BỆNH PHỔI TP CẦN THƠ NĂM 2012
4.3.1. Số lượng thuốc trung bình được sử dụng trong một bệnh án
Số lượng thuốc được kê trên một bệnh án chủ yếu nằm trong khoảng 3 – 10 thuốc, chiếm 80,2 %. Việc phải dùng nhiều thuốc trong điều trị HPQ như vậy là do mức độ nặng của bệnh khi bệnh nhân nhập viện, phải giải quyết được cùng lúc nhiều vấn đề trên bệnh nhân HPQ. Thực trạng này làm tăng các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc bất lợi sẽ ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và hiệu quả điều trị bệnh. Do đó, cần giám sát chặt chẽ bệnh nhân trong quá trình điều trị để có thể xử lý kịp thời khi có tai biến là điều cần thiết.
4.3.2. Các nhóm thuốc chính sử dụng trong điều trị hen phế quản Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc Chủ vận β2, kế đến là thuốc Kháng viêm Corticosteroid 97,7%, nhóm Xanthin 48,1% và nhóm Kháng Cholin 30,2%. Tỷ lệ các nhóm thuốc chỉ định khá phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế [9]. Đối với nhóm thuốc
giãn phế quản thì thuốc Chủ vận β2 được ưu tiên lựa chọn hàng đầu đặc biệt là các thuốc có tác dụng kích thích chọn lọc trên thụ thể β2. Thuốc chủ vận β2 loại tác dụng ngắn có tác dụng kiểm soát nhanh triệu chứng và ngừa co thắt phế quản cấp tính vì thời gian khởi phát tác dụng của thuốc chỉ khoảng vài phút và có hiệu lực kéo dài 4 – 6 giờ. Còn đối với các thuốc chủ vận β2 loại tác dụng dài thời gian khởi phát tác dụng dài hơn nhưng thời gian tác dụng giãn phế quản và bảo vệ phế quản kéo dài hơn 12 giờ nên hay được chỉ định trong hen dai dẵng, trung bình và khó kiểm soát.
Nhóm thuốc Corticosteroid cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị hen với cơ chế chống viêm, giúp tăng tốc độ hồi phục sau cơn hen và phòng ngừa cơn hen cấp. Các thuốc giãn phế quản nhóm Kháng Cholin có tác động ngắn và khởi phát tác dụng nhanh 5 – 20 phút. Tuy nhiên, tác dụng của nhóm thuốc này kém hơn các thuốc nhóm Chủ vận β2 nên thường được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân không dung nạp các thuốc Chủ vận β2 hoặc phối hợp trong trường hợp hen cấp tính, trung bình và nặng.
Chỉ có 30,4% tần số sử dụng nhóm thuốc kháng cholin (hoạt chất là
Ipratropium) chiếm tỷ lệ thấp nhất trong nhóm thuốc làm giãn khí quản như nhóm xanthin, nhóm chủ vận 2-adrenergic và đều ở dạng khí dung. Dạng
thuốc này được sử dụng nhằm duy trì ngăn ngừa xuất hiện cơn hen cấp hoặc làm giảm tình trạng khó thở của bệnh nhân. Khi sử dụng nhất thiết phải hướng dẫn bệnh nhân sử dụng đúng cách để đảm bảo thuốc được hấp thu với nồng độ mong muốn.
Đối với các nhóm khác như nhóm làm ổn định tế bào mast, nhóm kháng leucotrien ... ở các bệnh án được khảo sát được ghi nhận không có trường hợp nào được sử dụng. Điều này có thể giải thích do hầu hết các bệnh nhân nhập viện khi có cơn hen nặng, trong khi đó các nhóm thuốc này không được chỉ
định dùng để cắt cơn hen cấp, chỉ phòng ngừa co thắt khí quản và hen suyễn do gắng sức.
4.3.3. Tỷ lệ các nhóm thuốc được phối hợp trong điều trị HPQ
Trong 258 hồ sơ bệnh án, kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm thuốc phối hợp trong điều trị HPQ được sử dụng nhiều nhất là Chủ vận 2-adrenergic và Corticosteroid (chiếm 67,4%), nhóm thuốc phối hợp ít gặp nhất là Chủ vận
2-adrenergic và Acid cromoglicic (chiếm 4,3%) tương ứng 67,4% có chỉ định phối hợp các thuốc nhóm Chủ vận β2-adrenergic với các thuốc Kháng viêm Corticosteroid. Các thuốc kháng viêm Corticosteroid khi phối hợp với các thuốc giãn phế quản nhất là nhóm thuốc Chủ vận β2-adrenergic sẽ nhanh chóng giảm các triệu chứng cơn hen. Bên cạnh đó, khi kết hợp các thuốc kháng viêm Corticosteroid còn có tác dụng giúp bảo tồn số lượng thụ thể β2- adrenergic tránh được việc lờn thuốc và phát huy được tác dụng của các thuốc Chủ vận β2-adrenergic. Tương tự, sự kết hợp của nhóm thuốc Chủ vận β2- adrenergic với nhóm thuốc kháng cholin giúp giảm liều thuốc nhóm Chủ vận β2-adrenergic, từ đó nhằm hạn chế các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là các tác dụng không mong muốn trên tim của nhóm thuốc này [6], [8].
Qua kết quả nghiên cứu cho thấy các nhóm thuốc giãn phế quản được sử dụng chủ yếu tại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi TP Cần Thơ thông qua đường tĩnh mạch kết hợp với khí dung chiếm 52,7% và đường sử dụng ít nhất là đường tiêm truyền tĩnh mạch chỉ có 9,3%. Một tỷ lệ đáng lưu ý là có 30,9%
thuốc được chỉ định dùng theo đường khí dung, đây là dạng thuốc dễ sử dụng, đảm bảo nồng độ thuốc tập trung tại đường hô hấp. Sử dụng thuốc qua đường khí dung có tác dụng cục bộ chủ yếu – đây được coi là con đường nhanh để khống chế cơn hen và cũng là cách lựa chọn tốt để phòng ngừa bệnh HPQ.
Đường dùng này tương đối tiện lợi, không cần các yêu cầu kỹ thuật cao, nghiêm ngặt như đường tiêm mà thuốc vẫn trực tiếp có tác dụng giãn phế
quản đạt hiệu quả nhanh chóng. Bên cạnh đó, khi sử dụng qua đường khí dung thuốc sẽ không bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng vượt qua lần đầu tại gan lại tập trung tại chỗ ở nồng độ cao nên chỉ cần sử dụng liều thấp. Hơn nữa, thuốc sử dụng qua đường khí dung hấp thu vào máu tương đối ít nên có thể hạn chế được những phản ứng bất lợi của thuốc. Thuốc đường tĩnh mạch chủ yếu dùng cho hen suyễn cấp tính tái phát, đặc biệt là tái phát nặng – trong các trường hợp này hầu như toàn bộ cây phế quản đều hẹp lại. Khi sử dụng đường tĩnh mạch, thuốc sẽ nhanh chóng hấp thu vào máu phân bố toàn thân và phát huy tác dụng giãn phế quản giúp kiểm soát nhanh tình trạng lên cơn hen của bệnh nhân.
4.3.4. Tỷ lệ các thuốc giãn phế quản sử dụng theo đường tĩnh mạch Kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc nhóm Chủ vận β2-adrenergic sử dụng đường tĩnh mạch nhiều nhất là Terbutalin chiếm 29,1%. Terbutalin là thuốc kích thích thụ thể β-adrenergic chọn lọc, có thời gian khởi phát tác dụng từ 6 – 15 phút, đạt đỉnh tác dụng sau 30 phút và có tác dụng kéo dài từ 1,5 – 4 giờ [6]. Theophyllin là thuốc nhóm Xanthin được sử dụng theo đường tĩnh mạch nhiều nhất chiếm tới 42,6%, mặc dù đây là thuốc có nhiều độc tính.
Trước đây, Theophyllin là thuốc hàng đầu được lựa chọn trong điều trị hen.
Nhưng kể từ khi nhóm Chủ vận β2-adrenergic ra đời thì nhóm thuốc này chỉ được xếp hàng thứ hai để cắt cơn hen. Hiện nay, Theophyllin vẫn còn được sử dụng do bên cạnh tác dụng làm giãn cơ trơn khí phế quản còn có tác dụng kháng viêm yếu. Tuy nhiên, với khoảng trị liệu hẹp chỉ từ 10 – 20 μg/ml nên phải theo dõi và điều chỉnh liều cẩn thận để đạt nồng độ trị liệu đặc biệt là ở các đối tượng như: trẻ em, người già, người suy thận, nghiện thuốc lá, béo phì ... Theophyllin thường được phối hợp với các thuốc khác khi không kiểm soát được cơn hen [6], [17].
4.3.5. Nhóm thuốc chống viêm corticosteroid
Trong nhóm thuốc Corticosteroid được sử dụng điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Cần Thơ thì thì đường khí dung là đường dùng phổ biến nhất (45,5%), đường tiêm tĩnh mạch cũng chiếm ưu thế chiếm 35,5%, đường uống và khí dung/hít chiếm tỷ lệ thấp nhất (chiếm 2,4%) với hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Methylprednisolon với tỷ lệ 78,7%. Methylprednisolon là một corticoid có thể sử dụng được cả bằng đường tiêm và đường uống.
Corticosteroid có hiệu quả rất tốt trong điều trị hen, do thuốc có tác dụng chống viêm, làm giảm phù nề và giảm bài tiết dịch nhầy vào lòng phế quản.
Các corticosteroid dùng đường hít gồm: Budesonid và Fluticason. Các thuốc này có tác dụng tương đương nhau. Chúng là những thuốc chống viêm có hiệu quả nhất để điều trị hen hiện nay. Điều trị bằng corticosteroid đường hít trong một tháng hoặc dài hơn làm giảm rõ rệt các dấu hiệu bệnh lý của viêm đường hô hấp trong hen. Chúng được dùng để dự phòng hen ở những người phải dùng thuốc cường β2-adrenergic nhiều hơn một lần một ngày. Bắt buộc phải dùng thuốc đều đặn để đạt được lợi ích tối đa và làm giảm nguy cơ tăng nặng của hen. Các triệu chứng thường được kiểm soát có hiệu quả sau 3 – 7 ngày điều trị. Dùng corticosteroid hít liều cao, dài ngày có ích lợi trong điều trị hen nặng, dai dẳng vì làm giảm được nhu cầu dùng corticosteroid uống dài ngày và ít có tác dụng không mong muốn toàn thân [6], [17].
Mặc khác, corticosteroid dạng xịt là thuốc dự phòng hen quan trọng nhất và được khuyến cáo sử dụng trong hầu hết các bước điều trị dự phòng hen. Uống corticosteroid được coi như “trị liệu cao nhất” để kiểm soát được bệnh hen, dùng dài ngày khi hen không kiểm soát được hoặc dùng ngắn ngày, bắt đầu với liều cao trong các đợt cấp của hen (ví dụ uống prednisolon 40 – 50 mg mỗi ngày, trong vài ngày). Uống corticosteroid dài ngày để kiểm soát hen nặng, dai dẳng nhưng phải dùng hạn chế vì nguy cơ tăng rõ rệt các tác
dụng không mong muốn. Trong những trường hợp đã dùng corticosteroid hít liều cao, phải giảm liều corticosteroid uống xuống mức thấp nhất. Mặc dù rất ít các trường hợp hen nặng tới mức phải dùng corticosteroid uống dài ngày, nhưng nếu cần phải dùng thì liều uống của một ngày phải uống cả một lần vào buổi sáng để giảm ảnh hưởng tới bài tiết cortisol theo nhịp thời gian.
Tiêm tĩnh mạch kết hợp với khí dung cũng là một đường dùng phổ biến, chiếm tỷ lệ 31,6% do các ưu điểm của dạng hít (như giảm sự gia tăng đáp ứng quá mức của đường thở với các yếu tố gây hen; kiểm soát tình trạng viêm đường thở; giảm số cơn hen nặng đến tối thiểu). Chế phẩm hay được dùng là Pulmicort (Budesonid), Symbicort (Budesonid và Formoterol),
Seretid (Flucatison và Salmeterol). Việc kết hợp 2 nhóm thuốc này trong cùng một chế phẩm dạng hít giúp không phải tăng liều corticoid mà vẫn hiệu quả vẫn tương tự với dùng hai thuốc trong 2 dụng cụ hít riêng biệt, đơn giản hóa việc điều trị hen [6], [17].
Đường uống chiếm tỷ lệ nhỏ (18,6%), nhưng thấp nhất là đường uống và khí dung, hít (2,4%), do dạng thuốc này có hạn chế về mặt hấp thu, không giải quyết được tình trạng cấp cứu của bệnh nhân hen, hầu như đường dùng này chỉ được sử dụng để giảm liều corticoid khi bệnh nhân đã có đáp ứng điều trị tốt.
4.3.6. Các cách phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị
Kết quả của nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân được xử trí cấp cứu cơn hen với chỉ định áp dụng chế độ đơn trị liệu (chủ yếu chất chủ vận 2- adrenergic dạng khí dung) với 169 bệnh nhân tương ứng 65,5%. Điều này phù hợp với phác đồ điều trị hen khuyến cáo của Bộ Y tế [9] cũng như của các tổ chức trên thế giới. Bệnh nhân HPQ đều được chỉ định sử dụng nhóm thuốc chủ vận β2 trong bước đầu điều trị tới khi kiểm soát được tình trạng bệnh.
Những trường hợp chưa kiểm soát tốt tình trạng lên cơn hen của bệnh nhân, bác sĩ sẽ xem xét kết hơp thêm các thuốc nhóm Corticosteroid, nhóm
Xanthin, nhóm Kháng Cholin …
Có 27,5% bệnh nhân được xử trí cắt cơn hen bằng cách phối hợp 2 thuốc (chủ yếu phối hợp chất chủ vận 2-adrenergic + corticosteroid) và chỉ có 6,8% bệnh nhân sử dụng cách phối hợp 3 thuốc trong điều trị cơn hen. Do sử dụng đơn trị liệu không hiệu quả, bệnh nhân được chỉ định phối hợp 2 thuốc hoặc 3 thuốc. Tuy nhiên, sự phối hợp thuốc này có nhiều nguy cơ tương tác thuốc và tác dụng phụ có thể xảy ra nếu sử dụng kéo dài.