Thực hành dược lâm sàng bài 4 ca lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

Thực hành dược lâm sàng bài 4 ca lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

• 5 năm loét dạ dày tá tràng

• 10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng

• 20 năm triệu chứng đau nửa đầu mạn tính

• có 2 con nhỏ

Tiền sử bệnh:

• 5 năm loét dạ dày tá tràng

• 10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng

• 20 năm triệu chứng đau nửa đầu mạn tính

cá bằng

tetracyclin

Ba ngày sau, BN cảm thấy đau rất

dữ dội vùng thượng vị nên nhập

viện

Thuốc đang sử dụng :

• Tetracyclin 250 mg 2 lần/ngày để trị mụn

• Ibuprofen 400 mg để trị đau đầu dùng khi đau

• Esomeprazol 40 mg ngày 1 viên

Chuẩn đoán:

Thiếu máu thiếu sắt

• Thiếu máu là hiện tư ợng giảm lượng huyết sắc tố 

(HST) và số lượng hồng cầu (HC) trong máu ngoại vi  dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong 

cơ thể, trong đó giảm huyết sắc tố có ý nghĩa quan  trọng nhất.

Câu hỏi 1: Định nghĩa thiếu máu

• Tổ chức Y tế Thế giới : 

• thiếu máu xẩy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn mức độ của một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống. 

• Bởi vậy, thực chất thiếu máu là sự thiếu hụt lượng huyết sắc tố trong máu lưu hành. 

• Số lượng hồng cầu và hematocrit là một chỉ số phản ánh không trung thành của thiếu máu vì nồng độ huyết sắc tố trung bình của mỗi hồng cầu, thể tích trung bình của hồng cầu dễ thay đổi theo tính chất thiếu máu và do những tác động của những yếu tố khác, ví dụ: tình trạng cô đặc máu (trong mất nước 

do ỉa lỏng, nôn, bỏng), hoặc máu bị hoà loãng

Thiếu máu được đánh giá từ:

• Tiền sử bệnh

• Thăm khám lâm sàng

• Xét nghiệm sinh hoá

2.1 Lâm sàng

• Xanh xao ở da và niêm mạc bạc màu

• Các biểu hiện ở tim mạch

• Các biểu hiện về thần kinh

• Các rối loạn về tiêu hóa

Câu hỏi 2: Các thông số đánh giá để chuẩn đoán thiếu máu 

2.2.2 Xét nghiệm sinh hóa

• Các xét nghiệm sinh hoá có giá trị đặc biệt trong định hướng nguyên nhân thiếu máu đó là:

3.1 Định nghĩa thiếu sắt

• Thiếu sắt là tình trạng mà trong đó

sắt trong cơ thể ít hơn bình

thường, lượng sắt ăn vào hàng

ngày và sắt từ kho dự trữ không

đáp ứng được nhu cầu tạo hồng

cầu và cung cấp cho mô

• Thiếu sắt là tình trạng thiếu dinh

dưỡng hay gặp nhất, đặc biệt là ở

phụ nữ và trẻ em

Câu hỏi 3: Định nghĩa thiếu sắt, sự phân bố sắt trong cơ thể

như thế nào?

3.2 Sự phân bố sắt trong cơ thể:

1 Hemoglobin

Sắt chiếm 0,34% tức là 1ml hồng cầu chứa khoảng 1mg sắt.

Tổng lượng sắt trong hemoglobin của cơ thể là 2 – 2,5gr (70%)

2 Sắt trong các protein dự trữ

Ferritin: dạng hòa tan có mặt ở nhiều loại mô khác nhau đặc biệt là ở gan,

hệ thống võng nội mô và niêm mạc ruột

Hemosiderin: phần biến dưỡng của ferritin chứa 20 -30% sắt, đây là dạng

không hòa tan tích tụ trong cơ thể có mặt nhiều nhất ở hệ thống võng nội mô

3 Myoglobin

Sắt trong myoglobin (cơ) dạng tương tự như trong hemoglobin nhưng ở

cơ xương và cơ tim có ái lực cao với oxy, có khoảng 130mg sắt ở dạng

này

Sắt cần thiết cho quá trình tạo hemoglobin Sắt trong huyết sắc tố sẽ kết hợp với oxy ở phổi 

tạo thành oxyhemoglobin (tạo màu đỏ của máu)

4 Nhóm sắt không ổn định

Trong huyết tương, sắt sẽ gắn kết vào protein màng tế bào để từ đó

gắn kết với heme hoặc cấu trúc khác hoặc là quay ngược trở lại huyết

tương Lượng sắt này khoảng 80 – 90mg.

5 Sắt ở mô

 Trong các men: Hem protein-cytochrome, peroxidase, catalase,

flavoprotein-xanthine oxidase, dehydrogenase, cytochrome C

reductase Chiếm khoảng khoảng 6 – 8mg.

Sơ đồ phân bố sắt trong cơ thể người

Câu 4 Con đường hấp thu sắt như thế nào và các

yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu sắt

protein đặc biệt tham gia vào quá trình hấp thu sắt

Điều hoà quá trình hấp thu sắt có vai trò của các tế bào niêm mạc ruột non và nồng

độ sắt trong bào tương

dự trữ sắt cao

dự trữ sắt thấp

Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu sắt

Những đối tượng cần bổ sung sắt

Những người bị rối loạn hấp thụ sắt

Đối tượng sau phẫu thuật hoặc bị chảy máu đường tiêu hóa và sinh sản…

Câu 5.Những đối tượng cần bổ sung sắt? Nhu

cầu sắt cho các đối tượng này như thế nào?

Nhu cầu sắt được hấp thu (mg/ngày)

Lưu ý: nữ vị thành niên và nữ có thai cần lượng sắt hấp thu cao

hơn ít nhất là 2 lần so với nam trưởng thành hằng ngày

những yếu tố nào có thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân

Tiền sử:

- 10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng

- Mất máu đường tiêu hóa:

+ Có thể do dùng kháng viêm không steroid + Có thể do loét dạ dày tá tràng tái phát

- Do cơ thể giảm hấp thu sắt: do sử dụng thuốc ức chế bơm proton và thuốc

tetracyclin

- Suy giảm dự trữ sắt : do phụ nữ có 2 con

NHỮNG YẾU TỐ DẪN ĐẾN THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN

Câu hỏi 6: Kết luận trong ca này cho thấy bệnh nhân bị thiếu

máu thiếu sắt Bệnh nhân được kiểm tra phần tiêu hoá trên và bao gồm phần đầu ruột non để đánh giá cơn đau thượng vị Như

vậy, những yếu tố nào có thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở

bệnh nhân này?

Câu hỏi 7: Các dấu hiệu chủ quan và khách quan, các

triệu chứng và xét nghiệm nào thể hiện tình trạng thiếu

máu của bệnh nhân?

7.1 Dấu hiệu chủ quan và

khách quan:

+ Mệt mỏi, chóng mặt

+ Thể trạng xanh xao, lơ mơ, bộ dạng

như già hơn tuổi

+ Giường móng tay, chân nhợt nhạt và

lách to

7.2 Dấu hiệu triệu chứng

+ giảm dung nạp với vận động và biểu hiện xanh xao

 sự giảm oxy mô+ nhịp tim bệnh nhân tăng lên nhanh

100 nhịp/phút

 mất cân đối giữa nhu cầu oxy và nguồn cung câp đang bị giảm dần

7.3 Xét nghiệm

• Tiểu cầu tăng: 800.000

((150.000-300.000) trong đợt chảy máu cấp

do dùng thuốc NSAIDs sẽ trở lại

bình thường sau khi điều trị đầy đủ

với sắt

(Tiểu cầu tăng có thể xảy ra ở 50%

đến 70% BN thiếu máu nhược sắt

 Trường hợp không thất thoát sắt khi bị mất máu thì theo khuyến cáo liều sắt nguyên tố để đáp ứng tỷ lệ tái tạo Hemoglobin cao nhất là 0,25g Hgb/dL máu/ngày là:

Câu 8: Trường hợp thiếu sắt của bệnh nhân này được xử

lý như thế nào? Liều thuốc sắt sử dụng là bao nhiêu và

điều trị trong bao lâu?

* Tổng liều sắt nguyên tố đã hấp thu cần để đáp ứng tỷ lệ tái tạo

Hemoglobin cao nhất trong bệnh nhân là:

Hàm lượng sắt nguyên tố trong các dạng chế phẩm là:

Hàm lượng sắt nguyên tố trong các dạng chế phẩm là:

Trường hợp sắt (II) Fumarat 324mg/viên:

Tổng hàm lượng sắt cần uống trong ngày là:

Để phục hồi lượng Hgb đến mức bình thường là 14g/dL, thì nhu cầu tổng lượng sắt nguyên tố cần bù là:

Ta có: Lượng trữ sắt bị thiếu: Nam: 1200mg, Nữ: 600mg

Kết luận: Bệnh nhân này sử dụng chế phẩm sắt (II) fumarat 324mg với liều

dùng 2 viên/ngày thì thời gian điều trị được tính khoảng 32 ngày

Lượng sắt nguyên tố hấp thu ở ruột không cố định, còn phụ thuộc nhiều yếu tố như cơ địa, hàm lượng Hemoglobin, lượng dự trữ của bệnh nhân… Nên không thể tính được chính xác tỉ lệ phần trăm sắt được hấp thu cho từng bệnh nhân Liều và thời gian điều trị chỉ mang tính chất tương đối, cần phải theo dõi lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân này để điều chỉnh cho phù hợp

Câu 9: Nêu số chế phẩm sắt đường uống, chế phẩm nào

phù hợp cho bệnh nhân này

1 Sắt (II) fumarat

2 Sắt (II) sulfat

3 Sắt (II) Gluconate 4 Sắt (II) Succinate

5 Sắt (II) Oxalat

Lựa chọn chế phẩm phù hợp với bệnh nhân

Chỉ cần sử dụng chế phẩm thông thường dạng sắt fumarat hay gluconate ở bệnh

nhân này.

Mục tiêu điều trị:

Câu 10: Mục tiêu trị liệu bằng sắt là gì? Bệnh nhân này

nên được theo dõi như thế nào?

- Kiểm soát hàm lượng Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct)

- Hàm lượng dự trữ sắt trong cơ thể (Ferritin)

Đến tháng thứ 3

Thuốc nên để xa tầm tay trẻ em

vì trẻ em uống dù là 1 lượng nhỏ 3-4 viên

sẽ bị ngộ độc nghiêm trọng

Câu 11: Cần tư vấn gì cho bệnh nhân khi dùng các chế phẩm sắt theo đường uống? Cần phải xử lý như thế nào nếu bệnh nhân không dung nạp qua đường tiêu

hóa như bệnh nhân bị nôn và dạ dày tá tràng?

►Cho bệnh nhân biết dùng thuốc này

sẽ làm cho phân bị đen

Không uống thuốc lúc quá no

vì sẽ làm giảm hấp thu thuốc 40-50%

• Tác dụng phụ (5-20%):

buồn nôn đau thượng vị

→ phụ thuộc liều: ↑ khi SL sắt nguyên tố hòa tan tiếp xúc với dạ dày tá tràng ↑

• TDP (5-20%): táo bón, đau quặn bụng và có thể tiêu chảy.

→ dùng 1 viên sắt II sulfat 325 mg/ngày, sau 2-3 ngày tăng 1 viên cho đến khi đạt liều điều trị là 3 viên/ngày

thuốc ức chế bơm proton

→ dùng thuốc Fe trước 1 giờ

hoặc 3 giờ sau khi dùng thuốc

NÊN TRÁNH SỬ DỤNG Các loại thực phẩm giàu phytate:

KHÔNG nên tự

ý dùng các thuốc khác.

 Bệnh nhân không đáp ứng thuốc sắt với đường uống

 Không tuân thủ liều điều trị

hoặc cách sử dụng.

 Kém hấp thu (trong loét ruột, viêm ruột

do bức xạ, cắt bỏ một phần ruột )

 Vẫn bị mất máu như cũ hoặc

nhiều hơn tỷ lệ sản xuất hồng cầu.

Cần tăng nhanh lượng chất sắt để tránh biến chứng nghiêm trọng 

hoặc tránh truyền máu (chẳng hạn, trước hoặc sau ca mổ lớn, 

thiếu máu nghiêm trọng vào cuối thai kỳ hoặc sau khi sinh con) 

 Bị suy thận hoặc tim mãn tính

Câu hỏi12: khi nào thì được chỉ định tiêm sắt qua đường

tĩnh mạch đối với bệnh nhân này?

 Ngoài ra:

Không dung nạp đường uống

Đang dùng kháng acid hay mất máu trầm trọng ở BN từ chối truyền máu

BN ca này nếu có

chuẩn đoán là kém hấp

thu Fe thì phải dùng Fe

dạng tiêm.

• Ferric carboxymaltose: Injectafer®

Câu hỏi 13: Đường truyền nào thích hợp khi đưa sắt

vào tĩnh mạch ?

Tốc độ tiêm truyền

tiêm bắp BN bị giới hạn đường tiêm

tĩnh mạch Không pha loãng ≤ 50mg (1ml)/phút

Kỹ thuật Z-track Liều tối đa/ ≤ 100 mg/ngày

60%: trong 72h đầu

40%: trong vài tuần đến vài tháng

2 Sắt III gluconat Tiêm TM

chậm BN chạy thận nhân tạo mạn tính và đang bổ sung

erythropoietin

Không pha loãng

≤ 12,5 mg/phút Truyền TM 125mg sắt III gluconat trong 100 ml

Câu hỏi 14: Tổng liều dextran để truyền tĩnh mạch là bao nhiêu để hemoglobin đạt giá trị bình thường và đáp ứng cho lượng sắt dự trữ cho bệnh nhân này? Tốc độ đáp ứng

ở bệnh nhân này như thế nào ?

Công thức tính tổng liều dextran để truyền tĩnh mạch

• Thời gian đáp ứng tương tự như điều tị bằng sắt đường uống 

Câu hỏi 15: Tác dụng không mong muốn nào có thế xảy ra khi

tiêm thuốc vào tĩnh mạch?

Không cần làm 

test 

1 – 2 % BN có phản ứng chậm sau 3-7

ngày

Một số tác dụng phụ khác thường gặp

• Có thay đổi tạm thời ở vị giác (ví dụ: vị tanh)

• Nhức đầu, buồn nôn hoặc ói mửa

• Đau cơ và khớp

• Thở hụt hơi

• Ngứa, nổi mẫn đỏ da (rash)

• Huyết áp hoặc nhịp tim thay đổi

• Rát và sưng ở chỗ chích

• Chuột rút tiêu chảy

như dung dịch bổ sung dinh dưỡng

Tài liệu tham khảo:

 Sách cơ sở dữ liệu ca lâm sàng – PGS.TS Thái Nguyễn Hùng Thu , GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

 American society of Hematology:

 Giáo trình huyết học- Trường đại học Y Dược Huế

 Báo sức khỏe đời sống

1 Giáo trình Huyết học – Trường ĐH Y Dược Huế - 2015

2 Drugs.com - http://www.drugs.com

3 Pubmed central: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3105608/table

• Therap Adv Gastroenterol 2011 May; 4(3): 177–184.

Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st

century

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3105608/#bibr25-1756283X11398736

• U.S National Library of Medicine (dược thư quốc gia Hoa Kỳ)

effects

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a614033.html#side-• Feraheme™ (ferumoxytol) Injection For Intravenous (IV) use Initial U.S Approval: XXXX

http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/022180lbl.pdf