Vạt vi phẫu bàn ngón tay

Bàn tay kéo dài từ nếp gấp cổ tay xa đến đầu ngón tay. Bàn tay là bộ phận phức tạp của cơ thể Da và mô mềm vùng bàn tay là cấu trúc phức tạp Da mu bàn tay: mềm dẻo, di động, lông. Da lòng bàn tay: + dày, láng, chịu lực, cảm giác cầm nắm, đau, nhiệt độ + kết dính chặt chẽ với khung xơ bên dưới đặc biệt các nếp nhăn

SINH HOẠT CHUYÊN MÔN NGÀY 31/7

GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG

• Bàn tay kéo dài từ nếp gấp cổ tay xa đến

đầu ngón tay

• Bàn tay là bộ phận phức tạp của cơ thể

• Da và mô mềm vùng bàn tay là cấu trúc

KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG BÀN NGÓN TAY

Nguyên nhân : sau chấn thương, nhiễm trùng, bỏng, hay sau phẫu thuật cắt bỏ u

CÂN NHẮC TRƯỚC PHẪU THUẬT Vết thương • Kích thước

• Vị trí

• Phía (mu hay gan tay)

• Số lượng và loại mô bị mất (tổn thương mô mềm đơn thuần hay phức hợp)

THANG TẠO HÌNH VÙNG BÀN TAY

THẨM MỸ

PHÂN VÙNG KHUYẾT HỔNG VÙNG BAN TAY

- Các đơn vị thẫm mỹ chức năng của bàn tay được phân vùng dựa trên màu sắc, kết cấu, độ dày,

độ đàn hồi, mật độ và kích thước lỗ chân lông, tuyến bã

- Được mô tả bới Tubiana, phát triển bới Rehim và cộng sự

Các chọn lựa cho khuyết hổng mu tay

Khuyết hổng nhỏ (1 đv) Khuyết hổng trung bình (2 đv) Khuyết hổng lớn (>2 đv)

• Vạt cẳng tay quay ngược dòng

• Vạt cẳng tay quay ngược dòng mở rộng

Khuyết hổng trung tâm (BT):

• Vạt gian cốt sau

• Vạt gian cốt sau mở rộng Khuyết hổng phía trụ (BT):

• Vạt nhánh xuyên đm trụ (UAP)

Vạt từ xa:

• Vạt bẹn/vạt bụng Vạt tự do:

• Vạt đùi trước ngoài

• Vạt nhánh xuyên

đm hiển (sural)

• Vạt mu chân

• Vạt cánh tay ngoài

Các chọn lựa cho khuyết hổng gan tay

Khuyết hổng nhỏ (1 đv) Khuyết hổng trung bình (2

• Vạt tự do đm gan chân trong (MPA) Giải pháp thay thế:

• Vạt nhánh xuyên đm quay (RAP) (KH

phía quay)

• Vạt nhánh xuyên đm trụ (UAP) (KH phía trụ)

Vạt từ xa:

• Vạt bẹn/vạt bụng Vạt tự do:

• Vạt đùi trước ngoài

• Vạt nhánh xuyên đm hiển (sural)

• Vạt mu chân

• Vạt cánh tay ngoài

VẠT V-Y (Atasoy và Kleinert)

 Mỏm cụt chéo vát mặt mu của đốt giữa, đốt xa ngón tay

 Mỏm cụt ngang của mút đốt xa ngón tay

VẠT V-Y (Atasoy và Kleinert)

 Garo có kiểm soát

 Vạt hình tam giác với đáy là bờ mỏm cụt, bề rộng đến giường móng mặt mu, đỉnh là khớp DIP

 Đường rạch da qua lớp thượng bì, trung bì, không đi quá sâu

 Phẫu tích bằn dao hay kéo giải phóng vạt khỏi xương và bao gân

 Phẫu tích bằng bóc tách dọc theo trục ngón, giải phóng và kéo dài vạt

 Khâu mép vạt với giường móng, khâu trực tiếp đỉnh góc vùng cho

 Cân nhắc việc có thể cố định vạt với một đinh 25G xuyên vào đốt ngón

 Đừng cố gắng cắt lọc quá nhiều về phía gần của

khuyết hổng

 Tránh phẫu tích quá thô bạo dọc theo bờ bên vạt có

thể làm tổn thưởng mạch máu nuôi vạt

VẠT V-Y (Atasoy và Kleinert)

VẠT Kutler

- Dành cho các khuyết hổng vùng mút ngón tay

- Tránh thương tổn bó mạch thần kinh 2 bên

VẠT Kutler

VẠT CHÉO NGÓN (CROSS FINGER)

 Kinh điển : Tổn thương chéo mặt gan mút ngón tay

 Khác:

 Phần lớn khuyết hổng gan ngón sau chấn thương, phẫu thuật gân gấp hoặc sau giải phóng co rút phía gấp có thiếu da

 Khuyết hổng mặt mu hoặc giường móng với vạt gồm chỉ mô cân mỡ

 Hiếm khi dùng vạt da gan ngón để che phủ mặt mu ngón

VẠT CHÉO NGÓN (CROSS FINGER)

VẠT CHÉO NGÓN NGƯỢC DÒNG

 Đây là vạt cân mỡ có cuống được lấy để che phủ khuyết hổng mu ngón tay

 Đánh dấu vạt tương tự trên, nhưng đường rạch da được rạch ở dọc đường giữa bên cùng phía với khuyết hổng

 Phẫu tích lớp thượng bì lên đến bản lề phía bên kia nhưng không làm tổn thương bờ da giữa bên đối diện

 Mô cân mỡ được phẫu tích bắt đầu từ phía dưới chỗ bản lề da để đi ngược trở lại về phía gần khuyết hổng

 Thao tác cần thực hiện nhẹ nhàng vì mô cân mỡ rất mỏng và mềm mại.

 Khâu cố định vạt cân mở vào khuyết hổng bằng chỉ tiêu Một mảnh da mỏng hoặc da dày có thể được lấy để ghép trên bề mặt vạt

 Da vùng cho được đặt lại trên gân duỗi và khâu lại.

VẠT CHÉO NGÓN NGƯỢC DÒNG

VẠT MÔ CÁI (THENAR FLAP)

VẠT CÂN MỠ

 Che phủ tổn khuyết ở đốt giữa hoặc đốt xa ngón trỏ, giữa, nhẫn, và ngón út.

 Đánh dấu đường rạch da qua đốt giữa ngón

 Rạch da và phẫu tích vạt da lên ở ngang mức hạ bì

 Vạt cân mỡ sau đó được phẫu tích, tách ra khỏi bao quanh gân Sử dụng vạt có tỉ lệ dài:rộng là

1:1 hoặc 1,5:1

 Vạt được xoay hoặc chuyển đến khuyết hổng

 Ghép da lên bề mặt vạt vừa chuyển qua

 Đóng da vùng cho trực tiếp, tránh đè ép lên cuống vạt

VẠT CÂN MỠ

 Tránh lộ gân, hoặc tổn thương bao quanh gân – do giường da ghép không tốt

VẠT TRƯỢT MẶT NGOÀI ĐỒNG NGÓN/ EVAN STEP

 Chỉ định chính của vạt này là khuyết hổng gan mút

ngón, đặc biệt là khuyết hổng bất đối xứng của phần còn lại Che phủ lên đến 2cm chiều dài khi phẫu thích

ở mặt gan.

 Chống chỉ định khi không có mạch máu bên của ngón

VẠT TRƯỢT MẶT NGOÀI ĐỒNG NGÓN/ EVAN STEP

 Vạt đã được phẫu tích nâng lên đầy đủ, nâng lên thêm một bậc nữa ( step) để làm giảm căng dọc theo chiều dài của ngón.

 Rạch kéo dãn thêm kiểu răng cưa (hemi-Bruner) ở gan tay

 Gấp nhẹ ngón để dễ trượt thêm

VẠT TRƯỢT MẶT NGOÀI ĐỒNG NGÓN/ EVAN STEP

 Không cố gắng kẽo giãn vạt ở những đường rạch mặt gan vì nó khá tinh tế, đòi hỏi sự khéo léo.

 Khi khâu cần chú ý bảo vệ cuống mạch, vạt không sống đồng nghĩa với dẫn đến hoại tử phía ngón đó.

 Tránh phẫu tích quá sâu vào cuống mạch, dễ tổn thương tĩnh mạch.

VẠT ĐỘNG MẠCH XUYÊN MU BÀN TAY QUABA (DORSAL METACARPAL ATERY PEFORATOR FLAP)

VẠT ĐỘNG MẠCH XUYÊN MU BÀN TAY NGƯỢC DÒNG (QUABA)

(DORSAL METACARPAL ATERY PEFORATOR FLAP)

 Khiếm khuyết mu đốt gần ngón tay

 Lí tưởng cho những phần mu ngón tay bị mất gân

 Hữu hiệu cho những khiếm khuyết quanh khớp bàn-ngón ở cả gan và mu tay

 Có thể dùng cho phần gan bàn tay phía xa đến khoảng gian ngón phía gan bàn tay, tuy nhiên đây

là những vùng khó tạo hình

 Doppler được dùng để chỉ ra DMCA hay bất cứ nhánh xuyên nào trước mổ

 Vạt được đánh dấu là một hình elip giữa những xương bàn tay mà ta sờ thấy được

 Điểm xoay của vạt Quaba là nằm phía gần (1cm) so với khớp bàn-ngón Vạt được phẫu tích từ gần đến xa

VẠT ĐỘNG MẠCH MU BÀN TAY NGƯỢC DÒNG (QUABA/ MARUYAMA)

(DORSAL METACARPAL ATERY PEFORATOR FLAP)

 Việc phẫu tích vạt Quaba luôn ở lớp nông phía trên gân duỗi với việc phẫu tích tách nhánh xuyên lên da ở khoảng cách 1.5 đến 2cm phía gần so với khớp bàn-ngón

 Những tĩnh mạch xa cần được phẫu tích +/- cắt để giả phóng di động vạt

 Vạt có thể được luồn dưới 1 cầu da hoặc cắt rời phần da của cầu daị

VẠT ĐỘNG MẠCH XUYÊN MU BÀN TAY NGƯỢC DÒNG (QUABA/

MARUYAMA) (DORSAL METACARPAL ATERY PEFORATOR FLAP)

VẠT ĐẢO ĐỒNG NGÓN

(HOMODIGITAL ISLAND FLAP)

Vạt đảo với cuống mạch ngược

dòng

 Chỉ định:

 Những khuyết hổng da và mô mềm ỏ đốt xa.

 Có thể dùng cho phục hồi thần kinh chi phối.

 Sự lựa chọn tốt cho tái tạo phần mềm mà không gặp rối loạn chỗ lấy vạt ở vạt nhỏ hơn hay gặp khó khăn trong vạt chéo ngón.

 Chống chỉ định:

 Những chấn thương xung quanh vị trí cuống mạch.

 Test Allens ngón tay âm tính

VẠT ĐẢO ĐỒNG NGÓN (HOMODIGITAL ISLAND FLAP)

 Vạt da được dánh dấu ở ranh giới phía mu-bên ngoài của ngón tay trên đốt gần

 Điểm xoay thông thường nằm ở điểm giữa của đốt giữa hoặc về phía gần hơn một chút

 Phần da được rạch và những tĩnh mạch nông được thắt lại và phẫu tích xuống đến gân duỗi mặt

mu và bảo toàn mô quanh gân

 Ta sẽ thấy nhánh lưng thần kinh ngón tay lúc này và sẽ phẫu tích nó

 Thần kinh được cắt ngang ở mức gốc tách ra từ thần kinh ngón tay

 Bó mạch-thần kinh được phẫu tích về phía xa cùng với rạch mở da lên đến phần khuyết hổng

 Một khi những cuống vạt có thể quan sát được hoàn toàn thì động mạch ngón tay phía gần

được cắt và phẫu tích cuống vạt thêm nữa đến khi giải phóng di động được vạt hoàn toàn

VẠT ĐẢO ĐỒNG NGÓN (HOMODIGITAL ISLAND FLAP)

Brunelli khuyên nên lấy vùng cho ở mặt trụ ngón trỏ và ngón giữa, lấy mặt quay ở ngón nhẫn và ngón út dưạ trên nghiên cứu bất thường giải phẫu mạch máu ngón tay.

VẠT ĐẢO ĐỒNG NGÓN

(HOMODIGITAL ISLAND FLAP)

VẠT MOBERG

VẠT Moberg

 Chỉ định: Khuyết hổng ngang hoặc mặt mu dạng chéo ngón cái cần khoảng 1-2 cm để che phủ

 Chống chỉ định:

 Tương đối: Tổn thương da chéo mặt gan ngón cái

 Vạt này không nên áp dụng cho các ngón khác ( chỉ ngón cái )

VẠT Moberg

 Cắt lọc khuyết hổng sạch, đánh dấu đường rạch da

ở 2 bên ngón

 Vạt được nâng lên từ xa đến gần, lấy toàn bộ mô mềm khỏi bao gân gấp, phẫu tích đến ngang nếp gấp nền ngón

 Vạt được nâng lên từ xa đến gần, lấy toàn bộ mô

VẠT Moberg

 Kéo nhẹ nhàng vạt che phủ khuyết hổng (nếu vạt không kéo tới đủ, gấp khớp liên đốt ngón cái)

 Có thể sử dụng đường cắt da thêm tạo tam giác Burrow’s để di động vạt dễ dàng

 Nếu vẫn chưa đủ, O’Brien mô tả một cải tiến mà ở đó phần da nền vạt có thể được cắt và bó mạch thần kinh được phẩu tích tạo vạt dạng đảo cuống đôi

VẠT Moberg

VẠT ĐẢO THẦN KINH MẠCH MÁU LITTLER

VẠT ĐỘNG MẠCH MU ĐỐT BÀN THỨ NHẤT (FIRST DORSAL METACARPAL ARTERY FLAP)

-VẠT CÁNH DIỀU, VẠT FOUCHER

VẠT ĐỘNG MẠCH MU ĐỐT BÀN THỨ NHẤT (FIRST DORSAL METACARPAL ARTERY FLAP)

 Che phủ khuyết hổng mu ngón cái, mút ngón cái

VẠT ĐỘNG MẠCH MU ĐỐT BÀN THỨ NHẤT (FIRST DORSAL METACARPAL ARTERY FLAP)

 Vạt có thể nhỏ bằng mặt mu đốt gần ngón trỏ, hoặc lớn bằng toàn bộ mu gian ngón đầu tiên và phía trụ của bàn ngón 3

 Bắt đầu phẫu tích vạt đến lớp dưới da theo đường

đi của cuống mạch và rìa của diện tích vạt đã thiết kế

 Phẫu tích từ xa đến gần xuống đến bao gân duỗi

VẠT ĐỘNG MẠCH MU ĐỐ ĐỐT BÀN THỨ NHẤT (FIRST DORSAL METACARPAL ARTERY FLAP)

 Khi phẫu tích qua khớp bàn ngón, phẫu tích xuống sâu hơn và rộng ra bao gồm cả cân của cơ gian cốt

ngang mức xương bàn 2( không lấy qua phía gân duỗi ngón trỏ)

 Động mạch thường được nhìn thấy ở lớp sâu của vạt ngay trên lớp cân mà chúng ta phẫu tích

 Tạo một đường hầm da tới khuyết hổng hoặc rạch

cầu da , chuyển vạt tới khuyết hổng, ghép da dày ở khuyết hổng vùng cho vạt.

VẠT ĐỘNG MẠCH MU ĐỐT BÀN THỨ NHẤT (FIRST DORSAL METACARPAL ARTERY FLAP)

VẠT BRUNELLI VÀ MOSCHELLA (DORSOULNAR AND DORSORADIAL COLLATERAL ATERY FLAP)

VẠT HÌNH THOI / LIMBERG FLAP

VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH QUAY (RAP FLAP)

VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH TRỤ (BECKER FLAP)

ULNAR ARTERY PERFORATORS FLAP

VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH TRỤ (ULNAR ARTERY PERFORATORS FLAP)

 Khuyết hổng ở mu bàn tay, cổ tay, gan bàn tay mô cái, mô út.

 Vị trí nhánh lưng thần kinh trụ được dánh dấu cách 5cm về phía gần đối với xương đậu, ở bờ trụ của gân gấp cổ tay trụ

 Phẫu tích bắt đầu từ bờ trụ, phía gần

 Vạt được nâng lên cùng với cân cơ gấp cổ tay trụ

 Tĩnh mạch nông được bảo toàn và bóc cùng với vạt để cải thiện dẫn lưu tĩnh mạch

 Gân gấp cổ tay trụ được vén về phía quay để bộc lộ cuống mạch

 Phẫu tích phía xa dừng lại khi quan sát thấy mạch máu lưng trụ đi vào mặt sâu của vạt

 Vạt ghép có thể là cân-da hoặc cân

 Với những vạt lớn, phần cho phải ghép da

 Có thể xảy ra hoại tử bề mặt do hồi lưu máu tĩnh mạch yếu.

VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH TRỤ (ULNAR ARTERY PERFORATORS FLAP)

VẠT CẲNG TAY QUAY RADIAL FOREARM FLAP

VẠT CẲNG TAY QUAY RADIAL FOREARM FLAP

 Đánh dấu vạt da theo đường đi giải phẫu của động mạch quay.

 Đầu tiên, rạch da phía bờ trụ qua da và lớp cân sâu Để lại mô quanh gân ở phía xa

 Rạch bờ xa qua da và cân sâu

 Phẫu tích nâng vạt lên qua dưới lớp cân từ bờ trụ đến bờ quay cho tới khi gặp cơ gấp cổ tay quay Động mạch quay được sờ thấy ở bờ quay của cơ gấp cổ tay quay Bộc lộ động mạch về phía xa của vạt và buộc động mạch và tĩnh mạch tại đây Bảo tồn nhánh nông của thần kinh quay

 Rạch da phía bờ quay của vạt cách động mạch quay ít nhất 1 cm về phía quay Bảo tồn tĩnh mạch đầu nếu cần

 Mở qua lớp cân ở phía quay đối với động mạch Vén cân cơ cánh tay quay ra ngoài Tách cơ

cánh tay quay ra khỏi động mạch quay, giữ động mạch theo vạt

 Rạch da bờ gần của vạt, phẫu tích đến dưới da giữ lại tĩnh mạch ở đây

 Mở cân phía gần giữa cơ cánh tay quay và các cơ gấp Bộc lộc và đi theo cuống mạch về phía gần để đạt chiều dài mong muốn

VẠT CẲNG TAY QUAY RADIAL FOREARM FLAP

 Tránh để lộ gân khi ghép da vùng cho.

 Tránh tổn thương nhánh cảm giác thần kinh quay.

 Bất thường mạch máu có thể xảy ra – nguồn nuôi dưỡng duy nhất của ngón cái và ngón trỏ.

VẠT CẲNG TAY QUAY RADIAL FOREARM FLAP

VẠT ĐỘNG MẠCH GIAN CỐT SAU

POSTERIOR INTEROSSEOUS ARTERY FLAP

VẠT ĐỘNG MẠCH GIAN CỐT SAU POSTERIOR INTEROSSEOUS ARTERY FLAP

 Khuyết hổng kích thước nhỏ hoặc vừa phía mu bàn tay ở mức đầu gần ngón tay và khoảng gian đốt thứ nhất, phía gần lòng bàn tay

 Như là vạt xuôi dòng để che phủ khuyết hổng kích thước bé đến vừa quanh khuỷu (không bàn đến trong bài này)

 Khuỷu tay được đặt ở tư thế sấp hoàn toàn và gấp 90 độ

 Điểm đánh dấu bề mặt ở mỏm trên lồi cầu trong và khớp quay-trụ dưới

 Điểm gặp nhau giữa 1/3 trên và 1/3 giữa đánh dấu sự xuất hiện của động mạch gian cốt sau (PIA) trong khoang lưng

 Đường rạch phía xa được mở rộng cho đến phần cân sâu Vách ngăn giữa cơ duỗi cổ tay trụ và

cơ duỗi ngón út được xác định và phần cân được rạch nằm bất cứ phía của vách ngăn này

 Sự tiếp tục đi theo mạch máu và nhánh nối xa của nó với động mạch gian cốt trước được xác định sau khi vén gân cơ duỗi ngón trỏ ra

 Tiến hành rạch vạt da xuyên qua lớp cân và lấy đến 1cm phần cân theo đường tròn phía dưới

 Tự phần da có thể được nâng cùng với cân, bắt đầu việc phẫu tích ở phía quay qua các cơ duỗi

cổ tay rồi lan dần về phía trụ ở cơ duỗi các ngón chung

 Dưới sự phóng đại, đm gian cốt sau được tách rời khỏi các nhánh của thần kinh gian cốt sau

 Bờ phía trụ của vạt da sau đó được nâng lên và cuống mạch được tách ra khỏi phần thân xương trụ

 Cặp một clamp động mạch ở điểm gần nhất của động mạch gian cốt sau

 Lật ngược vạt lại và ghép vào vị trí nhận

VẠT ĐỘNG MẠCH GIAN CỐT SAU POSTERIOR INTEROSSEOUS ARTERY FLAP

 Nếu vạt được thiết kế đi xa hơn 3cm về phía gần của điểm nằm giữa 1/3 gần và 1/3 giữa của đường nối lồi cầu -trụ thì dễ xảy ra sự hoại tử ở đầu mút vạt

 Khuyến cáo việc kiểm tra tiền phẫu thuật Doppler về sự thông thương giữa động mạch gian cốt trước và sau Nếu chỉ có nhánh xuyên da duy nhất bắt nguồn ở phía gần từ động mạch gian cốt chung, thì không thể sử dụng vạt này

 Nếu nhánh đến cơ duỗi cổ tay trụ(ECU) chạy ngang qua động mạch mà không có sự xuất hiện một nhánh ra da lân cận, cần cắt nhánh cho cơ duổi cổ tay trụ để lấy nhánh xuyên da gần nhất

VẠT ĐỘNG MẠCH GIAN CỐT SAU POSTERIOR INTEROSSEOUS ARTERY FLAP

VẠT MẠCH XUYÊN VÙNG DA LÒNG BÀN TAY

GLABROUS SKIN PEFORATORS FLAP

-RADIAL MIDPALMAR ISLAND FLAP, REVERSE THENAR PEFORATOR FLAP, VOLAR GLABROUS PALMAR FLAP

VẠT BẸN (ĐM MỦ CHẬU NÔNG)

SUPERFICIAL CIRCUMFLEX ILIAC ARTERY

VẠT NHÁNH XUYÊN ĐM MŨ CHẬU NÔNG SIÊU MỎNG CÓ CUỐNG

(SCIP = SUPERFICIAL CIRCUMFLEX ILIAC PERFORATOR)

VẠT TỰ DO : VẠT ĐÙI TRƯỚC NGOÀI

KẾT LUẬN

- Có nhiều lựa chọn cho vật liệu che phủ khuyết hổng bàn tay

- Mục đích việc phẫu thuật mang lại chức năng, cảm giác, thẩm mỹ cho bàn tay

- Chiến lược tạo hình dựa vào: vị trí và kích thước khuyết hổng, nguồn lực có sẵn

- Vạt truyền thống như vạt cẳng tay quay đã dần nhường chỗ cho các vạt mạch xuyên hoặc vạt tự do

- Vạt từ xa như tay-bẹn, tay-bụng truyền thống thường được chọn như vật liệu trong phẫu thuật vị phẫu

Case 1

CASE 2

CASE 3

CASE 4

CASE 5

CASE 6

CASE 7

(Yang et al, 1981; Lin et al, 1984)