập niên 90 có các phương pháp phẫu th u ậ t mới như khâu treo trĩ, phẫu th u ậ t Longo, khâu cột động mạch trĩ dưối hưóng dẫn của siêu âm Doppler. Các phương pháp phẫu th u ậ t mối này dựa trên nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn, giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cô" định mô trĩ vào ốhg hậu môn. Với các phương pháp phẫu th u ậ t sau này, vùng phẫu th u ậ t nằm trên cột Morgagni, là vùng không có các tiếp nhận cảm giác, do đó khi phẫu th u ậ t vùng này có lợi điểm là không đau.
a- N h ó m p h ẫ u th u ậ t 1: gồm 2 nhóm phẫu thuật:
- Phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc:
Phẫu th u ậ t Whitehead: nguyên tắc là cắt khoanh niêm mạc và lóp dưói niêm mạc có các búi tĩnh mạch trĩ, sau đó kéo niêm mạc từ trên xuông khâu với da ở hậu môn. Phương
1 0 5
pháp này hiện nay hầu như không được sử dụng vì đê lại nhiều biến chứng nặng nề như hẹp hậu môn, đại tiện m ất tự chủ và rỉ dịch ở hậu môn. Nhưng vì tính chất triệt đế của phẫu th u ật nên nhiều tác giả vẫn sử dụng nguyên tắc của phẫu th u ậ t này nhưng cải biên lại đề làm giảm các biến chứng; ví dụ phẫu th u ậ t Toupet.
- Phẫu th u ậ t cắt từng búi trĩ:
Nguyên tắc phẫu th u ật này là cắt riêng biệt từng búi trĩ một, đê lại ở giữa các búi trĩ các m ảnh da-niêm mạc (cầu da niêm mạc).
Nhóm phẫu th u ậ t này gồm có PT Milligan Morgan (1937), PT Perguson (1959), PT Parks (1965), PT BV Việt Đức (Nguyễn Đình Hôi, 1966).
Nhóm phẫu th u ậ t này gồm 2 nhóm chính là:
- Cắt trĩ mở: PT Milligan Morgan, PT Nguyễn Đình Hôl.
- Cắt trĩ kín: PT Perguson.
Nhóm phẫu th u ật này trán h được các biến chứng của nhóm phẫu th u ậ t cắt khoanh niêm mạc da, nhưng vẫn còn nhược điểm là đau sau mổ, thòi gian nằm viện dài, thòi gian trở lại
lao động muộn và không hiệu quả trong các trường hỢp trĩ vòng.
b- N h ó m p h â u th u ậ t 2:
Xuất phát từ các nhươc điểm của nhóm phẫu th u ậ t dưới cột Morgagni và các phát hiện mới về sinh bệnh học, từ thập niên 90, dựa trên nguyên tắc bảo tồn khôi đệm hậu môn, giảm lưu lương máu đến búi trĩ và thu nhỏ thế tích khôi trĩ, một sô" phẫu th u ậ t mới đã ra đòi với nguyên tắc treo hậu môn như PT Longo, khâu treo trĩ bằng tay và nguyên tắc thu nhỏ thế tích khối trĩ như PT khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler.
- PT Longo (1993):
Là phẫu th u ậ t sử dụng máy khâu vòng để cắt một khoanh niêm mạc trên đường lược 2-3 cm và khâu vòng bằng máy bấm. Nguyên tắc của phẫu th u ậ t này là cắt và khâu khoanh niêm mạc, nhằm mục đích giảm lưu lượng máu đến đám rối tĩnh mạch trĩ để thu nhỏ thể tích trĩ và treo được đệm hậu môn vào ô"ng hậu môn. Phương pháp này được ưa chuông vì không đau, thời gian nằm viện ngắn, trả bệnh nhân về lao động sớm, nhược điểm này là chi phí cao, chưa được đánh giá đầy đủ về hiệu
107
quả do thòi gian theo dõi còn ngắn.
Chỉ định:
Trĩ độ II muộn, độ III, độ IV.
Sa niêm mạc trực tràng.
Nguyên lý
Phẫu th u ậ t ehỉ theo phương pháp Longo dựa trên nguyên lý những dụng cụ cắt nôl, cắt bớt phần niêm mạc trĩ sa. Sau đó kéo nốì búi trĩ trở lại vị trí bình thường. Búi trĩ sẽ dần co nhỏ lại và khỏi.
Vết cắt nối thực hiện trên đường lược, vùng này không có thần kinh cảm giác, do đó bệnh nhân ít đau, ít chảy máu, và có thể đại tiện được sau mổ’ (một điều mà bác sĩ và bệnh nhân rấ t ngại sau mổ).
Thòi gian gây tê, gây mê ngắn (khoảng 15 phút)
Thòi gian nằm điểu trị ngắn : 1 ->2 ngày Thòi gian hồi phục nhanh: 5 ->7 ngày.
Không có vết cắt ở hậu môn, giữ được sinh lý bình thường, chỉ tức nhẹ'vùng hậu môn sau mổ một ngày.
90% bệnh nhân hoạt động, làm việc bình thường sau mổ 2 ngày. Sô" ít khó chịu tối 5 ->7
ngày. Sau đó hồi phục bình thường, thẩm mỹ tô"t.
- Khâu treo trĩ bằng tay.
Đây là phương pháp cải biên của phẫu th u ậ t Longo ở các nước đang phát triển do giá th àn h cao của PT Longo. PT này đã được Ahmed M Hussein, Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Trung Vinh, Nguyễn Trung Tín báo cáo ở các hội nghị. Phương pháp này cũng dựa trên nguyên tắc của phẫu th u ậ t Longo là làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ đê thu nhỏ thề tích khối trĩ và treo búi trĩ lên ông hậu môn bằng các mũi khâu tay khâu xếp nếp niêm mạc trên đường lược 2-3cm. Phương pháp này chỉ mới được báo cáo sau năm 2001.
- Khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler:
Phương pháp này được Kazumasa Morinaga thực hiện lần đầu năm 1995, với một dụng cụ có tên là Moricorn, là một máy gồm một đầu dò siêu âm Doppler gắn liền trong một ô"ng soi hậu môn, qua dụng cụ này tác giả dò tìm 6 động mạch, là những nhánh tận của động mạch trực tràng trên, và các nhánh động mạch này được khâu cột ở vị trí trên đường lược 2cm.
109
Nguyên tắc của phương pháp này là làm giảm lưu lượng máu đến các búi trĩ, chỉ áp dụng cho trĩ nội độ 2 và 3, ưu điểm của phương pháp này là không đau và bảo tồn được đệm hậu môn.
Cả ba phương pháp này không giải quyết được các trường hơp trĩ nội tắc mạch và các trường hỢp có mẫu da thừa lớn.
Phẫu th u ậ t hay th ủ th u ậ t không phải là kết luận cuô"i cùng mà chỉ là một m ắt xích trong phác đồ tống thế. Bơi vì sau đó còn một việc cực kỳ hệ trọng là phục hồi chức năng hậu môn và điều trị ngăn chặn tái phát. Các sản phẩm có nguồn gốc thảo dược thiên nhiên sẽ rấ t phù hỢp để dùng cho bệnh nhân sau phẫu th u ậ t trĩ với mục đích như trên.