Diễn biến bệnh Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân vẫn bình thường cho đến 2 ngày trước đây thì bệnh nhân khó thở, nhất là khi nằm, sốt ớn lạnh ngắt quãng và ho đau, có đàm mủ vàng.. Tiền
Trang 1CA LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Thông tin chung
Tên: N.N.T
Giới: nam
Tuổi: 58
Cân nặng: 60 kg
Lý do nhập viện
Đau ngực trái và ho nặng dần trong 2 ngày qua
Diễn biến bệnh
Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân vẫn bình thường cho đến 2 ngày trước đây thì bệnh nhân khó thở, nhất là khi nằm, sốt ớn lạnh ngắt quãng và ho đau, có đàm mủ vàng
Tiền sử bệnh
COPD do hút thuốc lá và xơ gan do uống rượu
Tiền sử gia đình
Không ghi nhận bất thường
Lối sống
Có uống rượu Nghiện thuốc lá nặng (hút khoảng 1 bao/ngày, trong hơn 20 năm) nhưng đã bỏ thuốc lá vài tháng gần đây
Tiền sử dùng thuốc
Hiện không dùng thuốc gì
Tiền sử dị ứng
Không có dị ứng thuốc được ghi nhận
Trang 2Khám bệnh
Sinh hiệu
Mạch 135 nhịp/phút
Huyết áp 140/85 mmHg
Thân nhiệt 39,5oC
Nhịp thở 38 nhịp/phút
SpO2 88% (trong không khí phòng)
Khám tổng quát
Bệnh nhân ho đàm màu vàng, có ít máu, BN định hướng được mọi người xung quanh nhưng không định hướng đúng thời gian
Phổi ran ẩm, ran nổ hai bên
Tim đập nhanh
Các bộ phận khác bình thường
Cận lâm sàng
Sinh hóa máu
Na+ 142 mEq/L (135 - 145 mEq/L)
K+ 3.8 mEq/L (3.5 - 5 mEq/L)
Cl- 108 mEq/L (98 - 110 mEq/L)
Ca2+ 4.9 mEq/L (4.5 - 5.5 mEq/L)
Ure 15 mmol/L (2.5 -7.5 mmol/L)
Creatinin 1.1 mg/dL (0.6 – 1.2 mg/dL)
Glucose 125 mg/dL (70 – 100 mg/dL)
Albumin 3.0 g/L (3.6 – 5 g/dL)
CRP 1234 mmol/L (0 – 50 mmol/L)
Trang 3AST 230 U/L (<40 U/L)
ALT 245 U/L (<40 U/L)
Xét nghiệm huyết học
WBC 26 (4.5-11,5 x 103/mm3)
RBC 3,5 (4,3 – 5,9 x 106/mm3)
Hb 12 (14-18 g/dL)
Hct 37 (39 - 49%)
MCV 105,7 (80 – 100 fL)
MCH 34.2 (27 – 32 pg)
MCHC 32.4 (32 – 36 g/dL)
RDW 16 (12 – 15%)
Xét nghiệm hình ảnh
X-quang ngực: thùy phổi giữa và phải dưới đông đặc, có tràn dịch màng phổi
Chẩn đoán
Viêm phổi, COPD, viêm gan do rượu
Thuốc điều trị
Chưa có