Đặc điểm lâm sàng của vết thương ngón tay đứt rời và kết quả điều trị bằng phẫu thuật nối ngón vi phẫutại khoa phẫu thuật tạo hìnhbệnh viện saint paul

Việc các thương tổn này được phục hồi bằng kĩ thuật nối ngón viphẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều di chứng nặng nề cho bệnh nhân Xử trí ban đầu vết thương bàn tay một cách đúng đắn cũng

và gia tăng nhanh.Vết thương đứt rời bàn tay, ngón tay ít gây ảnh hưởng đến tínhmạng nhưng đó là mất mát lớn của bệnh nhân cả về phương diện chức năng, thẩm

mỹ và tâm lý Việc các thương tổn này được phục hồi bằng kĩ thuật nối ngón viphẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều di chứng nặng nề cho bệnh nhân

Xử trí ban đầu vết thương bàn tay một cách đúng đắn cũng như công tác chăm sócsau mổ là hết sức quan trọng vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả điều trị Cũngnhư là giảm thiểu tối đa những biến chứng và di chứng nặng nề Trên thực tế ở ViệtNam việc xử trí ban đầu vết thương bàn tay, đặc biệt là cách bảo quản phần chi thểđứt rời chưa được quan tâm thích đáng gây nên những ảnh hưởng xấu đến kết quả

điều trị Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng của vết thương ngón tay đứt rời và kết quả điều trị bằng phẫu thuật nối ngón vi phẫutại khoa Phẫu Thuật Tạo HìnhBệnh viện Saint Paul” với những mục tiêu

sau:

MỤC TIÊU:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng vết thương ngón tay đứt rời.

2. Mô tả cáchsơ cứu ban đầu và kết quả sau điều trị phẫu thuật vi phẫu nối ngón tay đứt rời.

1

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu bàn tay (1)

Các xương bàn tay, ngón tay.

Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt độngtinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm Cổ tay (8 xương),bàn tay(5 xương), ngón tay hay đốt ngón tay (14 xương) Trong đóngón I có 2 đốt: đốt gần(đốt 1), đốt xa (đốt 2), ngón II, III, IV, V (ngón dài) có 3 đốt: đốt gần (đốt 1), đốtgiữa (đốt 2), đốt xa (đốt 3)

Các xương ngón tay tiếp nối với bàn tay qua khớp bàn – ngón tay, giữa cácđốt trong mỗi ngón là khớp liên đốt: khớp liên đốt gần (khớp giữa đốt 1-2) khớpliên đốt xa (khớp giữa đốt 2-3) Ngón I chỉ có một khớp liên đốt [7]

Hình 1.1 Xương bàn tay

Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch.

Hình 1.2 Hệ thống gân gấp nông và sâu của ngón tay dài.[9]

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt mu bàn, ngón tay

Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm và di động, đàn hòi tốt, có lông Chínhnhờ sự chun giãn tốt của da đã giúp các khớp gập lại dễ dàng Tổ chức dưới da chứa

ít mỡ hơn hẳn ở phía gan bàn tay Dưới tổ chức này là các gân duỗi ngón tay, đặcđiểm khác biệt hẳn của các gân duỗi là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạchmáu bao quanh nhờ đó ta có thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gây dínhgân Trên bề mặt phía mu bàn tay là dày đặc một hệ thống tĩnh mạch đan xen liênkết với nhau

3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu phần mềm của mặt gan bàn, ngón tay

Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, nó gần như dính liền với cân nông ởgan bàn tay Ngược lại với da ở phía mu tay, da mặt gan bàn, ngón tay ít đàn hồi,bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới Khả năng chun giãn, di động trượt của gân

ở gan bàn tay kém hơn Trên mặt da có các nếp vân da và nếp lằn mà không có bàntay nào giống nhau Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt mu, dưới

tổ chức này là các gân gấp ngón tay, các gân này đều nằm trong các bao có cấu tạođặc biệt cho phép gân trượt tới trượt lui một cách dễ dàng

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu mạch máu bàn tay và ngón tay

Bàn tay và ngón tay được cung cấp máu rất dồi dào từ hai động mạch quay

và trụ, nối với nhau bởi 2 cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu Từ 2 cung

đó chia thành các nhánh chạy ra 2 bên ngón tay

Hình 1.3 Giải phẫu cung động mạch gan tay nông[9]

1.1.4 Đặc điểm giải phẫu thần kinh bàn tay, ngón tay

Chi phối vận động, cảm giác ở bàn tay, ngón tay là do 3 dây thần kinh quay,trụ và giữa

Vận động: dây thần kinh giữa chi phối vận động gấp, đối chiếu các ngón.

Dây trụ chi phối vận động dạng, khép các ngón, khép ngón cái, duỗi đốt 2, 3 cácngón Dây quay chi phối động tác duỗi cổ tay, đốt 1 các ngón, dạng duỗi

Cảm giác: mặt gan tay thần kinh giữa cho 3 nhánh gan ngón tay chung, các

nhánh này lại tách ra các nhánh gan ngón tay riêng đi ở 2 bên ngón I, II, III, bờngoài ngón IV, cảm giác cho mặt gan tay của 3 ngón rưỡi kể từ ngón I Thần kinhtrụ cho các nhánh gan ngón tay đi 2 bên ngón V và bờ trong ngón IV cảm giác chomột ngón rưỡi kể từ ngón V Mặt mu tay: thần kinh gan ngón tay các ngón II, III,

bờ ngoài ngón IV của thần kinh giữa cho các nhánh nhỏ chạy ra phía mu cảm giáccho mu đốt 2, 3 của ngón II, III, bờ ngoài ngón IV Thần kinh trụ cho các nhánhthần kinh mu ngón tay cảm giác cho mu hai ngón rưỡi kể từ ngón V trừ thần kinhgiữa Thần kinh quay cho các nhánh thần kinh mu ngón tay cảm giác cho 2 ngónrưỡi kể từ ngón I trừ phần thần kinh giữa

1.2 Đặc điểm lâm sàng của thương tổn vết thương bàn tay đứt rời:

Bệnh nhân vết thương bàn tay khi vào viện nhân viên y tế cần phải đánh giáchính xác, đầy đủ các thương tổn từ đó có biện pháp sơ cứu phù hợp Muốn đánhgiá được đầy đủ tổn thương cần hỏi tiền sử, nguyên nhân, cơ chế chấn thương, phảithăm khám cẩn thận, tỉ mỉ

1.2.1 Khái niệm về ngón tay đứt rời

Định nghĩa : ngón tay đứt rời là thương tổn đứt lìa các cơ cấu giải phẫu, đứtrời mạch máu, thần kinh, gân, xương, da, không còn dính vào bàn tay Nếu khôngđược phục hồi lưu thông máu thì phần đứt rời sẽ bị hoại tử

1.2.2.Phân loại theo nguyên nhân chấn thương

Vết thương bàn tay do nhiều nguyên nhân khác nhau Tùy từng nguyên nhân

mà đặc thù tổn thương của vết thương bàn tay sẽ khác nhau

a. Tai nạn giao thông(TNGT)

Là nguyên nhân rất thường gặp và có xu hướng ngày càng tăng do sự tăngnhanh các phương tiện tham gia giao thông mà không đi kèm với sự tăng chất lượng

cơ sở hạ tầng

5

Đặc điểm: tổn thương bàn tay thường phức tạp Nhiều dị vật, đất cát bám vàovết thương Cơ chế tổn thương thường do chà sát do đó dị vật găm sâu vào vếtthương gây khó khăn cho việc lấy bỏ dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật

là rất cao nếu như không được xử trí tốt, phẫu thuật sớm

b. Tai nạn lao động(TNLĐ)

Vết thương bàn tay do tai nạn lao động là nguyên nhân hay gặp nhất do bàntay tham gia lao động Các tai nạn thường là do máy móc trong công nghiệp nhưmáy mài, máy cắt, máy dập… hay trong nông nghiệp như máy tuốt lúa, máy xay,máy xát… Trên thực tế tai nạn lao động ngày càng tăng do xuất hiện ngày càng cácnhà máy, xí nghiệp, đặc biệt các tổ hợp sản xuất tư nhỏ lẻ, khâu an toàn lao độngcòn kém, ít được chú ý đến

Đặc điểm: các tổn thương thường rất phức tạp và năng nề, tổn thương do

ép, dập, giằng giật làm cho dập nát bàn tay, mỏm cụt nhiều ngón tay hay cả bàntay Với những máy móc có kèm theo sử dụng nhiệt thì tổn thương còn nặng nềhơn Tổn thương ngoài do cơ học còn bị đốt cháy do nhiệt do đó khả năng bảotồn thấp hơn

c. Tai nạn sinh hoạt(TNSH)

Tai nạn sinh hoạt xảy ra hàng ngày do vật sắc nhọn như dao, kéo, mảnh kính,mảnh bát cắt Những vết thương này thường sắc gọn và dễ cắt đứt qua các thànhphần của bàn tay như đứt gân, mạch máu, thần kinh Khi tác động bằng vật sắc gọnvới lực lớn như khi bệnh nhân bị chém bằng dao dễ gây đứt rời ngón tay hay bàntay Đối với những vết thương do người hay súc vật cắn rất bẩn với nguy cơ nhiễmtrùng rất cao

1.2.3.Phân loại theo cơ chế chấn thương

Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngón tay thành 3 nhóm chính Võ Văn Châu

- Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết thương, không

có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết thương Xương bị cắt gọn, không bể nát

nơi mặt gẫy, không dòi hỏi cắt lọc nhiều Nguyên nhân thường là do dao chém hoặc cácmáy cắt sắc gọn Loại chấn thương này không làm dập nát mô nhiều.

- Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt cắt, da

rách nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô mềm có thể dập nátnhiều, mạch máu chủ yếu bị cắt đứt bởi vật cùn hoặc do nghiền nát tạo nên Loạichấn thương này làm tổn thương rộng phần mềm, tổn thương giải phẫu nhiều, sưng

nề, nhiễm trùng, có nhiều mô dập nát [1]

- Thương tổn nhổ đứt: đây là tổn thương do giật đứt hơn là cắt gọn Các phần

mềm như mạch máu, thần kinh, gân cơ, da bị tổn thương ở những mức độ, vị tríkhác nhau, nhiều khi thương tổn dạng này mức độ dập nát nhiều hơn cả nhữngthương tổn ở trên Dạng tổn thương này khó khâu nối, kết quả khâu nối cũng nhưphục hồi chức năng rất khó tiên lượng và thường khó mà tốt được Có nhiều thươngtổn xếp vào dạng này như: vặn xoắn, giằng giật, lột găng Mặc dù kết quả phục hồichức năng sau nối lại ngón tay đứt dời dạng này không cao nhưng vẫn đạt được sựhài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ và có ý nghĩa nhiều hơn là cắt cụt

Hình 1.4 Ngón tay bị thương tổn dạng nhổ đứt [12]

- Hay có sự kết hợp giữa tổ thương bầm dập và vặn xoắn, giằng giật Khi đótổn thương rất nặng, việc khâu nối thực hiện rất khó khăn và tỉ lệ thành công khôngcao [10]

1.2.4 phân loại theo vùng:

Trên thực tế vết thương bàn tay trong lao động và sinh hoạt thường xảy ra ởtay thuận Vì các hoạt động trong cuộc sống chúng ta đều sử dụng bàn tay thuận của

7

mình để làm Đa số mọi người thường thuận tay phải, số ít còn lại thuận tay trái vàchỉ có một sô rất ít là thuận cả 2 tay.

Theo quy ước của giải phẫu chúng tôi gọi tên các ngón theo số theo thứ tự từngón cái đến ngón út là số 1,2,3,4,5

1.2.5 Phân loại theo thời gian thiếu máu:

Thời gian thiếu máu: được định nghĩa là thời gian kể từ lúc xảy ra tai nạn,máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần hoàn, tức là cho đến khikhâu nối xong động mạch để cho máu đem oxy và các chất dinh dưỡng đến nuôi tếbào Thời gian thiếu máu phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của phần chi thể đứt rời

có thể chịu đựng được, nếu không tế bào sẽ chết.[2]

Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi thời gian này

là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi làthời gian thiếu máu lạnh Phần chi thể đứt rời một thời gian lâu sau tai nạn mới đượcgiữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp

Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ do đó khảnăng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác, trung bình trong điều kiệnbảo quản lạnh đúng các có thể để được 24 giờ, trong điều kiện không được bảoquản có thể để 8 đến 12 giờ[ 12 ]

Tuy nhiên do điều kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm nóng ẩm nên khảnăng chịu thiếu máu của phần chi thể đứt rời không được lâu như các báo cáo trên.Kéo dài thời gian thiếu máu ngoài làm giảm tỷ lệ sống khi nối ngón còn gây hạnchế phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C

Thời gian tính từ khi tai nạn đến khi vào viện rất quan trọng Thời giancàng lâu thì càng có nhiều nguy cơ cho bệnh nhân Các nguy cơ như mất máu dochảy máu, sốc do đau, nhiễm trùng, hoại tử chi… Trên lâm sàng ta thường lấymốc 6 giờ làm tiêu chuẩn Bệnh nhân đến trước 6 giờ được coi là vết thươngmới, vết thương sạch và ít bị các nguy cơ hơn khi bệnh nhân đến sau 6 giờ

Nếu ta gọi thời gian thiếu máu là A, ta có:

A= B+C

Trong đó: B: thời gian từ khi bị tại nạn cho đến khi được phẫu thuật

C: thời gian từ khi được phãu thuật cho đến khi thiết lập lại tuần hoàn( thời gian này thường là khoảng 2-3 giờ)

1.3 Các biện pháp sơ cứu ban đầu với các tổn thương đứt rời ngón tay:

- Garo cầm máu: với 1 vết thương bàn tay thông thường có thể cầm máuđược bằng băng ép Nếu băng ép không có kết quả có thể sử dụng garo để cầm máu.Khi garo cần có phiếu theo dõi sát

1.3.2 Giảm đau

Bệnh nhân vết thương bàn tay cần được giảm đau tốt để tránh dẫn đến sốc dođau Các phương pháp giảm đau gồm:

- Nẹp: việc bất động tốt vết thương bàn tay giúp giảm đau một cách hiệu quả

- Dùng thuốc giảm đau toàn thân tốt nhất dưới dạng truyền

- Thuốc giảm đau tại chỗ dạng dịch rửa hay tiêm

1.3.3 Bảo quản chi thể đứt rời

Với chi thể đứt rời cần mang theo bệnh nhân khi đến cơ sở y tế khám cấpcứu Trong khi chờ đợi được phẫu thuật chi thể đứt rời cần được bảo quản đúng

Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc vô

khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi đầy khí,

sau đó để tất cả vào 1 túi nylon nước

Đặt túi nylon nước chứa chi thể đứtrời vào trong thùng đá đậy kín nắp

9

Hình 1.5 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời[12]

- Những điều không được làm: Tuyệt đối tránh mọi can thiệp và xử lý khôngđúng và không cần thiết đối với phần chi thể bị đứt rời ngay tại nơi xảy ra tai nạn.Không được phép tự động kỳ cọ, tẩy rửa hoặc tiệt trùng chi thể đứt rời bằng các loạihóa chất, không tự động thắt, buộc hoặc kẹp panh vào phần chi thể đã bị đứt rời

1.3.4 Thuốc

- Thuốc kháng sinh toàn thân, tốt nhất dùng dạng tiêm, truyền

- Tiêm phòng uốn ván

- Chống phù nề

- Truyền dịch trong trường hợp bệnh nhân mất nhiều máu

1.4 Chăm sóc theo dõi sau phẫu thuật:

1.4.1.Chăm sóc theo dõi tại chỗ.

- Những yếu tố cần theo dõi nhằm phát hiện các biến chứng về tắc mạch tạichỗ: màu sắc, phản hồi mao mạch, nhiệt độ phần chi thể đứt rời.Trong 24 giờ đầucần theo dõi 1 giờ 1 lần Trong 24 giờ tiếp theo theo dõi 2 giờ 1 lần Các biến chứnggây thiếu máu phần chi thể sau khâu nối cần được khắc phục trước 6 giờ

- Búp ngón cần được giữ ẩm và ấm nhằm tránh bị khô lạnh gây co thắt mạchmáu Thường bệnh nhân được chiếu đèn và nhỏ nước muối ngón tay

- Băng vết mổ cần theo dõi hàng ngày Thay băng vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3nhằm tránh băng bị khô do máu, tạo ra một garo ngón tay gây cản trở tuần hoàn tại

nơi tổn thương.(phụ lục 2: bảng theo dõi sau mổ) Nên để băng không thay trong 3

đến 4 ngày và chỉ thay vào ngày thứ 2 hoặc 3 nếu băng thấm máu nhiều

- Nếu xảy ra tình trạng tắc tĩnh mạch, ứ trệ tuần hoàn cần thay băng, cắt bớt 1

số mũi chỉ gây căng và ép vào mạch máu Nếu không cải thiện được thì nên bócmóng cho chảy máu qua giường móng tránh hiện tượng ứ máu Trường hợp này cũng

sử dụng thêm Heparin truyền tĩnh mạch trong thời gian chờ các tĩnh mạch tân tạohình thành Một cách khác hỗ trợ thêm là xẻ mõm cá vùng búp ngón giúp thoát lưumáu ra ngoài và tiêm trực tiếp Heparin 50 đv vào đầu búp qua chỗ rạch

- Trong 2 tuần đầu có thể vận động vùng khớp vai, khuỷu, cũng như cácngón lân cận (ngón tay được nối lại cần bất động và bảo vệ bằng nẹp bột)

- Gác cao phần chi bị tổn thương

1.4.2 Các vấn đề toàn thân.

- Nhiệt độ phòng được duy trì từ 24°C đến 27°C

- Chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân cũng cần tránh caffein, chocolate,nicotin, vì các chất này gây co mạch

- Kháng sinh được duy trì từ 5 đến 7 ngày

- Thuốc giảm đau, an thần được sử dụng để tránh căng thẳng stress cho bệnhnhân gây, stress là một yếu tố gây co thắt mạch Thuốc chống đông máu Heparin5000đv pha với 50ml nước muối NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch chậm SE 3ml/h,chống co thắt mạch, truyền dịch làm loãng máu: 2-3 lít/ ngày

- Bệnh nhân thường được theo dõi điều trị hậu phẫu có thể ra viện sau 10 ngày

- Quá trình tập phục hồi chức năng và theo dõi kết quả điều trị xa thường quacác lần tái khám sau khi cho bệnh nhân ra viện, hẹn theo dõi điều trị ngoại trú Quátrình này rất quan trọng nhằm giúp bệnh nhân trở lại với cuộc sống và lao động

1.4.3 Các biến chứng sau phẫu thuật nối ngón vi phẫu:

Nguyên nhân: chủ yếu là do kĩ thuật khâu không đạt gây tắc miệng nối mạchmáu (huyết khối), miệng nối mạch co thắt, căng quá, mạch bị gập góc, gấp khúc,nguyên nhân bên ngoài gây chèn ép mạch như khâu da, khối máu tụ chèn ép, tư thếngón tay, băng ép quá chặt

trong phẫu thuật Chảy máu từ mép vết mổ có thể gặp khi sử dụng thuốc chốngđông Vấn đề chảy máu vết mổ cần được quan tâm hơn khi có nguy cơ tạo garo máu(máu thấm băng khô lại hình thành garo) có thể là 1 nguyên nhân gây hiện tượngtắc mạch dẫn đến thất bại của ngón tay được nối.

• Hiện tượng “No Reflow”

Đây là hiện tượng sau khâu nối động mạch, ngón tay không hồng trở lại hoặchồng trở lại chậm rồi sau đó không hồng nữa, mặc dù miệng nối động mạch thông tốt

Nguyên nhân có nhiều cơ chế giải thích khác nhau dẫn đến tổn thương hệ vimạch máu làm máu không đến tưới đến đầu xa của ngón đứt rời

Bảo quản chi thể đúng cách trong môi trường lạnh, cắt lọc hết tổ chức hoại tửdập nát, sử dụng một số thuốc như Aspirin có thể dự phòng hạn chế hiện tượng này

13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

- Đối tượng nghiên cứu là 25 bệnh nhân với chẩn đoán đứt rời ngón tay được nốilại bằng kỹ thuật vi phẫu tại khoa Phẫu Thuật Tạo Hình bệnh viện Xanh Pôn từ tháng01/2013 đến tháng 10/2014

- Tất cả các bệnh nhân đều có đủ hồ sơ bệnh án với đầy đủ các mục

• Tiêu chuẩn loại trừ:Các bệnh nhân đứt rời ngón tay không có chỉ định nối lại

bằng kỹ thuật vi phẫu

-Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng được phẫuthuật lớn kéo dài

-Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay

-Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Mô tả triệu chứng lâm sàng (qua hồ sơ bệnh án lưu trữ với các bệnh nhân hồicứu) ghi chép số liệu đánh giá triệu chứng lâm sàng, quá trình điều trị, kết quả điềutrị theo mẫu bệnh án nghiên cứu của nhóm bệnh nhân nối lại ngón tay đứt rời bằng

kỹ thuật vi phẫu từ năm 2013 đến 2014 (bệnh nhân hồi cứu mời đến khám lại)

Nhập số liệu thu được và xử trí số liệu với phần mềm SPSS 16.0

• Phương tiện nghiên cứu.

- Hồ sơ bệnh án, ảnh lưu trữ (với bệnh nhân hồi cứu)

- Phiếu thu thập thông tin: tai nạn thương tích vết thương bàn tay ( phụ lục 1)

• Các chỉ tiêu nghiên cứu.

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử bệnh tật (hút thuốc, thói quen uống coffee, bệnh lý mạch máu, bệnh

lý toàn thân trước đó)

- Nguyên nhân gây thương tổn

- Cơ chế tai nạn

- Vị trí thương tổn.

- Hình thái thương tổn

- Thương tổn phối hợp (nếu có)

- Cách bảo quản phần chi thể đứt rời

- Thời gian: bị tai nạn cho đén lúc được mổ, thời gian điều trị sau mổ

- Các biện pháp sơ cứu ban đầu được thực hiện

- Điều trị sau mổ (chăm sóc tại chỗ, toàn thân)

- Diễn biến sau mổ

- Biến chứng và cách xử trí

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu.

2.3.1 Bệnh nhân hồi cứu.

-Mượn hồ sơ bệnh án lưu trữ thu thập thông tin

- Mời bệnh nhân khám lại, đánh giá kết quả điều trị, hỏi lại thông tin quá trình tai nạn, quá trình điều trị, từ đó bổ sung dữ liệu nghiên cứu nếu cần thiết

2.3.2 Bệnh nhân tiến cứu.

a Đánh giá lâm sàng.

- Tiền sử bệnh lý liên quan

- Nguyên nhân tổn thương

Tại nạn lao động

Tai nạn sinh hoạt

Tai nạn giao thông

- Thời gian bị thương

Thời gian đến viện

Thời gian được phẫu thuật

15

- Ngón tay thương tổn trên bàn tay

Tay phải, Tay trái

Ngón tay

b) Đánh giá sơ cứu:

- Cách bảo quản chi thể đứt rời

- Chăm sóc tại chỗ (chiếu đèn, nhỏ nước muối giữ ẩm, thay băng)

- Theo dõi (sau mổ 1 giờ, 2 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, hàng ngày) nhằm phát hiện các biến chứng

-Xử trí biến chứng: thay băng, phát hiện sớm để mổ lại kịp thời làm thông

miệng nối mạch máu đặc biệt là với động mạch trước khoảng 6 – 8 giờ là phương

án duy nhất khả thi để có thể giữ lại được ngón tay Dự phòng biến chứng này ngoàivấn đề kĩ thuật nối mạch tốt còn có các phương pháp như giữ ấm, giữ ẩm, dùng các

thuốc chống đông, giảm đau tốt cho bệnh nhân Các phương pháp khắc phục hiệntượng ứ trệ máu TM hồi lưu như thay băng, rạch búp ngón, bóc móng.

d) Đánh giá tình trạng bệnh nhân khi ra viện.

2.3.3 Đánh giá kết quả sơ cứu và chăm sóc sau phẫu thuật:

a Đánh giá kết quả sống: được chia làm 3 mức: tốt, trung bình, kém Ba mức này

được chia ra dựa vào sức sống của ngón sau phẫu thuật

- Tốt: ngón sống tốt không hoại tử, hình thể ngón sau nối căng hồng, cómóng tay bình thường

- Trung bình: ngón hoại tử một phần, ngón tay cong vẹo, teo nhỏ

- Kém: ngón hoại tử phải làm mỏm cụt

b Đánh giá kỹ thuật chăm sóc sau mổ (các yếu tố bảo vệ kết quả phẫu thuật: theo dõi,

giữ ẩm, bất động, thay băng, chống nhiễm khuẩn) vấn đề dùng thuốc và thương tổnphối hợp liên quan

c Phân tích đánh giá các yếu tố lâm sàng liên quan tới kết quả khâu nối mạch máu vi

phẫu (bảo quản ngón tay, cơ chế thương tổn, đặc điểm thương tổn, thời gian thiếumáu)

d Hoại tử ngón ngay sau 24h sau phẫu thuật là thất bại của phẫu thuật không liênquan đến chăm sóc sau mổ

e Khám lại đánh giá kết quả điều trị và chăm sóc

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

17

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.2.1.Nguyên nhân tổn thương.

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tổn thương

Nguyên nhân gây tổn thương chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt chiếm 52% Tiếp theo là tai nạn lao động chiếm 44%, tai nạn giao thông rất ít chiếm 04%

3.2.3 Vùng tổn thương:(theo tay thuận hay không, ngón tay trên bàn tay, vùng

thương tổn trên mỗi ngón tay)

Vùng thương tổn rất it ở ngón 5, chủ yếu là ngón 2,3,4 Ngón 1 có 06 trường hợp

3.3 Các biện pháp sơ cứu, bảo quản chi đứt rời, thời gian thiếu máu:

3.3.1 Sơ cứu tại nhà, tại cơ sở y tế tuyến dưới

19

Bảng 3.5.Sơ cứu ban đầu

Tốt Không tốt

Thuốc Giảm đau

Đa sô các bệnh nhân sau tai nạn đề được băng ép cầm máu chiếm 92%, trong

đó có 12% băng ép không tốt

Có 2/25 bệnh nhân được garo cầm máu do băng ép không hiệu quả

Có 15/25 bệnh nhân (60%) được chuyển từ cơ sở tuyến dưới lên nhưng chỉ

có 10 bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau

3.3.2 Hình thức bảo quản chi đứt rời.

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa bảo quản chi đứt rời và kết quả sống.

Có 01 trường hợp không bảo quản nhưng vẫn có kết quả tốt có lẽ vì trường hợp

đó được đưa đến bệnh viện sớm và được phẫu thuật sớm trước 2h sau khi bị tai nạn

3.3.3.Thời gian thiếu máu.

- Đa số các trường hợp là thiếu máu hỗn hợp chỉ có 01 trường hợp thiếu máunóng do phần chi thể đứt rời không được bảo quản

- Thời gian bị tai nạn đến khi được phẫu thuật và mối liên quan với kết quả sống:

Bảng 3.8 Thời gian thiếu máu

3.4 Biến chứng sau mổ và các biện pháp chăm sóc, xử trí:

01 04% Thay băng, cắt chỉ cách quãng, kiểm tra mối nối,

nhỏ muối chiếu đèn liên tục,

ứ trệ tuần hoàn,

tắc tĩnh mạch

04 12% ứ máu tĩnh mạch-> thay băng, cắt chỉ cách quãng,

rạch đầu búp ngón, bóc móng nhỏ muối phaHeparin 5000UI liên tục

Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật đều được theo dõi sát, liên tục, nhằmphát hiện những biến chứng có thể xảy ra và có những xử trí thích hợp

Có 08/25 bệnh nhân xảy ra biến chứng, trong đó:

+ 03 ca chảy máu sau khi được chăm sóc, thay băng thì không có ca nào cókết quả kém

+ 04 ca ứ trệ tĩnh mạch sau khi được chăm sóc thay băng, chiếu đèn, nhỏnước muối có pha Heparin 10.000 UI, rạch đầu búp ngón thì có 02 kết quả tốt, 02kết quả kém

+ 01 ca hoại tử do tắc động mạch trong ngày đầu có lẽ do nguyên nhân kĩthuật Bệnh nhân chỉ được chăm sóc tại chỗ, không phẫu thuật lại kiểm tra nên kếtquả kém

- Thay băng lần đầu sau mổ

Bảng 3.10 Thay băng lần đầu

Ngày sau mổ 1- 2 ngày 2- 4 ngày 04- 07 ngày

Đa số các bệnh nhân sau mổ 2- 4 ngày được thay băng chiếm 52%

08 trường hợp có biến chứng phải thay băng sớm chiếm 32%

16% số bệnh nhân băng vết mổ khô sạch, ngón hồng sau 4- 7 ngày mới phải thay băng

Bảng 3.11.Mối liên quan giữa chăm sóc sau phẫu thuật với kết quả ngón sống

Biến chứng Số trường hợp Chăm sóc Tốt Trung bìnhKết quả Kém

Chảy máu 03 Thay băng 03 0 0

ứ trệ tuần hoàn,

tĩnh mạch

01 ca hoại tử do tắc động mạch trong ngày đầu có lẽ do nguyên nhân kĩ thuật

Có 07 ca biến chứng chảy máu và ứ trệ tuần hoàn sau chăm sóc chỉ có 02 cakết quả kém, 05 ca kết quả tốt