BÀI GIẢNG THỰC HÀNH dược lâm SÀNG II

Cấu trúc 1 đơn thuốc: Một đơn thuốc gồm các thông tin sau: Phần hành chính: - Thông tin về cơ sở y tế: tên bệnh viện/phòng khám, số điện thoại/địa chỉ liên lạc - Thông tin về đơn thuố

CẦN THƠ - NĂM 2017

LƯU HÀNH NỘI BỘ

BÀI 1 HƯỚNG DẪN THỰC TẬP PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC 1

BÀI 2 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC TIM MẠCH 6

BÀI 3 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC NỘI TIẾT 6

BÀI 4 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC HÔ HẤP 9

BÀI 5 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC TIÊU HÓA 11

BÀI 6 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CƠ XƯƠNG KHỚP 13

QUY ĐỊNH THỰC TẬP

1 Tổ chức thực tập:

− Mỗi nhóm chia thành 3-4 tổ Mỗi tổ làm báo cáo trên lớp (file powerpoint) Nhóm trưởng tổng hợp và gửi mail trước giảng viên phụ trách và in bài nộp vào buổi báo cáo

− 15 phút trước khi thực tập: chép file báo cáo vào máy, chuẩn bị máy chiếu, phát tài liệu photo cho tất cả sinh viên

− Giảng viên chọn tổ lên báo cáo

− Sinh viên khác theo dõi, đặt câu hỏi, trả lời

2 Quy định về bài báo cáo:

− Trang bìa đầu tiên của bài báo cáo có tên lớp, nhóm, tổ, danh sách thành viên

(họ tên, mã số sinh viên theo thứ tự từ thấp đến cao, tỷ lệ đóng góp cho bài báo cáo)

− Tỷ lệ đóng góp cho bài báo cáo: là tỷ lệ mỗi cá nhân đóng góp cho bài báo

cáo, tỷ lệ cao nhất 100% Tiêu chí này do tổ trưởng và các bạn trong tổ tự thống nhất

− Trong quá trình báo cáo, giảng viên có thể điều chỉnh tỷ lệ đóng góp dựa vào phát biểu và trả lời câu hỏi của sinh viên

− Điểm mỗi cá nhân = điểm bài báo cáo x tỷ lệ đóng góp

− Qui định đặt tên file: TTDLS2_DON THUOC SO…_LOP_NHOM_TO

BÀI 1 HƯỚNG DẪN THỰC TẬP PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC

NỘI DUNG

1 Cấu trúc 1 đơn thuốc:

Một đơn thuốc gồm các thông tin sau:

Phần hành chính:

- Thông tin về cơ sở y tế: tên bệnh viện/phòng khám, số điện thoại/địa chỉ liên lạc

- Thông tin về đơn thuốc: mã số của đơn thuốc, thời gian phát hành

- Thông tin về bệnh nhân: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ liên lạc

- Thông tin về người kê đơn: tên và chữ ký của bác sỹ kê đơn

Phần chuyên môn:

- Chẩn đoán

- Chỉ định dùng thuốc: các thuốc được liệt kê theo thứ tự gồm

o Tên thuốc: tên gốc hoặc tên biệt dược

o Hàm lượng đóng gói (viên, chai, lọ…)

o Cách dùng: số lần dùng trong ngày, số lượng thuốc dùng mỗi lần

o Tổng số lượng thuốc cho 1 đợt điều trị

- Lời dặn

2 Phân tích sơ bộ 1 đơn thuốc:

❖ Đối tượng bệnh nhân:

- Tên bệnh nhân: được viết tắt hoặc ký hiệu để giữ bí mật điều trị

- Tuổi: tuổi tác bệnh nhân cần được lưu ý (bởi 1 số thuốc cần phải giảm liều ở trẻ

em và bệnh nhân cao tuổi)

- Giới tính: nếu là nữ trong độ tuổi sinh sản, nên tư vấn trường hợp nếu bệnh nhân mang thai, đối với 1 số thuốc chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ mang thai

- Chẩn đoán bệnh: giúp đánh giá thuốc được kê có hợp lý hay không

❖ Các thuốc được chỉ định: Nhận xét việc sử dụng thuốc trong đơn:

- Hiểu biết về căn bệnh mà bệnh nhân đang mắc Hướng điều trị

- Tên thuốc – nhóm dược lý

- Chỉ định, liều dung, tác dụng phụ và chống chỉ định quan trọng của thuốc với đối tượng bệnh nhân đang dùng thuốc

❖ Lưu ý các đối tượng đặc biệt:

- Nếu bệnh nhân là giới nữ trong độ tuổi sinh sản, cần lưu ý các thuốc chống chỉ định tuyệt đối cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú và quá trình tư vấn sử dụng thuốc cần lưu ý với bệnh nhân vấn đề này

- Nếu đối tượng bệnh nhân là trẻ em, người cao tuổi, bệnh nhân bị suy gan, suy thận: cần lưu ý liều lượng, độc tính của thuốc được kê đơn

❖ Đánh giá tính hợp lý của đơn thuốc

- Thuốc kê đơn có phù hợp chẩn đoán

- Liều lượng, hàm lượng, cách dùng có được hướng dẫn phù hợp

- ADR hoặc tương tác thuốc trong đơn (nếu có): cách xử trí

- Những yếu tố làm bệnh nhân kém tuân thủ: tác dụng phụ, giá tiền

- Giáo dục bệnh nhân: cách dùng thuốc, thay đổi lối sống để đạt hiệu quả điều trị Ví dụ: uống thuốc sau khi ăn hoặc uống thuốc trước khi ăn, giữ ấm cơ thể đối với các bệnh nhân bị cảm cúm, ngồi nghỉ sau khi ăn đối với bệnh nhân mắc chứng trào ngược dạ dày – thực quản

- Nhận xét về đơn thuốc, gợi ý phác đồ điều trị hợp lý (nếu cần)

BÀI 2 HƯỚNG DẪN PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO

S.O.A.P

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được những nội dung cơ bản của mẫu S.O.A.P

2 Ứng dụng mẫu S.O.A.P để phân tích được các ca lâm sàng cụ thể

Nội dung

A Quy trình S.O.A.P (phân tích ca lâm sàng)

❖ S (Subjective data): Thông tin chủ quan

❖ O (Objective data): Bằng chứng khách quan

❖ A (Assessment): Đánh giá tình trạng bệnh nhân

❖ P (Plan): Kế hoạch điều trị

1 S: Thông tin chủ quan:

▪ Triệu chứng bệnh nhân mô tả, cảm thấy

▪ Tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, dị ứng, thói quen,… (do bệnh nhân hay thân nhân bệnh nhân khai)

2 O: Bằng chứng khách quan

▪ Kết quả thăm khám lâm sàng

▪ Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

▪ Kết quả chẩn đoán

▪ Thuốc đang điều trị

3 A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân

3.1 Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý

- Nêu được tất cả các vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

- Nguyên nhân của từng vấn đề

- Nhận ra tất cả các yếu tố nguy cơ hay yếu tố gây bệnh ở bệnh nhân trong ca lâm sàng

3.2 Đánh giá sự cần thiết của việc điều trị

- Đã cần điều trị vấn đề của bệnh nhân chưa?

- Vấn đề nhẹ, trung bình hay nghiêm trọng?

- Vấn đề là cấp tính hay mạn tính?

- Xác định tính cấp bách của việc điều trị

3.3 Đánh giá điều trị hiện thời / Điều trị khuyến cáo

- Đã là điều trị tốt nhất cho vấn đề của bệnh nhân chưa?

- Xem xét các yếu tố: tuổi, giới, cân nặng, chức năng thận, chức năng gan

và các yếu tố khác của bệnh nhân có thể ảnh hưởng tới điều trị

- Dạng thuốc, đường dùng thuốc, thời gian điều trị thích hợp chưa?

- Bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với phác đồ điều trị này không?

- Bệnh nhân có bị phản ứng có hại nào của thuốc không?

- Có quyết định cần ngưng điều trị với phác đồ điều trị hiện thời? Nêu lý

do

- Có quyết định tiếp tục điều trị với phác đồ điều trị hiện thời? Nêu lý do 3.4 Các lựa chọn điều trị:

- Đưa ra tất cả các lựa chọn điều trị có thể cho vấn đề

- Xem xét kĩ, có hệ thống mỗi lựa chọn điều trị (Ví dụ: mỗi nhóm thuốc)

và xác định liệu lựa chọn điều trị nào là lựa chọn tốt cho bệnh nhân Đưa

ra ý kiến tán thành hay phản đối cho mỗi lựa chọn điều trị

- Đưa ra các lựa chọn điều trị thay thế trong trường hợp lựa chọn điều trị

ưu tiên không hiệu quả

4 P: Kế hoạch điều trị

(cho từng vấn đề của bệnh nhân, xắp xếp theo mức độ quan trọng của vấn đề)

4.1 Mục tiêu điều trị

- Mục tiêu lâu dài hay ngắn hạn: một số bệnh có thể chữa khỏi trong khi một

số khác chỉ có thể kiểm soát hay điều trị triệu chứng

- Mục tiêu điều trị phải gồm cả bệnh và bệnh nhân

(Ví dụ: triệu chứng lâm sàng/ thông số cận lâm sàng trở về bình thường, ngăn biến chứng cấp, ngăn tiến triển bệnh lâu dài)

4.2 Lựa chọn phác đồ điều trị

- Tiếp tục hay ngưng điều trị hiện thời

- Đề nghị điều trị mới: Thuốc, liều, khoảng liều, thời gian điều trị, các hướng dẫn tăng liều, giảm liều (nếu áp dụng được)

4.4 Kế hoạch theo dõi điều trị

- Kế hoạch theo dõi bệnh nhân

- Các XN cần làm thêm, khi nào tái khám, kế hoạch trong những trường hợp bất thường bệnh nhân không có đáp ứng hay phát triển tác dụng không mong muốn của thuốc,…

4.5 Các thông số cần theo dõi

4.5.1 Hiệu quả điều trị:

- Theo dõi xem điều trị có cho tác dụng

- Xem xét các triệu chứng lúc ban đầu của bệnh nhân

- Cần nói rõ tần suất của triệu chứng

- Cần thiết lập điểm kết thúc điều trị rõ ràng

4.5.1 Độc tính:

- Theo dõi các tác dụng không mong muốn, phản ứng có hại của thuốc, tương tác thuốc

- Liệt kê các tác dụng không mong muốn thường gặp nhất; các phản ứng

có hại ít gặp hơn nhưng nghiêm trọng phải theo dõi

4.5.2 Giáo dục bệnh nhân :

- Tất cả kế hoạch sẽ vô dụng nếu không được thực hiện đầy đủ (thuốc không cho tác dụng nếu không được uống)

- Điều trị không dùng thuốc (Cách bệnh nhân tập luyện, chế độ ăn)

- Sự tuân thủ của bệnh nhân

- Các tác dụng không mong muốn thường gặp hoặc nghiêm trọng và cách theo dõi

- Khi nào phải liên hệ với dược sĩ/ bác sĩ nếu gặp tác dụng không mong muốn nghiêm trọng

- Sử dụng ngôn ngữ phổ thông, bình dân

BÀI 3 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC TIM MẠCH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân tích được đơn thuốc tim mạch

2 Phát hiện tương tác thuốc có trong đơn, tư vấn được về sử dụng thuốc tim mạch cho bệnh nhân

NỘI DUNG

1 ĐƠN THUỐC SỐ 1

Họ và tên người bệnh: Nguyễn Văn A Tuổi: 70 Giới: Nam

Chẩn đoán: Viêm khớp gối/hen mạn tính, suy tim

Điều trị:

2 ĐƠN THUỐC SỐ 2

Họ và tên người bệnh: Nguyễn Văn B Tuổi: 72 Giới: Nam

Chẩn đoán: Suy tim độ III/ đau thắt ngực

BÀI 4 PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG TIM MẠCH

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân tích được ca lâm sàng tim mạch

2 Phát hiện được các vấn đề về: cận lâm sàng, lâm sàng, chẩn đoán, tương tác thuốc trong điều trị và tư vấn được về sử dụng thuốc tim mạch cho bệnh nhân

NỘI DUNG

CA LÂM SÀNG 1 TĂNG HUYẾT ÁP

1 Thông tin chung

Thông tin bệnh nhân:

Tên: Nguyễn Văn A

Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp (THA) cách đây 3 tháng trong một lần

khám sức khỏe định kỳ tại cơ quan, huyết áp của bệnh nhân lúc đó là 150/90mmHg

Khi mới phát hiện bệnh, bệnh nhân đã được dùng các biện pháp điều trị không dùng thuốc và hẹn kiểm tra lại sau 3 tháng Do đó, đến hẹn, BN tái khám theo yêu cầu

Bệnh nhân là giám đốc doanh nghiệp

Bệnh nhân nghiện thuốc lả, hút khoảng 10 điếu thuốc mỗi ngày

Bệnh nhân hay phải uống rượu do tiếp khách của công ty, thường 2-3 bữa tối/tuần, lượng rượu uống không chính xác, nhưng vào khoảng 200 - 300ml rượu mạnh mỗi bữa

7 Tiền sử dùng thuốc

Bệnh nhân tự dùng ibuprofen 400 mg x 3 lần mỗi ngày khi đau do viêm khớp, theo

một đơn thuôc được kê cách đây nhiều năm để điêu trị một đợt viêm khớp cấp của bệnh nhân

8 Tiền sử dị ứng

Không có gì đặc biệt

9 Khám bệnh

Cân nặng: 65 kg Chiều cao: 1m68 Nhiệt độ: 37°C Mạch: đều, 80 lần/phút

Huyết áp: bệnh nhân được đo huyết áp hai lần, cách nhau 30 phút, kết quả lần lượt

là 158/95 mmHg, 157/92 mmHg

10 Cận lâm sàng: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm sinh hóa và huyết học, một

số kết quả như sau:

Chỉ số Kết quả Giá trị tham khảo Đơn vị

Ure 6,7 2,5-7,5 mmol/1 Creatinin 95 53-100 μmol/2 HDL- cholesterol 1,49 >1,68 mmol/3 LDL- cholesterol 3,2 <3,4 mmol/4 Cholesterol toàn phần 5,1 3,9 -5,2 mmol/5 Triglyceride 2,54 0,46-1,88 mmol/6 RBC 4,5 4,3-5,8 T HGB 150 140-160 g/l HCT 0,4 0,38-0,5 L/L

Cách đây 3 tháng, trong lần khám bệnh trước, xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân

có cholesterol toàn phần 5,2 mmol/L; LDLc: 3,3 mmol/L; HDLc 1,5 mmol/L; các xét nghiệm khác cho kết quả nằm trong giới hạn bình thường

11 Chẩn đoán

Tăng huyết áp

12 Thuốc sử dụng trên bệnh nhân

Bệnh nhân được kê đơn sử dụng ramipril

CÂU HỎI

Câu hỏi 1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân

Câu hỏi 2 Tại thời điểm mới được chẩn đoán bệnh cách đây 3 tháng, Anh/Chị hãy

đánh giá nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân này

Câu hỏi 3 Cũng tại thời điểm cách đây 3 tháng, bệnh nhân đã được chẩn đoán THA

nhưng không được kê đơn dùng thuốc điểu trị Theo Anh/Chi, chỉ dùng các biện pháp không dùng thuốc cho bệnh nhân đã hợp lý chưa, giải thích

Cầu hỏỉ 4 Anh/Chị hãy đề xuất các biện pháp điều trị không dùng thuốc mà bệnh

nhân này có thể sử dụng và phân tích hiệu quả mà các biện pháp này có thể đem lại cho bệnh nhân

Câu hỏi 5 Tại thời điểm hiện tại, giải thích tại sao bác sĩ lại quyết định bắt đầu kê

đơn điều trị bằng ramipril cho bệnh nhân?

Câu hỏi 6 Anh/Chị hãy đề xuất liều ban đầu, chế độ điều chỉnh liều khi quyết định kê

đơn ramipril cho bệnh nhân

Câu hỏi 7 Cùng với việc kê đơn điều trị, cần tư vấn gì đối với bệnh nhân này?

Câu hỏi 8 Mục tiêu kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân này là gì?

Câu hỏi 9 Cần phải giám sát bệnh nhân trong quá trình điều trị như thế nào?

Câu hỏi 10 Bệnh nhân có nên bắt đầu điều trị với aspirin và statin?

Ông A về nhà sử dụng ramipril theo đơn và cứ hai tháng một lần định kỳ đến khám lại, nhưng huyết áp của ông vẫn tăng mặc dù đã được sử dụng ramipril Chín tháng sau, ông A phải vào cấp cứu do ngã quỵ tại nơi làm việc vì một cơn đau thất

ngực Tại phòng cấp cứu, ông được xử trí đau ngực bằng glyceryl trinitrat ngậm dưới lưỡi

Huyết áp của ông lúc này là 165/100 mmHg Kết quả huyết học và sinh hóa của ông như sau:

Glycated haemoglobin (HbAlc): 6,7%

Sau khi được xử trí thuốc và hết cơn đau thắt ngực, ông A cho biết ông bắt đầu thấy xuất hiện dấu hiệu đau ngực cách đây vài tháng, thỉnh thoảng mới có một cơn, thường liên quan đến gắng sức Ông tự nhận là vẫn chưa bỏ được thuốc lá và vẫn tiếp tục tự mua ibuprofen ở nhà thuốc để dùng mỗi khi thấy đau khớp

Phác đồ điều trị hiện ông đang sử dụng:

1 Ramipril 5 mg mỗi ngày

2 Paracetamol 1 g, 3 lần mỗi ngày khi cần thiết

3 Simvastatin 10 mg mỗi ngày

4 Aspirin 75 mg mỗi ngày

Câu hỏi 11 Kế hoạch dùng thuốc huyết áp tiếp theo cho ông A nên như thế nào? Câu hỏi 12 Làm thế nào để thúc đẩy việc tuân thủ điều trị trên bệnh nhân

Câu hỏi 13 Bệnh nhân muốn giám sát huyết áp tại nhà Lời khuyên dành cho bệnh

CA LÂM SÀNG 2 SUY TIM

1 Thông tin bệnh nhân

Tên: Nguyễn Tiến X

Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 10 năm nay

Nhồi máu cơ tim 1 năm về trước

Tăng huyết áp đã 10 năm

Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng như sau:

Bisoprolol 5mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày

Aspirin 75mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày

Isosorbid mononitrat 60mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày

Glyceryl trinitrat 400mcg, xịt 1-2 nhát/lần, khi cần thiết

8 Tiền sử dị ứng

Không ghi nhận tiền sử di ủng

+ Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không đều

+ Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm

+ Áp suất tĩnh mạch cảnh (JVP) +4 cm

+ Ran nổ 2 bên phổi

10 Kết quả cận lâm sàng

+ X-quang ngực: bóng tim to

+ Điện tâm đồ - Bình thường

Xét nghiệm:

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:

Na+: 132 mmol/L (135-145 mmol/L)

K+: 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L)

Ure: 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L)

Creatinin: 169 micromol/L (35-125 micromol/L)

Cholesterol toàn phần: 3,9 mmol/L (< 4 mmol/L)

Glucose: 4,4 mmol/L (4-10 mmol/L)

Bilirubin: 12 micromol/L (0-17micromol/L)

ALT: 30 units/L (0-50 units/L)

Phosphatase kiềm: 65 units/L (30-135 units/L)

Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp cũng được làm và tất cả đều cho kết quả bình thường

Các xét nghiệm huyết học cho kết quả bình thường

CÂU HỎI

Câu hỏi 1 Những dấu hiệu nào chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim? Bệnh nhân bị suy tim

trái hay phải, hay suy tim toàn bộ? Giải thích?

Câu hỏi 2 Hệ thống phân loại nào thường dùng để phân độ suy tim theo mức độ nặng

của các triệu chứng lâm sàng?

5b Những tác dụng không mong muốn nào có thể xuất hiện khi sử dụng thuốc trên và làm thế nào để giảm thiểu tác dụng không mong mũốn đó?

Câu hỏi 6 Vai trò của các thuốc chẹn beta giao cảm trong điều trị suy tim là gì? Tóm

tắt các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng hiện nay

Câu hỏi 7 Những lời khuyên liên quan đến lối sống sau khi bệnh nhân ra viện mà

bạn nên đưa ra cho bệnh nhân là gì?

BÀI 5 PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC HÔ HẤP MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân tích được đơn thuốc hô hấp

2 Phát hiện tương tác thuốc có trong đơn, tư vấn được về sử dụng thuốc hô hấp cho bệnh nhân

NỘI DUNG

1 ĐƠN THUỐC SỐ 5

Họ và tên người bệnh: Võ Ngọc A Tuổi: 61 Giới: Nữ

Chẩn đoán: Viêm thùy dưới phổi phải/suy thận độ 2

Điều trị:

2 ĐƠN THUỐC SỐ 6

Họ và tên người bệnh: Nguyễn Thị Ngọc T Tuổi: 50 Giới: Nữ

Chẩn đoán: COPD giai đoạn III ổn định – Tăng huyết áp

Điều trị:

3 ĐƠN THUỐC SỐ 7

Bệnh nhân: Nguyễn Thị X, 19 tuổi Bị bệnh hen suyễn, dị ứng với 1 số loại phấn hoa

và đã từng trải qua những đợt hen kịch phát (đợt cấp của hen) trong thời gian phải tiếp xúc với phấn hoa Vì lý do đó, 2 tháng trước, bác sĩ đã thêm Singulair vào liệu pháp điều trị dự phòng của bệnh nhân

1 lần hít, có thể lặp lại nếu cần thiết

Liệu trình cho 1 tháng, lặp lại đơn thuốc 2 lần

BÀI 6 PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG HÔ HẤP

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân tích được ca lâm sàng hô hấp

2 Phát hiện được các vấn đề về: cận lâm sàng, lâm sàng, chẩn đoán, tương tác thuốc trong điều trị và tư vấn được về sử dụng thuốc hô hấp cho bệnh nhân

NỘI DUNG

CA LÂM SÀNG 3 VIÊM MŨI DỊ ỨNG, HEN PHẾ QUẢN

1 Thông tin chung

Tên: Hoàng Thùy L

4 Tiền sử bệnh

Viêm mũi dị ứng 5 năm

Nhiễm trùng tiểu khoảng 9 tháng trước đây

Viêm xoang khoảng 2 năm rưỡi trước

Tiền sử gia đình