BAI GIANG CHAN THUONG NGUC GS NGUYEN CON

Chẳng hạn dập phổi, gẫy sườn kết hợp với tràn khí màng phổi TKMP, tràn máumàng phổi TMMP… cùng trong chấn thương ngực.. Sự phát triển của kháng sinh và chỉ định dẫn lưu màng phổi đã cải

2 Biết được các hình thái lâm sàng, đánh giá tiến triển nặng có thể gặp và phương thức

xử lý cấp cứu trong chấn thương ngực

3 Biết được các phương pháp điều trị cơ bản trong chấn thương ngực kín và vết thương ngực thường gặp.

VÀI THUẬT NGỮ CẦN THỐNG NHẤT

 Chấn thương (CT) ngực là thuật ngữ chỉ chung cho cả chấn thương ngực kín và vếtthương (VT) ngực

 VT ngực bao gồm cả VT thành ngực lẫn VT thấu ngực

 VT thấu ngực chia làm 2 loại VT ngực hở và VT ngực kín

 Trong đa thương: thường gặp:

- Tổn thương kết hợp (combined injuries): chỉ các tổn thương cùng xảy ra trên 1 vùng của

cơ thể Chẳng hạn dập phổi, gẫy sườn kết hợp với tràn khí màng phổi (TKMP), tràn máumàng phổi (TMMP)… cùng trong chấn thương ngực

- Tổn thương phối hợp (associated injuries): tổn thương cùng lúc xảy ra trên các vùng

khác của cơ thể Như dập phổi phối hợp với chấn thương sọ não, tổn thương bụng…

I PHẦN MỞ ĐẦU

Chấn thương (CT) ngực kín là nguyên nhân tử vong hàng đầu của những người trẻdưới tuổi 40; nghĩa là cứ 100.000 dân thì đã có đến 25 nạn nhân CT ngực chết hàng năm.Trong đó có đến 20% chết trên đường chuyển đến bệnh viện Đó là chưa nói đến nhữnggánh nặng xã hội cũng như mất mát về kinh tế trong những tháng ngày tàn tật sau này

Là một thương tổn có tỉ lệ tử vong cao Hằng năm, có ít nhất 16.000 nạn nhân tửvong vì thương tổn này, chiếm 25% số tử vong do CT chung mà chỉ cần xử trí đơn giảnban đầu đúng đắn thì chúng ta đã có thể cứu sống được

Nếu không kể những nguyên nhân nặng của các đa thương phối hợp và tổnthương kết hợp thì thương tổn dập phổi là yếu tố chính gây tử vong trong những ngày saunày của các CT ngực nặng

Vài dòng lịch sử điều trị chấn thương ngực

Nhiều tư liệu về VT ngực được tìm thấy trong Y văn rất cổ Năm 3.000 trước côngnguyên, Smith papyrus đã ghi lại người đầu tiên điều trị VT ngực là Imotep, một thầythuốc Ai cập cổ và thành công với các phương thức và kỹ thuật tương đối đơn giản(Breasted 1930)

Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hippocrates đã nhận thức được rằng: gẫysườn trong CT ngực kín có thể kèm theo ho ra máu và trong các trường hợp ấy, chỉ điềutrị bằng cách cho bệnh nhân (BN) nghỉ ngơi và cầm máu nội khoa (Hippocrates 1959).Ông cũng đề nghị bó-bất động thành ngực, một kỹ thuật thích hợp vào thời đó, khi người

ta chưa thể kiểm soát tốt vấn đề ĐAU

Người Hy lạp và người La mả cổ, kể cả chuỗi dài trong lịch sử phương đông xemcác VT thấu ngực hầu hết đều chí mạng Vào thế kỷ thứ 3 trước công nguyên, Aristotle

đã từng viết là: “Tim là tạng duy nhất không thể chịu nổi tổn thương” (Aristotle 1937)

Vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Galen đã đề cập đến việc bít kín trong điều trịcác vết thương ngực hở trên các đấu sỉ La mã cổ (Pickard, 1991)

Vào thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Ambroise Paré đã mô tả tràn khí dưới datrong chấn thương ngực kín và đề nghị cắt lọc đoạn sườn gẫy Vào thế kỷ thứ 17,Riolanus điều trị thành công vết thương tim ở động vật (Riolanus 1649), còn Scultetus

mô tả mủ màng phổi như là 1 biến chứng của VT thấu ngực (Scultetus 1674)

Scultetus cũng đã đề nghị dẫn lưu và tưới rửa cho các bệnh nhân nhiễm trùngkhoang màng phổi, mặc dù ống dẫn lưu lúc bấy giờ mang tính thụ động Tuy nhiên tầmquan trọng của vấn đề hút ống dẫn lưu đã được nhận biết, đặc biệt xuất hiện các “chuyênviên hút vết thương” bằng miệng trong điều trị các VT nhiễm trùng ở ngực, khi không cóphương tiện hút cơ học hữu hiệu thời bấy giờ Anel, một phẫu thuật viên quân Y, người

đã viết “nghệ thuật hút vết thương” năm 1707, đã ghi nhận rằng các chuyên viên hút cácvết thương thường xuyên bị ho và sốt do nhiễm trùng ở miệng (?) (Anel 1707) Phươngpháp dẫn lưu kín trong nước của thế kỷ thứ 19 vẫn còn quá sơ khai Thủ thuật chọc dòkhoang màng phổi gây tử vong cao, có lẽ do không hiểu sinh lý, vô cảm và kháng sinh.Dupuytren of Paris, một trong các phẫu thuật viên hàng đầu thời bấy giờ, đã thực hiện 50

ca chọc dò khoang màng phổi mà chỉ có 2 bệnh nhân sống sót lâu dài Bản thânDupuytren, vào những tháng năm cuối đời bị viêm mủ màng phổi, đã từ chối chọc dòmàng phổi và nói rằng: “thà chết dưới tay Chúa còn hơn là dưới tay phẫu thuật viên”(Guthrie 1840)

Kiến thức về điều trị VT tim từ hàng nghìn năm trước vẫn giữ nguyên, và cho đếnnăm 1885, Theodore Billroth vẫn còn khẳng định rằng: “một phẫu thuật viên mà cố gắngkhâu một VT tim, sẽ đánh mất sự kính trọng từ các đồng nghiêp” (Billroth 1913) Mặc dùvậy, ca khâu lại vết thương thủng tim đầu tiên của nhân loại được thực hiện năm 1896(Rehn 1897)

Trong thế kỷ 20, những bước phát triển của gây mê hồi sức, vai trò của khángsinh và tiến bộ của X quang trong điều trị chấn thương ngực là chủ yếu Thông khí với áplực dương giúp cho các phẫu thuật viên mạnh dạn xâm lấn hơn trên các VT thấu ngực.Những cải tiến về thiết bị và kỹ thuật cho phép X quang ngực nhanh chóng phổ biến rộngrãi (Graham 1957)

Kinh nghiệm thương vong từ các chiến trường qua thế chiến thứ I, Graham vàBell đã thống nhất đề nghị dẫn lưu màng phổi như là một thao tác bắt buộc trong điều trị

mủ màng phổi Sự phát triển của kháng sinh và chỉ định dẫn lưu màng phổi đã cải thiện

rõ rệt kết quả điều trị tràn khí, tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực kín cũng như

VT thấu ngực

Sự xuất hiện của tuần hoàn ngoài cơ thể với nhiều tiến bộ của ngành gây mê (nhưthông khí chọn lọc) trong vài thập niên gần đây đã cho phép xử trí các thương tổn trongtim Những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng sống sót, mà lẽ ra chết như trước đây đãdẫn đến việc mô tả HC suy hô hấp cấp (ARDS) đã nói lên tầm quan trọng của ngành hồisức

Hình thành các đơn vị hồi sức (ICU, CCU ), săn sóc bệnh nhân chấn thương,phòng ngừa tiến triển xấu của các trường hợp VT thấu ngực khiến cho tử suất giảmhẳn (West 1988)

II SƠ CỨU 1 BN CT NGỰC TẠI HIỆN TRƯỜNG

● Mặc dù tỷ lệ tử vong cao, nhưng không phải chấn thương ngực nào cũng phải mở ngực,

mà có hơn 80% các trường hợp chỉ cần các thủ thuật cấp cứu như khai thông đường hôhấp hoặc dẫn lưu màng phổi là đủ

● Vì lẽ đó, đứng trước BN bi CT ngực, phải nhận định ngay là trường hợp diễn tiến nặngtối khẩn, khẩn; tình trạng huyết động tương đối ổn định (hoặc ổn định)

● Với nạn nhân tình trạng nặng, phải khám và đánh giá chớp nhoáng theo phác đồ “cứuthương nâng cao” (Advanced trauma life support: ATLS) Từ đó có ưu tiên trong sơ cứu

C: (Cardiac & Circulation): *Chọc hút để giải phóng tamponade trong từng giai đoạn,

nếu có, chuyển thương nhanh đến nơi có điều kiện can thiệp sớm *Cầm máu ngay, càng sớm càng tốt hoặc các phương pháp cầm máu tạm thời *Bảo đảm tốt khối lượng tuần

hoàn tối thiểu (bồi phụ đủ lượng dịch truyền lẫn máu, nếu mất máu) Sau khi đánh giá,

hồi sức cấp cứu như trên, hãy truyền ngay dung dịch muối ấm, đẵng trương, coi như 1phương tiện hồi sức đầu tiên[5,9]

D: (Disability: Khám xét kỹ, đánh giá tình trạng chết não, tránh hồi sức một cách phung

phí, tốn kém

E: (Exposure: cởi bỏ áo quần hoàn toàn): khám toàn diện, hầu tránh bỏ sót các thương tổn khác trên người của nạn nhân

III CÁC THỂ LÂM SÀNG ĐÒI HỎI PHẢI XỬ LÝ TỐI KHẨN

Tắc nghẽn khí đạo là nguyên nhân tử vong nhanh nhất sau khi bị thương Phải thông

thoáng khí đạo trong mọi giai đoạn hồi sức và chuyển thương, cổ ngửa tối đa, kèm theo

cố định càm để hầu họng được thông thoáng Nếu chưa được tốt thì nên đặt nội khí quảnvới ống ≥ 8 mm Nếu nghi ngờ có tổn thương cột sống cổ, nên đặt nội khí quản qua mũivới ống nhỏ hơn, qua thám sát của ống soi mềm Nếu khó thở mà dụng cụ không có sẵn,

mở khí quản để rút ngắn đường thở

Tràn khí màng phổi áp lực.

Mảng sườn di động thể nặng.

Tràn máu màng phổi nặng.

IV ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN CT NGỰC THƯỜNG GẶP

GẪY SƯỜN VÀ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

Trong chấn thương ngực, tổn thương thành ngực đơn thuần chỉ chiếm 16%, Còn lại đa số là có tổn thương tạng bên dưới đi kèm Thành ngực bao gồn xương sườn, xương

ức, xương đòn và xương vai

PHẦN 1 GẪY SƯỜN

Gẫy sườn là thương tổn thường gặp nhất, chiếm trên 50% các trường hợp CT ngựcmạnh Tại Mỹ, năm 2000 có đến 300.000 người bị CT ngực có gẫy sườn, ba mươi chínphần trăm trong số đó phải nằm lại tại các trung tâm cấp cứu lớn

Gẫy sườn có ý nghĩa một CT ngực nghiêm trọng cần phải chú ý Trong đó gẫy từsườn 4-10 chiếm tỷ lệ cao nhất Đa số các trường hợp gẫy sườn đơn thuần đều được điềutrị bảo tồn và theo dõi Chỉ có gẫy sườn phức tạp (mảng sườn di động) hoặc gẫy sườn cókèm theo tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP), dập phổi…thì mớican thiệp Ngoài ra, yếu tố người cao tuổi cần phải cảnh giác Trong một nghiên cứu gầnđây cho thấy các nạn nhân gẫy sườn đơn thuần trên 65 tuổi có tỷ lệ tử vong gấp 5 lầnnhiều hơn những nạn nhân tuổi dưới 65

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

- Đau khi hít vào thường là triệu chứng (TC) đầu tiên báo hiệu có gẫy sườn

- Có khi BN khai nghe tiếng lạo xạo nơi sườn gẫykhi hít vào

Chú ý: đừng nên ép trên xương ức để tìm điểm đau chói (tại điểm sườn gẫy) như kinh

điển mô tả Vì như thế sẽ làm nặng thêm tình trạng sốc chấn thương do đau, mà nênchụp X quang ngực để đánh giá

- Dấu bầm máu dưới da của thành ngực có thể là một chỉ điểm của hiện tượng gẫy sườn

tại chỗ

Giá trị của X quang trong chẩn đoán gẫy sườn

•Đánh giá mức độ gẫy sườn trên phim X quang, phải chú ý hình ảnh mất liên tục và di

lệch của bờ dưới xương sườn Vì nơi đây là nguồn gốc gây chảy máu trong khoang màng

phổi và cũng là nguyên nhân gây “đau ngực-bụng”, do tổn thương thần kinh liên sườntrước mắt và lâu dài sau này

•Chẩn đoán gẫy sườn không phải là vấn đề cấp thiết lắm Bởi vì vai trò của X quang ngực

không phải là để chẩn đoán gẫy sườn mà xác định sườn gẫy, vị trí gẫy, số lượng sườn gẫy… để từ đó đánh giá và theo dõi diễn tiến của tổn thương bên trong.

1 Gẫy sườn 1, 2 và 3, ít gặp (thường kèm theo gẫy xương đòn, xương vai) Bởi vì ba

xương sườn này được che chở bởi xương đòn, xương vai Nếu có gẫy những sườn này,phải theo dõi tổn thương mạch máu lớn bên dưới, nhất là động tĩnh mạch dưới đòn hoặcđám rối cánh tay (HC hố thoát ngực), chiếm từ 3-15% các trường hợp

 Có 2% các trường hợp gẫy 3 sườn đầu tiên gây tổn thương khí phế quản Nhưng có đến

90% các tổn thương khí-phế quản, kết hợp với gẫy 3 sườn này

 Có 8% tổn thương các nhánh của ĐM chủ và 6% tổn thương ĐM chủ Có 14% gẫy

sườn thứ nhất là kèm theo tổn thương các mạch máu lớn

Tại sườn số 1, hai nơi gẫy thường gặp nhất là rảnh ĐM dưới đòn và cổ xươngsườn Nếu chỉ gẫy xương sườn số 1 với di lệch ra sau hoặc gẫy mặt trước của rảnh ĐMdưới đòn, kết hợp với những nghi ngờ tụ máu bất thường ở vùng trung thất, thì nên tiếnhành chụp ĐM dưới đòn và quai ĐM chủ đồ hoặc chụp cộng hưởng từ để đánh giá

 Chỉ định chụp mạch đồ hoặc chụp cộng hưởng từ trong các trường hợp gẫy sườn 1 và 2

còn dựa trên các tiêu chuẩn kèm theo khác, như:

1 Mạch yếu hoặc mất mạch xa của chi trên, bên tổn thương

2 Bóng trung thất dãn rộng trên phim ngực thẳng hoặc có các dấu hiệu nghi ngờtổn thương quai ĐM chủ

3 Tụ máu rộng vùng đỉnh, ngoài phổi hoặc TMMP lượng nhiều ngay sau chấnthương

4 Có tổn thương đám rối cánh tay đồng lúc, kết hợp

5 Gẫy mà hai đoạn di lệch quá nhiều Các trường hợp này dễ gây HC chèn ép đámrối cánh tay và động tĩnh mạch dưới đòn sau này (HC hố thoát ngực)

2 Gẫy sườn 11 và 12 thì phải theo dõi vỡ gan (nếu bên phải); hoặc vỡ lách (nếu bên

trái), vỡ thận Hoặc đầu sườn gẫy, đâm thủng cơ hoành (gây TMMP) Trong các trườnghợp này, khám tránh bỏ sót tổn thương cột sống lưng (có hoặc chưa có biến chứng liệt)

3 Gẫy sườn trẻ em: lồng ngực của trẻ em rất co giãn Trong quá trình lớn lên, tính chất

co giãn ấy giảm dần Do đó ít khi phát hiện sườn gẫy đối với trẻ em, dù cho CT cực mạnh.Nhiều khi trên X quang không thấy gẫy sườn nhưng tổn thương bên trong rất trầm trọng

Vì vậy phải dựa vào cơ chế CT và theo dõi sát với CT ngực kín của trẻ em

4 Gẫy sụn sườn: thường không thấy được trên phim ngực nhưng dễ gây đau sau chấn thương và viêm sụn sườn sau này, còn gọi là HC Tietze.

ĐIỀU TRỊ GẪY SƯỜN

Gẫy từ một đến hai sườn, mà không có tổn thương phổi-màng phổi thì có thể chobệnh nhân (BN) theo dõi ngoại trú Tuy nhiên ở người già vì mật độ xương giảm, thànhngực co giãn kém và thường kèm theo bệnh phổi có sẵn Do đó gẫy sườn trên những BNnày sẽ làm giảm khả năng ho, giảm dung tích sống và gia tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi,cần phải nằm viện, điều trị, săn sóc tình trạng hô hấp và theo dõi từ 3 đến 5 ngày

Nếu gẫy trên 3 sườn nên nhập viện, phải cho thuốc giảm đau và theo dõi tình trạng

hô hấp và vật lý hô hấp từ 3-5 ngày Trong một nghiên cứu tiền cứu gần đây cho thấy thờigian đau sau gẫy sườn đơn thuần, khiến một số BN không thể sinh hoạt lại được trungbình là 50 ngày

Cấp cứu những nạn nhân chấn thương ngực có gẫy sườn, luôn luôn cho thở oxy từ 3đến 5 lít / phút vì phải đối phó với hoạt động của các mạch tắt sinh lý trong phổi

● Chống đau là then chốt Đau sẽ ức chế động tác thở, khiến bệnh nhân không ho được,

ứ động đàm rãi trong khí đạo, giảm thông khí, dẫn đến thiếu oxy Vì vậy, một trong

những vấn đề quan trọng là phải chống đau kèm theo hút sạch đàm rãi, nếu có, hầu tránh

biến chứng xẹp phổi và viêm phổi…

• Có thể sử dụng các loại thuốc giảm đau dạng uống loại kháng viêm không steroid (NSAIDs) nếu không phải theo dõi để mổ cấp cứu; dạng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh

mạch Nhưng nếu cho thuốc giảm đau quá nhiều, qua phương thức trên, sẽ làm

giảm biên độ hô hấp, dẫn đến ứ đọng đàm rãi, phải theo dõi sát.

• Phương pháp giảm đau hiệu quả nhất là phong bế thần kinh liên sườn với loại tác dụng ngắn như lidocaine (1 hay 2%) hoặc loại tác dụng dài như Bupivacaine (0,25%)

dọc theo bờ dưới sườn, về phía sau, cách chỗ gẫy vài cm; hoặc cạnh cột sống

Để bảo đảm giảm đau hữu hiệu, nên phong bế vào cả trên và dưới những sườn gẫy đómột sườn Hiệu quả của phương pháp phong bế này chỉ kéo dài được 6 giờ và có thểđược lặp lại Chú ý tránh tiêm vào mạch máu và phải theo dõi biến chứng

• Ngày nay, giảm đau bằng phương pháp bơm truyền liên tục thuốc gây nghiện (narcotic)

ngoài màng cứng trong các trường hợp gẫy nhiều sườn, kể cả gẫy hai bên, được ưa thích hơn Các thuốc được chọn như Bupivacaine 0,5%, hoặc các thuốc gây nghiện (Narcotic) như morphine, fentanyl hoặc buprenorphine

Chú ý vì morphine, ngoài tác dụng giảm đau, còn gây ngứa, bí tiểu và ức chế trung khu

hô hấp Vì vậy khi sử dụng, phải thông tiểu và theo dõi cẩn thận tình trạng hô hấp

Gần đây, fentanyl được ưa chuộn hơn (như morphine nhưng ít tác dụng phụ hơn)

• Phương thức trên giúp cải thiện chức năng hô hấp đáng kể … Và trong chừng mực nào

đó không cần giúp thở máy, lại rút ngắn được thời gian điều trị

• Cố định sườn gãy

-Phẫu thuật cố định sườn gẫy là điều không cần thiết; trừ phi lồng ngực biến dạng quá

nhiều, ảnh hưởng đến các cơ quan bên trong, trước mắt và lâu dài về sau

-Việc sử dụng băng keo thun bảng rộng, băng nửa ngực (băng trên hai điểm tựa cố

định là xương ức và cột sống, kiểu lợp mái nhà): là một thao tác tại hại hơn là hữu ích.Phương pháp trên là một hình thức “bó ngực” (splinting), không giúp cho bệnh nhân

đở đau nhiều mà còn gây hạn chế chức năng hô hấp, gây ứ đọng đàm rãi ở các phế quản,

dễ bị viêm phổi, nhất là ở những người lớn tuổi và BN có bệnh phổi mạn tính

Hơn nữa trong môi trường khí hậu nhiệt đới, nóng và ẩm như nước ta, sử dụng băngkeo thun dễ gây kích thích, thích, thiếu máu gây viêm loét da, với các nốt phồng nước(thủy bào), dị ứng

● Nếu kèm theo dập phổi nặng, nên giúp thở máy sớm, kết hợp với vật lý hô hấp.

● Luôn bảo đảm thông thoáng đường hô hấp: phải tập bệnh nhân ho thật tốt, nếu ho

không được thì phải hút đàm rãi hỗ trợ

● Vận động sớm: để tránh các biến chứng phổi, nhất là ở người cao tuổi, những người có

sẵn các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp (như viêm khí phế quản, bệnh giãn phế quản…)bằng cách cho BN ngồi dậy-đi lại sớm, kết hợp với vật lý hô hấp, như trên

PHẦN 2 MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

Mảng sườn di động (MSDĐ) là một thể lâm sàng đặc biệt của gẫy sườn trong chấnthương ngực kín, nghĩa là một phần của thành ngực không còn gắn liền chặc với khungsườn nữa Có những trường hợp gẫy nhiều sườn nhưng lồng ngực vẫn vững chắc, không

có MSDĐ Chỉ khi nào hai đầu của sườn gẫy hình thành “một khớp” di động được, tạo ra

hô hấp đảo nghịch trên lâm sàng thì mới được chẩn đoán là MSDĐ

MSDĐ chiếm 10-15% trên tổng số các trường hợp chấn thương ngực mạnh, nhưnglại ít gặp ở trẻ em

Tỉ lệ tử vong của MSDĐ được báo cáo là vào khoảng 8 đến 35% và có liên quan trựctiếp với tình trạng dập phổi, cùng các tổn thương phối hợp Trong đó, phối hợp với chấnthương sọ não chiếm đa số, làm trầm trọng tổn thương và đưa tỷ lệ tử vong lên cao nhất.Nếu chỉ có MSDĐ đơn thuần trên BN trẻ tuổi, thường tỷ lệ tử vong thấp

ĐỊNH NGHĨA

MSDĐ là hiện tượng chỉ có thể xảy ra khi có gẫy 2 hoặc nhiều chỗ trên cùng một sườn

và trên ba sườn liên tiếp, với một chấn thương đủ mạnh, gây nên sự mất ổn định của

thành ngực, tạo ra hiện tượng hô hấp đảo nghịch Tuy nhiên MSDĐ cũng có thể xảy ra

sau “gẫy-trật khớp” sụn sườn (gọi là MSDĐ thể ức)

CHẨN ĐOÁN

● Chẩn đoán MSDĐ chủ yếu dựa trên lâm sàng và cơ chế chấn thương.

Cơ chế chấn thương: là hậu quả của một CT trực tiếp, cực mạnh: do xe đụng trực tiếp, xe cán

ngang người, té cao, chiếm từ 10-15% các trường hợp

Biểu hiện LS: điển hình là hiện tượng chuyển động hô hấp đảo nghịch: “khi BN hít vào,

lồng ngực giãn ra, thì mảng sườn bị đẩy vào Khi BN thở ra, lồng ngực xẹp xuống, thìmảng sườn bị đẩy ra”

-Cởi trần và quan sát kỹ trong vài chu kỳ hô hấp, nhất là khi BN ho, sẽ thấy rõ chuyển

động đảo nghịch trên

-Nhìn ở các góc độ khác nhau: trên cung trước, bên và sau; cả hai bên để so sánh

Nên nhớ rằng mặc dù trên phim ngực cho thấy dấu hiệu gẫy sườn (như trong địnhnghĩa MSDĐ), nhưng nếu không có dấu chuyển động hô hấp đảo nghịch trên lâm sàng thìvẫn không thể kết luận là MSDĐ Trái lại, trong trường hợp MSDĐ thể ức (với hiệntượng gẫy hai bên phần sụn sườn), nên trên X quang không thể thấy được, chỉ biểu hiệntrên lâm sàng, thì vẫn được chẩn đoán là MSDĐ

X quang kết hợp để ước lượng, đánh giá những tổn thương bên dưới có thể sẽ xảy ra.

Trong trường hợp trật khớp sụn-sườn, X quang ngực không thể thấy được

CT Scan chính xác hơn X quang quy ước và giúp đánh giá các tổn thương bên trong lồng

ngực, thường dùng trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương đặc biệt

Khí máu ĐM để biết được tình trạng hạ Oxy máu trong suy hô hấp, giúp đánh giá, tiên

lượng và chỉ định thở máy trong thương tổn này

● Tổn thương kết hợp

MSDĐ luôn đi kèm với dập phổi, nhưng chỉ có 10% dập phổi có kèm theo MSDĐ.

Tỷ lệ tử vong của dập phổi đơn thuần là 16% Nhưng nếu có kèm theo MSDĐ thì tử vongtăng lên gấp 3 lần (42%)

Ngoài ra, phải loại trừ các tổn thương kết hợp khác như: TKMP, TMMP, vỡ phếquản, rách phổi, rách các mạch máu lớn trong lồng ngực

● Tổn thương phối hợp

-MSDĐ là kết quả của một chấn thương cực mạnh, nên thường nằm chung trong bệnh

cảnh đa thương, nhất là chấn thương sọ não, khiến tiên lượng nặng hơn với tỷ lệ tử

vong cao nhất của tổn thương phối hợp này Bởi vì trong chấn thương sọ não và nhất làkhi có hôn mê, nhiều đàm rãi thì tình trạng thiếu oxy càng trầm trọng và làm tăng mức

độ phù não, tạo ra vòng luẩn quẩn của “suy hô hấp”: phù não  hôn mê  tắc nghẽnđàm rãi  thiếu oxy  phù não  hôn mê…

-Ngoài ra còn có những tổn thương phối hợp khác kèm theo như: gẫy xương ở chi,

chiếm 50% các trường hợp MSDĐ; vỡ tạng bụng Những thương tổn này làm trầmtrọng thêm tổng trạng của bệnh nhân

DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA MỘT MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

• Ngay sau khi bị thương, nạn nhân rơi vào tình trạng suy hô hấp và trụy mạch

• MSDĐ xảy ra ở cung trước bên, mà:

- Diện tích di động có đường kính > 15 cm.

- Biên độ di động > 1,5 cm.

Điều này cũng đồng nghĩa với một tổn thương *dập phổi nặng ở bên dưới và *với

mức độ di động như thế, tình trạng đau sẽ ở đỉnh cao, làm trầm trọng thêm thương tổn.

Trái lại, nếu MSDĐ ở cung sau, sẽ được che chở tốt bởi xương bả vai và các cơ ngực to,dầy, bám chặt (như lớp băng đệm hiệu quả).

• Có kèm theo dập phổi nặng, trên phim X quang, ngay sau khi bị thương

CƠ CHẾ SUY HÔ HẤP VÀ ĐỘT TỬ TRONG MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

●Trước đây, người ta nghĩ rằng: về mặt sinh lý bệnh, MSDĐ tạo nên một tình trạng

giống như vết thương ngực hở, nghĩa là có một số khí tù hãm, chạy luẩn quẩn từ phổi bêntổn thương sang bên lành và ngược lại, tức là tăng khoảng chết sinh lý Để dễ hiểu, ta có

thể hình dung tình trạng phổi bên phía tổn thương gần giống như một quả bóng gây mê

trong một hệ thống nửa kín Hậu quả của tình trạng này là CO2 trong máu động mạchtăng lên và oxy trong máu động mạch giảm xuống, bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, nhanhchóng dẫn đến tử vong Do vậy, mãi cho đến gần đây, có người vẫn còn tin rằng chính sự

di chuyển qua lại của “lượng khí vô tích sự” do hô hấp đảo nghịch đó, là nguyên nhânchính gây nên “suy hô hấp và đột tử”

Trên thực tế, chuyển động đảo nghịch này thay đổi theo áp lực âm trong lồng ngực

so với áp lực dương của khí quyển trong quá trình hô hấp Sự cử động nghịch lý này gây

ra một “hậu quả kép”:

-Chèn ép phổi bị thương, làm giảm thông khí cùng bên và hạn chế sự thông thoáng khí

đạo Như vậy, chuyển động đảo nghịch là gánh nặng cho chức năng hô hấp và là “yếu tốtham gia” làm tăng suy hô hấp

-Trong một số trường hợp, MSDĐ có diện tích rộng với biên độ di động lớn, gây ra

chuyển động hô hấp đảo nghịch nặng, nếu không xử lý kịp thời, BN thường tử vong.

Trong những trường hợp ấy, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện rồi trở lại theo mỗi

nhịp hô hấp gây nên hiện tượng “lắc lư trung thất” Trung thất bị đẩy lệch, chùm mạch

máu lớn trung thất bị xoắn cuống, cản trở máu trở về tim, khiến cung lượng tim tụt đột ngột, các phản xạ giao cảm sẽ gây ngưng tim, trước khi nguy cơ suy hô hấp xảy ra Đây

mới là nguyên nhân chính gây ra đột tử

●Gần đây, trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng, người ta đã chứng minh được tình

trạng “dập phổi” và “đau khi hít vào” là yếu tố quan trọng, là nguồn gốc gây rối loạn

sinh lý bệnh học của suy hô hấp Mặc dù MSDĐ gây ra hiện tượng “hô hấp đảo nghịch”,nhưng đó không phải là nguyên nhân chính gây suy hô hấp

Chính yếu tố đau, kết hợp với dập phổi mới gây ra tình trạng hạ oxy máu và suy hô

hấp sẽ xảy ra trong những ngày sau đó Giảm đau giúp phục hồi phổi dập hiệu quả Tình trạng nói trên đặc biệt nghiêm trọng đối với người già và đối với các bệnh nhân

bị bệnh phổi mạn tính, mà khả năng dự trữ hô hấp kém

NGUYÊN TẮC ĐỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

Ngoài hồi sức trên BN đa thương, phải:

-Giảm đau hiệu quả

-Điều chỉnh và phục hồi chức năng hô hấp do dập phổi.

Các phương thức giảm đau: như đã mô tả trong phần gẫy sườn, ngoài ra:

•Cố định thành ngực tạm thời trong sơ cứu: dùng gối đệm bông dày bên ngoài, phủ kín

lên bề mặt của mảng sườn rồi băng chặt quanh ngực Biện pháp tạm thời này có nhượcđiểm là hạn chế hô hấp của bệnh nhân, nên không thể duy trì lâu được

•Cố định thành ngực căn bản: (có nhiều phương pháp, mà nay không còn thực hiện).

- Dùng kẹp khăn vãi có mấu dài, kẹp vào xương sườn qua da hoặc khâu sườn treo lên

khung Vander-Porter, ngày nay không còn dùng đến.

- Phương pháp treo tạ cũng đã đi vào quên lãng.

- Kết hợp xương sườn bằng kim loại: sử dụng thanh JUDET đã có sẵn kích cỡ hoặc

thanh-nẹp-ốc, ngày nay chỉ còn thực hiện trong vài trường hợp lồng ngực biến dạngnặng với diện tích di động quá lớn mà không thể cai máy được

- Trong các trường hợp MSDĐ xương ức nặng, một vài tác giả khuyên nên cố địnhbằng cách xuyên kim, thanh chống và nẹp-ốc Nhiều đề xuất cố định sườn gẫy bằngcác dụng cụ thanh-nẹp-ốc và treo lên khung để tránh hoặc giảm thời gian thở máy,giảm đau và chỉnh hình lồng ngực biến dạng Tuy nhiên đây là các trường hợp rấthiếm gặp, thường nạn nhân chết tại hiện trường

Các công trình nghiên cứu gần đây, cho thấy cố định sườn, thường không mang lại giá trị

thiết thực nào cả (kể cả vấn đề cải thiện dung tích sống sau này cho BN), hầu hết đều vônghĩa… và nên chọn một phương thức điều trị khác, hướng về vai trò của dập phổi

Điều chỉnh và phục hồi hô hấp

Thở máy qua ống nội khí quản, trong quá khứ, đã từng được hiểu là phương pháp cốđịnh thành ngực ở bên trong (cố định trong) Bất chấp tình trạng hô hấp, Maloney chứngminh rằng lắc lư trung thất sẽ không xảy ra và chuyển động hô hấp đảo nghịch bị hạn chếqua phương pháp trên Và cũng vì thế mà sau thế chiến thứ hai, năm 1956, Morch vàcộng sự đã đánh giá cao phương pháp điều trị thở máy liên tục với áp lực dương (CPPV)cho các bệnh nhân bị mảng sườn di động… và phát triển cho đến ngày nay Như vậy ưutiên một trong điều trị mảng sườn di động là phục hồi phổi dập qua thở máy Xương sườn

sẽ lành qua con đường thứ hai

Ngoài giảm đau tích cực, cơ bản của điều trị MSDĐ là bảo tồn bao gồm:

-Vật lý liệu pháp phổi tích cực (thông thoáng khí đạo, dẫn lưu tư thế và hút đàm rãi…) -Sử dụng dịch truyền đúng đủ

-Phải theo dõi chặt chẽ tình trạng hô hấp: định lượng khí máu động mạch nhiều lần để

chọn lựa phương thức hỗ trợ hô hấp thích hợp và chỉ định đặt nội khí quản-giúp thở máy đúng lúc; Oxy liệu pháp cũng như kiểm soát chặt chẽ tình trạng mất bù hô hấp PHƯƠNG THỨC HỒI SỨC PHỤC HỒI PHỔI DẬP

Tổn thương này thường nằm trong bệnh cảnh đa thương Do đó phải theo dõi sát BN

và nhất là phải đánh giá các tổn thương phối hợp và kết hợp

Các thương tổn kết hợp như TKMP hoặc TMMP thì nên điều trị (dẫn lưu màng

phổi), trước khi đặt nội khí quản và thông khí (giúp thở máy).

1 Trong sơ cứu và hồi sức, phải hạn chế dịch truyền.

 Trong lúc sơ cứu trước khi đến viện hoặc hồi sức ban đầu: nếu BN không mất máu,

không tụt huyết áp, nên hạn chế tối đa dịch truyền, nhất là dung dịch tinh thể Cụ thể với

những BN này là giới hạn dịch truyền < 1000 ml

 Nếu BN trong tình trạng sốc mất máu, hoặc cần phải bồi phụ dịch, nên truyền máu hoặc các dung dịch thể keo (colloids như Daxtran 40 hoặc 70, Gelafundin…) Chọn loại

dịch truyền và vận tốc truyền, tùy theo tình trạng sốc Phải rất cẩn thận khi dùng đếndung dịch tinh thể (lactate Ringer’s, hoặc dung dịch muối sinh lý), nên truyền giới hạn,

đủ bảo đảm ổn định huyết động học Tránh tình trạng “quá trữ dịch”, gây biến chứng phùphổi Bởi vì phổi dập trong MSDĐ làm gia tăng tính thấm thành mao mạch phổi, do đó,phổi dễ bị phù

Có một điều hết sức nguy hiểm là “mức độ phù phổi sẽ trầm trọng hơn nếu có mộttrong hai yếu tố: chống sốc không đúng mức hoặc truyền quá nhiều dịch”.

 Các thuốc hỗ trợ trong điều trị MSDĐ và dập phổi như *lợi niệu, *steroid liệu pháp và

*kháng sinh dự phòng

- Corticoid liệu pháp: mặc dầu Steroid tỏ ra có hiệu quả trong điều trị dập phổi, theo

kinh nghiệm của từng tác giả Tuy nhiên, điều đó vẫn còn đang được chứng minh vàcho đến hôm nay vẫn còn nhiều bàn cãi

- Sử dụng kháng sinh dự phòng: chủ yếu ngăn chận tình trạng nhiễm trùng phổi dập.

Vấn đề vẫn còn tranh luận Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu gần đây cho thấyviệc sử dụng kháng sinh sẽ hạn chế được nhiễm trùng có ý nghĩa Kvale, Tarkka vàcộng sự đem so sánh với các loại kháng sinh quang phổ rộng dự phòng thì cho thấy

các thế hệ của cephalosporin có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng phổi tốt nhất

Dĩ nhiên, kháng sinh điều trị ưu tiên, dành cho các trường hợp cấy đàm có loại vi trùngchiếm ưu thế, hoặc có đám mờ mới xuất hiện tiến triển trên X quang, kết hợp với sốt Hạn chế dịch truyền và sử dụng những thứ thuốc trên không phải là một công thứccứng nhắc, chưa đủ bảo đảm hoặc ngăn ngừa được biến chứng và tử vong ở phổi

● Thở qua khí dung (dạng phun sương)

Trong CT ngực kín thường có nhiều dịch xuất tiết trong khí đạo Hơn nữa, phế quản

bị co thắt do phản xạ, do đó đàm rãi dễ bị ứ đọng Nếu có dập phổi kèm theo, có thể dẫnđến các biến chứng xẹp phổi, viêm phổi Để đề phòng các biến chứng trên, phải thươngxuyên vệ sinh thông thoáng khí đạo, có thể gúp thở máy cho BN, kết hợp với phương

thức phun khí dung gồm có kháng sinh, chất làm giãn phế quản và thuốc long đàm.

2 Với BN chưa cần giúp thở máy

 Các BN chưa cần thở máy (không đặt nội khí quản - NKQ), cũng nên chuyển đếnphòng săn sóc đặc biệt (ICU) để được theo dõi sát, kỹ tình trạng hô hấp (hút sạch đàm rãithường xuyên, Oxy liệu pháp, chống xẹp phổi) Trong đó hai vấn đề phải chú ý là giảmđau và bồi phụ dinh dưỡng tốt

 Trong một số trường hợp, mặc dù không cần thở máy Nhưng để phòng chống tìnhtrạng hạ oxy máu, phương pháp “thông khí ngắt quãng” (IMV), hoặc các phương phápthở với áp lực dương khác đều rất cần thiết và hữu ích Bởi vì nó kích thích tính tự thở

Và như vậy trong chừng mực nào đó nó làm giảm thời gian thở máy sau này

 Phải ghi nhận cẩn thận nhịp thở của BN, phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2) và

ước lượng tình trạng hô hấp của BN trên LS, hầu có chỉ định thở máy kịp thời, ấn định

thời gian giúp thở, qua nội khí quản cho BN

3 Chỉ định đặt nội khí quản đầu tiên và thở máy hỗ trợ

Chỉ định này dành cho những rối loạn khí máu của dập phổi, hơn là vì sự bất ổn củathành ngực (MSDĐ) Hiểu biết này dựa trên nguyên tắc “phục hồi phổi dập, bên trong”,gây nên tình trạng suy sụp hô hấp, hơn là vì chuyển động “hô hấp đảo nghịch” mà từ xưađến nay chúng ta nhầm tưởng (phương pháp “cố định trong” qua thở máy)

Quyết định đặt NKQ và giúp thở máy dựa trên: *định lượng khí máu động mạch,

*nhịp thở, *tình trạng mạch tắc sinh lý trong phổi và *chức năng hô hấp *Các yếu tố

bệnh cảnh khác như: bệnh lý có sẵn, đa thương, tình trạng sốc mất máu

Mặc dù cận lâm sàng hỗ trợ, nhưng LS vẫn đóng vai trò quan trọng và quyết định.

Nếu cần, nên giúp thở máy sớm Bởi vì, chính tình trạng “kiệt lực cơ hô hấp”, dần dẫnđến ngưng thở

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TKMP)

SINH LÝ BỆNH

Trong điều kiện sinh lý bình thường: áp suất trong khoang màng phổi dao động từ -9 đến -8 mmHg (trong thì hít vào) và từ -6 mmHg đến -3mmHg (trong thì thở ra) Áp suất trong lòng phế quản dao động từ -3 mmHg đến -1 mmHg (trong thì hít vào) và từ +1 mmHg đến +5 mmHg (trong thì thở ra) Nhờ sức đàn hồi của phổi và áp suất trong lòng

phế quản luôn lớn hơn áp suất trong khoang màng phổi, giúp cho màng phổi tạng luôn ápsát màng phổi thành (phổi nở), trong suốt hoạt động của chu kỳ hô hấp

•Trung bình, mỗi ngày hai lá màng phổi hấp thu 1,25% lượng khí trong khoang màngphổi Khuynh độ nồng độ Nitrogen sẽ quyết định tốc độ hấp thu của khí từ khoang màngphổi vào phế nang-vào máu, qua trung gian của hàng rào phế nang-mao mạch Tại sao?Khí trời thoát vào khoang màng phổi mang theo tỷ lệ hỗn hợp 4/5 Nitrogen và 1/5Oxygen, do đó nếu cho nạn nhân TKMP thở oxygen qua mũi  5 lít/ phút để duy trì nồng

độ oxy cao trong phế nang, khí sẽ được hấp thu mạnh hơn gấp 4 lần Kiến thức này đượcứng dụng nhiều nhất trong điều trị TKMP tự phát

• Cần phân biệt hai thuật ngữ xẹp phổi và co phổi: *Xẹp phổi (pulmonary atelectasis): do tác nghẽn khí phế quản gây ra *Co phổi (pulmonary collapse): gặp trong

TKMP nặng, ép phổi co rúm lại Hai hội chứng này phân biệt dễ dàng trên phim X quang

và chẩn đoán hình ảnh

Dựa trên thương tổn, người ta chia TKMP ra làm ba loại: TKMP đơn thuần (simplepneumothorax); TKMP hở (open pneumothorax); và TKMP áp lực (tensionpneumothorax)

NGUYÊN NHÂN

Có ba loại chính:

-TKMP do thầy thuốc

-TKMP do chấn thương (chấn thương ngực kín và vết thương ngực)

-TKMP tự phát (xem bệnh Phổi - Màng phổi)

Tràn khí màng phổi do thầy thuốc

- Thường xảy ra sau các thủ thuật như chọc dò-sinh thiết xuyên thành ngực hoặc thànhphế quản, đặt catheter TM dưới đòn Trong đa số các trường hợp, lỗ rách nhỏ, TKMPlượng ít, khí sẽ tự hấp thu tốt mà thường không cần dẫn lưu màng phổi

- TKMP sau nong thực quản gây vỡ thủng thực quản

- Thở máy trên BN COPD dễ gây ra biến chứng TKMP Cơ chế chấn thương khí áp(barotrauma) gây TKMP và tràn khí trung thất do thở máy với áp lực dương

Tràn khí màng phổi do chấn thương

- Do vết thương thấu ngực.

- Trong CT ngực kín, TKMP là thương tổn đứng hàng đầu với nhiều cơ chế: 1).Sườn gẫy

đâm thủng vào nhu mô phổi gây TKMP 2).Chấn thương gián tiếp xé rách nhu mô phổi

do cơ chế giảm tốc đột ngột gây ra 3).Chấn thương đụng-dập làm vỡ các phế nang, khíthoát vào trong khoang màng phổi 4).Gia tăng đột ngột áp lực trong ngực làm vỡ các phếnang gây thoát khí (chấn thương khí áp)

LÂM SÀNG

70% các trường hợp TKMP kết hợp với gẫy sườn Triệu chứng (TC) kinh điển của tràn

khí màng phổi là: *Rung thanh giảm *Gõ vang * Âm phế bào giảm[4]

X quang ngực thẳng: có khoảng sáng tách biệt rõ giữa lá thành với lá tạng màng phổi

Hình 1 TKMP bên (P) lượng ít, ở đỉnh trên

nạn nhân bị CT ngực kín Hình 2 TKMP lượng nhiều và tràn khí dưới dabên (P) do CT ngực kín.

Theo kinh điển, trên X quang ngực thẳng, người ta chia ba mức độ của TKMP là:

- TKMP lượng ít: d < 2 cm, tương ứng với lượng khí mất vào trong khoang màng phổi

< 20% dung tích của một bên phổi Để đơn giản hơn, ước lượng TKMP < 1/3 dungtích một bên phổi

- TKMP lượng vừa: d= 2-4 cm, thể tích khí mất vào trong khoang màng phổi từ

20-40% dung tích của một bên phổi

- TKMP lượng nhiều: d > 4 cm, tương đương với lượng khí mất vào trong khoang

màng phổi > 40% Và nặng nhất là phổi bên đó bị đẩy ép hoàn toàn về rốn phổi,nhưng chưa phải là TKMP áp lực, nghĩa là trung thất chưa bị đẩy lệch sang bên đốidiện và không có tụt huyết áp

Trong các trường hợp TKMP nặng như TKMP hở, TKMP áp lực: phổi co hoàn toàn, khí

quản, trung thất bị đẩy lệch khiến máu trở về tim giảm (TM cổ nổi); tụt huyết áp và suy

hô hấp Cũng thường gặp trong các trường hợp thở máy với áp lực dương kèm theo tổnthương nhu mô phổi

Ngày nay người ta chỉ chia làm hai loại:

TKMP lượng ít, với d < 2 cm.

TKMP lượng nhiều, với d > 2cm.

• Với TKMP khu trú: phải dựa trên CT scan để đánh giá

CTScan cho phép đánh giá chính xác nhất lượng khí mất vào trong khoang màng phổi

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh cảnh của TKMP toàn thể tương đối điển hình Trong trường hợp TKMP khu trú,cần phân biệt trên X quang với:

ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRONG CT NGỰC KÍN

Chỉ định điều trị đầu tiên tùy thuộc TC của BN và mức độ TKMP Với TKMP lượngnhỏ và không có TC, khí thường được hấp thu trong vòng vài ngày

● Điều trị bảo tồn và theo dõi

-Với TKMP lượng rất ít, không có triệu chứng (ổn định cả hô hấp lẫn huyết động) và

không có thương tổn kết hợp, không có chỉ định giúp thở máy: có thể điều trị ngoại trú

-Chú ý là sau khi khám lần đầu, phải chụp lại X quang sau 6-24 giờ, thì mới có thể đánh

giá là TKMP ổn định

● Chỉ định dẫn lưu màng phổi

-Tất cả TKMP lượng nhiều, nhất là trong TKMP áp lực và TKMP hai bên.

-DLMP với mục đích dự phòng, đặc biệt TKMP (dù là lượng ít) trên các BN gẫy nhiều

sườn hoặc gẫy sườn có di lệch, mà *Cần di chuyển BN đến một trung tâm khác, *Cần

giúp thở máy hoặc phải gây mê nội khí quản Nếu không, thì nên theo dõi mà thôi

● Kỹ thuật dẫn lưu màng phổi (DLMP)

-Đặt DLMP ở liên sườn 4 - 6, đường nách giữa hoặc đường nách trước, đầu ống hướng ra

trước và lên trên

-Không nên sử dụng trocart đầu nhọn để DLMP, không nên đặt quá thấp và nên thám sát

bằng ngón tay trước khi đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi, nếu X quang ngực nghingờ có viêm dính

Chú ý không nên cho phổi nở quá nhanh, nhất là trên các trường hợp phổi đã bị co lại

nhiều ngày, để tránh biến chứng phù phổi sau nở phổi Hơn nữa trong đại đa số các

trường hợp, nếu cho phổi nở nhanh trong TKMP lượng nhiều, có thể gây “cơn căng đaumàng phổi” Trong các trường hợp đó, yêu cầu BN thở sâu và ho nhẹ, hầu giúp phổi nở từ

Trong trường hợp TKMP, dẫn lưu đúng qui cách nhưng phổi vẫn không nở, hoặc có

kèm theo tràn khí dưới da và tràn khí trung thất, thì nên nghĩ đến tổn thương khí-phế quản (với cơ chế chấn thương ngực cực mạnh hoặc vết thương thủng phế quản), phải tiến

hành nội soi khí-phế quản để quyết định mở ngực Phải hết sức cẩn thận với những BNthoát khí nhiều, bởi vì nếu nội soi để chẩn đoán, hoặc đặt nội khí quản thở máy với áp lựcdương quá thô bạo, trong lúc chưa khâu khí-phế quản sẽ nhanh chóng đưa BN đến tửvong

TRÀN MÁU MÀNG PHỔI

PHẦN 1 TRÀN MÁU MÀNG PHỔI (TMMP)

ĐỊNH NGHĨA

Tràn máu màng phổi (TMMP) do chấn thương là hiện tượng tụ máu trong khoang màng

phổi, do chấn thương kín hoặc vết thương thấu ngực

PHÂN LOẠI

Tràn máu màng phổi tiếp diễn (continuous hemothorax, continued intrapleural

bleeding): là TMMP mà nguyên nhân chảy máu chưa được kiểm soát, máu vẫn còn tiếptục chảy (nhiều hoặc ít) Chiếm tỷ lệ từ 8-15%

Tràn máu màng phổi cũ, ổn định (stabilized hemothorax): là đặc điểm TMMP của đa số

các chấn thương ngực kín và một phần lớn trong vết thương thấu ngực (85%)

Tràn máu màng phổi đông (clotted hemothorax): là tình trạng máu chảy ra rồi đông lại,

đóng bánh trong khoang màng phổi (8-10% các trường hợp)

NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU có thể tổn thương từ các cấu trúc của *Thành ngực,

*Nhu mô phổi, *Tim và các mạch máu lớn, *Cơ hoành hoặc *Máu do vỡ, thủng tạng, từ

ổ bụng thoát lên khi có thủng-vỡ hoành kèm theo *Cơ chế chấn thương gián tiếp: xé rách

mảng dây dính (thành ngực-nhu mô phổi) gây rách nhu mô phổi, chảy nhiều máu kèmtheo tràn khí màng phổi

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tình trạng toàn thân tùy thuộc vận tốc và lượng máu chảy vào khoang màng phổi, cũng

như đa thương phối hợp

Triệu chứng (TC) thực thể cho thấy âm phế bào giảm bên phổi bị chấn thương

Một bên khoang màng phổi có khả năng chứa đến 3-4 lít máu (tối đa là 6 lít) Cơ thểmột người lớn trung bình chứa từ 5-6 lít máu, do đó TMMP nặng có thể đe dọa tử vong

Nói riêng về tổn thương phổi, thì TMMP lượng nhiều thường do rách thủng mạch máu

lớn của phổi Chấn thương dập phổi hoặc VT rách phổi thường là TMMP lượng ít.

X quang ngực thẳng là phương tiện vừa đơn giản vừa hiệu quả, đóng vai trò chủ yếu

trong chẩn đoán TMMP, nên tiến hành càng sớm càng tốt Qua đó có thể cho ta đánh giáTMMP ở nhiều mức độ: từ lượng nhẹ, lượng vừa đến lượng nhiều (nặng)

-X quang chỉ phát hiện được, nếu lượng dịch trong khoang màng phổi >150-200ml, trên

một phim ngực thẳng tư thế đứng, với hình ảnh mờ góc sườn hoành

-Nên nhớ rằng ở *BN tư thế nằm, máu loang đều khắp mặt sau của khoang màng phổi,

đôi khi chỉ thấy lờ mờ, khó phân biệt với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi Vì vậy trênphim ngực thẳng tư thế nằm, bóng mờ mỏng lan đều cả một bên ngực, khó đánh giá

-Nếu có TMMP nặng, trung thất có thể bị đẩy lệch sang bên đối diện

-Đừng nghĩ rằng trong CT ngực kín, muốn có TMMP phải kèm theo gẫy sườn Trên thực

tế, có đến 13% các trường hợp TMMP mà không kèm theo gẫy sườn

Siêu âm cho phép đánh giá tốt *Lượng dịch trong khoang màng phổi, kể cả các trường

hợp TMMP lượng ít; *Tính chất dịch (có TMMP đông hay không đông)

CT Scan cũng giúp phân biệt được TMMP với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi,

nhưng thường ít được chỉ định thực hiện trong giai đoạn sớm của VT thấu ngực

Ngày nay, không kể các trường hợp khẩn cấp Hầu hết các chỉ định mở ngực thườngcăn cứ trên siêu âm, nhất là CT scan có cản quang Dĩ nhiên là phải kết hợp chặt chẽ vớitình huống lâm sàng và cơ chế bị thương.

Hình 3 TMMP (T) trong

CT ngực kín: lượng ít do VT dao đâm: lượng vừaHình 4 TMMP (P)

CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH HỌC ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ

Cơ chế không đông trong TMMP do chấn thương

-Khi lượng máu mới chảy ra, theo sau một “chấn động mạnh”, kết hợp với “yếu tố hoạt

động liên tục của các nhịp hô hấp”, khiến cho lượng fibrin trong máu bị khử dần, bằng

hiện tượng đọng fibrin ở trên mặt hai lá màng phổi, máu sẽ không đông Điều nàythường gặp trong TMMP tự ổn định Trái lại trong TMMP tiếp diễn, nhất là chảy máu ồ

ạt, thường máu đông và có thể gây nghẹt ống dẫn lưu

-Một TMMP vô trùng có thể được hấp thu hoàn toàn tốt, trong điều kiện phổi nở

Đa số các thương tổn nhu mô phổi đều có khuynh hướng tự cầm

Hầu hết TMMP do tổn thương nhu mô phổi (VT đâm thủng-rách, nhất là trong chấn

thương dập), đều có khuynh hướng tự cầm, trừ phi có tổn thương vùng trung tâm Chỉ

cần dẫn lưu (giúp phổi nở) là đủ, ít khi phải mở ngực, Bởi vì: *Áp lực tuần hoàn ở đây

thấp, chỉ bằng 1/6 áp lực của hệ chủ (áp lực trung bình của ĐM phổi khoảng 15 mm Hg);

*Nồng độ thromboplastin cao ở trong nhu mô phổi; *Kết hợp với áp lực của lượng máu

tích tụ trong khoang màng phổi, cơ chế “của một tấm nệm ép” (cơ chế tampon) cầm máu

Hơn 80-85% các trường hợp TMMP do CT đều có khuynh hướng tự cầm Chỉ có 8-15%

là TMMP tiếp diễn, phải mở ngực

Hiệu quả của DLMP sớm trong TMMP do CT

-Phổi nở sớm để phục hồi dung tích hô hấp (tăng nồng độ oxy của máu tuần hoàn), góp

phần tích cực trong xử lý chống sốc chấn thương kèm theo

-Máu tích tụ lâu trong khoang màng phổi có thể tạo nên hiện tượng tiêu sợi huyết tại chỗ

(local fibrinolysis) và làm tan đi cục máu (đã tự cầm) nơi vết rách của mạch máu nhỏ,gây nên chảy máu tiếp diễn

-Khi phổi nở sát thành ngực (hai lá màng phổi áp sát vào nhau) thì các tổn thương dễ liền

sẹo nhanh chóng, thường trong vòng 24-48 giờ.

-Trên một người bình thường, màng phổi có khuynh hướng tự hấp thu tốt Chỉ cần

DLMP, phần máu còn lại sẽ được hấp thu hoàn toàn, ngăn ngừa TMMP đông

Tại sao nên hút hệ thống DLMP với áp lực 20 cm nước ?

-Hầu hết các DLMP nên hút liện tục qua hệ thống DLMP kiểu 1 bình hoặc 3 bình Vì

áp lực trong khoang màng phổi luôn là áp lực âm (từ -2 đến -10 cm H2O), muốn phổi nởsớm, nên hút với áp lực trung bình là 20 cm H2O (12 - 25 cm H2O) Tốt nhất là nên hút

“hệ thống dẫn lưu liên tục hoặc ngắt quảng” trong vòng 8 giờ đầu (mục đích duy trì khả

năng hấp thu bình thường của hai lá màng phổi) Sau thời điểm đó, vấn đề hút hệ thốngdẫn lưu không còn thiết yếu lắm

-Nếu hút với áp lực quá cao (> 30-40 cm nước) sẽ có nguy cơ làm vỡ lá tạng của một

màng phổi bình thường

Kỹ thuật

Trong cấp cứu, *DLMP nên đặt ở liên sườn 4 hoặc 5, đường nách giữa, (trong vài trường

hợp đặc biệt, hiếm hoi, dẫn lưu ở LS 6): đường nách sau, hướng xuống dưới và ra sau

-Lợi thế của DLMP ở đường nách giữa: nơi đây ít cơ, thao tác được nhanh và ít đau khi

đặt ống và đạt được yếu tố thẩm mỹ (sẹo được che khuất trong hõm nách)

-Đầu ống nên đặt hướng xuống dưới và ra sau là lý tưởng Vì nơi đây dễ tụ dịch theo

nguyên tắc trọng lực Ống phải to, khẩu kính ống tốt nhất là từ 32-36 Fr, có thể thoátđược máu cục hoặc máu đang quá trình loãng hóa

Theo dõi và hút bình dẫn lưu

-Chú ý trong trường hợp TMMP cũ hay tràn dịch màng phổi lượng nhiều, tránh cho dịch-máu thoát qua ống dẫn lưu quá nhanh, gây di lệch trung thất, dễ đưa đến ngưng

tim đột ngột Trong các trường hợp đó, không nên hút ngay, sau khi DLMP Chính phẫu

thuật viên phải kiểm soát và cho chảy chậm lại, thậm chí, trong vài trường hợp, phải kẹp lại từng mỗi 15 phút

-Nếu máu vẫn không lấy hết qua đường dẫn lưu, phải tìm nguyên nhân khác: TMMP

tiếp diễn hoặc TMMP đông.

Rút ống dẫn lưu màng phổi

Máu thoát qua ODL phải giảm dần trong 12 giờ đầu Bằng ngược lại, coi chừng cóTMMP tiếp diễn hoặc TMMP đông

Dẫn lưu chỉ được rút khi:

- X quang ngực thẳng: phổi nở hoàn toàn

- Không còn hiện tượng khí thoát ra và lượng máu thoát qua ống dẫn lưu phải < 75

ml/ trong 8 giờ

CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP TRONG TMMP DO CHẤN THƯƠNG

Lượng dịch thoát ra (qua ống dẫn lưu) phải được ghi nhận và theo dõi mỗi giờ Chỉ định

mở ngực chỉ khi có TMMP tiếp diễn Trong một nghiên cứu đa trung tâm gần đây cho

thấy tử vong tăng tỷ lệ thuận với tổng lượng máu thoát ra ống dẫn lưu Trên nguyên tắc,

nếu máu mất trên 1500 ml (tức 30% thể tích máu trong cơ thể) trong 24 giờ; hoặc mất

250ml (tương đương với 5% lượng máu trong cơ thể) trong 3 giờ liền; kết hợp với tình huống lâm sàng xấu đi, là yếu tố hết sức quan trọng để quyết định mở ngực cấp cứu

 Tóm tắt chỉ định mổ ngực

-Đại đa số các trường hợp, chỉ cần đặt DLMP là đủ.

-Chỉ định mở ngực hoặc PT nội soi khi TMMP tiếp diễn hoặc TMMP đông.

Chỉ định mở ngực khẩn cấp khi: Trong vòng 15 phút đầu sau VT thấu ngực kèm theo mờ

hết 1 bên ngực (tràn máu lượng nhiều) được xác định qua siêu âm hoặc X quang VT tim hoặc VT các mạch máu lớn gây HC xuất huyết vào trong khoang màng phổi, vào trong ổ

bụng Chẩn đoán thường dựa vào: *Dấu suy sụp huyết động; *TMMP lượng nhiều trong

vài phút sau khi bị thương; ống dẫn lưu ra máu đỏ liên tục

Chỉ định mở ngực hoặc mổ nội soi cấp cứu khi:

- Máu ra bình dẫn lưu > 300 ml trong giờ đầu và liên tiếp chảy trong 3 giờ liền (sau khiước lượng trừ lượng máu cũ)

- Máu chảy ra theo ống dẫn lưu > 1000 ml trong 24 giờ và vẫn còn tiếp diễn

PHẦN 2 TRÀN MÁU MÀNG PHỔI ĐÔNG

(Clotted Hemothorax)TMMP đông là tình trạng máu đông lại, đóng bánh trong khoang màng phổi Đa sốmáu chảy ra trong khoang màng phổi đều không đông, chỉ có 5-8% là máu đông

CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY NÊN TMMP ĐÔNG

1 VT thấu ngực, nhất là các trường hợp VT dao đâm có TMMP và TKMP đi kèm Hoặc

nguyên nhân do thấy thuốc (biến chứng chảy máu rỉ rả sau PT mở ngực hoặc PT vùngtrung thất)

2 Chấn thương kín dập nát các cấu trúc của: *thành ngực (mô mềm và xương sườn gẫy

vụn); *màng phổi (lá thành và lá tạng); *nhu mô phổi.

3 Trong cả CT ngực kín và VT ngực mà để sót nhiều vật lạ: như máu cục, mảnh xương

vụn, các tổ chức hoại tử

4 Các trường hợp: *chỉ định đặt DLMP quá muộn hoặc *lưu ống DLMP quá lâu.

5 Tình trạng nhiễm trùng không hoàn chỉnh: một TMMP được điều trị kháng sinh bừa

bãi, không đúng nguyên tắc, hoặc không đủ liều lượng

SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA TMMP ĐÔNG

1 Một số trường hợp, máu chảy vào khoang màng phổi lượng nhiều và nhanh, ngay sau

khi bị thương khiến máu bị đông, là do không đủ thời gian để ly giải chất fibrin.

●Có một điều hiển nhiên là: sau khi đặt ống, lượng máu còn đọng lại trong khoang màng

phổi sẽ tan ra, theo ống thoát ra ngoài Chỉ một số ít trường hợp, máu cục không tan đi

và tổ chức hóa trong khoang màng phổi

●Máu mới chảy ra đều là máu đỏ, có khuynh hướng đông tạm thời Sau đó mới có hiệntượng tiêu sợi huyết và chuyển thành dạng máu không đông Vì vậy, bất cứ sự chảy máu

tiếp diễn vào khoang màng phổi, trong vòng 12-24 giờ mà kết luận là TMMP đông đều

không có ý nghĩa, kể cả sau mổ Do đó vấn đề quan trọng là phải dẫn lưu sớm, không để

máu chảy tiếp diễn, dù là lượng ít Bất cứ lý do gì mà dẫn lưu chậm trễ hoặc dẫn lưu

không hiệu quả, đều tạo yếu tố thuận lợi gây ra TMMP đông