Khám hệ vận động (khám khớp)

Mục tiêu của tài liệu Khám hệ vận động (khám khớp) giúp các bạn trình bày được các triệu chứng lâm sàng ở một bệnh nhân bị bệnh khớp. Trình bày được cách phát hiện một khớp bị viêm. Trình bày được cách phát hiện một tràn dịch khớp gối. Trình bày được các biến chứng thường gặp ở một bệnh viêm khớp: cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục.

KHÁM H  V N Đ NG (KHÁM KH P) Ệ Ậ Ộ Ớ

M C TIÊU: Ụ

1. Trình bày đ ượ c các tri u ch ng lâm sàng   m t b nh nhân b   b nh kh p  ệ ứ ở ộ ệ ị ệ ớ

2. Trình bày đ ượ c cách phát hi n  m t kh p b  viêm  ệ ộ ớ ị

3. Trình bày đ ượ c cách phát hi n  m t tràn d ch kh p g i  ệ ộ ị ớ ố

4. Trình bày đ ượ c  các bi n ch ng  th ế ứ ườ ng g p   m t b nh viêm kh p: c ng ặ ở ộ ệ ớ ứ  

kh p, bi n d ng kh p, l ch tr c.  ớ ế ạ ớ ệ ụ

5. Trình bày đ ượ c các c n lâm sàng thông th ậ ườ ng   m t b nh kh p: xét nghi m  ở ộ ệ ớ ệ máu, d ch kh p, x quang th ị ớ ườ ng. 

6. Trình bày đ ượ c cách khám các kh p th ớ ườ ng g p đau kh p trên lâm sàng.  ặ ớ

N I DUNG:Ộ

1. Đ i cạ ươ : Các b nh c a b  máy v n đ ng nh t là kh p và xng ệ ủ ộ ậ ộ ấ ớ ương g p   m iặ ở ọ  

l a tu i nh t là   tr  em và ngứ ổ ấ ở ẻ ườ ới l n tu i, b nh lý h  c  xổ ệ ệ ơ ương kh p chi m đ nớ ế ế   12% trong nhân dân; và trên 50%   nh ng ngở ữ ười trên 60 tu i, thổ ường do h  kh pư ớ  

g p   c  nam và n , đây là nguyên nhân ph  bi n gây đau nh c kh p và làm gi mặ ở ả ữ ổ ế ứ ớ ả  

v n đ ng   ngậ ộ ở ười già, do v y khám đ nh k  cho ngậ ị ỳ ười già, hướng d n ch  đ  ănẫ ế ộ  

u ng và các t  th  trong sinh ho t và lao đ ng là c n thi t đ  làm gi m t  l  b nhố ư ế ạ ộ ầ ế ể ả ỷ ệ ệ   thu c h  v n đ ng   ngộ ệ ậ ộ ở ười già. Nhi u b nh kh p và b nh c t s ng có liên quanề ệ ớ ệ ộ ố  

đ n gi i, tu i, c  đ a và tính ch t di truy n thí d  viêm kh p d ng th p thế ớ ổ ơ ị ấ ề ụ ớ ạ ấ ườ  ng

g p   ph  n  tu i trung niên, b nh gút ch  g p   nam gi i trên 30 tu i do liên quanặ ở ụ ữ ổ ệ ỉ ặ ở ớ ổ  

đ n l i s ng c a nam gi i hay ăn nh u quá nhi u, b nh viêm c t s ng dính kh pế ố ố ủ ớ ậ ề ệ ộ ố ớ  

g p   nam gi i có tính ch t di truy n. ặ ở ớ ấ ề

       Qua nghiên c u đánh giá th c tr ng v  s c kho  sinh s n c a ph  n  mãnứ ự ạ ề ứ ẻ ả ủ ụ ữ   kinh   t nh Daklak năm 2002 c a TS. Nguy n Xuân Thao cho th y g n 50%ở ỉ ủ ễ ấ ầ  

ph  n  mãn kinh b  đau kh p (40, 4%) và có 35, 2% có tri u ch ng thoái hoáụ ữ ị ớ ệ ứ  

kh p. ớ

2. Tri u ch ng lâm sàngệ ứ : 

2. 1. Tri u ch ng ch c  năng: ệ ứ ứ

2. 1. 1. Đau kh p ớ : 

         Là d u hi u hay g p nh t,  ph i xác đ nh v  trí vì ngấ ệ ặ ấ ả ị ị ườ ệi b nh có th  khôngể   phân bi t đệ ược đau   ngay t i kh p hay  các ph n c nh kh p nh  c , xở ạ ớ ầ ạ ớ ư ơ ương,  dây ch ng:  v  trí đau ph i đúng v  trí c a kh p. C n phân bi t tri u ch ng đauằ ị ả ị ủ ớ ầ ệ ệ ứ  

kh p v i c m giác m i   c  và kh p là d u hi u thớ ớ ả ỏ ở ơ ớ ấ ệ ường th y   các b nh toànấ ở ệ   thân nh  cúm, s t rét, thi u máu. . . ư ố ế

2. 1. 1. 1. Đau do viêm: 

Có tính ch t: Đau liên t c, có xu hấ ụ ướng tăng nhi u v  đêm, kèm theo các tri uề ề ệ  

ch ng khác c a viêm nh  nóng, đ  và s ng   kh p. G p trong viêm kh p. ứ ủ ư ỏ ư ở ớ ặ ớ

2. 1. 1. 2. Đau không do viêm: 

         Đau tăng khi v n đ ng, gi m và h t khi ngh  ng i. G p trong thoái hoá kh p. ậ ộ ả ế ỉ ơ ặ ớ

2. 1. 2. H n ch  v n đ ng ạ ế ậ ộ : 

          B nh nhân t  c m th y không làm đệ ự ả ấ ược m t s  đ ng tác c a kh p nhộ ố ộ ủ ớ ư  không n m đắ ược bàn tay, không co được c ng tay, không gi  tay lên cao,ẳ ơ   không ng i x m đồ ổ ược, không cúi xu ng, quay c    đố ổ ược. .   nh ng h n chữ ạ ế 

đ ng tác có nhi u nguyên nhân gây nên nh  đau do viêm kh p, do dính kh p,ộ ề ư ớ ớ  

do các t n thổ ương th n kinh, c , xầ ơ ương. . C n thăm khám k  đ  tìm nguyênầ ỹ ể   nhân gây h n ch  v n đ ng. ạ ế ậ ộ

2. 1. 3. D u hi u c ng kh p bu i sáng:  ấ ệ ứ ớ ổ

         Là  m t d u hi u đ c bi t, khi m i ng   d y ngộ ấ ệ ặ ệ ớ ủ ậ ườ ệi b nh  th y kh p c ngấ ớ ứ  

đ , khó v n đ ng, ch  sau m t th i gian m i th y kh p m n tr  l i, d  v nờ ậ ộ ỉ ộ ờ ớ ấ ớ ề ở ạ ễ ậ  

đ ng h n. Hay g p d u hi u này   2 bàn tay và kh p g i. C ng kh p bu iộ ơ ặ ấ ệ ở ớ ố ứ ớ ổ   sáng ch  có giá tr  khi kéo dài trên m t gi  Đây là m t trong nh ng d u hi uỉ ị ộ ờ ộ ữ ấ ệ  

đ c hi u c a b nh viêm kh p d ng th p. ặ ệ ủ ệ ớ ạ ấ

2. 1. 4. D u hi u phá g  kh p: ấ ệ ỉ ớ

          Khác v i c ng kh p bu i sáng, d u hi u phá g  kh p hay g p trong thoáIớ ứ ớ ổ ấ ệ ỉ ớ ặ  

kh p. Lúc m i ng  d y ho c m i kh i đ ng sau m t th i gian ngh  ng I  dàI,ớ ớ ủ ậ ặ ớ ở ộ ộ ờ ỉ ơ  

th y kh p vấ ớ ướng và khó v n đ ng, nh ng ch  sau vàI đ ng tác kh i đ ng thìậ ộ ư ỉ ộ ở ộ  

d u hi u này m t đI ; ngấ ệ ấ ười ta ví nh  kh p b  g   và các đ ng tác kh i đ ng đãư ớ ị ỉ ộ ở ộ   phá nh ng “c n g ” c a kh p. ữ ặ ỉ ủ ớ

2. 1. 5. Các d u hi u khác: ấ ệ

M t s  d u hi u có th  g p khi thăm khám:ộ ố ấ ệ ể ặ

2. 1. 5. 1. D u l c r c (l o x o):  ấ ắ ắ ạ ạ

         Khi v n đ ng kh p kêu l c r c, thậ ộ ớ ắ ắ ường không có ý nghĩa v  t n thề ổ ương c aủ  

kh p,  có th  th y trong thoáI hoá kh p g i. ớ ể ấ ớ ố

2. 1. 5. 2. D u hi u b t lò xo: ấ ệ ậ

         G p   m t s  ngón tay, khi g p ho c du i ngón th y khó và căng, ch  sau khiặ ở ộ ố ậ ặ ỗ ấ ỉ  

c  thì b t đố ậ ược ra m t cách đ t ng t và nhanh, d u hi u b t lò xo g p trongộ ộ ộ ấ ệ ậ ặ   viêm  bao gân g p ngón tay. ấ

2. 2. Tri u ch ng th c th : ệ ứ ự ể

         Khi khám  ph i  c i b  qu n áo, b c l  toàn b  các kh p c n khám. C n soả ở ỏ ầ ộ ộ ộ ớ ầ ầ   sánh 2 bên, so sánh t ng ph n và so sánh v i ngừ ầ ớ ười lành. 

2. 2. 1. S ng kh p:  ư ớ

Là hi n tệ ượng kh p to h n bình thớ ơ ường, s ng kh p có th  do nh ng thay đ iư ớ ể ữ ổ  

c a đ u xủ ầ ương, s n kh p ho c do nh ng t n thụ ớ ặ ữ ổ ương c a ph n m m quanhủ ầ ề  

kh p (bao kh p, màng ho t d ch, gân, dây ch ng. . ); Tr   kh p háng   sâu khóớ ớ ạ ị ằ ừ ớ ở   quan sát, ph n l n các kh p khi s ng đ u có th  khám th y. ầ ớ ớ ư ề ể ấ

Ta chia hai lo i s ng kh p  tùy theo có bi u hi n viêm hay không:ạ ư ớ ể ệ

2. 2. 1. 1. S ng kh p do viêm hay viêm kh p: ư ớ ớ

         Kh p b  viêm có s ng, nóng, đ , đau, có th  có nớ ị ư ỏ ể ước trong kh p. ớ

2. 2. 1. 1. 1. Viêm c p:  ấ

         D u hi u s ng nóng đ  đau nhi u, nh t là viêm do vi khu n sinh m , viêm doấ ệ ư ỏ ề ấ ẩ ủ   tinh th  (b nh gút, vôI hóa s n kh p), th p kh p c p. Vì s ng đau nhi u nênể ệ ụ ớ ấ ớ ấ ư ề  

h n ch  v n đ ng m i đ ng tác. ạ ế ậ ộ ọ ộ

2. 2. 1. 1. 2. Viêm m n tính: ạ

M c đ  s ng đau v a ph i, d u hi u nóng đ  kín đáo, g p trong h u h t cácứ ộ ư ừ ả ấ ệ ỏ ặ ầ ế  

b nh m n tính (viêm kh p d ng th p, viêm c t s ng dính kh p, gút m n tính,ệ ạ ớ ạ ấ ộ ố ớ ạ   lao kh p) ớ

2. 2. 1. 2. S ng kh p không do viêm: ư ớ

         Kh p s ng do nh ng thay đ i c a đ u xớ ư ữ ổ ủ ầ ương, s n kh p, bao kh p, ph n m nụ ớ ớ ầ ề   quanh kh p. . mà không có ph n  ng viêm. ớ ả ứ

         Nh ng thay đ i   đây là k t qu  c a hi n tữ ổ ở ế ả ủ ệ ượng m c thêm xọ ương trong  thoái kh p, nh ng t n thớ ữ ổ ương lo n s n xạ ả ương, s n, nh ng di ch ng ch nụ ữ ứ ấ  

thương, nh ng b nh r i lo n chuy n hóa (gút, b nh alcapton ni u. . ). Kh pữ ệ ố ạ ể ệ ệ ớ  

s ng to, có th  l i lõm, không đ u, không cân x ng, không nóng, không đ  vàư ể ồ ề ứ ỏ  

ít đau.  

2. 2. 1. 3. V  trí kh p s ng:  ị ớ ư

R t quan tr ng, v  trí kh p b  viêm  g i ý  căn b nh ví d :ấ ọ ị ớ ị ợ ệ ụ

1  Viêm     các  kh p bàn ngón  chân cái, c  chân: nghĩ nhi u đ n b nh gút.ở ớ ổ ề ế ệ  

2  Các kh p nh    c  tay, bàn ngón tay, kh p ngón g n đây là v  trí đ cớ ỏ ở ổ ớ ầ ị ặ  

bi t c a  b nh viêm kh p d ng th p. ệ ủ ệ ớ ạ ấ

3  Viêm các c t s ng l ng, kh p háng 2 bên: nghĩ nhi u đ n viêm c ng c tộ ố ư ớ ề ế ứ ộ  

s ngố

2. 2. 1. 4. S  l ố ượ ng kh p b  viêm: ớ ị

 Cũng r t quan tr ng, g i ý căn b nh, ngấ ọ ợ ệ ười ta chia ra 3 lo i: ạ

2. 2. 1. 4. 1. Viêm đa kh p ớ : Khi viêm t  4 kh p tr  lên, g p trong các b nh viêmừ ớ ở ặ ệ  

kh p d ng th p, b nh gút m n tính, luput ban đ  . ớ ạ ấ ệ ạ ỏ

2. 2. 1. 4. 2. Viêm m t kh p ộ ớ : thường là viêm kh p nhi m khu n. ớ ễ ẩ

2. 2. 1. 4. 3. Viêm vài kh p ớ : t  2 đ n 3 kh p, g p trong b nh viêm kh p ph n  ng,ừ ế ớ ặ ệ ớ ả ứ  

th p kh p c p. ấ ớ ấ

2. 2. 1. 5. Tính đ i x ng c a kh p viêm:  ố ứ ủ ớ

         Tính đ i x ng c a kh p viêm cũng là m t tính ch t g i ý ch n đoán căn b nhố ứ ủ ớ ộ ấ ợ ẩ ệ  

ví d : viêm kh p d ng th p có tính đ i x ng, các kh p viêm c a b nh viêmụ ớ ạ ấ ố ứ ớ ủ ệ  

kh p ph n  ng không có tính đ i x ng. ớ ả ứ ố ứ

2. 2. 1. 6. Di n bi n c a viêm kh p: ễ ế ủ ớ

2. 2. 1. 6. 1. Viêm kh p di chuy n:  ớ ể

         Tình tr ng viêm t  kh p này chuy n sang kh p khác, thì  kh p cũ kh i, làạ ừ ớ ể ớ ớ ỏ  

di n bi n đi n hình c a th p kh p c p. ễ ế ể ủ ấ ớ ấ

2. 2. 1. 6. 2. Viêm kh p ti n tri n:  ớ ế ể

         Viêm n ng d n lên   m t kh p r i phát tri n sang các kh p khác, là ki u di nặ ầ ở ộ ớ ồ ể ớ ể ễ  

bi n c a viêm kh p d ng th p. ế ủ ớ ạ ấ

2. 2. 1. 6. 3. Viêm tái phát t ng đ t: ừ ợ

         Viêm kh p ti n tri n m t th i gian ng n r i h t h n viêm, m t th i gian sauớ ế ể ộ ờ ắ ồ ế ẳ ộ ờ  

l i táI phát v n   v  trí kh p b  viêm cũ, đây là cách di n bi n c a b nh gútạ ẫ ở ị ớ ị ễ ế ủ ệ  

c p tính, th p kh p  c p. ấ ấ ớ ấ

2. 2. 1. 6. 4. Viêm c  đ nh   m t v  trí:  ố ị ở ộ ị

         Thường là viêm do vi khu nẩ

2. 2. 2. D  d ng và bi n d ng kh p: ị ạ ế ạ ớ

         Nh ng d  d ng là k t qu  c a các b nh b m sinh ví d  tr t kh p háng b mữ ị ạ ế ả ủ ệ ẩ ụ ậ ớ ẩ   sinh.  Nh ng   bi n  d ng  là  k t  qu  c a  nh ng   b nh  m c  ph i  nh   ch nữ ế ạ ế ả ủ ữ ệ ắ ả ư ấ  

thương, viêm kh p. . nó làm thay đ i tr c kh pớ ổ ụ ớ

2. 2. 3. Nh ng thay đ i v  đ ng tác: ữ ổ ề ộ

         Khám các đ ng tác ph I so sánh  hai bên ho c  so sánh v i ngộ ả ặ ớ ười bình thường.  Khi khám đ ng tác c a m t kh p, ph i chú ý đ n t t c  kh  năng v n đ ngộ ủ ộ ớ ả ế ấ ả ả ậ ộ  

c a kh p đó nh  g p, du i, khép, d ng, xoay. . và nên dùng m t thủ ớ ư ậ ỗ ạ ộ ước đo góc 

đ  đánh giá kh  năng v n đ ng. ể ả ậ ộ

2. 2. 3. 1. H n ch  đ ng tác:  ạ ế ộ

          M c đ  n ng nh t là h n ch  hoàn toàn, ch  c  đ nh   t  th  nh t đ nh,ứ ộ ặ ấ ạ ế ỉ ố ị ở ư ế ấ ị  

thường là h u q a c a dính kh p hoàn toàn: h n ch  c  đ ng tác ch  đ ngậ ủ ủ ớ ạ ế ả ộ ủ ộ  

l n th  đ ng. ẫ ụ ộ

         H n ch  v n đ ng m t ph n ho c h n ch  m t s  đ ng tác có th  do t nạ ế ậ ộ ộ ầ ặ ạ ế ộ ố ộ ể ổ  

thương   kh p, ho c các ph n m m quanh kh p ho c do th n kinh: ch  h nở ớ ặ ầ ề ớ ặ ầ ỉ ạ  

ch  đ ng tác ch  đ ng nh ng ho t đ ng th  đ ng v n bình thế ộ ủ ộ ư ạ ộ ụ ộ ẫ ường

2. 2. 3. 2. Kh p l ng l o: ớ ỏ ẻ

          Các kh p có đ ng tác v i biên đ  l n h n bình thớ ộ ớ ộ ớ ơ ường, có th  ch  là tìnhể ỉ  

tr ng sinh lý do luy n t p, gi m trạ ệ ậ ả ương l c c  trong b nh lý th n kinh, doự ơ ệ ầ  

b nh kh p m n tính làm giãn các dây ch ng và bao kh p (viêm kh p d ngệ ớ ạ ằ ớ ớ ạ  

th p) ấ

2. 2. 4. Tìm đi m đau: ể

Khi thăm khám kh p, c n tìm các đi m đau c a kh p, m i kh p có m t sớ ầ ể ủ ớ ỗ ớ ộ ố 

đI m đau đ c tr ng ví d  kh p vai có đi m đòn qu , đi m rãnh c  nh  đ u.ể ặ ư ụ ớ ể ạ ể ơ ị ầ  

C n phân bi t các đi m đau c a kh p v i v i đi m đau c a các đ u gân, l iầ ệ ể ủ ớ ớ ớ ể ủ ầ ồ  

c u n m ngoài kh p. ầ ằ ớ

2. 2. 5. Các ph ươ ng pháp l ượ ng giá d u hi u đau kh p: ấ ệ ớ

2. 2. 5. 1. Đánh giá b ng thang nhìn ằ : 

         Trên m t thộ ước v ch 10 đ , b nh nhân t  xác đ nh đau   đ  nào: (đ  là khôngạ ộ ệ ự ị ở ộ ộ   đau, 10 là đau t i đa không ch u n i) ố ị ỗ

2. 2. 5. 2. Ch  s  Ritchie:  ỉ ố

         Đánh giá b ng d ng c  tì nén vào kh p: dùng m t que c ng có đ u tròn,  nằ ụ ụ ớ ộ ứ ầ ấ   vào kh p v i m t áp l c nh t đ nh, n u đau nhi u: 3 đi m, đau v a: 2 đi m,ớ ớ ộ ự ấ ị ế ề ể ừ ể   đau ít: 1 đi m, không đau: 0 đi m. ể ể

2. 2. 5. 3. Ch  s  Lee:  ỉ ố

          Đánh giá b ng các kh  năng làm các đ ng tác  sinh ho t h ng ngày: c m,ằ ả ộ ạ ằ ầ  

n m, đI l i. . và cho đi m. N u đau nhi u thì không làm đắ ạ ể ế ề ược các đ ng tác ộ

2. 2. 5. 4. Đánh giá m c đ   ứ ộ đau b ng s  l n th c gi c trong đêm, b ng s c bóp c aằ ố ầ ứ ấ ằ ứ ủ   bàn tay, b ng s  thu c gi m đau dùng trong ngày. ằ ố ố ả

2. 2. 6. Các d u hi u khác: ấ ệ

2. 2. 6. 1. C c u quanh kh p ụ ớ : c c tô phy, h t Meyne, h t dụ ạ ạ ưới da. 

2. 2. 6. 2. Các nang kén n i to   kh p do phình bao ho t d chổ ở ớ ạ ị

2. 3. Tri u ch ng toàn thân:ệ ứ

2. 3. 1. Nhi t đ , huy t áp, cân n ng, hình dáng ệ ộ ế ặ  

Có nhi u b nh kh p có bi u hi n toàn thân nh  s t, g y sút, thay đ i hìnhề ệ ớ ể ệ ư ố ầ ổ   dáng. Trong quá trình khám b n nhân b  kh p ph i chú ý khai thác. ệ ị ớ ả

2. 4. Khám các b  ph n liên quan:ộ ậ

         R t nhi u b nh n i khoa có bi u hi n   kh p và cũng có nhi u b nh kh p cóấ ề ệ ộ ể ệ ở ớ ề ệ ớ  

d u hi u   các b  ph n khác, do v y vi c thăm khám các b  ph n khác là c nấ ệ ở ộ ậ ậ ệ ộ ậ ầ   thi t khi ch n đoán m t b nh có d u hi u   kh p. ế ẩ ộ ệ ấ ệ ở ớ

2. 4. 1. Khám c :  ơ

         Ph n l n các b nh kh p m n tính đ u có teo c  vùng tầ ớ ệ ớ ạ ề ơ ương  ng. ứ

2. 4. 2. Da và niêm m c: ạ

         Chú ý tìm các t n thổ ương   da và niêm m c nh  v y n n trong b nh viêmở ạ ư ả ế ệ  

kh p v y n n, ban đ  hình cánh bớ ả ế ỏ ướ ở ặm   m t trong b nh luput, da dày trongệ  

b nh x  c ng bì. . ệ ơ ứ

2. 4. 3. Các h t n i   d ạ ỗ ở ướ i da quanh kh p: ớ

H t Meynet trong th p kh p c p, h t tophi trong b nh gút, h t dạ ấ ớ ấ ạ ệ ạ ưới da trong 

b nh viêm kh p d ng th p. ệ ớ ạ ấ

2. 4. 4. M t:  ắ

         Nhi u b nh kh p có t n thề ệ ớ ổ ương m t, viêm k t m c trong h i ch ng Reiter,ắ ế ạ ộ ứ   viêm m ng m t th  mi trong b nh viêm kh p m n tính thi u niên. . . ố ắ ể ệ ớ ạ ế

2. 4. 5. Th n kinh, th n, tim m ch:  ầ ậ ạ

          Các b nh th n kinh gây m t c m giác sâu đ u gây nên t n thệ ầ ấ ả ề ổ ương kh p,ớ   nhi u b nh kh p gây t n thề ệ ớ ổ ương th n nh  b nh gút, luput ban đ , t n thậ ư ệ ỏ ổ ươ  ng

tim trong b nh th p kh p c p. ệ ấ ớ ấ

3. Tri u ch ng c n lâm sàng: ệ ứ ậ

         Trong nh ng năm g n đây nh ng ti n b  v  các phữ ầ ữ ế ộ ề ương pháp xét nghi m vàệ   thăm dò nh  ch p c t l p vi tính, ch p c ng hư ụ ắ ớ ụ ộ ưởng t  h t nhân, n i soi ừ ạ ộ ổ 

kh p, . . đã giúp cho vi c ch n đoán s m nhi u b nh kh p. ớ ệ ẩ ớ ề ệ ớ

3. 1. X quang: 

         Nhi u ngề ười coi X quang có m t vai trò r t quan tr ng trong ch n đoán b nhộ ấ ọ ẩ ệ  

kh p và c t s ng, nh ng th t ra phớ ộ ố ư ậ ương pháp x quang có nhi u h n ch  vìề ạ ế  

kh p đớ ược c u t o b i 2 ph n: ph n đ u xấ ạ ở ầ ầ ầ ương (c n quang) và ph n m mả ầ ề  

k  c  s n kh p (không c n quang); do đó ch  có nh ng thay đ i c a ph n đ uể ả ụ ớ ả ỉ ữ ổ ủ ầ ầ  

xương m i th y đớ ấ ược trên hình  nh x quang. ả

         Hi n nay có nhi u phệ ề ương pháp ch p X quang: ch p thụ ụ ường, c t l p, ch pắ ớ ụ   sau b m thu c c n quang vào   kh p, MRIơ ố ả ổ ớ

         Nh ng t n thữ ổ ương c  b n v  X quang c a kh p và c t s ng g m:ơ ả ề ủ ớ ộ ố ồ

3. 1. 1. Nh ng thay đ i v  x ữ ổ ề ươ ng:

Bi n d ng c a đ u xế ạ ủ ầ ương, c a thân c t  s ng; m t ch t vôI hay loãng xủ ộ ố ấ ấ ương, 

Đ c   xặ ương   hay   x   xơ ương   dưới   s n;   M c   gai   xụ ọ ương,   c u   xầ ương;   Hình  khuy t, h c, nham nh  bào mòn; Lún xế ố ở ương, lún c t s ng, x p c t s ng; Hìnhộ ố ẹ ộ ố  

nh di l ch, l ch tr c. 

3. 1. 2. Nh ng thay đ i c a khe kh p.  ữ ổ ủ ớ

         Khe kh p là kho ng th u quang gi a 2 đ u xớ ả ấ ữ ầ ương, th c t  đây là ph n s nự ế ầ ụ  

kh p, (hay dĩa đ m) vì không c n quang nên không nhìn th y c u trúc trênớ ệ ả ấ ấ   phim. 

3. 1. 2. 1. Khe kh p h p: ớ ẹ

        Do s n kh p b  t n thụ ớ ị ổ ương. Các b nh viêm kh p và thoáI hóa kh p kéo dàIệ ớ ớ  

đ u gây t n thề ổ ương s n và làm h p khe kh p. ụ ẹ ớ

3. 1. 2. 2. Khe kh p giãn r ng:  ớ ộ

        Tràn d ch kh p, hay g p   kh p g i. ị ớ ặ ở ớ ố

3. 1. 2. 3. Dính kh p ớ : Khi s n kh p b  phá h y hoàn toàn, ph n đ u xụ ớ ị ủ ầ ầ ương dướ ụ  i s n

ti p xúc tr c ti p v i nhau và dính li n, có th  có các dãi x  n i li n 2 ph nế ự ế ớ ề ể ơ ố ề ầ  

xương. Thoái kh p không bao gi  d n đ n dính kh p. ớ ờ ẫ ế ớ

3. 1. 3. Nh ng thay đ i c a di n kh p: ữ ổ ủ ệ ớ

Di n kh p là ph n xệ ớ ầ ương   dở ướ ụi s n kh p ;   c t s ng là m t trên và dớ ở ộ ố ặ ướ  i

c a thân đ t s ng. Di n kh p thủ ố ố ệ ớ ường thay đ i mu n sau nh ng t n thổ ộ ữ ổ ươ  ng

c a s n kh p. T n thủ ụ ớ ổ ương di n kh p t  nh  đ n n ng là: hình  nh di n kh pệ ớ ừ ẹ ế ặ ả ệ ớ  

m , không rõ nét; nham nh , h c và khuy t   đ u xờ ở ố ế ở ầ ương, ph n dầ ưới th yấ  

hi n tệ ượng đ c hay x  xặ ơ ương, khi b  dính kh p  thì không còn th y di n kh pị ớ ấ ệ ớ  

 2 phía n a. 

3. 1. 4. Nh ng thay đ i ph n m m quanh kh p: ữ ổ ầ ề ớ

         Trong lao kh p và lao c t s ng có th  th y hình  nh áp xe l nh   quanh vùngớ ộ ố ể ấ ả ạ ở  

t n thổ ương. M t s  b nh kh p có th  th y hình  nh vôI hóa bao kh p, dâyộ ố ệ ớ ể ấ ả ớ  

ch ng (b nh viêm c t s ng dính kh p). ằ ệ ộ ố ớ

3. 2. N i soi và sinh thi t kh p:ộ ế ớ

3. 2. 1. N i soi ộ  là phương pháp đ a  ng soi vào   kh p nh m ch n  đoán và đi uư ố ổ ớ ằ ẩ ề  

tr : ị

Quan sát c u t o, màu s c c a màng ho t d ch và s n kh p, hấ ạ ắ ủ ạ ị ụ ớ ướng d n kim sinhẫ   thi t l y ph n mô b nh lý đ  ch n đoán mô h c. ế ấ ầ ệ ể ẩ ọ

R a   kh p đ  đI u tr  ử ổ ớ ể ề ị

C t b  nh ng dây ch ng x  dính, l y d  v t. ắ ỏ ữ ằ ơ ấ ị ậ

3. 2. 2. Sinh thi t: ế

         Dùng kim sinh thi t ch c vào   kh p l y m t m nh màng ho t d ch kh p đế ọ ổ ớ ấ ộ ả ạ ị ớ ể 

ch n đoán v  mô h c. ẩ ề ọ

3. 3. Xét nghi m d ch kh pệ ị ớ :

         H u h t các kh p đ u đầ ế ớ ề ược bao b c b i m t màng ho t d ch, bên trong ch aọ ở ộ ạ ị ứ  

m t ch t d ch nh y g i là d ch kh p; d ch kh p độ ấ ị ầ ọ ị ớ ị ớ ược ti t ra t  màng ho t d chế ừ ạ ị  

có nhi m v  làm tr n kh p khi v n đ ng và nuôI dệ ụ ơ ớ ậ ộ ưỡng s n kh p. S  lụ ớ ố ượ  ng

d ch kh p tùy thu c vào t ng kh p t  0, 5 đ n 4ml. Tính ch t v t lý và thànhị ớ ộ ừ ớ ừ ế ấ ậ  

ph n c u t o c a d ch kh p thay đ i trong ph n l n các b nh kh p, do đóầ ấ ạ ủ ị ớ ổ ầ ớ ệ ớ  

b ng cách ch c và xét nghi m d ch kh p có th  giúp ch n đoán xác đ nh b nh.ằ ọ ệ ị ớ ể ẩ ị ệ  

3. 3. 1. D ch kh p bình th ị ớ ườ ng: 

3. 3. 1. 1. Tính ch t v t lý ấ ậ : Trong, không màu ho c h I vàng, nh t nh  lòng tr ngặ ơ ớ ư ắ  

tr ng, PH=7, 4. ứ

3. 3. 1. 2. T  bào:  ế Có t  300 đ n 500 t  bào / 1mm3, ch  y u là b ch c u đa nhânừ ế ế ủ ế ạ ầ   trung tính và t  bào màng ho t d ch. ế ạ ị

3. 3. 1. 3. Thành ph n hóa h c ầ ọ : Protein: 2gr%, lượng mucin (a. hyaluronic): 300mg

%, lượng glucose g n b ng máu. ầ ằ

         Nghi m pháp đông mucin (mucin test): dùng 1ml d ch kh p tr n 4ml nệ ị ớ ộ ướ ấ  c c t,

nh  vào 0, 13ml dung d ch acid acetic 7N. Bình thỏ ị ường th y mucin đông vón xùấ  

xì trong n n nề ước trong, l c không tan, ngắ ười ta g i ph n  ng đông vón “t t”ọ ả ứ ố  

là  bình thường. 

3. 3. 2. D ch kh p b nh lý: ị ớ ệ

3. 3. 2. 1. Ch y máu kh p: ả ớ

G p  trong ch n thặ ấ ương ho c các b nh v  máu: d ch kh p có màu đ  ặ ệ ề ị ớ ỏ

3. 3. 2. 2. Viêm kh p m :  ớ ủ

D ch kh p nhi u, có m  màu vàng ho c tr ng đ c, đ  nh t gi m, mucin testị ớ ề ủ ặ ắ ụ ộ ớ ả   không k t vón, T  bào > 10. 000/ml  đa s  là b ch c u thoáI hoá, có s  hi nế ế ố ạ ầ ự ệ  

di n c a vi khu n gây b nh. ệ ủ ẩ ệ

3. 3. 2. 3. Viêm kh p do lao:  ớ

         D ch kh p nhi u màu vàng nh t, đ  nh t gi m, mucin test không k t vón, sị ớ ề ạ ộ ớ ả ế ố 

lượng t  bào > 5000/ml có nhi u t  bào lympho, t  bào kh ng l , ch t bế ề ế ế ổ ồ ấ ả 

đ u, vi khu n lao BK. ậ ẩ

3. 3. 2. 4. Viêm kh p d ng th p: ớ ạ ấ

         D ch màu vàng nh t, đ  nh t gi m, đông vón gi m, t  bào > 1000/ml, có tị ạ ộ ớ ả ả ế ế  bào hình nho trên 10% là nh ng b ch c u đa nhân trong bào tữ ạ ầ ương có các h tạ  

nh , trông nh  m t qu  nho có nhi u h t, nh ng h t nh  là các ph c h pỏ ư ộ ả ề ạ ữ ạ ỏ ứ ợ   kháng nguyên­ kháng th  mà b ch c u th c bào, ph n  ng Waaler Rose (+).ể ạ ầ ự ả ứ  

B  th  gi m. ổ ể ả

3. 3. 2. 5. Thoái kh p:  ớ

D ch kh p ít, g n nh  bình thị ớ ầ ư ường màu vàng nh t, Mucin test đông vón gi m,ạ ả  

s  lố ượng t  bào không tăng 500/ml, có th  th y các tinh th  calci, các m nhế ể ấ ể ả  

v  c a s n trong d ch kh p. ở ủ ụ ị ớ

3. 3. 2. 6. B nh gút:  ệ

D ch kh p màu vàng chanh, đông vón gi m, s  lị ớ ả ố ượng t  bào>1000/ml, d chế ị  

kh p có tinh th  urat  là nh ng tinh th  hình kim, hai đ u nh n. ớ ể ữ ể ầ ọ

3. 3. 2. 7. H i ch ng Reiter:   ộ ứ

D ch màu vàng chanh, mucin test có gi m đông vón, T  bào >1000/ml có nhi uị ả ế ề  

t  bào h t vùi là hình  nh virut b  th c bào b i b ch c u    ế ạ ả ị ự ở ạ ầ

3. 4. Các xét nghi m đánh giá hi n t ệ ệ ượ ng viêm trong kh p: ớ

         Nh ng xét nghi m này nh m phát hi n có ph n  ng viêm hay không, m c đữ ệ ằ ệ ả ứ ứ ộ  viêm và theo dõi di n bi n c a quá trình viêm. ễ ế ủ

3. 4. 1. Công th c máu ứ : Thay đ i tùy nguyên nhân c a viêm kh pổ ủ ớ

3. 4. 2. T c đ  l ng máu ố ộ ắ : tăng trong h u h t các b nh viêm kh pầ ế ệ ớ

3. 4. 3. S i huy t ợ ế : bình thường 300­ 350mg%, tăng trong h u h t các b nh viêmầ ế ệ  

kh p. Tăng trong h u h t các b nh viêm kh pớ ầ ế ệ ớ

3. 5. Các xét nghi m đ c bi tệ ặ ệ : 

3. 5. 1. Các kháng th  kháng liên c u:  ể ầ

Tăng trong b nh th p kh p c p: Kháng Streptolysin O: ASLO, bình thệ ấ ớ ấ ường có 

150 đ n v  % máu, tăng khi >200 đôn v  /100ml máu. ơ ị ị

3. 5. 2. Yêu t  d ng th p:  ố ạ ấ

Trong máu b nh nhân viêm kh p d ng th p, có globulin mi n d ch   có khệ ớ ạ ấ ễ ị ả  năng ng ng k t  v i gama globulin và đư ế ớ ược đ t tên là y u t  d ng th p, b nặ ế ố ạ ấ ả  

ch t nó là m t IgM, Có 2 phấ ộ ương pháp xét nghi m. Ph n  ng dệ ả ứ ương tính xu tấ  

hi n mu n khi b nh đã g n 1 năm, m c đ  dệ ộ ệ ầ ứ ộ ương tính không tương  ng v iứ ớ  

m c đ  n ng nh  c a b nh. ứ ộ ặ ẹ ủ ệ

3. 5. 2. 1. Waaler Rose: Dùng h ng c u ngồ ầ ười có nhóm máu 0, Rh(­), g n gamaắ   globulin th  đã m n c m v i h ng c u ngỏ ẫ ả ớ ồ ầ ười cho   v i huy t thanh b nhủ ớ ế ệ   nhân, n u có y u t  d ng th p thì th y ng ng k t h ng c u. Ph n  ng coi làế ế ố ạ ấ ấ ư ế ồ ầ ả ứ  

dương tính khi ng ng k t   đ  pha loãng huy t thanh < 1/ 16. ư ế ở ộ ế

3. 5. 2. 2. Gama latex: 

         Dùng các h t nh a latex có g n gama globulin   v i huy t thanh b nh nhân <ạ ự ắ ủ ớ ế ệ   1/32. 

3. 5. 3. T  bào Hargraves và kháng th  kháng nhân ế ể  

3. 5. 3. 1. T  bào Hargraves hay t  bào L. E: ế ế

Được tìm th y trong máu và t y c a b nh lupus ban đ  h  th ng. Đó là nh ngấ ủ ủ ệ ỏ ệ ố ữ  

b ch c u đa nhân có h t vùi ái ki m khá l n trong nguyên sinh ch t, đ y nhânạ ầ ạ ề ớ ấ ẩ  

ra ng ai biên, b n thân h t vùi này là m t nhân c a t  bào b  thoáI hoá. ọ ả ạ ộ ủ ế ị

3. 5. 3. 2. Các xét nghi m kháng th ­ kháng nhân, kháng th  RANA. . . và các xét ệ ể ể   nghi m mi n d ch khác  ệ ễ ị

        Các phương pháp xét nghi m mi n d ch  này góp ph n ch ng minh sinh b nhệ ễ ị ầ ứ ệ  

h c c a các b nh kh p và đ a ra các y u t  đ  ch n đoán và phân lo i b nh. ọ ủ ệ ớ ư ế ố ể ẩ ạ ệ

3. 5. 4. Nh ng xét nghi m tìm nguyên nhân: ữ ệ

3. 5. 4. 1. Ngoáy h ng tìm liên c u trong th p kh p c p.  ọ ầ ấ ớ ấ

3. 5. 4. 2. Đ nh l ị ượ ng acid uric trong máu và trong n ướ c ti u ể  đ  ch n đoán b nhể ẩ ệ   gút, bình thường a. uric ni u t  300đ n 500mg/ 24 gi , acid uric máu < 6mg%. ệ ừ ế ờ

3. 5. 4. 3. Ph n  ng tuberculin  d ả ứ ươ ng tính m nh trong lao kh p.  ạ ớ

3. 5. 5. H  HLA và các b nh kh p:  ệ ệ ớ

         S  liên quan gi a H  th ng kháng nguyên b ch c u ngự ữ ệ ố ạ ầ ười này v i các b nhớ ệ  

kh p có tính di truy n là m t trong nh ng tiêu ch n giúp ch n đoán b nh. víớ ề ộ ữ ẩ ẩ ệ  

d  các b nh nhân b  viêm c t s ng dính kh p thụ ệ ị ộ ố ớ ường có HLAB27, viêm kh pớ  

d ng th p có HLADR60. . . ạ ấ

4. Phương pháp thăm khám lâm sàng m t s  kh p và khám c t s ng ộ ố ớ ộ ố

4. 1. Thăm khám kh p hángớ :

         B nh lý kh p háng r t phong phú, g p   m i l a tu i do nhi u nguyên nhânệ ớ ấ ặ ở ọ ứ ổ ề   khác nhau nh  ch n thư ấ ương, thoái hóa, lo n s n, viêm. . ạ ả

4. 1. 1. H i v  các d u hi u c  năng và ti n s :  ỏ ề ấ ệ ơ ề ử

4. 1. 1. 1. Đau: thường   vùng b n, có th    vùng mông, m u chuy n l n. Đau lanở ẹ ể ở ấ ể ớ  

xu ng m t trố ặ ước đùi, có th  xu ng m t sau và ngoàI đùi. ể ố ặ

4. 1. 1. 2. H n ch  v n đ ng ạ ế ậ ộ : B nh nhân th y khó đ ng lâu, ng i x m b  h n ch ,ệ ấ ứ ồ ổ ị ạ ế  

bước lên b c cao gây đau. ậ

4. 1. 1. 3. Đi kh p kh nh ậ ể : Xu t hi n s m, Lúc đ u xu t hi n khi đi m t đo n xa. ấ ệ ớ ầ ấ ệ ộ ạ

4. 1. 1. 4. H i v  ti n s ỏ ề ề ử: Chú ý các ti n s  v  ch n thề ử ề ấ ương, nhi m khu n, các dễ ẩ ị 

t t b m sinh trong gia đình. ậ ẩ

4. 1. 2. 1. Quan sát: 

4. 1. 2. 1. 1. T  th  đ ng th ng ư ế ứ ẳ : n u t n thế ổ ương kh p háng n ng, s  th y b nhớ ặ ẽ ấ ệ   nhân nghiêng v  bên lành, các c  bên b nh có th  teo, nh o. ề ơ ệ ể ẽ

4. 1. 2. 1. 2. Đ ng m t chân ứ ộ  (nghi m pháp Trendelenburg): vì đau b nh nhân khôngệ ệ  

đ ng đứ ược chân bên b nh, n u đ ng chân bên b nh thì khung ch u s  l chệ ế ứ ệ ậ ẽ ệ   nghiêng v  phía bên lành. ề

4. 1. 2. 1. 3. Ng i x m ồ ổ : chân bên b nh thệ ường không co sát vào b ng đụ ược, n uế  

b nh n ng,   b nh nhân không th  ng i x m đệ ặ ệ ể ồ ổ ược. 

4. 1. 2. 1. 4. Dáng đi kh p kh nh ậ ể  c a t n thủ ổ ương kh p háng, khi bớ ước lên b c thangậ   chân bên b nh nh c lên ch m và khó. ệ ấ ậ

4. 1. 2. 2. S  n n ờ ắ  tìm các đi m đau, tìm h ch to và khám các c  quanh kh p ể ạ ơ ớ

4. 1. 2. 3. Khám các đ ng tác ộ  là khâu quan tr ng nh t, khám   các t  th  đ ng, n mọ ấ ở ư ế ứ ằ  

ng a và n m s p, có th  x  d ng thữ ằ ấ ể ử ụ ước đo góc đ  đánh giá kh  năng v nể ả ậ  

đ ng c  thộ ụ ể

4. 1. 2. 3. 1. Yêu c u b nh nhân th c hi n m t s  đ ng tác ầ ệ ự ệ ộ ố ộ  có tính ch t t ng h p đấ ổ ợ ể  đánh giá s  b : cúi ngơ ộ ười ra trước, gi ng 2 chân, ng i x mạ ồ ổ

4. 1. 2. 3. 2. L n l ầ ượ t khám các đ ng tác ộ :g p, du i, khép, gi ng và quay. Thấ ỗ ạ ườ  ng khám v i t  th  b nh nhân n m ng a. Các góc ho t đ ng c a kh p háng bìnhớ ư ế ệ ằ ữ ạ ộ ủ ớ  

thường: G p chân du i: 90 đ , g p chân g p: 120 đ ,  Du i c : 30 đ , Khép:ấ ỗ ộ ấ ấ ộ ỗ ố ộ  

35 đ , Gi ng v i chân du i th ng: 45 đ , Gi ng v i chân g p: 90 đ , Quay ra:ộ ạ ớ ỗ ẳ ộ ạ ớ ấ ộ  

40 đ , quay vào: 45 đ  ộ ộ

4. 2. Khám kh p g i: ớ ố

        B nh lý kh p g i r t phong phú, đa d ng và thệ ớ ố ấ ạ ường g p trong lâm sàng. ặ

4. 2. 1. H i b nh: ỏ ệ

4. 2. 1. 1. Đau: chú ý khai thác v  trí và tính ch t c a đau. ị ấ ủ

         Đau do viêm thì liên t c và tăng v  đêm. ụ ề

         Đau c  gi i (thoái hóa) tăng khi v n đ ng, khi  lên ho c xu ng c u thang vàơ ớ ậ ộ ặ ố ầ  

gi m đau khi nghĩ ng i, C n phân bi t đau xả ơ ầ ệ ương chày ho c đau xặ ương đùi 

v i đau kh p g iớ ớ ố

4. 2. 1. 2. H n ch  v n đ ng: ạ ế ậ ộ  th  hi n b ng các đ ng tác đi, đ ng, ng i xu ng vàể ệ ằ ộ ứ ồ ố  

đ ng lên, m t s  trứ ộ ố ường h p có d u hi u phá g  kh p. ợ ấ ệ ỉ ớ

4. 2. 1. 3. Ti ng l o x o khi v n đ ng ế ạ ạ ậ ộ : ít giá tr  trong ch n đoánị ẩ

4. 2. 1. 4. Chú ý khai thác ti n s  b nh ề ử ệ : ch n thấ ương, b nh v  máu, b nh kh pệ ề ệ ớ  

trước đây. 

4. 2. 2. Quan sát: 

        Quan sát nh ng thay đ i v  da, ph n m m và hình thái kh p g i: s ng đ  t yữ ổ ề ầ ề ớ ố ư ỏ ấ   trong viêm kh p m , th p kh p c p; s ng to căng trong tràn d ch kh p g i;ớ ủ ấ ớ ấ ư ị ớ ố