Bài 1 giới thiệu về ĐBCLXN và KSCLXN SOP

 Bản chất của quá trình xét nghiệm là biến các yếu tố đầu vào mẫu xét nghiệm; nhân sự; phương pháp; vật tư, sinh phẩm, hóa chất; thiết bị; hệ thống tài liệu, hồ sơ và cơ sở vật chất t

Bài 1 - Giới thiệu về đảm bảo và kiểm soát chất

lượng xét nghiệm;

Quy trình thực hành chuẩn (SOP)

5

Chất lượng là gì?

“Chất lượng là mức độ của một tập hợp các đặc tính vốn có đáp ứng các yêu cầu”- ISO 9000:2007

1 0

Tác động của kết quả xét nghiệm

60 – 70 % quyết định điều trị đều dựa trên

cơ sở các kết quả xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm, kiểm nghiệm là cơ sở

để cơ quan quản lý để công nhận chất lượng

sản phẩm phù hợp với các tiêu chuẩn

1 2

Chất lượng của xét nghiệm / thử nghiệm là gì?

Làm thế nào để đảm bảo chất lượng xét nghiệm?

Hệ thống Quản lý chất

lượng

1 5

Sơ đồ quá trình XN và luồng công việc

XN, kiểm tra/phân tích kết quả

XN Giai đoạn xét nghiệm

Trả lời kết quả XN Lưu trữ hồ sơ XN

Giai đoạn trước xét nghiệm

Tiếp nhận/từ chối

1 6

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả XN

 Môi trường xét nghiệm;

 Nhân viên hiểu biết và thành thạo kỹ

thuật;

 Hóa chất, sinh phẩm và thiết bị tốt;

 Các quy trình kiểm soát chất lượng;

 Trao đổi thông tin;

 Lưu giữ hồ sơ.

 Bản chất của quá trình xét nghiệm là biến các yếu tố

đầu vào (mẫu xét nghiệm; nhân sự; phương pháp; vật

tư, sinh phẩm, hóa chất; thiết bị; hệ thống tài liệu, hồ

sơ và cơ sở vật chất) thành sản phẩm đầu ra là kết

quả xét nghiệm

 Do đó để đảm bảo kết quả xét nghiệm là chính xác,

tin cậy và kịp thời thì ngoài việc giám sát quá trình

thực hiện để phát hiện các sai sót (kiểm soát chất

lượng) thì việc đảm bảo chất lượng của các sản

phẩm đầu vào cũng hết sức quan trọng

• Kiểm soát chất lượng tập trung vào thực hiện các yêu cầu chất lượng Là hoạt động được thực hiện một cách có hệ

thống và thường xuyên nhằm phát hiện, đánh giá các sai sót trong quá trình xét nghiệm,phân biệt giữa sự biến thiên

bình thường và sai lệch

• Giám sát độ chính xác và độ chụm của các hoạt động xảy ra trong giai đoạn xét nghiệm

• Đảm bảo chất lượng tập trung vào việc cung cấp lòng tin

rằng các yêu cầu chất lượng sẽ được thực hiện Đảm bảo

chất lượng là chương trình hành động tổng thể và hệ

thống nhằm đảm bảo độ tin cậy của kết quả xét nghiệm

• Phạm vi của Đảm bảo chất lượng rộng hơn so với Kiểm soát chất lượng

Giám sát độ chính xác và độ

chụm của các hoạt động xảy

ra trong giai đoạn xét

nghiệm.

Giám sát độ chính xác, tin cậy và kịp thời của toàn bộ quá trình xét nghiệm gồm 3 giai đoạn trước xét nghiệm, xét nghiệm và sau xét nghiệm.

2.

Phát hiện, đánh giá các sai

sót trong giai đoạn trước xét

nghiệm và xét nghiệm.

Phát hiện, đánh giá và ngăn ngừa các sai sót trong cả 3 giai đoạn trước xét nghiệm, xét nghiệm và sau xét nghiệm

và duy trì tiêu chuẩn chất lượng.

Quản lý thông tin

Tài liệu

trình

Dịch vụ khách hàng

Cơ sở vật chất &

an toàn

PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG

Kiểm soát

chất lượng

Sử dụng mẫu

mẫu chứng

Sử dụng chứng tích hợp

Sử dụng kết

quả xét nghiệm

1 4

Để xây dựng được một chương trình kiểm soát chất lượng có hiệu quả, PXN cần thực hiện các bước cơ bản:

Thiết lập các chính sách và quy trình về kiểm soát chất lượng, bao gồm cả các hành động khắc phục;

Đào tạo nhân viên PXN về kiểm soát chất lượng;

Đảm bảo hoàn thiện hệ thống hồ sơ tài liệu về kiểm soát chất

lượng;

Soát xét các dữ liệu kiểm soát chất lượng thu được.

Các biện pháp kiểm soát chất lượng xét nghiệm thay đổi tuỳ thuộc vào bản chất của phương pháp đo/xét nghiệm là định tính, định lượng hay bán định lượng

KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG

1 6

Sử dụng mẫu chứng

Mẫu chứng là

gì?

1 7

 Định nghĩa: Mẫu chứng là loại vật liệu chứa chất chứa chất cần phân tích/xét nghiệm ở dạng phản ứng/không phản ứng: hoặc mang các đặc tính mong muốn; hoặc có hàm lượng, nồng

độ xác định

 Mục đích:

• Thẩm định độ tin cậy của hệ thống xét nghiệm

• Đánh giá thao tác của người thực hiện cũng như các điều

kiện môi trường có thể ảnh hưởng tới kết quả xét

nghiệm

Mẫu chứng khác chất

chuẩn

1 8

Chất chuẩn

Chất chuẩn (hoặc mẫu chuẩn) là những dung dịch hoặc chất có nồng độ nhất định được sử dụng để cài đặt hoặc chuẩn một thiết

bị, bộ kit hay một hệ thống trước khi tiến hành thử nghiệm

Chất chuẩn thường do nhà sản xuất thiết bị cung cấp

Không sử dụng làm chứng vì chúng chỉ dùng để chuẩn thiết bị

1 9

Nguồn mẫu

chứng

2 0

cung cấp chương trình Ngoại kiểm

nhân khác nhau).

Các loại mẫu

chứng

2 1

Lựa chọn mẫu

chứng

Yếu tố cần kiểm soát

Đại diện cho các ngưỡng biểu hiện mức độ bệnh lý khác nhau (ví dụ phải có cả chứng cho giá trị cao và thấp).

Mẫu chứng nên mô phỏng mẫu bệnh phẩm, chất

nền giống với mẫu bệnh phẩm.

2 2

 Mẫu chứng có thể ở dạng:

 đông băng

 đông khô

 bảo quản bằng hoá chất

 Nếu chứng ở dạng đông băng hay đông khô thì phải hoàn nguyên được, đòi hỏi thao tác sử dụng pipet phải chuẩn để đảm bảo pha đúng nồng độ chất phân tích

 Tuân thủ hướng dẫn của nhà sản xuất (nếu có)

 Chia nhỏ các mẫu chứng để tiện sử dụng

2 3

Bảo quản

Thu thập vàphân tíchdữ liệu kiểm soát chất lượng

bằng đồ thị Levey-Jennings

2 4

Xây dựng biểu

đồ Levey- Jennings

Thu thập và phân tích dữ

liệu

Quyết định hiệu lực của lần chạy

2 5

Lặp lại xét nghiệm với mẫu chứng nhiều lần

ít nhất là 20 lần trong khoảng thời gian ngắn

Đảm bảotrong các lần lặp lại có baogồm các tình huống có thể gây sai lệch cho kết quả:

người thực hiện khác nhau thời điểm thực hiện khác nhau trong ngày Thiết bị khác nhau

Xác định mức độ biến thiên của số

liệu để xây dựng

khoảng chấp thuận cho mẫu chứng

2 7

Xác định khoảng giá trị cho phép

Chắc chắn sẽ xảy ra những biến thiên nhất định khi lặp lại xét nghiệm với cùng một mẫu chứng.

Mức độ biến thiên có thể do kỹ thuật của người thao tác, điều kiện môi trường, tính chất của mỗi phương pháp xét nghiệm.

Do vậy phải phân biệt được giữa biến thiên ngẫu nhiên và sai lệch.

2 8

Độ biến thiên của phép đo

 Phân bố chuẩn: Giá trị đo của các phép đo lặp lại phân bố xung

quanh một điểm hay vị trí trung tâm.

 Đường cong phân bố có thể được xây dựng nhờ các giá trị:

– giá trị trung bình (mean)

– giá trị xuất hiện nhiều nhất (mode)

– giá trị trung vị (medium)

Độ biến thiên của phép

đo

2 9

Độ lệch chuẩn (SD) là thước đo mức độ phân tán của các giá trị trên và dưới giá trị trung bình, thường được sử dụng để thiết lập các khoảng chấp thuận cho mẫu chứng.

SD là đại lượng chủ yếu sử dụng trong phòng xét nghiệm để xác định độ biến thiên

Nhìn chung, các PTN dùng tiêu chuẩn +/- 2 SD để làm giới hạn cho khoảng chấp thuận của một thử nghiệm

Khi số liệu kiểm soát chất lượng nằm trong khoảng +/- 2 SD thì kết quả chính xác với độ tin cậy là 95,5%

3 0

Độ lệch chuẩn

Tên xét nghiệm và số loạt của mẫu chứng

Trục hoành: thời gian/lần xét nghiệm

Trục tung: giá trị của mẫu chứng

Đường giá trị trung bình

Đường giới hạn (GTTB ±1SD,

±2SD, ±3SD)

3 1

Xây dựng biểu đồ Levey-Jennings

Xét nghiệm mẫu chứng hàng ngày trước khi bắt đầu xét nghiệm hoặc song song cùng mẫu bệnh phẩm

Đánh dấu giá trị mẫu chứng lên biểu đồ

Levey- Jennings

Giám sát theo thời gian để đánh giá độ chụm,

độ chính xác của phép đo và xu hướng.

3 2

Thu thập và phân tích kết quả

3 3

23 24

Thời gian (ví dụ: ngày, tháng, lần chạy)

Thu thập và phân tích kết quả

Phân biệt biến thiên và sai số

Phân tích và diễn giải kết quả phụ thuộc vào số

lượng chứng sử dụng.

Tốt: Nếu dùng một mẫu chứng:

– Kết quả được chấp thuận nếu giá trị chứng nằm trong

khoảng ±

2SD và không có dấu hiệu chuyển hoặc dấu hiệu xu hướng

Tốt hơn: Nếu dùng hai mẫu chứng

– Áp dụng cho hệ thống đa luật Westgard

3 4

Thu thập và phân tích kết quả

Là một sai lệch xảy ra ngẫu nhiên, không có quy luật khi lặp lại xét nghiệm nhiều lần Ví dụ: sai sót trong quá trình sử dụng hút pipet, thay đổi thời gian ủ.

Sai lệch ngẫu nhiên chỉ làm mất hiệu lực của lần xét nghiệm đó.

Có thể hạn chế sai lệch ngẫu nhiên thông qua đào tạo, giám sát và tuân thủ các quy trình chuẩn (SOPs).

3 5

Sai lệch ngẫu nhiên

x x True

x

Sai lệch ngẫu

nhiên

3 6

Là các sai lệch lặp lại nhiều lần hoặc xảy ra theo một quy luật nhất định khi lặp lại xét nghiệm nhiều lần.

Sai lệch hệ thống sẽ dẫn đến sai số trong kết quả xét nghiệm do đó không được chấp nhận Ví dụ: sai sót do máy rửa bị tắc, thay đổi mẻ/loạt sinh phẩm/môi trường, thay đổi phương pháp xét nghiệm

Bằng chứng là sự thay đổi giá trị trung bình của chứng,

có thể diễn ra dần dần thể hiện qua hiện tượng trượt (trend) hoặc đột ngột thể hiện qua hiện tượng lệch (shift)

Có thể hạn chế sai lệch hệ thống khi xác định được nguyên nhân gốc rễ và có các biện pháp khắc phục phù hợp

3 7

Sai lệch hệ thống

Giá trị của mẫu chứng nằm về một phía của đường trung bình trong 6 lần liên tiếp nhưng thường chỉ dao động trong khoảng

Hiện tượng trượt

Hiện tượng trượt

3 9

Tối thiểu 6 giá trị liên tiếp của mẫu chứng có xu hướng

đi theo một hướng và hướng ra ngoài khoảng cho phép

 Kết quả xét nghiệm lần thứ 6 sẽ không được công nhận

Nguyên nhân có thể do loạt thuốc thử đột ngột bị hỏng, chia thuốc thử hoặc lấy mẫu sai, hiệu chuẩn

không chính xác

4 0

Hiện tượng lệch

Hiện tượng lệch

4 1

 Ví dụ: nuôi cấy, phân lập định danh, xác định phân tuýp, kháng sinh đồ, v.v

– Thường ở dạng đông khô, cần bảo quản lạnh

– Ba cấp độ: chủng gốc, chủng giống, chủng làm

việc

– Kiểm tra: định danh/ độ thuần khiết

– Sử dụng cho cả phản ứng dương tính và âm tính

5 8

Xét nghiệm tác nhân vi khuẩn

CHỦNG LÀM VIỆC

(Working cultures) Bảo quản: trong môi trường không chọn lọc ở 4 o C

trong khoảng vài tuần – vài tháng

Kiểm tra độ thuần khiết;

01 thử nghiệm cơ bản khẳng định đặc tính của chủng

CHỦNG GỐC

(Master cultures) Bảo quản: đông khô; - 70 o C;

-20 o C trong nhiều năm

Kiểm tra độ thuần khiết

Định danh;

Kiểm tra độ thuần khiết

5 9

CHỦNG CHUẨN THƯƠNG MẠI

(Reference strains) Bảo quản: đông khô

 Ví dụ: nhuộm soi, v.v.

dương

6 0

Xét nghiệm đánh giá hình thái tế bào

mạnh hơn và một chứng âm.

Xét nghiệm sử dụng kỹ thuật ngưng kết

 Sử dụng chứng âm và dương cho cả giai đoạn

tách chiết và khuếch đại.

dương

6 2

Xét nghiệm sử dụng kỹ thuật PCR

 Tích hợp vào hệ thống xét nghiệm.

nhanh: chỉ giám sát giai đoạn xét nghiệm,

không giám sát được tất cả các yếu tố ảnh

hưởng

định kỳ kiểm tra, đối chiều với chứng truyền

thống.

đoán bằng kỹ thuật PCR: mẫu nội chứng

(internal control)

Chứng tích hợp

6 4

 Bản chất: Một đoạn gen có trình tự khác với sản

phẩm đích và được khuếch đại bằng cặp mồi riêng

chứng âm

tách chiết, khuếch đại và hiện tượng âm tính giả

6 5

Mẫu nội chứng

Mẫu nội chứng

6 6

 Xét nghiệm lại các mẫu bệnh phẩm để đánh giá

Xét nghiệm lại mẫu bệnh phẩm

 Đánh giá dựa trên các kết quả xét nghiệm bất thường

nghiệm sinh hóa.

6 9

Phân tích các kết quả bất

thường

Nếu chứng ở ngoài khoảng chấp

thuận

Không trả lời kết quả cho tới

khi khắc phục xong và giá trị

chứng nằm trong khoảng chấp

thuận

7 1

ĐẢM BẢO CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM

Phải bao gồm đầy đủ các yếu tố

1 Mẫu xét nghiệm: lấy mẫu, tiếp nhận mẫu, bảo quản và lưu mẫu

2 Năng lực nhân viên

3 Phương pháp kỹ thuật xét nghiệm phù hợp: Xác nhận phương

pháp phù hợp với mục đích sử dụng; Các đặc trưng kỹ thuật của phương pháp

1 Đảm bảo số lượng và chất lượng sinh phẩm, hóa chất, vật tư

tiêu hao: Tiếp nhận, bảo quản , sử dụng

2 Đảm bảo số lượng và chất lượng thiết bị: Tiếp nhận, bảo quản ,

hiệu chuẩn, sử dụng

3 Đảm bảo xây dựng và duy trì hệ thống tài liệu, hồ sơ

4 Đảm bảo tiện nghi và điều kiện môi trường

Đảm bảo mẫu xét nghiệm

• Lấy mẫu:

– Mẫu bệnh phẩm: Thông tư số 43/2011/TT-BYT ngày 05/12/2011 của Bộ Y tế quy định việc thu thập, bảo quản, đóng gói, vận chuyển, lưu giữ, sử dụng, nghiên cứu, trao đổi, tiêu hủy mẫu bệnh phẩm và điều kiện của cơ sở được phép bảo quản, lưu giữ, sử dụng, nghiên cứu, trao đổi, tiêu hủy mẫu bệnh phẩm

– Mẫu phẩm thực phẩm: phù hợp với từng chỉ tiêu XN

– Mẫu môi trường: đại diện, phù hợp với từng chỉ tiêu

• Tiếp nhận mẫu:

– Quản lý thông tin mẫu bệnh phẩm/ thực phẩm/ môi trường

– Tình trang mẫu: Tiêu chuẩn chấp nhận mẫu XN

• Bảo quản và lưu mẫu:

– Điều kiện bảo quản, vận chuyển, đóng gói

– Thời gian lưu

Đảm bảo phương pháp xét nghiệm

• Các phương pháp trước khi đưa vào sử dụng trong PXN để

xét nghiệm mẫu bệnh phẩm/ thực phẩm/ môi trường và trả kết quả cho khách hàng phải được đánh giá là phù hợp với mục đích sử dụng, qua đó làm tăng độ tin cậy của kết quả xét nghiệm

• XN định tính

• XN định lượng

• XN bán định lượng

Đánh giá phương pháp gồm

• Xác nhận giá trị sử dụng (validation) cung cấp các bằng chứng khách quan

chứng minh một phương pháp phù hợp với mục đích sử dụng, nghĩa là

phương pháp đó thỏa mãn được các yêu cầu khi áp dụng cho một mục đích

sử dụng nhất định.

• Thường được áp dụng với các phương pháp mới được xây dựng Nếu sự

chứng minh này được 1 tổ chức  uy tín công nhận (FDA, CLSI ) thì được coi là phương pháp tiêu chuẩn Nếu chưa được các tổ chức này công nhận thì

là phương pháp không tiêu chuẩn

• Kiểm tra xác nhận (verification) cung cấp các bằng chứng khách quan

chứng minh quá trình thực hiện phương pháp đáp ứng được những yêu cầu

cụ thể

• Đây là công việc mà các PXN phải làm Với các phương pháp tiêu chuẩn đã được thẩm định ở trên khi đưa vào áp dụng tại các PXN thì PXN phải chứng minh bằng các thực nghiệm xem phương pháp đó khi áp dụng vào thực tế phòng xét nghiệm có đạt được các yêu cầu của nhà sản xuất hay không.

Xác nhận giá trị sử dụng (Validation) Kiểm tra xác nhận (Verification)

Phạm

vi áp

dụng

Một phương pháp hoàn toàn mới hoặc chưa từng

được xác nhận giá trị sử dụng (ví dụ phương pháp

phát hiện một loại vi rút mới);

đích khác so với mục đích ban đầu (ví dụ áp dụng

phương pháp phát hiện vi khuẩn trong mẫu bệnh

phẩm cho mẫu thực phẩm).

Thay đổi đáng kể một phương pháp chuẩn mà

chưa có bằng chứng khoa học chứng minh những

thay đổi đó không làm ảnh hưởng đến kết quả xét

nghiệm (ví dụ thay đổi loại sinh phẩm, thay đổi

thời gian ủ, v.v).

Phương pháp chuẩn/phương pháp đã được xác nhận giá trị sử dụng được thực hiện mà không có thay đổi nào.

ĐỘ CHỤM

Độ chụm là mức độ đồng nhất giữa kết quả xét nghiệm của

các lần lặp lại xét nghiệm ở những điều kiện cụ thể

Hai đại lượng thể hiện độ chụm là độ lặp lại và độ tái lập:

• Độ lặp lại (repeatability): là độ chụm của các lần xét nghiệm với cùng một mẫu trong các điều kiện ổn định, ít thay đổi nhất có thể

ví dụ các lần xét nghiệm được thực hiện trong khoảng thời gian ngắn tại một PXN do một người thực hiện sử dụng cùng thiết bị

• Độ tái lập (reproducibility): là độ chụm của các lần xét nghiệm được thực hiện trong các điều kiện thay đổi ví dụ các lần xét

nghiệm với cùng một mẫu nhưng do những người khác nhau

thực hiện sử dụng các thiết bị khác nhau ở những PXN khác

nhau vào các thời điểm khác nhau

• Hệ số biến thiên được sử dụng để giám sát độ chụm.

100

X

SD CV

n

Độ chính xác

• Độ chính xác là mức độ đồng nhất của một giá trị đo so với giá trị thực của nó, thường bị ảnh hưởng bởi cả sai số ngẫu nhiên và sai số hệ

thống

• Để xác định độ chính xác, PXN có thể so sánh phương pháp cần đánh giá với phương pháp chuẩn hoặc tiến hành phân tích mẫu chuẩn

(mẫu đã biết

Kết quả của phương pháp cần đánh giá

a

d a

Độ chính xác

Độ nhạy Độ đặc hiệu

Kỹ thuật cơ bản của phương pháp cần đánh giá

TT Đặc trưng kỹ thuật cần

đánh giá

Xác nhận giá trị

sử dụng Kiểm tra xác nhận Xét

nghiệm định tính

Xét nghiệm định lượng

Xét nghiệm định tính

Xét nghiệm định lượng

5 Giới hạn phát hiện Có Có Có Có

6 Giới hạn định lượng Không Có Không Có