GT HPET dược SLB VKS 28 9 21

Yếu tố thần kinh – tâm thần Chức năng chính của h thống thần kinh là thu thập thông tin về c thể v môi tr ờng bên ngoài, xử l thông tin v điều phối ph n ứng của c thể với các thông tin

THAM GIA N SO N:

ThS Ph m Th H ng L ThS V Th Ph ng Th o ThS Ninh o Y n

TS i Huy T ng ThS Nguy n Th Hồng Ng c

4

LỜI NÓI ĐẦU

Giáo trình “SỰ HÌNH THÀNH B NH TẬT VÀ SỰ PHỤC HỒI” l tài li u đ ợc biên so n để phục vụ cho vi c gi ng d y, h c tập của gi ng viên

và sinh viên ao đẳng ngành iều d ỡng, Xét nghi m, Hình nh, Hộ sinh,

ợc (theo ch ng trình HPET) Tài li u gồm những ki n thức về ba lĩnh vực: Vi ký sinh, Sinh lý b nh v ợc lý Giáo trình đã đ ợc Hội đồng Khoa

h c v o t o nh tr ờng thông qua Giáo trình gồm có 17 bài, tổng số 45

ti t, cung cấp cho sinh viên những ki n thức c b n về vi sinh ký sinh trùng, nguyên nhân gây b nh, c ch gây b nh, những rối lo n chuyển hoá, ph n ứng b o v c thể, quá trình phục hồi c thể và tác dụng của thuốc trong quá trình phục hồi c thể

Giáo trình không những phục vụ cho vi c gi ng d y, h c tập modul 02,

mà còn là tài li u tham kh o cho sinh viên trong quá trình thực hành nghề nghiêp t i B nh vi n v các c sở Y t …

Mặc d đã h t sức cố gắng, song do biên so n lần đầu, giáo trình không tránh khỏi những thi u sót Kính mong đồng nghi p và b n đ c đóng góp ý

ki n để giáo trình đ ợc hoàn thi n h n

Nhóm tác gi biên so n Các Gi ng viên modul 02

II CHUẨN ĐẦU RA

Sau khi h c xong modul này sinh viên có kh năng:

- Gi i thích đ ợc các tri u chứng của c thể, đáp ứng của thuốc thông qua vận dụng sự hiểu bi t về hi n t ợng viêm, rối lo n chuyển hóa n ớc, đi n

gi i, chuyển hóa các chất, rối lo n thân nhi t; đặc điểm vi sinh vật gây b nh

và ph n ứng của c thể với tác nhân vi ký sinh ; phân lo i và tác dụng của thuốc lên c thể

- Có kỹ năng đ c và khai thác thông tin thuốc trong công vi c

III MỤC TIÊU MODUL

 Ki n thức

1 Gi i thích đ ợc c ch ph n ứng của c thể với các tác nhân vi ký sinh gây b nh, tác dụng của thuốc lên sự phục hồi của c thể

 Năng lực tự chủ và ch u trách nhi m

6

2 ó thể l m vi c độc lập hoặc theo nhóm trong vận dụng sự hiểu bi t về

vi ký sinh, sinh lý b nhvà tác dụng của thuốc trong các ho t động h c tập v nghề nghi p

IV NỘI DUNG HỌC TẬP

15 Rối lo n chuyển hóa n ớc – đi n gi i, thăng b ng kiềm

16 Rối lo n chuyển hóa glucid, protid, lipid v sự phục hồi 2

V Đ ỀU KIỆN THỰC HIỆN MODUL

- Phòng h c (LT, TH): lý thuy t

- Trang thi t b máy móc, mô hình: máy chi u PROJECTOR, máy tính

- H c li u: giáo trình, tài li u phát tay, tài li u tham kh o

VI NỘ DUNG VÀ P ƢƠNG P ÁP ĐÁN G Á

7

6.1 Nội dung: theo mục tiêu môn h c

6 2 Ph ng pháp đánh giá:

Các ki n thức và kỹ năng trên sẽ đ ợc đánh giá qua các b i kiểm tra

đ nh kỳ d ng tích hợp và bài kiểm tra k t thúc iểm trung bình của các bài kiểm tra đ nh kỳ và bài kiểm tra k t thúc ph i đ t ≥ 5,0 theo khung điểm 10,

40% Kiểm tra đ nh

kỳ

Lý thuy t Tự luận/trắc nghi m 1

7 2 H ớng dẫn một số điểm chính về ph ng pháp gi ng d y modul:

- ây l modul y h c c sở cung cấp các ki n thức c b n cho h c sinh, nên gi ng viên cần áp dụng các ph ng pháp d y h c tích cực nh m gây

đ ợc hứng thú cho sinh viên, làm cho h c sinh chủ động, tích cực ti p thu

ki n thức nh m đ t đ ợc mục tiêu của modul

- Phần th o luận nh m mục củng cố, ghi nhớ, khắc sâu ki n thức đã

h c

9

3 ặc điểm chung về b nh k sinh tr ng ở Vi t Nam 131

7 K sinh tr ng gây b nh đ ờng sinh dục – ti t ni u 152

9 K sinh tr ng gây b nh đ ờng máu k sinh tr ng sốt rét 156

10

4 Nguyên tắc xử trí một số tr ờng hợp đau th ờng gặp trên lâm s ng 224

1 i c ng về thuốc h sốt, gi m đau, chống viêm 246

À 15 RỐ LO N C U ỂN ÓA NƯỚC - Đ ỆN G RỐ LO N

T ĂNG ẰNG ỀM TOAN VÀ SỰ P ỤC Ồ

257

3 Các bi n pháp điều chỉnh rối lo n n ớc – đi n gi i 269

4 Các bi n pháp điều chỉnh rối lo n thăng b ng kiềm toan 275

Bài 16 RỐ LO N C U ỂN ÓA GLUC D, PROT D, L P D VÀ

SỰ P ỤC Ồ

277

1 Trình b y đ ợc khái ni m b nh, quá trình hình th nh b nh tật, sự phòng

v của c thể đối với các vi sinh vật gây b nh, quá trình sửa chữa v phục hồi của c thể, t ng tác lẫn nhau giữa các c ch phòng v của c thể

2 Gi i thích đ ợc các nguyên nhân gây b nh

3 Tra cứu đ ợc mã phân lo i b nh tật

1 Tóm lƣợc về bệnh tật và quá trình phục hồi

1.1 Khái niệm bệnh

B nh có thể đ ợc hiểu là quá trình ho t động không bình th ờng của c thể từ nguyên nhân ban đầu đ n hậu qu cuối cùng, hoặc theo nghĩa rộng, là bất kỳ tình tr ng nào làm suy y u chức năng bình th ờng của c thể Về mặt sinh h c, có thể đ nh nghĩa b nh là sự tổn th ng về cấu trúc và rối lo n chức năng sinh l , từ mức độ thay đổi nào về hình thái và chức năng

Sức khỏe là tr ng thái lành lặn của c thể về cấu trúc và chức năng

c ng nh kh năng điều hòa giữ cân b ng nội môi, phù hợp và thích nghi với

sự thay đổi của môi tr ờng Bất kỳ sự gi m sút nào về tình tr ng sức khỏe đều

đ ợc coi là một căn b nh Tình tr ng sức khỏe có thể đ ợc đánh giá bởi các giá tr về thể chất hoặc các giá tr về đời sống tinh thần thông qua kh năng

t ng tác h i hòa với môi tr ờng xung quanh

1.2 Quá trình hình thành bệnh tật

Theo học thuyết bệnh lý tế bào, b nh là một quá trình t i chỗ, do tác

dụng trực ti p của nguyên nhân gây b nh làm tổn th ng t bào, hoặc có những rối lo n ho t động của t b o o đó không ph i toàn bộ c thể ph n ứng đối với tác nhân gây b nh, mà chỉ là những t bào, những c quan riêng

bi t tham gia vào quá trình b nh lý H c thuy t b nh lý t b o đã gi i thích cặn kẽ những bi n đổi về hình thái trong một số quá trình b nh l c b n nh

12

viêm, u, teo, phì đ i, v.v Song trên thực t lâm sàng, có nhiều b nh, đặc bi t

là trong thời kì đầu th ờng không thấy tổn th ng tổ chức t bào rõ r t kèm theo, chủ y u l i là rối lo n chức năng Hoặc có nhiều tr ờng hợp những sự thay đổi về hình thái l i không ph i là nguyên nhân gây b nh, trái l i chỉ là hậu qu của một b nh đã phát sinh v đang phát triển

Theo học thuyết về thần kinh cho r ng nội môi và ngo i môi là một

khối thống nhất m trong đó ho t động của thần kinh cao cấp chi phối kh năng thích ứng của c thể đối với ngo i môi Trong mỗi b nh có hai quá trình song song tồn t i: quá trình b o v sinh lý và quá trình huỷ ho i b nh lý Các

gi i thích này đã góp phần làm sáng tỏ những b nh lý về thần kinh nh : động kinh, li t rung Parkinson , đau nửa đầu, sa sút trí tu lzheimer v v…Ngo i con đ ờng thần kinh còn có những quy luật không đặc hi u về quá trình phát sinh và phát triển của b nh qua h thống nội ti t Ví dụ các tr ờng hợp: viêm nút quanh động m ch, viêm khớp d ng thấp, cao huy t áp, x cứng động

m ch thận, v.v

Theo học thuyết phân tâm, b nh là s n phẩm của một cuộc xung đột

tâm lý giữa ý thức và b n năng Phần lớn nguyên nhân gây ra b nh tâm thần

là do b n năng tính dục Vì xã hội đã có những quy luật khắt khe về đ o đức

đã chèn ép h nh vi tính dục, do đó b n năng n y sẽ tìm cách biểu hi n thành những hi n t ợng tâm thần nh chứng hysteria, rối lo n tâm thần, b nh tự kỷ, v.v

1.3 Sự phòng vệ của cơ t ể trước tác nhân gây bệnh

1.3.1 Sự toàn vẹn của da và niêm mạc

Da và niêm m c đóng vai trò l một hàng rào b o v hi u qu chống l i

sự tấn công của vi sinh vật và các tác nhân bên ngoài Trên bề mặt da và niêm

m c có rất nhiều các sinh vật có kh năng gây h i nh ng chúng không thể xâm nhập, trừ khi h ng r o đó b tổn th ng Trong một số tr ờng hợp rất

hi m gặp, vi sinh vật có thể xâm nhập qua bề mặt niêm m c còn nguyên vẹn

nh vi khuẩn Salmonella typhi gây b nh sốt th ng h n

13

1.3.2 Các tế bào thực bào

Thực bào là quá trình một số t bào tiêu hóa các chất l nh vi khuẩn, virus hoặc các chất bụi b ng cách bao b c các chất l này trong túi thực bào, sau đó chúng ti t ra các enzyme và các gốc peroxid để phân hủy chất l N u chất l có kh năng chống thực b o, nó đ ợc giữ l i trong túi thực bào và do

đó không có sự t ng tác h n nữa với vật chủ Có hai nhóm t bào thực bào là

b ch cầu đa nhân trung tính trong máu v đ i thực bào ở mô Trong giai đo n sớm của viêm, số l ợng b ch cầu đa nhân trung tính tăng để b o v c thể

ác đ i thực b o th ờng đ ợc cố đ nh vững chắc trong các mô g i là

h l ới nội mô có tên g i khác nhau nh : đ i thực bào ph nang, t bào Kupffer trong gan, t bào Microglia ở não húng đặc bi t phong phú ở lá lách, gan, h ch b ch huy t và tủy x ng nh ng c ng n m r i rác khắp các

m ch máu và hầu h t tất c các mô khác của c thể Vi c lo i bỏ chất bụi

c ng nh các tổ chức ho i tử đ ợc thực hi n một cách hi u qu nhờ các đ i thực bào cố đ nh ở tổ chức

b ch cầu và hi n t ợng thực bào t i ổ viêm Có 4 tri u chứng điển hình của

ph n ứng viêm l s ng, nóng, đỏ v đau, tuy nhiên không ph i m i ph n ứng viêm đều có đầy đủ 4 tri u chứng này

Những thay đổi về hình thái và sinh hóa gặp trong ph n ứng viêm di n

bi n qua 3 giai đo n: giai đo n tổn th ng tổ chức, giai đo n rối lo n vận

m ch và thoát d ch rỉ viêm, giai đo n tăng sinh tổ chức để hàn gắn tổn

th ng

Kháng nguyên có b n chất là các phân tử protein hoặc polysaccharides, có

nguồn gốc từ vi khuẩn, virus, nấm và các chất l nh phấn hoa hoặc mô cấy

ghép Các chất l này có tính kích ho t ph n ứng mi n d ch

Kháng thể, còn g i là globulin mi n d ch, là các protein có ho t tính

kháng l i các kháng nguyên một cách đặc hi u áp ứng mi n d ch giữa

kháng nguyên và kháng thể đ ợc g i là mi n d ch d ch thể, chủ y u chống l i

các độc tố và các tác nhân gây b nh không đ ợc tiêu hóa bởi các thực bào

Lo i đáp ứng mi n d ch thứ hai, đ ợc g i là mi n d ch qua trung gian t

bào, không t o ra kháng thể mà t o ra các t bào lympho T hỗ trợ làm ho t

hóa đ i thực bào giúp phân hủy các vật đã b nuốt v o trong đ i thực b o nh

vi khuẩn và virus, nấm, mô cấy ghép và t b o ung th

H thống bổ thể là một nhóm các protein trong máu t o điều ki n cho

ph n ứng mi n d ch b ng cách thu hút các thực bào tới ổ viêm và hình thành

một phức hợp dẫn đ n sự phân hủy t bào l

1.4 Mối liên hệ giữa sự phòng vệ và các hoạt đ ng của cơ t ể

H thống b o v của c thể v c ch ho t động của nội môi t o thành

một sự phối hợp vô cùng hoàn h o để duy trì một môi tr ờng h ng đ nh nh m

đ m b o sức khỏe Sự phối hợp n y đ ợc duy trì và kiểm soát bởi nhiều h

thống v c ch B nh có thể bắt đầu t i một c quan hoặc một h thống đ n

lẻ, nh ng sự phụ thuộc lẫn nhau và phối hợp chặt chẽ của nhiều chức năng c

thể có thể t o thành ph n ứng dây chuyền khi một y u tố không ho t động Ví

dụ, b nh lý t i thận, dẫn đ n vi c giữ natri, có thể gây tăng huy t áp Tăng

huy t áp kéo dài có thể gây ra suy tim, từ đó có thể dẫn đ n ứ d ch ở phổi Ứ

d ch phổi có thể dẫn đ n suy hô hấp do tăng đột ngột nồng độ CO2 trong máu,

từ đó l i gây ra những bi n chứng khác nh nhi m khuẩn, viêm phổi v.v

15

Nh vậy b nh có thể hình thành từ sự rối lo n c ch ho t động bên trong c thể dẫn đ n sự suy y u của h thống b o v , từ đó t o điều ki n cho

sự xâm nhập của tác nhân bên ngoài

1.5 Quá trình sửa chữa và phục hồi của cơ t ể

Sự tái sinh là vi c s n xuất các t bào mới giống h t nh những t bào

b phá hủy để phục hồi sức khỏe của c thể sau khi b tổn th ng Nhiều lo i

t bào của c thể có kh năng tái sinh khác nhau

- T bào không ho t động, nhân lên trong suốt cuộc đời: t bào của tủy

x ng, các mô b ch huy t, da và lớp lót của hầu h t các ống dẫn v các c quan rỗng của c thể

- T bào ổn đ nh, không nhân lên liên tục mà chỉ nhân lên khi cần thi t,

đ ợc tìm thấy trong gan, ở nhiều tuy n của c thể nh tuy n tụy và tuy n

n ớc b t, trong lớp niêm m c của ống thận và trong các mô liên k t Thông

th ờng các t bào này không phân chia trừ khi một số b phá hủy do b nh tật hoặc tổn th ng v cần ph i đ ợc thay th

- Các t bào hầu nh không phân chia ở ng ời lớn bao gồm các t bào não, x ng v c tim ác t bào này vốn đã đ ợc bi t hóa trong quá trình

Một số tác nhân vật lý có thể gây b nh cho con ng ời bao gồm: y u tố

c h c, nhi t độ, dòng đi n, thay đổi áp suất và bức x Các bi n chứng trong chấn th ng c h c nh gãy x ng, xuất huy t và nhi m tr ng, th ờng không

đ ợc phát hi n trong nhiều ngày và cuối cùng dẫn tới tình tr ng khẩn cấp Các tổn th ng do nhi t có thể do ti p xúc kéo dài nhi t độ đóng băng gây tê cóng, hoặc ti p xúc với nhi t độ quá cao thể gây bỏng dẫn đ n sự hủy ho i và tổn th ng lớp da và lớp biểu bì

16

Bức x là một nguyên nhân gây tổn th ng nhi m sắc thể dẫn đ n tỷ l mắc b nh ung th b ch cầu c ng nh các b nh ung th khác cao h n ức x

có thể gây nguy hiểm cho ng ời vì các DNA rất nh y c m với bức x ion hóa

o đó, các t bào và mô có thể ch t do tổn th ng enzym vì thi u các DNA, hoặc do các t bào không thể phân chia đ ợc T bào d b chi u x nhất trong quá trình phân chia Mức độ nghiêm tr ng của chấn th ng do bức x phụ thuộc vào kh năng xuyên thấu của bức x , di n tích của c thể ti p xúc với bức x và thời gian ph i nhi m, các bi n xác đ nh tổng l ợng năng l ợng bức

x hấp thụ

Một số t bào có tốc độ phân chia m nh, nh t bào tủy x ng, lá lách,

h ch b ch huy t, tuy n sinh dục, và niêm m c d dày và ruột đặc bi t nh y

c m với bức x Ng ợc l i, các t bào không phân chia vĩnh vi n của c thể

nh t bào thần kinh v c bắp có kh năng chống bức x

Chất độc là bất kỳ chất nào có thể gây b nh hoặc tử vong khi đ ợc đ a

v o c thể với một l ợng nhỏ (chẳng h n nh cyanua Mỗi chất độc có kh năng gây tổn th ng đặc bi t t i các v trí cụ thể trong c thể, chẳng h n nh gan, thận hoặc h thần kinh trung ng

Một số hóa chất không d b đ o th i dẫn đ n tích l y có thể gây ngộ độc Ví dụ các tr ờng hợp ngộ độc chì, thủy ngân, asen, ngộ độc r ợu, ngộ độc CO2, v đặc bi t là một số thuốc có độc tính cao nh morphin, các hóa chất điều tr ung th …

2.2 Vi sinh vật

2.2.1 Vi khuẩn

Vi khuẩn có kh năng gây b nh là nhờ đặc tính xâm lấn và/hoặc sinh độc tố ầu tiên chúng bám dính vào các bề mặt của vật chủ, bao gồm da, niêm m c và các tổ chức sâu h n nh tổ chức lympho, biểu mô d dày ruột, bề mặt ph nang, tổ chức nội mô

Một khi đã gắn vào bề mặt t bào, vi khuẩn gây b nh ti p tục quá trình xâm nhập b ng cách ti t một số enzym phá hủy các phân tử trên màng t bào

vật chủ, ví dụ liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A (Group A β-haemolytic

17

streptococcus) và tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) Sau khi phá hủy

màng t bào, hầu h t các vi khuẩn sử dụng các chất dinh d ỡng trong bào

t ng để tăng sinh v phát tán đ n các tổ chức khác Riêng một số vi khuẩn

bắt buộc ph i sống trong môi tr ờng nội b o nh Chlamydia, Rickettsia,

và Mycobacterium leprae

Kh năng sinh độc tố c ng l kh năng gây b nh của vi khuẩn Ngo i độc tố do vi khuẩn t o ra và ti t ra môi tr ờng qua quá trình sống và ho t động của chúng Nội độc tố đ ợc s n sinh trong t bào vi khuẩn và chỉ th i ra môi tr ờng sau khi vi khuẩn ch t ác độc tố b n chất protein (ngo i độc tố)

th ờng l các enzym, còn các độc tố không ph i protein là nội độc tố Ví dụ lipopolysaccharid (LPS) của các vi khuẩn Gram âm và teichoic acid của các

Các virus gây b nh, đặc bi t là những virus có kh năng t o ra các khối

u ở ng ời v động vật thấp h n, phát triển m nh trong các t bào và kích thích các t b o tăng tr ởng tích cực Những lo i virus n y đ ợc g i là virus gây ung th s n sinh khối u) Có rất nhiều virus gây ung th gây ra các khối u ở động vật thấp Ở ng ời, một số virus N v virus RN đã đ ợc coi là liên quan chặt chẽ đ n sự khởi phát của một lo t các khối u

18

2.2.3 Rickettsia

B nh do rickettsia (siêu vi) ở ng ời là do vi sinh vật n m ở phân lo i

giữa virus và vi khuẩn về kích th ớc Giống nh virus, chúng chỉ nhân lên trong các t bào của những vật chủ nh y c m húng đ ợc truyền sang ng ời

do v t cắn của những động vật chân đốt nh ve, chấy th ờng gây ra b nh

nghiêm tr ng nh sốt cấp tính Rickettsia phát triển ở t bào nội m c m ch

máu, t i đó chúng nhân lên v b i ti t ra độc tố gây tan máu, làm cho t bào

đó phồng lên rồi ho i tử gây nghẽn m ch và tổn th ng m ch máu

Sốt phát ban là do nhi m rickettsia xâm nhập toàn thân, tiêu di t các t

bào biểu mô m ch máu gây ra xuất huy t, viêm, cục máu đông v ho i tử mô rộng; n u không đ ợc điều tr , b nh có thể gây tử vong

2.2.4 Nấm và các ký sinh trùng

Nhi m nấm, còn đ ợc g i là nhi m mycotic, có thể nh h ởng đ n bề mặt hoặc các c quan nội t ng của c thể từ mức nhẹ đ n mức nặng hoặc

nguy hiểm B nh nấm chân vận động viên, gây ra bởi nấm da trichophyton, là

b nh th ờng chỉ gây nh h ởng nhẹ trên bề mặt da nh ng n u không đ ợc

điều tr th ờng d tái phát và gây bi n chứng viêm da nhi m khuẩn Nấm candida th ờng xuất hi n nhiều nhất trên da, vùng niêm m c mi ng và âm

đ o của phụ nữ nh ng trong một số c đ a đặc bi t nh suy gi m mi n d ch, đái tháo đ ờng… có thể xâm nhập vào máu hoặc các t ng.Nhi m

cryptococcus neoformanscó kh năng đe d a tính m ng nh gây viêm m ng não hoặc viêm phổi Bào tử nấm histoplasmosis gây nhi m trùng nhẹ ở phổi,

nh ng có thể rất nặng ở những ng ời suy gi m mi n d ch, ung th hoặc sử dụng lâu ngày thuốc ức ch mi n d ch hoặc steroid

Các ký sinh trùng khác gây b nh ở ng ời bao gồm các sinh vật đ n b o

nh Toxoplasma, ký sinh trùng sốt rét, amip, tr ng roi… hoặc các sinh vật đa

b o nh sán dây v giun tròn, chúng chi m chất dinh d ỡng trong c thể

ng ời để tồn t i và phát triển

Khi ti p xúc lần đầu với chất gây d ứng kháng nguyên , c thể sinh ra kháng thể (IgE) và các t b o lympho T đối với từng kháng nguyên ch

b nh sinh của b nh d ứng bao gồm y u tố gen và y u tố môi tr ờng Các tri u chứng của ph n ứng d ứng xuất hi n bao gồm từ ph n ứng nhẹ nh hắt

h i v ch y n ớc mắt, m i đ n các tri u chứng nặng gây tử vong bao gồm giãn m ch máu và suy hô hấp cấp trong sốc ph n v Các b nh d ứng bao gồm sốt cỏ khô, viêm da c đ a, ch m, viêm m i d ứng, hen ph qu n

2.3.2 Tự miễn

B nh tự mi n là các b nh sinh ra do rối lo n t i h mi n d ch trong c thể Khi đó h mi n d ch l i xem chính các t b o n o đó của c thể là các kháng nguyên l nên quay ra tấn công chúng B nh tự mi n khá phổ bi n

đ ợc chia làm 2 nhóm gồm nhóm các b nh tự mi n d ch h thống nh lupus ban đỏ h thống, x cứng bì h thống và nhóm các b nh tự mi n d ch đặc

hi u c quan nh viêm tuy n giáp tự mi n, viêm gan tự mi n

B nh tự mi n là b nh đ ợc đặc tr ng bởi c thể s n xuất tự kháng thể hoặc một dòng lympho T (t bào T) tự ph n ứng để chống l i một hay nhiều

tổ chức của chính c thể mình T b o lympho T, đ ợc s n xuất trong tủy

x ng rồi di chuyển tới tuy n ức T i đây, chúng đ ợc đ nh h ớng để ngăn chặn vi c tấn công chính các t bào của c thể Do vậy, nhiều b nh tự mi n

đ ợc cho là có nguyên nhân từ những trục trặc trong quá trình đ nh h ớng t bào lympho T này, ví dụ b nh viêm tuy n giáp tự mi n (Hashimoto)

2.3.3 Suy giảm miễn dịch

Suy gi m mi n d ch là một nhóm các tình tr ng khác nhau gây nên bởi một hay nhiều khi m khuy t của h mi n d ch và biểu hi n lâm s ng l tăng

20

tình tr ng d mắc nhiều b nh nhi m trùng cấp tính, tái di n hay m n tính, và

th ờng là nặng B nh suy gi m mi n d ch có thể có do các khi m khuy t về di truyền hoặc do các tác nhân lây nhi m nh virus, do các thuốc ức ch mi n

d ch, ph n ứng của c thể trong các tr ờng hợp cấy ghép

Các b nh do suy gi m mi n d ch thu đ ợc làm suy gi m đáp ứng mi n

d ch theo nhiều cách khác nhau: t bào lympho B không t o ra kháng thể, thực b o không tiêu hóa đ ợc vi khuẩn, hoặc không t o ra các bổ thể Suy

gi m mi n d ch k t hợp nặng S I l m gián đo n ho t động của c đáp ứng

mi n d ch d ch thể và mi n d ch qua trung gian t bào

Hội chứng suy gi m mi n d ch mắc ph i (AIDS) phá hủy một số t bào lympho T hỗ trợ, làm t bào này không trình di n đ ợc kháng nguyên tới bề mặt lympho để s n sinh kháng thể Ng ời b nhi m HIV d b nhi m nhiều

lo i sinh vật gây b nh, kể c những mầm b nh c hội, có thể sống lành tính trong c thể ng ời và chỉ gây b nh khi h mi n d ch b ức ch Một số b nh

nh ung th sarcoma Kaposi v viêm phổi do nấm Pneumocystis carinii,

tr ớc đây hi m khi gặp ph i trên lâm s ng, nay đã phổ bi n trong quần thể

b nh nhân I S v th ờng là nguyên nhân gây tử vong

2.4 Rối loạn chuyển hóa - n i tiết

Sự trao đổi chất bao gồm tất c các ph n ứng hóa h c quan tr ng đối với sự tăng tr ởng v duy trì c thể Rối lo n chuyển hóa có thể có nguyên nhân từ một số rối lo n c b n khác nh nhi m trùng, b nh thận hoặc b nh tim v.v Hoặc có thể do đột bi n di truyền dẫn đ n sự thay đổi cấu trúc của các protein đặc bi t làm mất tác dụng của protein đó v gây ra b nh Hội chứng rối lo n chuyển hóa bao gồm một nhóm các y u tố nguy c tập hợp trên một ng ời b nh nh : tình tr ng béo bụng; rối lo n lipid máu; tăng huy t áp; tình tr ng kháng insulin hoặc không dung n p đ ờng; tình tr ng tiền đông máu; tình tr ng tiền viêm Từ một rối lo n chuyển hóa ban đầu sẽ gây ra một

số rối lo n chuyển hóa khác liên quan đ n sự suy gi m các nội ti t tố và dẫn

đ n các b nh lý về chuyển hóa và nội ti t

21

Tất c các b nh nội ti t đều bắt nguồn từ rối lo n s n xuất hormon của một số tuy n nội ti t, có thể là sự bài ti t quá mức một lo i hormon u năng , hoặc là sự suy gi m (thiểu năng , hay không b i ti t hormon nữa Các nguyên nhân của b nh lý nội ti t bao gồm: thần kinh, tổn th ng t i tuy n yên hay vùng h đồi, viêm nhi m, lão hóa hoặc di truyền, do thuốc v v…

2.5 Rối loạn d n dƣỡng

Các b nh về dinh d ỡng bao gồm suy dinh d ỡng v d thừa dinh

d ỡng Béo phì, là b nh rối lo n dinh d ỡng th ờng l do ăn quá nhiều calo,

nh ng c ng có thể do các y u tố c m xúc, di truyền và nội ti t Béo phì gây ra

số rối lo n nghiêm tr ng bao gồm tình tr ng thi u oxy mãn tính (hội chứng giãn m ch); huy t áp cao v x vữa động m ch…

B nh thi u dinh d ỡng có thể d ới d ng không đầy đủ về tổng l ợng calo, l ợng protein, hoặc một số chất dinh d ỡng thi t y u nh vitamin v đôi khi là các acid amin thi t y u và acid béo

Suy dinh d ỡng có nh h ởng lớn nhất đ n trẻ em Tử vong do suy dinh d ỡng protein-calorie nh h ởng nghiêm tr ng đ n sức khỏe của trẻ, do

đó có thể dẫn đ n nhi m trùng và b nh tật, th ờng là một d ng rối lo n tiêu hóa hoặc ký sinh trùng

2.6 Yếu tố thần kinh – tâm thần

Chức năng chính của h thống thần kinh là thu thập thông tin về c thể

v môi tr ờng bên ngoài, xử l thông tin v điều phối ph n ứng của c thể với các thông tin đó ây l một ho t động vô cùng phức t p, phụ thuộc vào vi c truyền tín hi u giữa các n ron, đ ợc thực hi n qua trung gian là các phân tử hóa chất dẫn truyền thần kinh (neuropeptid) Các chất n y đ ợc tổng hợp ở các t bào thần kinh và phóng thích từ t bào này sang t bào khác qua khe hở giữa hai t bào thần kinh đ ợc g i là khớp thần kinh

Mỗi lo i t bào thần kinh đáp ứng với các chất dẫn truyền thần kinh khác nhau Tín hi u hóa h c giữa các t bào thần kinh phát đi nhanh chóng v chính xác và có thể di n ra trên một kho ng cách d i ộ chính xác phụ thuộc vào các phân tử thụ thể, chúng đ ợc kích ho t sau khi nhận bi t và gắn đặc

22

hi u vào các chất dẫn truyền thần kinh Với một số lo i dây thần kinh, các khớp thần kinh không có các thụ thể, khi đó, vi c truyền tín hi u giữa các

n ron đ ợc thực hi n b ng truyền dẫn đi n

Trong nhiều b nh lý thần kinh - tâm thần, những thay đổi về nồng độ chất dẫn truyền thần kinh đóng một vai trò quan tr ng trong sinh b nh h c và gây nh h ởng đ n các khía c nh khác nhau của nhân cách, h nh vi, suy nghĩ, sáng t o, c m xúc và tâm tr ng Những ng ời b rối lo n tâm thần thể hi n một lo t các tri u chứng tùy thuộc vào mức độ nghiêm tr ng của b nh Những

b nh này bao gồm rối lo n nhân cách ám nh c ỡng ch , mất trí nhớ, tâm thần phân li t, trầm c m nặng và rối lo n h ng c m

2.7 Tăng trưởng tế bào bất t ường

Sự tăng tr ởng của các t bào của c thể là một ho t động đ ợc kiểm soát chặt chẽ bởi các y u tố ức ch tăng tr ởng, th ờng có trong hoặc xung quanh các t b o, để giới h n mức tăng tr ởng đó Ho t động n y đ ợc điều khiển bởi các gen khác nhau

Vi c tăng tốc độ s n sinh t b o để sửa chữa khi một mô b tổn th ng

l bình th ờng đối với một c thể sống và sự tái t o mô sẽ đ t đ n tr ng thái

và cấu trúc bình th ờng nh tr ớc đó Số l ợng t b o tăng t y thuộc vào thời gian sinh tr ởng, có thể dẫn đ n sự mở rộng mô v c quan để đáp ứng nhu cầu đặc bi t của c thể, và khi những nhu cầu n y đ ợc đáp ứng, các y u tố

ức ch tăng tr ởng sẽ ho t động m nh để gi m dần tự tăng tr ởng đó Tuy nhiên, trong tr ờng hợp các t b o vĩnh vi n mất kh năng đáp ứng với các

y u tố ức ch tăng tr ởng, sự tăng tr ởng của chúng trở nên không thể kìm hãm đ ợc v ung th có thể x y ra Các b nh phát sinh từ sự phát triển t bào không kiểm soát đ ợc, ví dụ ung th , có nguy c tử vong cao (sau b nh tim)

2.8 Yếu tố gen

Một số b nh có thể phát sinh do đột bi n gen có trong DNA của nhi m sắc thể, có thể do đột bi n một hay nhiều gen, hoặc có thể do đột bi n nhi m sắc thể

23

Gen đột bi n có thể là gen trội hoặc gen lặn Gen đột bi n có thể ở nhi m sắc thể th ờng hoặc trên nhi m sắc thể giới tính (chủ y u trên nhi m sắc thể X) Ví dụ, d tật thừa ngón th ờng do đột bi n gen trên nhi m sắc thể

th ờng, di truyền theo c ch trội

B nh Hemophilia là b nh đột bi n gentổng hợp các y u tố đông máu VIII, IX, XI B nh mang tính di truyền lặn, có trên nhi m sắc thể X ó nghĩa, nam giới có nhiều kh năng mắc b nh còn phụ nữ l đối t ợng mang gen

b nh nên không có tri u chứng B nh teo c ở bé trai, đột bi n gen b nh não úng thủy, vô s … c ng th ờng do đột bi n gen lặn trên nhi m sắc thể X Tật chậm phát triển tâm thần trong một gia đình c ng do đột bi n một gen trên nhi m sắc thể X Trong hội chứng Down, một lỗi trong sự phân chia nhi m sắc thể 21 làm cho tổng số nhi m sắc thể lên 47 thay vì 46

Hầu h t các b nh do rối lo n di truyền có thể đ ợc phát hi n từ bẩm sinh, khác với một số b nh bẩm sinh không có nguồn gốc di truyền, mà có thể phát sinh từ một số lây nhi m trực ti p khi thai nhi đang phát triển Ví dụ

ng ời mẹ nhi m virus sởi (rubella) trong thai kỳ thì có thể lây nhi m virus này cho thai nhi và dẫn đ n một số d tật, chủ y u là tim

2.9 Lão hóa

Trong những năm gần đây, các nh khoa h c đã tìm thấy sự liên h giữa tuổi th v độ dài các telomere trong nhi m sắc thể của t b o ng ời Telomere l các đo n protein có cấu trúc ADN n m ở c hai đầu tận của nhi m sắc thể Sau mỗi lần phân chia, các nhi m sắc thể b mất một số l ợng ADN khi n các telomere b ngắn dần đ n một giới h n, lúc đó các t bào sẽ ngừng phân chia rồi ch t hàng lo t

N u các telomere càng ngắn l i thì t bào sẽ càng lão hóa nhanh dẫn

đ n tỉ l mắc b nh cao h n v tuổi th ngắn h n Ở những trẻ b chứng già sớm, tốc độ ngắn dần các đầu mút telomere x y ra nhanh h n bình th ờng rất nhiều iều n y c ng gi i thích phụ nữ cao tuổi có nhiều nguy c sinh ra những đứa trẻ mang một số nhi m sắc thể b lỗi (hội chứng Down) Thậm chí

Tuy nhiên, những thay đổi trong cấu trúc và chức năng của t b o v c quan x y ra trong suốt quá trình lão hóa có nguyên nhân từ các rối lo n di truyền hay là k t qu của các tổn th ng tích l y từ vi c ti p xúc với các y u

tố độc h i trong môi tr ờng vẫn còn là một câu hỏi quan tr ng vẫn ch a đ ợc

Trong phân lo i về gi i phẫu, b nh đ ợc phân lo i bởi sự nh h ởng tới

c quan hoặc mô riêng bi t Phân lo i n y đ ợc sử dụng nhiều nhất để xác

đ nh các lo i b nh khác nhau nh h ởng đ n một c quan cụ thể Ví dụ b nh

x vữa động m ch động m ch vành là b nh có nh h ởng quan tr ng nhất đ n tim nên n m trong nhóm b nh tim m ch

Phân lo i theo chức năng sinh l của b nh dựa trên sự rối lo n chức năng c b n gây ra từ một rối lo n cụ thể Bao gồm những b nh hô hấp và chuyển hóa

Phân lo i b nh lý xem xét b n chất của quá trình hình thành b nh, ví dụ trong b nh ung b ớu và ph n ứng viêm

Phân lo i theo b nh nguyên căn cứ vào nguyên nhân gây b nh, đặc bi t quan tr ng và hữu ích trong vi c xét nghi m sinh b nh h c Ví dụ, b nh do

staphylococci th ờnggây nhi m trùng da và viêm phổi

ch t đột ngột, nguyên nhân trong số đó l không rõ r ng hay rõ r ng

3.2 Phân loại bệnh tật theo WHO

3.2.1 Mục đích

B ng Phân lo i b nh tật Quốc t (International Statistical Classification

of Diseases and Related Health Problems - ICD) đ ợc tổ chức Y t th giới (WHO) sử dụng để thống nhất vi c phân chia b nh theo nhóm dựa trên các tiêu chuẩn đ ợc quy ớc từ tr ớc Mục đích của ICD là giúp cho vi c phân tích, phiên gi i và so sánh số li u b nh tật, tử vong thu thập t i những thời điểm, quốc gia, khu vực khác nhau một cách có h thống I d ng để mã hóa chẩn đoán v vấn đề sức khỏe thành các mã ký tự, giúp cho công tác l u trữ, khai thác và phân tích số li u d d ng h n I đã trở thành tiêu chuẩn phân lo i chẩn đoán quốc t cho lĩnh vực d ch t h c nói chung và nhiều mục đích qu n lý y t khác, gồm có phân tích tổng quan thực tr ng sức khỏe của các nhóm quần thể; giám sát tỷ l mới mắc, tỷ l hi n mắc của một b nh; những vấn đề sức khỏe liên quan nh đặc điểm, hoàn c nh của ng ời b nh

3.2.2 Cấu trúc cơ bản và nguyên tắc phân loại của ICD

ICD-10 gồm 3 tập: Tập 1 chứa nhóm b nh chính; Tập 2 – h ớng dẫn sử dụng ICD; Tập 3 – Danh mục b nh tật theo chữ cái Hầu h t nội dung Tập 1

đề cập tới các nhóm b nh bao gồm danh sách mã b nh 3 ký tự, b ng li t kê các mục có chứa các mục con “ ao gồm” v các mã b nh 4 ký tự Tất c các nhóm b nh đ ợc đ ợc li t kê trong danh sách phân lo i “gốc” 21 ch ng

26

gồm các phân lo i theo đ nh khu, gi i phẫu, chức năng sinh l , căn nguyên gây b nh, b n chất của quá trình hình thành b nh

Ký tự đầu tiên của mã ICD là chữ cái, mỗi chữ cái đ i di n cho một

h ng, ngo i trừ chữ cái đ ợc dùng cho c h ng II – Ung th v

h ng III – B nh về máu v c quan t o máu và các rối lo n liên quan đ n

c ch mi n d ch; Chữ cái H dùng cho c h ng VII – B nh mắt và phần phụ, h ng VIII – B nh tai v x ng ch m 4 ch ng h ng I, II, XIX,

và XX) dùng trên một chữ cái

Trong mỗi ch ng đ ợc chia th nh các “nhóm b nh” đồng nhất Tiêu

đề của h ng I nh nhi m trùng và ký sinh trùng) ph n ánh 2 trục phân

lo i – ph ng thức lây truyền và nhóm các vi sinh vật gây b nh Ở h ng II, trục đầu tiên l ph ng thức tăng sinh của khối u, trong đó chủ y u đề cập

lo i b nh theo v trí, mặc dù một số ít mã b nh 3 ký tự đề cập tới tính chất, kiểu hình thái h c (ví dụ b nh b ch cầu, u lympho, u sắc tố, ung th trung biểu mô, sarcoma Kaposi) Ph m vi các nhóm b nh đ ợc ghi trong dấu ngoặc

đ n sau tiêu đề của nhóm b nh v v…

Câu hỏ lƣợng giá:

1 Trình bày khái ni m b nh và quá trình hình thành b nh tật?

2 Gi i thích các nguyên nhân gây b nh?

27

BÀI 2: Đ CƯƠNG VỀ T UỐC

(03 ti t) MỤC TIÊU HỌC TẬP

b nh, chẩn đoán, phục hồi hoặc điều chỉnh chức năng sinh l của c thể

Thuốc gốc là những thuốc không ph i là s n phẩm độc quyền s n xuất của một tập thể hoặc cá nhân nào Thuốc gốc có tính chất kinh điển và mang tính xã hội cao Thuốc mang tên gốc th ờng đ ợc ghi trong d ợc điển hay trong văn b n kỹ thuật cấp nh n ớc Thuốc mang tên gốc còn là thuốc có tên chung hay tên generic

Thuốc bi t d ợc là thuốc ngoài tên gốc, còn có tên th ng m i do một hãng s n xuất n o đó đặt ra Thuốc bi t d ợc có công thức riêng, kỹ thuật điều ch riêng đã đ ợc c quan qu n lý duy t và b o hộ quyền sở hữu và

đ ợc l u h nh trên th tr ờng Ví dụ paracetamol còn có tên bi t d ợc là panadol, decolgen

Thuốc thi t y u là những thuốc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của đ i đa số nhân dân, đ ợc đ m b o b ng chính sách thuốc quốc gia và phù hợp với mô hình b nh tật của c n ớc Thuốc thi t y u luôn sẵn có bất cứ lúc

1.2.2 Các dạng bào chế lỏng

Gồm có thuốc tiêm, d ch truyền, thuốc n ớc, siro thuốc v r ợu thuốc Thuốc tiêm, thuốc tiêm truyền là ch phẩm vô khuẩn d ng cho đ ờng tiêm hoặc truyền tĩnh m ch Thuốc n ớc có thể đ ợc bào ch d ới d ng dung d ch (thuốc nhỏ mắt, m i, thuốc súc mi ng, h ng… , hỗn d ch, thuốc hãm, thuốc sắc Siro thuốc là dung d ch đậm đặc có đ ờng > 60% đ ợc hòa tan trong

n ớc, có các d ợc chất hoặc d ch chi t từ d ợc li u, và các chất t o mùi

th m R ợu thuốc là d ng thuốc lỏng đ ợc điều ch b ng cách ngâm d ợc

li u đã ch bi n trong r ợu hoặc ethanol loãng (nồng độ không quá 45%) trong một thời gian nhất đ nh (tuỳ theo quy đ nh của từng công thức)

Cao thuốc đ ợc bào ch b ng cách cô đặc các d ch chi t từ d ợc li u Tuỳ theo h m l ợng n ớc còn chứa trong thành phẩm, ng ời ta chia cao thuốc thành các lo i: cao khô, cao đặc, cao mềm, cao lỏng…

Thuốc có thể đ ợc đ a v o c thể theo đ ờng tiêm bắp, tĩnh m ch hoặc

d ới da u điểm của đ ờng đ a thuốc này là thuốc phát huy tác dụng nhanh, tuy nhiên có thể gây đau đớn, tai bi n và khó sử dụng

1.3.3 Ngậm dưới lưỡi

Thuốc đ a theo đ ờng ngậm d ới l ỡi có thể hấp thu nhanh trực ti p vào tuần ho n tr ớc khi qua gan để có thể b phá hủy Th ờng đ ợc dùng cấp cứu trong một số b nh nh tim m ch

2 Sự biến đổi của thuốc trong cơ t ể

2.1 Hấp thu thuốc

30

2.1.1 Đặc điểm chung

Hấp thu thuốc là quá trình vận chuyển các phân tử thuốc từ n i đ a thuốc vào máu, từ đó thuốc mới để đi tới các t bào, mô, phát huy tác dụng điều tr Ngo i trừ đ ờng dùng t i chỗ v đ ờng tiêm tĩnh m ch, để v o đ ợc tuần hoàn các thuốc ph i v ợt qua đ ợc một hoặc nhiều lớp màng t bào Quá trình hấp thu thuốc phụ thuộc chủ y u vào vi c vận chuyển thuốc qua màng t bào, có thể x y ra theo 3 c ch sau:

- L c qua màng: Các chất ho tan trong n ớc có phân tử l ợng thấp có thể v ợt qua màng một cách d dàng theo các ống dẫn n ớc n ớc xuyên qua màng nhờ sự chênh l ch áp suất thủy tĩnh hoặc áp suất thẩm thấu giữa trong

và ngoài màng

- Vận chuyển thụ động: các phân tử thuốc th ờng thấm qua màng b ng cách khu ch tán theo sự chênh l ch nồng độ nhờ kh năng hòa tan của thuốc trong màng lipid

- Vận chuyển tích cực: là lo i vận chuyển đặc bi t sử dụng năng l ợng

đi n hóa để di chuyển một phân tử từ n i có nồng độ thấp đ n n i có nồng độ cao

Quá trình hấp thu thuốc phụ thuộc vào kh năng hòa tan của thuốc, do vậy d ng bào ch v đ ờng dùng thuốc nh h ởng tới sự hấp thu thuốc Thuốc tan nhiều trong n ớc d hấp thu h n d ng dầu, hỗn d ch hoặc nh d ch Nồng độ càng cao thì kh năng hấp thu c ng nhanh v ng ợc l i Vùng hấp thu có nhiều m ch máu đi qua thì hấp thu càng nhanh

Thuốc tiêm v o các mô v c bỏ qua hàng rào biểu mô d ới da v đ ợc hấp thu d dàng qua kẽ hở giữa các t bào nội m c mao m ch Trong ruột, phổi v da, tr ớc tiên các thuốc ph i đ ợc hấp thu qua một lớp t bào biểu mô

có liên k t chặt chẽ Vì vậy các lo i thuốc sau khi uống hấp thu chậm h n nhiều so với sau khi tiêm

2.1.2 Hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa

Khi đặt d ới l ỡi, thuốc sẽ nhanh chóng hấp thu thẳng vào vòng tuần

ho n chung tr ớc khi qua gan nên ít b chuyển hóa tr ớc khi phát huy tác

31

dụng và không b phá hủy bởi d ch tiêu hóa Thuốc ít hấp thu ở d dày vì niêm m c d dày có h thống mao m ch ít phát triển và thời gian l u thuốc ở

d dày không lâu Có một số thuốc hấp thu qua d d y khi đói d h n khi no

Niêm m c ruột non l n i hấp thụ thuốc tốt nhất vì ở đó có nhiều nhung mao nên có di n ti p xúc với thuốc lớn, h thống mao m ch phát triển phong

2.1.3 Hấp thu thuốc qua đường tiêm

- Tiêm d ới da l đ a thuốc vào mô liên k t lỏng lẻo d ới lớp bì, thuốc

đ ợc hấp thu chậm v đau h n tiêm bắp vì h thống mao m ch d ới da ít h n

ở c , ng n dây thần kinh c m giác d ới da nhiều h n ở c ây l đ ờng dùng chủ y u của các vaccin

- Tiêm bắp th t l đ a thuốc v o c , thuốc đ ợc hấp thu nhanh h n tiêm

d ới da vì h thống m ch máu trong c vân phát triển nên thuốc hấp thu vào máu nhanh

- Tiêm tĩnh m ch l đ a thuốc trực ti p vào máu nên tác dụng của thuốc xuất hi n rất nhanh Áp dụng đ ờng đ a thuốc qua tĩnh m ch ph i cẩn thận vì d gây tai bi n nh trụy tim m ch, sốc Một số d ng thuốc không

đ ợc tiêm tĩnh m ch nh : hỗn d ch, dầu thuốc

2.1.4 Hấp thu thuốc qua đường hô hấp

Các thuốc ở thể lỏng, khí, chất d bay h i v những chất rắn có kh năng phân tán th nh h t siêu m n có kh năng hấp thu qua đ ờng hô hấp Khi hít thuốc vào phổi, thuốc sẽ hấp thu qua t bào biểu mô ph nang vào máu

Sự cân b ng nồng độ thuốc ở ph nang và ở máu x y ra rất nhanh nên thuốc phát huy tác dụng nhanh Thuốc hấp thu tốt qua đ ờng hô hấp bao gồm một

32

số thuốc gây mê qua đ ờng hô hấp: Halothan, isofluran, enfluran, dinitro oxyd (N2O …v v

2.1.5 Hấp thu thuốc qua da

Phần lớn các thuốc bôi ngo i da th ờng cho tác dụng t i chỗ Tuy nhiên đối với trẻ em thì vi c hấp thu thuốc qua da tăng đáng kể do da trẻ em do có lớp biểu bì mỏng nên kh năng thấm thuốc m nh h n so với ng ời lớn Vì vậy khi dùng thuốc bôi ngo i da có độc tính cao cho trẻ em cần ph i thận

tr ng

2.2 Phân bố thuốc

Sau khi hấp thu vào máu, phân tử thuốc tồn t i một phần ở d ng tự do

và một phần ở d ng gắn k t với protein huy t t ng theo một tỷ l nhất đ nh tùy thuộc từng lo i thuốc Phần thuốc ở d ng phân tử tự do (không gắn với protein) sẽ qua đ ợc thành m ch để tới các t bào và mô Quá trình phân bố làm cho nồng độ thuốc trong máu và ở các mô đ t tr ng thái cân b ng

Vi c gắn thuốc vào protein là thuận ngh ch và thuốc sẽ đ ợc gi i phóng dần thành d ng tự do trong máu, từ đó vận chuyển dần vào t bào và mô, từ

đó bắt đầu tác dụng Những thuốc có tỷ l gắn với protein huy t t ng cao sẽ tồn t i lâu trong c thể và cho tác dụng kéo dài

Khi đ ợc phân bố đ n các tổ chức, một số thuốc có thể b tích luỹ ở một vài bộ phận trong c thể Kh năng tích l y thuốc trong c thể có thể kéo

d i h ng tháng, h ng năm hoặc vĩnh vi n Ví dụ, asen, chì và những kim lo i nặng khác có kh năng tích l y ở lớp sừng, lông, tóc Tetracyclin tích l y ở

x ng, răng trẻ em làm phân hủy lớp ngà từ đó l m ố m u răng

2.3 Chuyển hoá thuốc

Thuốc sau khi vào máu sẽ đ ợc phân bố tới các mô Gan l n i chuyển hóa thuốc chủ y u vì chứa hầu h t các enzym tham gia chuyển hóa thuốc Ngoài ra ở thận, ruột, c , não, phổi, h thần kinh c ng có các enzym tham gia chuyển hóa thuốc Phần lớn các thuốc khi v o c thể sẽ b chuyển hóa làm thay đổi cấu trúc ban đầu, một số thuốc không b bi n đổi thì đ ợc đ o th i ra ngoài ở d ng nguyên vẹn

33

Các thuốc sau khi b chuyển hóa th ờng có tính phân cực cao, d tan trong n ớc, d đ o th i v ít độc h n chất ban đầu, nh ng c ng có một số thuốc ph i qua chuyển hóa mới phát huy tác dụng omeprazol, methyldopa… hoặc t o thành chất độc bất lợi cho c thể paracetamol, barbiturat…

2.3.1 Các giai đoạn chuyển hóa thuốc

Các ph n ứng chuyển hóa thuốc trong c thể di n ra theo 2 giai đo n:

- Giai đo n 1: Bao gồm các ph n ứng oxy hoá - khử và ph n ứng thuỷ phân giúp sự bi n đổi một chất trở nên phân cực thân n ớc h n lúc đầu Sau

ph n ứng này, thuốc th ờng b mất ho t tính Ph n ứng oxy hoá là ph n ứng quan tr ng và phổ bi n nhất không những đối với các chất ngo i lai mà c đối với một số chất sinh lý của c thể nh estradiol, testosteron, progesteron, cortison v.v Phần lớn các ph n ứng oxy hoá x y ra ở gan với sự xúc tác của phức hợp enzym có trong l ới nội mô nhẵn của gan đ ợc g i là h thống cytochrom P450 (CytP450) Ph n ứng khử x y ra d ới nh h ởng của nhiều

lo i enzym v coenzym nh N H, N PH ác enzym n y xúc tác cho các quá trình khử hoá các chất có các nhóm aldehyd, ceton thành alcol Ph n ứng thuỷ phân x y ra đối với các chất có hoá chức este, amid và các glycosid trợ tim d ới tác dụng của các esterase hoặc amidase Thông th ờng các thuốc

có hoá chức amid b thuỷ phân chậm h n v tác dụng kéo d i h n Ví dụ lidocain gây tê d i h n procain v v…

- Giai đo n 2: Bao gồm các ph n ứng liên hợp dẫn đ n sự hình thành của một liên k t cộng hóa tr giữa một nhóm chức trên hợp chất ban đầu hoặc chất chuyển hóa giai đo n 1 với acid glucuronic có nguồn gốc nội sinh, các gốc sulfate, glutathione, acid amin, hoặc acetate Các chất liên hợp phân cực cao nói chung là bất ho t, tăng tính thân n ớc và d đ o th i nhanh v o n ớc tiểu hay đ ợc bài ti t qua mật vào phân Sự liên hợp với acid glucoronic cho

s n phẩm bài ti t v o n ớc tiểu Ví dụ chất liên hợp có ho t tính là 6 glucuronid của morphin, chất này gi m đau m nh h n morphin nhiều lần

34

2.3.2 Vai trò của các enzym gan trong quá trình chuyển hoá thuốc

Các thuốc trong quá trình chuyển hóa có thể t ng tác với các enzym gan gây nh h ởng đ n vi c chuyển hóa của các thuốc khác

- C m ứng enzym là hi n t ợng tăng ho t tính của các enzym chuyển hoá thuốc d ới nh h ởng của một chất n o đó, g i là chất gây c m ứng enzym Thí dụ phenobarbital, meprobamat, clopromazin, phenylbutazon…l m tăng ho t tính các enzym gan khi dùng với các thuốc b chuyển hoá bởi các enzym này sẽ làm gi m tác dụng của thuốc đó Phenobarbital gây c m ứng enzym gan làm mất tác dụng của viên thuốc tránh thai d ng đ ờng uống

Những chất ức ch enzym là những chất làm gi m ho t tính của enzym chuyển hóa thuốc, chủ y u là do gi m quá trình tổng hợp enzym ở gan hoặc

do tăng phân huỷ enzym, do tranh chấp v trí liên k t của enzym làm mất ho t tính của enzym Chất gây ức ch enzym gannh cimetidin, erythromycin, chloramphenicol, dicumarol, izoniazid… l i có tác dụng ức ch chuyển hoá thuốc do đó l m tăng tác dụng của thuốc phối hợp

2.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa thuốc

Lứa tuổi: trẻ em v ng ời già kh năng chuyển hóa kém h n do thi u

hụt enzym

Tình trạng bệnh lý: các b nh tổn th ng chức năng gan làm suy gi m

kh năng chuyển hóa thuốc ở gan

Tương tác thuốc: Một số thuốc có t ng tác lẫn nhau khi phối hợp do

ức ch hoặc c m ứng với các enzym chuyển hóa

2.4 Thải trừ thuốc

2.4.1 Thải trừ thuốc qua thận

Các thuốc đ ợc th i trừ khỏi c thể ở c d ng đã b chuyển hóa lẫn

d ng nguyên vẹn ác c quan th i trừ thuốc (không kể phổi) th i trừ phần lớn các chất đã phân cực Các thuốc tan trong mỡ khó đ ợc th i trừ qua n ớc tiểu

35

Th i trừ qua thận l đ ờng th i trừ quan tr ng nhất Kho ng 90% thuốc

th i trừ qua đ ờng n y Thông th ờng phần không liên k t với protein huy t

t ng của các chất tan trong n ớc đ ợc th i trừ qua thận theo c ch l c qua cầu thận, tái hấp thu ở ống thận và bài ti t qua ống thận Tốc độ l c ở cầu thận tăng khi nồng độ thuốc tự do trong huy t t ng tăng, l u l ợng máu đ n các mao m ch cầu thận tăng, tr ng l ợng phân tử thuốc nhỏ Ngoài ra tốc độ l c thuốc ở cầu thận có thể tăng khi gi m liên k t thuốc với protein huy t t ng (do gi m nồng độ protein huy t t ng hoặc do d ng đồng thời với thuốc có ái lực cao với protein huy t t ng

Từ cầu thận n ớc tiểu chuyển vào ống thận với tốc độ tăng dần Nồng

độ thuốc ở đây c ng đ ợc tăng lên do sự tái hấp thu n ớc Hầu h t các thuốc

đ ợc tái hấp thu theo c ch khu ch tán thụ động Quá trình này phụ thuộc

v o độ tan của thuốc, pKa của thuốc và pH của n ớc tiểu Những chất tan trong lipid d đ ợc tái hấp thu qua ống thận, ng ợc l i những chất a n ớc hydrophilic ít đ ợc tái hấp thu, d dàng bài ti t theo n ớc tiểu

Bài ti t thuốc qua các t bào biểu mô ở ống thận đ ợc thực hi n theo c

ch vận chuyển tích cực Các chất vận chuyển n m ở màng các t bào biểu

mô của ống l ợn gần Khi thuốc đ ợc bài ti t qua ống thận, cân b ng giữa thuốc ở d ng tự do và d ng liên k t với protein b phá vỡ để thi t lập cân b ng mới và thuốc ở d ng tự do l i ti p tục đ ợc bài ti t qua t bào ống thận Nh vậy, phần thuốc liên k t với protein gián ti p đ ợc bài ti t qua t bào ống thận Trong khi đó ở quá trình l c của cầu thận vi c phá vỡ d ng liên k t thuốc với protein không đáng kể vì nồng độ thuốc ở d ng tự do không thay đổi

Kh năng th i trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào các y u tố:

Sức l c của cầu thận ối với b nh nhân thiểu năng thận, thuốc th i trừ qua thận kém, dẫn đ n có thể gây tăng độc tính của thuốc th i trừ qua thận

Sự bài ti t và tái hấp thu của ống thận

ộ pH của n ớc tiểu có vai trò rất quan tr ng vì nó nh h ởng đ n tái hấp thu thuốc ở ống thận

36

Khi n ớc tiểu acid, các thuốc có tính kiềm d b đ o th i quinin tăng

th i trừ qua thận khi n ớc tiểu acid)

Khi n ớc tiểu kiềm, các thuốc có tính acid d b đ o th i (kiềm hóa

n ớc tiểu để tăng đ o th i phenobarbital qua thận khi ngộ độc thuốc)

2.4.2 Thải trừ thuốc qua đường tiêu hoá

Các thuốc đ ợc th i trừ qua phân chủ y u là thuốc không đ ợc hấp thu, các thuốc d ng đ ờng uống hoặc các chất chuyển hóa đ ợc th i trừ theo mật hay các chất đ ợc th i trừ trực ti p vào ống tiêu hóa m không đ ợc tái hấp thu

Hầu h t các thuốc không tan trong n ớc hoặc tan trong n ớc nh ng không hấp thu qua đ ờng uống đều đ ợc th i trừ qua đ ờng tiêu hóa (theo phân nh : than ho t, dầu parafin, sorbitol Một số thuốc sau khi chuyển hóa

ở gan sẽ th i trừ qua mật xuống ruột, một phần thuốc đ ợc hấp thu trở l i ở ruột và thực hi n chu kỳ gan - ruột, phần khác đ ợc th i trừ theo phân Phần lớn kháng sinh d ng đ ờng uống có thể gây rối lo n tiêu hoá do làm gi m

l ợng vi khuẩn có ích trong ruột

2.4.3 Thải trừ thuốc qua các đường khác

Các thuốc d bay h i đ ợc th i trừ theo đ ờng hô hấp nh : thuốc mê

đ ờng hô hấp, ethanol, các tinh dầu

Th i trừ thuốc qua tuy n mồ hôi nh : Rifampicin tinh dầu, r ợu

Th i trừ thuốc qua niêm m c mắt, m i, mi ng nh : sulfamid, rifampicin

3 Tác dụng của thuốc

3.1 Đíc tác dụng của thuốc

Tác dụng của một thuốc đ ợc xác đ nh bởi vi c gắn phân tử thuốc đó với một thụ thể (receptor) t i v trí tác dụng từ đó l m thay đổi những tính chất sinh lý, hóa sinh của các thành phần t bào, t o nên những đáp ứng của các tổ chức ác đáp ứng của c thể với thuốc có thể là sự tăng c ờng hoặc ức

ch một chức năng n o đó chứ không t o ra một chức năng mới Ví dụ: thụ thể có thể có mặt trên t bào thần kinh trong h thần kinh trung ng thụ thể

37

thuốc phi n) làm ức ch c m giác đau, trên c tim l m nh h ởng đ n c ờng

độ của các c n co thắt, hoặc thậm chí trong vi khuẩn để phá vỡ sự b o toàn của thành t bào vi khuẩn

Hầu h t các t bào chứa nhiều lo i thụ thể khác nhau và nhiều phân tử thụ thể của mỗi lo i Có bốn lo i thụ thể chính là: thụ thể ho t hóa các kênh ion, thụ thể ho t hóa các enzym, các thụ thể ghép đôi với protein G, và các thụ thể liên k t ADN

ối với hầu h t các thuốc, nồng độ thuốc t i v trí tác dụng với thụ thể quy t đ nh c ờng độ tác dụng của thuốc Tuy nhiên, các y u tố khác c ng nh

h ởng đ n hi u qu tác dụng của thuốc Ví dụ: Mật độ của các thụ thể trên bề mặt t b o, c ch một tín hi u đ ợc truyền vào t bào b ng các chất truyền tin thứ cấp (các chất trong t bào), hoặc các y u tố kiểm soát điều chỉnh vi c

d ch mã gen và s n xuất protein có thể nh h ởng đ n tác dụng của thuốc

3.2 Các cách tác dụng của thuốc

3.2.1 Tác dụng chính và tác dụng không mong muốn

Vì thuốc đ ợc phân bố từ máu tới tất c các t b o v mô trong c thể nên với những v trí c thể có b nh thì thuốc thể hi n tác dụng chính, hay là tác dụng d ợc lý của thuốc d ng để điều tr ồng thời thuốc c ng có tác dụng phụ là tác dụng không mong muốn có trong điều tr nh ng vẫn xuất hi n khi dùng thuốc Ví dụ tác dụng h sốt, gi m đau, chống viêm là tác dụng chính của các thuốc nhóm NSAIDs, còn tác dụng gây kích ứng niêm m c

đ ờng tiêu hóa là tác dụng phụ của chúng ôi khi đối với tác dụng của một thuốc trong tr ờng hợp này là tác dụng phụ nh ng tr ờng hợp khác l i là tác dụng chính Ví dụ tác dụng giãn đồng tử của atropin là tác dụng phụ khi dùng atropin với mục đích chống co thắt c tr n gi m đau trong các c n đau do co thắt c tr n đ ờng tiêu hóa, ti t ni u nh ng tác dụng đó l i là tác dụng chính khi nhỏ mắt để soi đáy mắt Quinin có tác dụng chính điều tr b nh sốt rét; tác dụng phụ gây ù tai, hoa mắt, gi m thính lực t m thời, salbutamol có tác dụng chính làm giãn ph qu n song còn tác dụng phụ gây run c , mất ngủ, bồn

Ví dụ để h n ch tai bi n đ ờng tiêu hóa do sử dụng kéo dài các thuốc chống viêm ng ời ta th ờng dùng kèm với các thuốc ức ch s n xuất acid d ch v (omeprazol)

3.2.2 Tác dụng chọn lọc và tác dụng đặc hiệu

Tác dụng ch n l c là tác dụng của thuốc ở liều điều tr biểu hi n rõ r t nhất trên một c quan n o đó trong c thể Ví dụ: codein có tác dụng ch n l c trên trung tâm ho, morphin có tác dụng ch n l c trên trung tâm đau

Tác dụng đặc hi u là tác dụng của thuốc m nh nhất đối với một tác nhân gây b nh Ví dụ: quinin có tác dụng đặc hi u với ký sinh trùng sốt rét, INH đặc hi u với trực khuẩn lao…

3.2.3 Tác dụng trực tiếp và gián tiếp

Dựa trên c ch tác dụng của thuốc, thuật ngữ tác dụng trực ti p đ ợc

d ng để mô t khi thuốc gắn trên các receptor (thụ thể v gây ra đáp ứng Ví

dụ adrenalin, noradrenalin gắn vào các thụ thể adrenergic gây c ờng giao

c m; acetylcholin gắn vào các thụ thể cholinergic gây c ờng phó giao c m

Tác dụng gián ti p là tác dụng gây ra do thuốc l m thay đổi quá trình sinh tổng hợp, gi i phóng, vận chuyển, hoặc quá trình chuyển hoá các chất nội sinh, từ đó mới dẫn đ n các đáp ứng trên t bào và mô Ví dụ các chất anticholinesterase ức ch enzym cholinesterase gây c ờng phó giao c m gián

ti p

3.2.4 Tác dụng tại chỗ và tác dụng toàn thân

Tác dụng toàn thân là quá trình thuốc phát huy tác dụng sau khi đ ợc hấp thu vào máu và phân bố tới các t bào và mô Ví dụ: morphin d ng thuốc uống hoặc thuốc tiêm đ ợc đ a tới khắp c thể, tác dụng chủ y u ở h thần kinh trung ng, ức ch trung tâm đau l m gi m đau to n thân

39

Tác dụng t i chỗ là tác dụng của thuốc x y ra tr ớc khi hấp thu t i n i

đ a thuốc Ví dụ: dùng thuốc sát khuẩn ngoài da, thuốc tê, thuốc l m săn se niêm m c, thuốc b o v niêm m c

3.3 Các yếu tố ản ƣởng đến tác dụng của thuốc

3.3.1 Dạng bào chế và cách dùng thuốc

- ộ tan của thuốc: ợc xác đ nh bởi h số lipid/n ớc của thuốc

- H số phân ly của thuốc: phụ thuộc vào pH của môi tr ờng

- Sự thay đổi cấu trúc hóa h c l m thay đổi c ờng độ tác dụng của thuốc, có thể l m thay đổi hoàn toàn hoặc đ o ng ợc tác dụng

D ng thuốc nào giúp cho sự hấp thu càng nhanh thì tác dụng của thuốc xuất hi n càng sớm v ng ợc l i Thuốc d ng đ ờng tiêm tĩnh m ch tác dụng nhanh h n thuốc d ng đ ờng uống

L ợng thuốc đ a v o c thể thấp h n liều tối thiểu sẽ không có tác dụng phòng, chữa b nh Mặt khác, n u l ợng thuốc đ a v o c thể quá liều tối đa sẽ gây độc, có thể nguy hiểm đ n tính m ng

3.3.2 Tương tác thuốc

T ng tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của thuốc khi d ng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã đ ợc d ng tr ớc đó K t qu của t ng tác có thể dẫn đ n l m tăng hoặc gi m tác dụng của thuốc, thậm chí gây độc hoặc làm mất hi u lực điều tr T ng tác thuốc có thể x y ra theo c

ch d ợc lực h c hoặc c ch d ợc động h c k t qu l m thay đổi tác dụng của thuốc ở những mức độ khác nhau

T ng tác d ợc lực h c là những t ng tác l m thay đổi tác dụng của thuốc khi hai thuốc tác dụng trên cùng thụ thể, cùng tổ chức hoặc h thống

ph n hồi K t qu t ng tác có thể l m tăng tác dụng của nhau (tác dụng hi p đồng) hoặc làm gi m tác dụng của nhau (tác dụng đối kháng)

T ng tác d ợc động h c là sự nh h ởng đ n quá trình hấp thu, phân

bố, chuyển hoá hoặc th i trừ của thuốc khi d ng đồng thời với một thuốc khác Vì có sự khác bi t nhiều giữa các cá thể nên khó dự đoán chính xác các

lo i t ng tác

40

- T ng tác trong quá trình hấp thu chủ y u x y ra trong h thống tiêu hoá khi dùng các thuốc qua đ ờng uống K t qu của t ng tác l m thay đổi hấp thu thuốc (chủ y u làm gi m hấp thu) Có thể tránh những t ng tác trên

b ng cách uống các thuốc cách nhau từ 2 đ n 3 giờ Những thay đổi hấp thu trong ống tiêu hoá do t ng tác thuốc có thể do nhiều y u tố khác nhau: thay đổi pH, nh h ởng đ n nhu động đ ờng tiêu hoá, nh h ởng đ n h vi khuẩn

đ ờng ruột, t o phức không tan v.v

- T ng tác trong quá trình phân bố: Sau khi hấp thu, thuốc đ ợc phân

bố đ n các tổ chức Trong quá trình đó thuốc có thể t ng tác với các thuốc khác Một vấn đề đ ợc quan tâm nhiều là sự thay th liên k t với protein huy t t ng khi d ng đồng thời hai hay nhiều thuốc Trong những tr ờng hợp này thuốc có ái lực m nh h n với protein sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi v trí liên

k t của nó dẫn đ n l m tăng nồng độ của thuốc đó trong huy t t ng, tăng nguy c ngộ độc đặc bi t đối với những thuốc có tỷ l liên k t cao với protein)

- T ng tác trong quá trình chuyển hoá thuốc: là quá trình gây c m ứng hoặc ức ch enzym chuyển hoá thuốc khi dùng k t hợp thuốc Hậu qu của

t ng tác n y tuỳ thuộc vào ho t tính sinh h c của chất chuyển hoá so với chất "mẹ" Thông th ờng chất chuyển hoá mất ho t tính hoặc có ho t tính kém h n chất mẹ nên ức ch enzym sẽ tăng tác dụng của thuốc; ng ợc l i

c m ứng enzym làm gi m tác dụng của thuốc (Xem thêm phần ức ch enzym

và c m ứng enzym trong chuyển hoá thuốc)

- T ng tác trong quá trình th i trừ thuốc: Phần lớn các thuốc đ ợc th i trừ qua thận theo c ch l c qua cầu thận, tái hấp thu ở ống thận và bài ti t qua ống thận Những chất nh h ởng đ n các quá trình trên sẽ l m thay đổi

th i trừ thuốc do đó nh h ởng đ n tác dụng của thuốc Các chất l m thay đổi

pH n ớc tiểu sẽ nh h ởng đ n tái hấp thu thuốc ở t bào ống thận Ví dụ NaHCO3 tăng th i trừ các thuốc có b n chất là các acid y u (thuốc ngủ barbituric, aspirin v v ng đồng thời digoxin với quinidin hoặc