1.5.1. Các thuốc giãn phế quãn
1.5.1.1. Nhóm cường β2-adrenergic
Là nhóm thuốc được dùng để cắt cơn hen và điều trị dự phòng hen Cơ chế: kích thích receptor β2 trên bề mặt tế bào [6], [17].
Trong phổi, thụ thể β2 chiếm khoảng 80% số thụ thể β, do đó nhóm cường β2 là nhóm thuốc ưu tiên trong điều trị cắt cơn HPQ [17].
Các đường dùng có thể là đường uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, khí dung trong đó đường khí dung là đường được ưa tiên lựa chọn hơn [17].
Theo đường khí dung, khả năng lắng đọng của các tinh thể thuốc tại tổ chức phổi quyết định hiệu quả điều trị của thuốc. Thuốc được hấp thu từ trong lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế bào cơ trơn gây giãn
phế quản. Vì vậy, mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh [9], [24].
Nhóm này được chia thành hai nhóm nhỏ: kích thích β2 nhanh (SABA) và kích thích β2 chậm (LABA) [8], [17]
Tác dụng không mong muốn [8], [17]:
- Nhìn chung, ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc này dưới dạng khí dung.
- Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn sau (>1/100) [8]:
+ Tuần hoàn: Đánh trống ngực, nhịp tim nhanh.
+ Cơ- xương: Run đầu ngón tay.
+ Chuyển hóa: Hạ kali huyết.
1.5.1.2. Nhóm xanthin
Hiện nay đây là nhóm thuốc thông dụng. Hiện nay trong điều trị HPQ hoạt chất chính là theophylin [6], [17].
Cơ chế: Ức Chế phosphodiesterase, do đó làm tăng AMP vòng nội bào tác dụng trực tiếp trên nồng độ calci nội bào, tác dụng gián tiếp trên nồng độ calci nội bào thông qua tăng phân cực màng tế bào, đối kháng thụ thể
adenosin. Có nhiều bằng chứng cho thấy đối kháng thụ thể adenosin là yếu tố quan trọng nhất chịu trách nhiệm đa số các tác dụng dược lý của theophylin [8], [17].
Đường dùng [8]:
- Đường uống: Tác dụng chậm sau 12h-24h.
Liều 10-15mg/kg/ngày.
Liều độc xuất hiện từ 20 àg/ml huyết thanh.
- Đường tĩnh mạch chậm: 5-6mg/kg/h.
Tác dụng không mong muốn [8], [17]
Theophylin gây kích ứng dạ dày – ruột và kích thích hệ thần kinh trung ương với bất kỳ đường cho thuốc nào. Những tác dụng không mong muốn về thần kinh trung ương thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với người lớn.
Tiêm tĩnh mạch aminophylin cho người bệnh đã dùng theophylin uống có thể gây loạn nhịp tim chết người.
Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (>1/100) [8]:
- Tim mạch: Nhịp tim nhanh.
- Thần kinh trung ương: Tình trạng kích động, bồn chồn.
- Tiêu hóa: bồn chồn, nôn.
1.5.1.3. Nhóm kháng tiết cholin
Thuốc kháng acetylcholin nên có tác dụng ức chế đối giao cảm. Khi được phun, hít, thuốc có tác dụng chọn lọc gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến sự bài tiết dịch nhầy phế quản, đến các chức năng khác của cơ thể, đặc biệt là chức năng của tim – mạch, mắt và ống tiêu hóa. Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết tương [6], [17].
Hoạt chất hay được sử dụng: ipratropium, tiotropium.
Trong điều trị duy trì đối với bệnh hen, ipratropium chỉ có vai trò khiêm tốn; trong co thắt phế quản cấp thì không mấy tác dụng nếu chỉ dùng một mình. Chỉ nên dùng thuốc này cho những người bệnh nào dùng các thuốc kích thích β2 với liều thông thường mà đã bị tác dụng phụ nặng. Trong những trường hợp này, ipratropium có thể thay thế hoàn toàn thuốc kích thích β2 hoặc dùng phối hợp với thuốc kích thích β2 liều thấp (ví dụ combivent).
Trong cơn hen cấp thì phải phối hợp với thuốc khác (corticoid, thuốc kích thích β2 … ) [8].
Hiện nay, ipratropium được phối hợp với salbutamoln theo tỷ lệ 3,0 mg salbutamol sulfat (= 2,5 mg salbutamol base) và 0,5 mg ipratropium bromid (biệt dược: combivent) [17]. Sự phối hợp hai loại thuốc này có tác dụng làm giãn phế quản mạnh hơn ipratropium cho phép giảm liều salbutamol, do đó hạn chế được tác dụng phụ của thuốc kích thích β2 [8], [17].
1.5.2. Chống viêm corticosteroid
Ở nồng độ sinh lý, chất này cần cho cân bằng nội môi, tăng sức chống đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể. Tác dụng được ứng dụng trong điều trị nhiều nhất là tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch [8].
Corticosteroid có hiệu lực trong hen phế quản, chứng tỏ vai trò của viêm trong sinh bệnh học miễn dịch của bệnh này [17]. Trong điều trị hen phế quản, bao giờ cũng phải bắt đầu điều trị với thuốc kích thích beta. Trong những cơn hen nặng phải nằm viện, cần điều trị tấn công tiêm glucocorticoid là chủ yếu. Tuy nhiên, những người bệnh hen này vẫn cần tiếp tục dùng
corticosteroid hít hoặc uống [9]. Thường điều trị những cơn hen cấp tính nặng hơn bằng những đợt ngắn uống glucocorticoid [6], [17].
Trong điều trị bệnh hen phế quản mãn tính nặng mà những biện pháp khác không hiệu quả, có thể phải sử dụng dài hạn glococorticoid với liều thấp nhất có tác dụng để có thể cứu sống được người bệnh và cần thận trọng khi dự định ngừng thuốc [8].
Liều lượng: Xác định liều lượng theo từng cá nhân. Liều bắt đầu là: - 40 mg methylprednisolon mỗi ngày. Liều cần thiết để duy trì tác dụng điều trị mong muốn thấp hơn liều cần thiết để đạt tác dụng ban đầu, và phải xác định liều thấp nhất có thể đạt tác dụng cần có bằng cách giảm liều dần từng bước cho tới khi thấy các dấu hiệu hoặc triệu chứng bệnh tăng lên [6], [17].
Điều trị cơn hen nặng đối với người bệnh nội trú: Đầu tiên, tiêm tĩnh mạch methylprednisolon 60-120 mg/lần, cứ 6 giờ tiêm một lần; sau khi khỏi cơn hen cấp tính, dùng liều uống hàng ngày 32-48 mg. Sau đó giảm dần liều và có thể ngừng dùng thuốc trong vòng 10 ngày đến 2 tuần, kể từ khi bắt đầu điều trị bằng corticosteroid [3].
Cơn hen cấp tính: Methylprednisolon 32 đến 48 mg mỗi ngày, trong ngày, sau đó có thể điều trị bổ sung với liều thấp hơn trong một tuần. Khi khỏi cơn cấp tính, methylprednisolon được giảm dần nhanh [8], [17].
Tác dụng không mong muốn [8], [17]:
Những tác dụng không mong muốn thường xảy ra nhiều nhất khi dùng corticoid liều cao và dài ngày.
Corticoid ức chế tổng hợp prostaglandin và như vậy làm mất tác dụng của prostaglandin trên đường tiêu hóa, gồm ức chế tiết acid dạ dày niêm mạc dạ dày. Nhiều ADR có liên quan đến tác dụng này của glucocorticoid.
Các tác dụng không mong muốn thường gặp (<1/100) [8] : - Chậm lớn ở trẻ
- Gây xốp xương - Loét dạ dày, tá tràng
- Ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.
1.5.3. Các nhóm thuốc khác
Ngoài các nhóm thuốc kể trên, trong điều trị HPQ còn sử dụng một số nhóm thuốc: kháng histamin, cromoglycat, kháng leucotrien . . . để hạn chế các phản ứng dị ứng trong HPQ [6], [17].
Methotrexat, cyclosporin là 2 thuốc mới được đưa vào điều trị trong các trường hợp bệnh nhân HPQ đáp ứng kém với corticoid [17] .
Chương 2